發(fā)布時間：2022-12-17 09:50:32
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理分析論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1特需病房的特點
1.1收住對象
特需病房是隨著改革開放以來應運而生的一個特殊病房，是醫(yī)院為滿足社會生活中的一部分特殊群體病人對醫(yī)療護理較高要求而專設的病房。所收住病人有外賓、海外僑胞、港澳同胞，有外資、合資企業(yè)的白領階層，也不乏有一定經(jīng)濟實力并有特殊要求的病人，相對于國內(nèi)一般社會階層來說，在總體上，所收住對象有一定的社會地位，較強的經(jīng)濟支付能力，較高的文化層次。
1.2環(huán)境要求
病房應有較好的適合病人的生活環(huán)境和條件。如：寬敞、獨立成套、清潔整齊的病房，良好的生活娛樂，通訊聯(lián)絡設施，可隨時提供醫(yī)療監(jiān)護設備、專家的隨訪，并考慮到病人的特殊要求，提供必要的包房和會客室等。
1．3技術要求
1．3．1全科性綜合病房
由于收治病人病種的多樣性，包括血液、腎臟、消化、心血管內(nèi)科、泌尿、血管、普外科、神經(jīng)內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、小兒科、骨科、眼耳鼻喉科、皮膚科等，醫(yī)療護理涉及多科室，具有綜合性。
1.3.2全面的高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務
努力滿足病人和家屬隨時會提出的一些特殊要求，及時提供必要的幫助和健康指導。因為這些特殊群體有選擇治療醫(yī)院的自由，對所患疾病有一定的認識，比較注重個人治療需要的特殊性和保健指導，在醫(yī)院的選擇上注重適合自己疾病治療的醫(yī)療護理質(zhì)量和特色服務。因此特殊病房的建設只有在醫(yī)療護理服務方面保持優(yōu)良傳統(tǒng)，并不斷進取，努力創(chuàng)造新的特色，才能提高信譽，增強競爭力。
1．4病房應具有較強的人文氛圍病房管理中既要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理，有關外事，干部保健等制度，又應更多地為病人著想，適應他們的需要，為病人的治療創(chuàng)造較為寬松的條件和文化氛圍，如在文化生活、外出活動、病人伙食、來訪接待、家屬陪伴、代辦事宜等方面表現(xiàn)出一定的靈活性和主動性。
2特殊病房護理特色
護理服務是病房重要的基礎工作，特需病房更應努力滿足病人對醫(yī)療護理高質(zhì)量，廣泛多樣的需要，提供最佳護理，在創(chuàng)造護理服務特色上下功夫。
2．1全科護理
全科就是護理服務工作除了有一些常規(guī)的、共性的基本內(nèi)容外、還應有各?？萍膊〉囊恍┨厥獾募夹g要求和一定的特色服務。要求護士在業(yè)務技術上下功夫，要嚴格認真貫徹醫(yī)囑，既要踏踏實實地做好常規(guī)護理工作，又要努力對患有不同病種的病人特殊的護理要求落實完成好，增強護理本身應有的實力，使病人對病房的全科護理建立起一種時時在在的信任感。由于特需病房收住對象的特殊性，病種復雜多樣性，且各?？茻o固定醫(yī)生在病房內(nèi)，有時患者病情來勢兇險，時間緊迫，著無疑給給護理服務帶來了較大的壓力和一定的難度，但也最能體現(xiàn)護理質(zhì)量。有一位香港百歲老人，因糖尿病并發(fā)嚴重感染、應激性潰瘍消化道大出血、機體因嚴重失血而致腎功能損害，腦組織缺氧，全身皮膚由于重度失血營養(yǎng)循環(huán)障礙而致褥瘡等，對這位多臟器功能衰竭的高齡病人，全科醫(yī)護人員共同配合搶救，經(jīng)70天治療護理，病人終于康復出院。
2．2全程護理
全程就是從病人入院到出院的全過程中要盡可能通過我們的護理服務讓病人得到身心兩方面優(yōu)質(zhì)護理，除了做好病人入院、特殊檢查、手術前后護理、心理護理及健康指導外，每位護士對所負責病人身心問題要了如指掌，不放過病人治療過程中病情變化，使病人與病房醫(yī)護人員密切配合，樂于接受治療，增強治療信心。護士應做到任勞任怨，冷靜地對待病人在治療過程中發(fā)生的種種情況，善于觀察進行心理分析，耐心做好相關工作，以情動人，以誠感人。如從病人入院時的接機服務甚至是外籍病員不治而亡的尸體托運回國等系列服務就是全程護理的一個縮影。
2.3全方位護理
全方位護理是既要為患者，也要為其家屬；既要在患者治療護理過程中，又要在其非治療過程中；既有涉及院內(nèi)，也有涉及院外等的各項聯(lián)系服務，都要努力盡可能地為患者及家屬提供方便、指導，及時解除后顧之憂，滿足一定文化需求。由于病人來自不同的國家、不同的民族，有不同的，擔任著不同社會角色，對所患疾病有不同的認識，對醫(yī)療、護理水平有不同的需求，文化差別形成了人們在觀念和意識上的區(qū)別，因此我們在護理服務中應注重病人的社會性，注重多元文化在護理服務中的體現(xiàn)，以現(xiàn)代先進護理觀和技術為指導，以病人對護理服務的需求為出發(fā)點，充分貫徹整體護理思想，為病人提供多方面、多層次、全方位、高水平的護理，如為患者及家屬提供導醫(yī)、導購、導游、做禮拜、參觀寺廟等信息。
2．4護理服務藝術
由于特需病房所收住對象的特殊性，面臨這樣一些經(jīng)濟富裕、社會地位高的群體及面對競爭激烈的醫(yī)療市場，怎樣開展高質(zhì)量的護理服務？經(jīng)過多年護理服務實踐與研究，形成了“不、情、忍、樂、全、換”六字服務藝術?！安弧奔床粩嗵岣邔Σ∪思凹覍僬f一個不字，想方設法解決所提出的困難和疑問?！扒椤奔凑媲橄鄬?，情義無價，以情動人，以誠感人?！叭獭奔磳^分要求，挑剔的病人，忍讓在先?！皹贰奔辞Х桨儆嬜尣∪说玫綕M意、快樂。“全”即提倡全天候、全方位、全過程的服務?！皳Q”以心換心、換位思考，以適應不同層次病人的特殊需求。幾年來，由于護理特色的形成，使病人滿意率100%，病人周轉(zhuǎn)率快，病人入住率逐年增加，與歷年同期比較：1998年較1997年增加30%，1999年較1998年增加70%，1999年較1997年增加了120%，連年來，特需病房多次獲得市級“三八”紅旗集體、“巾幗文明崗”、衛(wèi)生系統(tǒng)“共青團號”、市“十佳特色班組”等光榮稱號。
3體會
3．1特需病房的建立有利于促進醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護理水平的提高，擴大醫(yī)院知名度，充分發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有資源的作用，提高辦院效益，并為護理質(zhì)量的提高，護理特色的形成，提供了一個可延伸的空間，具有廣闊前景。
嬰幼兒因免疫功能未完全建立，機體免疫力低下，抗病能力極差，易感染結(jié)核病。以5歲以下兒童接觸者感染與結(jié)核病病人排菌關系報告中，痰濃縮排菌病人感染率為68%，痰濃縮陰性病人感染率為18%，家內(nèi)無結(jié)核病人感染率為16%［1］。以上數(shù)字表明，結(jié)核的預防和護理，應引起高度重視，極早采取各種有效的預防措施，正確的健康護理指導，降低兒童結(jié)核的發(fā)病率。
1預防
1.1根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦意見和我國政府的統(tǒng)一規(guī)定
（1）對健康母親出生后1月內(nèi)的新生嬰兒是接種卡介苗（BCG）的對象［2］；（2）接種BCG后3～6個月復查，如結(jié)核菌素（PPD）試驗陰性者，繼續(xù)接種BCG。
1.2母親患無傳染性肺結(jié)核（痰菌陰性）所生嬰兒
（1）母親應正規(guī)抗結(jié)核治療，母親與嬰兒不必隔離，可以哺乳。（2）嬰兒應作結(jié)核菌素實驗和胸部X線檢查，兩項結(jié)果檢查陰性，嬰兒應接種BCG。（3）兩項為陽性，應按胎兒結(jié)核病正規(guī)治療。（4）僅PPD試驗陽性，應按兒童隱性原發(fā)形結(jié)核治療。
1.3母親患傳染性肺結(jié)核（疫菌陽性）
母親與嬰兒應當隔離至傳染性消失為止不宜哺乳。
1.4母親患血行播散型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎
母親和嬰兒應隔離到無傳染性為止。母親應接受正規(guī)治療，嬰兒同時進行胸部X線檢查與PPD試驗，如診斷無傳染性肺結(jié)核，應按正規(guī)治療，其無陽性發(fā)現(xiàn)，嬰兒應服異煙肼（INH）治6個月時再作PPD試驗，若為陽性，INH繼續(xù)服滿10個月。
1.5人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者
（1）新診斷傳染性肺結(jié)核病人有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青壯年。（2）未接種BCG5歲以下兒童PPD試驗陽性者，單用INH8～10mg/kg，每日≤3000mg，服用6～12個月。
2護理
2.1首先減少患兒的恐懼心理
（1）介紹病區(qū)環(huán)境和病室情況。（2）消除緊張情緒，積極配合護理指導和醫(yī)生的治療。（3）樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2注意觀察生命體征
（1）高熱時除物理降溫外，多飲水。納差、汗液丟失所致的電解質(zhì)紊亂要及時糾正。（2）結(jié)核合并感染或胸腔積液時所致的胸悶、氣促、呼吸困難予以吸氧及胸膜腔穿刺抽液。（3）胸痛時改變。
2.3控制活動量，防止大咯血
（1）保持室內(nèi)干凈整潔、安靜、通風。（2）解除患兒的煩惱及顧慮，講故事，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。（3）留陪伴，若病情發(fā)生變化及時告訴醫(yī)生配合治療。
2.4防止感染
（1）每日清潔口腔1～2次；（2）分泌物潴留，分泌物不易清除，常發(fā)生在體內(nèi)肺功能差的患者。有學者報道發(fā)生分泌物潴留高達40%～50%，筆者強調(diào)防止分泌物潴留為護理的重點。（3）病情允許可霧化吸入局部給藥幫助祛痰。
2.5健康教育
（1）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰。（2）碗筷要消毒煮沸，被褥、衣服需陽光曝曬。（3）生活要有規(guī)律，不偏食，給予維生素，碳水化合物，蛋白質(zhì)豐富的飲食，保持大便通暢。（4）參加集體活動，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（5）規(guī)律服藥，定期復查，發(fā)現(xiàn)問題立即就醫(yī)及處理。（6）避免受涼，預防外感，增強免疫功能。
3討論
以上就兒童結(jié)核預防和護理，提出了回顧性總結(jié)和工作的體會。由于結(jié)核桿菌感染，免疫力低下，發(fā)病自身特征，BCG作為結(jié)核病免疫預防的效果比其他計劃免疫苗有差距，盡管如此，自從大規(guī)模開展BCG接種以來，兒童結(jié)核病，特別嚴重類型結(jié)核病已有明顯下降，因此嬰幼兒BCG接種方針在我國尚需繼續(xù)堅持［3］。希望新疫苗的開發(fā)具有BCG更大的抗結(jié)核能力，沒有或減少BCG接種可能發(fā)生的副反應發(fā)生，加快結(jié)核病控制進程。
INH預防性治療效果和方法，INH預防性治療效果初步是：從觀察報道中顯示，減少結(jié)核病發(fā)生率50%以上，大多數(shù)超過60%，少數(shù)報道超過80%［4］。50年代美國公共衛(wèi)生就結(jié)核藥物預防研究組對1394原發(fā)結(jié)核兒童給予INH4～6mg/kg服藥1年，相同數(shù)同樣作對照，結(jié)果INH未發(fā)結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核，對照組發(fā)生結(jié)核性腦膜炎8例，粟粒型肺結(jié)核2例，大多數(shù)藥物預防成人300mg，兒童每日5～10mg/kg。
結(jié)核病治療時間長，患兒易發(fā)生焦慮，抑郁或恐懼心理，心理障礙會影響身心，使其失去戰(zhàn)勝疾病信心，因此應該根據(jù)不同年齡，予以健康心理護理指導，仔細觀察每位患兒的病情特點，有針對性地予以心理疏導，消除其對疾病的治療方案不正確認識，或藥物副反應的誤導，鼓勵增強自信心，以積極的態(tài)度配合護理，爭取早日康復。
【參考文獻】
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這次我的論文的成功，和高分，得到導師的贊許，都是因為我論文的選題新穎所給我?guī)淼暮锰?。最好涉及護理新領域，以及新進展，這樣會給人耳目一新的感覺。
二，大量文獻做基礎
仔細查閱和你論文題目和研究范圍相關的文獻，大量的文獻查閱會你的論文寫作鋪墊，借鑒別人的思路，和好的語言。而且在寫作過程不會覺得語言平乏，當然也要自己一定的語言功底做基礎。
三，一氣呵成
做好充分的準備，不要每天寫一些，每天改一些，這樣會打斷自己的思路，影響文章的連貫。
四，盡量采用多的專業(yè)術語
可能口語化的表達會給人帶來親切感，但論文是比較專業(yè)的形式，是有可能做為文獻來查閱和檢索的，所以論文語言的專業(yè)化，術語化會提升自己論文的水平。
五，用正規(guī)格式書寫
參考正規(guī)的論文文獻，論文格式。不要因為格式問題，而影響到你論文的質(zhì)量。
六，最好在計算機上完成寫作過程
如果有條件最好利用電腦來完成寫作過程，好處以下幾點：1，節(jié)省時間，無論打字的速度慢到什么程度，肯定要比手寫的快。2，方便，大量的文獻放在手邊，一個一個查閱是很不方便的，文獻都是用數(shù)據(jù)庫編輯，所以都是在電腦上完成。提前先在電腦上摘要出重點，寫出提綱，隨時翻閱，方便寫作。3，修改編輯，在電腦隨時對文章進行修改編輯都是非常的方便。4，隨時存檔，寫一段，存一段，防止突然停電，或者電腦當機。本人就是吃了這個大虧，一個晚上的勞動，差點就全沒了，幸虧男友是電腦高手，幫我找回。否則就恨著電腦，哭死算了。
七，成稿打印好交給導師
無論你的字寫的多么優(yōu)美，還是按照慣例來，打印出的文字顯的正規(guī)，而且交流不存在任何的問題，不會讓導師因為看不懂你的龍飛鳳舞，而低估你的論文。而且干凈整潔，女孩子不僅注意自己的形象問題，書面的東西也反映你的修養(yǎng)和氣質(zhì)。
八，聽取導師意見，仔細修改
導師會給你一些關于你論文建設性的意見，仔細參考，認真修改。畢竟導師是發(fā)表過多篇論文，有頗多的經(jīng)驗。
九，作好課件，準備答辯
好的課件可以給你的答辯帶來意想不道的精彩，比如用美麗的風景做背景，會給下面在座的老師門心曠神怡的感覺，也會給枯燥的答辯帶來精彩。但是切記，課件不要做的太花哨，反而會影響答辯的效果。畢竟這是正規(guī)的論文答辯，該走的形式還上按照常規(guī)來。
十，注意答辯時間
按照國際慣例，都是5分鐘。所以一定要讓自己的答辯掌握在這樣的時間內(nèi)，這樣顯的認真，而且讓別人完全的了解你的論文，而不會因為時間緊張或者超時，而被迫停止，造成不好的影響和結(jié)果。
十一，提前作好答辯準備
做好充分的準備，提前列好提綱，突出你論文的主要內(nèi)容和主要的觀點。合理安排5分鐘，最好提前演練一下。這樣導師們會覺得你是認真準備過，至少你的態(tài)度是認真而端正的。
【關鍵詞】內(nèi)鏡；鼻竇手術；并發(fā)癥
鼻竇內(nèi)鏡手術是近二十多年來開展起來的以減少創(chuàng)傷為宗旨的鼻部微創(chuàng)手術，所以又稱為功能性鼻竇內(nèi)鏡手術［1-3］。該術式創(chuàng)立伊始，出現(xiàn)過許多并發(fā)癥，隨著技術的成熟及器械的改進，在綜合性大醫(yī)院及條件完善的?？漆t(yī)院嚴重并發(fā)癥已很少見［4-6］。但是由于該技術的過度擴展，一二級醫(yī)院爭相效仿，甚至鄉(xiāng)村醫(yī)生也辦起了?？漆t(yī)院。條件的局限，夾生的技能，勢必導致手術的失敗?，F(xiàn)對本地區(qū)及周邊地區(qū)3年來鼻竇內(nèi)鏡手術致嚴重并發(fā)癥11例的臨床資料綜合報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料11例中男6例，女5例；年齡12～55歲，中位年齡39歲。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻竇炎4例，鼻竇炎4例，鼻腔內(nèi)翻性狀瘤1例。
1.2手術方法全麻下手術9例，局麻手術2例。手術方式為鉤突切除術＋上頜竇自然口額竇口擴大術，及在此基礎上根據(jù)病變范圍行后組篩竇開放和（或）蝶竇開放術。
1.3嚴重并發(fā)癥術中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷2例，分別為腦干、額葉損傷，主要是誤把篩頂當作未開放的中鼻甲基板，手術視野不清、盲目操作造成顱內(nèi)嚴重損傷。術后窒息死亡2例，因術后雙前鼻孔填塞，出血誤吸，患者又未完全清醒，無力嗆咳所致。術中鼻腔流清水樣液體1例。術中發(fā)現(xiàn)視力下降1例，立刻行眶內(nèi)減壓術。發(fā)現(xiàn)眶周紙樣板損傷、眶內(nèi)容物脫出2例。9例患者術后有不同程度的眼瞼皮下淤血現(xiàn)象。
1.4病例來源11例中除眶內(nèi)血腫1例發(fā)生在本院，其余病例均在外院會診過程中收集。
2結(jié)果
術中死亡2例，為腦組織嚴重損傷所致。術后當天死亡2例，為窒息所致。腦脊液鼻漏1例。失明2例，視力下降2例，傷眼視力均低于0.4，失明者及視力下降者雖經(jīng)過眶內(nèi)減壓等治療視力仍未恢復或改善?？魞?nèi)血腫1例，炎性假瘤1例，雖無視力改變，但炎性病變反復發(fā)作，需要長期藥物治療。發(fā)生于三級醫(yī)院2例，二級醫(yī)院7例，一級醫(yī)院1例，鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。11例均導致不同程度的醫(yī)療糾紛,給予患者數(shù)額不等的賠償。
3討論
3.1嚴重并發(fā)癥分析鼻竇內(nèi)鏡手術的嚴重并發(fā)癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關的血管、神經(jīng)間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經(jīng)損傷時，很少引起嚴重的手術并發(fā)癥?？艏埌寮昂Y骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經(jīng)進入眶內(nèi)或顱內(nèi)，而術者對此全然不知勢必引起嚴重的后果，本組腦損傷及視力障礙應歸因于此。術后窒息死亡主要系術后呼吸抑制而非直接損傷引起，但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時發(fā)現(xiàn)并給予正確處理是導致嚴重后果的重要原因。頸內(nèi)動脈損傷大出血也是嚴重并發(fā)癥及致死原因之一，雖本組未見，仍應予警惕［7-8］。
3.2嚴重并發(fā)癥的原因
3.2.1鼻竇內(nèi)鏡的濫用鼻竇內(nèi)鏡手術的臨床應用是為了減少創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，需要由有較全面的理論和臨床技能并通過專業(yè)培訓的人員從事該手術，而國內(nèi)的現(xiàn)狀是大到三級甲等醫(yī)院，小到私人診所，為了經(jīng)濟利益都爭相開展鼻竇內(nèi)鏡手術。
3.2.2鼻竇內(nèi)鏡用處的夸大微創(chuàng)手術有一定的手術適應證，除了常規(guī)的鼻息肉、鼻竇炎手術，在一些權(quán)威醫(yī)院可擴展到眶內(nèi)減壓、垂體瘤切除、腦膜修補、巖尖部病變切除［9-10］。但是一些復雜的鼻竇病變，如鼻息肉病、實體瘤，尤其是范圍較廣的惡性腫瘤不適合單獨的鼻竇內(nèi)鏡手術，一是因為手術不徹底，二是因為手術時間長、出血多，達不到微創(chuàng)的目的。
3.2.3醫(yī)療水平的局限對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的醫(yī)療機構(gòu)進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于三級醫(yī)院的病例為意外情況，而發(fā)生于二級以下醫(yī)院者以創(chuàng)傷為主。相關的醫(yī)務人員多數(shù)沒有正規(guī)的本科學歷，甚至缺乏正規(guī)的中專學歷。經(jīng)驗不足，對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，又無上級醫(yī)師臨場指導，甚至無手術助手，全憑自己的好惡操作，不能準確判斷出顱底結(jié)構(gòu)及手術的深度，因此容易出現(xiàn)手術并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥。
3.3嚴重并發(fā)癥的預防
3.3.1技術準入制依法行醫(yī)，嚴格執(zhí)行手術分級管理，對不符合相應資質(zhì)的機構(gòu)和個人，嚴格限制其執(zhí)業(yè)范圍。鼻竇內(nèi)鏡手術應該限制在有條件的二級以上醫(yī)院開展。
3.3.2設立權(quán)威的培訓機構(gòu)鼻竇內(nèi)鏡手術的技術要求并非心、肝、肺等重要臟器移植手術那樣嚴格，但是有資質(zhì)的醫(yī)院或科室的醫(yī)務人員并非都能勝任鼻竇內(nèi)鏡手術，最好進行專業(yè)分工，凡從事鼻竇內(nèi)鏡手術者必須在權(quán)威機構(gòu)經(jīng)過嚴格培訓，并執(zhí)證上崗。權(quán)威機構(gòu)應由國家統(tǒng)一考評指定。
3.3.3提高圍術期意識術者應認真閱讀患者鼻竇水平位和冠狀位CT片，必要時行加強掃描，以辨別是否有骨質(zhì)破壞或顱內(nèi)侵犯性病變。比較復雜的手術，最好采用可控性全身麻醉，盡量減少出血對手術的干擾。一旦術中迷路，最好的方法是放棄手術，切忌冒進。密切的術中、術后觀察，注意患者的全身情況及局部表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理問題甚為重要。
3.4嚴重并發(fā)癥的處理鼻竇內(nèi)鏡手術的嚴重并發(fā)癥重在預防，一旦發(fā)現(xiàn)有眶紙板損傷，明確有眶內(nèi)容物或腦組織脫出時，應立即停止深入手術，密切觀察瞳孔情況，必要時請眼科醫(yī)師協(xié)助眶內(nèi)減壓。如行減壓手術，宜徹底減壓，如鼻側(cè)切開、眶紙板切除［11］。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應行顱底修復［7,12］。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難或已窒息者應立即建立有效的呼吸通道，實施人工呼吸、氣管切開、氣管插管，同時給予相應的復蘇藥物。及時而正確地處理好嚴重并發(fā)癥，既能減輕對患者的傷害，又能減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減輕醫(yī)務人員的身心負擔。
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［摘要］目的：探討胃癌圍手術期的護理。方法：對80例胃癌患者的護理進行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：全部病人安全渡過圍手術期，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：加強對胃癌患者圍手術期的護理，是防止術后并發(fā)癥的關健。
［關鍵詞］胃癌；圍手術期；護理
胃癌尤其是早期胃癌有效治療方法是行根治性手術。我科從2003年7月至2005年7月對80例胃癌病人施行根治術，通過圍手術期護理干預，使手術及術后恢復順利，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。
1臨床資料
本組80例胃癌患者中，男49例，女31例，年齡最大84歲，最小22歲，平均年齡58.5歲。胃體癌38例，胃竇癌28例，胃賁門癌14例；低分化腺癌41例，中分化腺癌33例，印戒細胞癌6例，均行胃大部切除根治術。術后7d～12d拆線。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理由于病人對手術的恐懼，擔心術后傷口疼痛或出現(xiàn)手術并發(fā)癥，患者都有緊張、焦慮等負性心理。我們在護理工作中要關心患者的心理變化，及時給予疏導。講解胃癌的基本知識及手術治療方式，對患者的疑問給予耐心的解釋，消除病人焦慮心理，鼓勵他們以正確的態(tài)度對待手術，積極主動地配合治療。我們通過心理護理，消除了病人焦慮心理，增強了治療疾病的信心，給手術創(chuàng)造了良好的條件。
2.1.2術前準備術前增加病人營養(yǎng)，以提高手術耐受力。進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。胃癌病人飲食宜煮、燉、煨，不宜炒、煎、禁油炸食物，防止對胃黏膜的刺激，引起胃出血。如患者有進食梗阻癥狀，則應囑其禁食，給予靜脈高營養(yǎng)，必要時輸新鮮血。術前2d講解術前準備的目的,爭取病人的密切合作。同時講解術后呼吸(胸式呼吸)咳嗽、翻身、早期下床活動的意義，指導深呼吸、按壓傷口咳嗽的方法。
2.2術后護理
2.2.1生命體征的監(jiān)測術后觀察生命體征每15min～30min一次，測體溫每4h1次，24h后根據(jù)病情決定觀察時間。并詳細記錄24h出入量，為合理輸液提供依據(jù)。
2.2.2術后去枕平臥6h～8h，然后可改為半臥位，減輕腹壁張力，減輕切口疼痛，利于正常呼吸和血液循環(huán)。術后6h協(xié)助病人活動下肢，做屈伸運動，每日4次～6次，每次2min～3min，以預防血栓性靜脈炎的發(fā)生。生命體征穩(wěn)定的病人，術后第3天可下床活動，活動時間根據(jù)病人情況而定，早期活動以防止腹脹、便秘及腸粘連，有利于病人的康復。
2.2.3飲食護理胃癌術后病人待腸蠕動功能完全恢復后，飲食由清流、流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食。一般術后3d～5d試飲水；6d~8d給予流質(zhì)，如米湯、蛋花湯、菜湯；9d~11d給予半流質(zhì)如米粥、面湯、餛飩；12d~15d可進軟食，如軟米飲、煮軟較爛的青菜、肉類。胃癌術后早期不宜進食富含纖維素及脹氣食物，如豆?jié){、綠葉蔬菜。
2.2.4口腔護理術后病人留置胃管，禁食時間長，口腔易發(fā)生潰瘍。用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日三次。擦洗時動作應輕柔，防止損傷口腔黏膜。并注意觀察口腔黏膜的變化，如有口腔潰瘍應以0.1%醋酸液漱口，龍膽紫涂擦潰瘍面。
2.2.5皮膚護理胃癌術后患者對細菌感染的抵抗力降低，術后病人臥床時間長，皮膚長期受壓，易發(fā)生褥瘡。應保持床單干燥、整潔。術后協(xié)助病人翻身、按摩骶尾部1次/2h至病人能下床。
2.2.6胃管護理保持胃管通暢，如胃管阻塞，消化液在殘胃內(nèi)淤積可增加胃內(nèi)壓，影響其血運，并對吻合口起消化作用，不利于吻合口的愈合，可用0.9%生理鹽水每天沖洗2次，加強觀察。正常情況下，24h內(nèi)胃管引流液為咖啡色或暗紅色，量為100ml～300ml。胃管內(nèi)有鮮血引出時應及時報告醫(yī)生。從術后第2天起，引流液呈黃綠色或草綠色，說明在胃液里含有膽液，則膽總管處于正常狀態(tài)。
2.2.7切口護理觀察切口有無出血、滲血、滲液或敷料脫落。如敷料滲血滲液較多，應及時更換敷料，對麻醉未清醒病人為防止其自行抓撕敷料，必要時用約束帶，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血要及時報告醫(yī)生處理。
2.3術后常見并發(fā)癥的觀察及護理
2.3.1出血在術后24h內(nèi)應注意病人有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內(nèi)持續(xù)流出鮮血。如果出血量多時，還會有失血性休克的癥狀和體征，要加強巡視，尤其是在24h內(nèi)［1，2］。術后出血一般多可通過藥物止血、輸血等措施得到控制，無效者需再次手術。
2.3.2梗阻吻合口狹窄或有炎癥、水腫都會引起吻合口梗阻。應注意觀察病人進食后有無飽脹及嘔吐，同時根據(jù)嘔吐物中是否含有膽汁，判斷吻合口是否發(fā)生輸入空腸袢梗阻或輸出空腸袢梗阻，以便給予相應的持續(xù)胃腸減壓及支持療法的處理。
2.3.3吻合口瘺吻合口瘺是最嚴重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術后4d～6d內(nèi)，其表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，應注意腹痛及體溫的變化情況。
2.3.4傾倒綜合征較為少見。此癥可能是食物失去胃的幽門括約肌的控制，殘胃排空過快，使高滲性食物迅速進入空腸，使大量細胞外液進入腸道和刺激腹腔神經(jīng)叢所致［3，4］。表現(xiàn)為進食10min~20min后上腹飽脹、惡心嘔吐、心慌、頭暈、腹瀉等，平臥數(shù)分鐘后癥狀緩解。應以調(diào)節(jié)飲食為主。囑病人進干食，每次進餐后平臥10min～20min，癥狀多數(shù)在6個月~12個月內(nèi)自行減輕或消失。
2.4出院宣教出院后要加強營養(yǎng)，少食多餐，面食為主，避免暴飲暴食，禁止進刺激性食物。心情要舒暢，情緒要穩(wěn)定，要注意休息，避免重體力勞動，加強身體鍛煉。囑病人定期門診復查。需化療的病人一般在出院2周后進行第二階段的化療，化療前復查血常規(guī)、肝腎功能等。
3體會
通過對80例胃癌根治術病人的護理，使我們認識到術前加強心理護理及術前準備，術后積極、主動、有計劃地進行護理，嚴密觀察病情變化，提高病情發(fā)展的預見能力和分析能力，是患者安全渡過圍手術期的關鍵。
通過對病人進行出院宣教，使病人得到疾病的保健知識，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。
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1、對象和方法
1.1對象：調(diào)查對象453人，年齡20～55歲，平均年齡30.24±9，大專學歷占5％，中專學歷占95％，其中主管護師占3％，護師占34％，護士占63％。
1.2方法：采用自行設計的問卷，內(nèi)容分四個方面，職業(yè)、學歷、個人家庭，對管理者的要求共20個問題，其中三分之一為多選題，其余均為單選題。
2、結(jié)果
調(diào)查共發(fā)問卷470張。收回453張，問卷回收率96％，問卷有效率100％。
2.1對工作性質(zhì)認知調(diào)查（表1）
表1對工作性質(zhì)認知調(diào)查表
結(jié)果顯示：87％的護士對職業(yè)的穩(wěn)定性予以認可，但有47％的護士曾打算及很想離開護理隊伍，說明護士隊伍內(nèi)部存在一定的不穩(wěn)定性。
2.2個人奮斗目標調(diào)查（表2）
表2個人奮斗目標調(diào)查表
結(jié)果顯示：在個人奮斗的目標中，提高學歷層次的迫切性最高占60％。由此可見，護士隊伍中要求提高學歷層次已成當務之急。
2.3生活、工作壓力的調(diào)查（表3）
表3壓力調(diào)查表
結(jié)果顯示：認為工作有壓力最高占70％，護士工作緊張占70％。
2.4對護理管理者要求的調(diào)查（表4）
表4對護理管理者要求調(diào)查表
結(jié)果顯示：護士心目中的護理管理者安排序為實干型、開拓型、管理型、高學歷型。
3.分析
3.1隨著國有企業(yè)改革的不斷深入，企業(yè)兼并、減員增效，使一部分人員下崗待業(yè)。相比之下醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相對比較穩(wěn)定，調(diào)查中顯示，謀求護士職業(yè)主要為求穩(wěn)定占首位。但由于歷史原因，我國護士學歷不高，從事的是服務性工作，社會地位不高,重醫(yī)輕護的現(xiàn)象較為普遍，與相應行業(yè)比較付出與收入不足，晉升機會較少，構(gòu)成護士隊伍內(nèi)部的不穩(wěn)定性，一旦護士達到一定學歷，流失的可能性較高。院內(nèi)醫(yī)技性工作、辦公室秘書、大公司銷售員等成了流失的目標。
3.2在醫(yī)學日益發(fā)展的今天，隨著整體護理模式的不斷普及與推廣，護理學作為一門獨立的學科正在日趨完善。因此對護士學歷的要求相應提高，各級晉升必需具有一定學歷。另外，護士為勝任日新月異的護理工作，對充實新知識的迫切性不斷增強，護士對提高學歷的迫切性已占據(jù)個人奮斗目標的首位。
3.3護士工作集體力、與腦力與一體，長期翻班，編制緊縮，工作量大，又要確保不出差錯事故，長年累月身心疲憊，因此70％的護士感到有壓力，壓力主要來自工作緊張。
3.4護士心目中對護理管理者的排序來看，實干型居首位，其次為開拓型。說明護士對管理的觀念在改變，要求管理者除了以身作則，具有解決問題，善于傾聽群眾意見，與他們交流、溝通外，還必須具有敢于冒險，善于創(chuàng)新、獨立思維、嘗試變革的開拓精神。護理管理者只有實干加創(chuàng)新才能帶領護理隊伍走向21世紀。
4.對策
4.1提高護士社會地位，有利于護理學科發(fā)展護理事業(yè)的發(fā)展從南丁格爾倡導護理專業(yè)至今，經(jīng)過幾代人的努力，發(fā)展成為今天的一門日趨完善的獨立學科。護理工作內(nèi)容從功能制護理向整體化護理轉(zhuǎn)變。護理方式由常規(guī)護理向科技含金量較高的?？谱o理擴容。護理范圍由臨床治療型向醫(yī)療、預防、保健、康復綜合性拓展。護理工作已逐步邁向現(xiàn)代化。然而，世俗的偏見依然存在，認為護士只是一般的生活、基礎護理、單純的打針發(fā)藥。存在重醫(yī)輕護的現(xiàn)象，社會對護士的尊重不夠，一旦護士自身具備一定的條件，外流現(xiàn)象在所難免。因此，希望醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能真正確立護士在醫(yī)院內(nèi)的地位，有條件的醫(yī)院設立護理副院長，或在二委班子中有優(yōu)秀的護理代表參加,及時反映護士需求，直接參加醫(yī)院管理。增加職稱晉升的比例和相對提高報酬。在社會上加強宣傳力度，宏揚無私奉獻與愛心，樹立白衣天使的光輝形象。護士隊伍本身應立足本職，認真學習，刻苦鉆研，全心全意為人民服務,深入開展護理科研。我院護理部歷年來注重護理科研工作，護理論文數(shù)量、質(zhì)量逐年上升，二項課題先后獲得全國護理科技二等獎、三等獎及醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎，另外還積極參與院優(yōu)青擂臺賽，三名同志榮獲院優(yōu)青光榮稱號。
4.2多渠道、多形式，盡快全面提高護理隊伍的學歷層次隨著醫(yī)學發(fā)展的日新月異，護理模式的不斷轉(zhuǎn)變，護理學在概念、理論、實質(zhì)內(nèi)容上都發(fā)生了很大的變化[1]。因此對護士的學歷要求也相應提高，護士本身對提高學歷的迫切性十分強烈。鑒于目前學歷教育現(xiàn)況分析，遠遠不能滿足廣大護士的需要。為不影響臨床護理工作的正常運轉(zhuǎn)，護士學歷教育受年資、翻班等限制，見效甚微。如擴大求學面，又受到統(tǒng)一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應考臨床護理工作又受到嚴重影響，不得不縮小限量，嚴重影響了提高學歷的速度，一些剛從學校畢業(yè)的中專護士，因受年資限制，白白浪費了大好的學習光陰，待輪資排輩到位時，又有家庭拖累，影響學習。因此建議有關教育部門，為盡快提高護士的學歷層次，必須多渠道、多形式：①常設考場,通過自學隨時應考,減少考試過于集中的情況;②對年齡較大的,有相當工作經(jīng)驗的主管護師,建議醫(yī)學院校舉辦一些短期相當于大專學歷的培訓班,也可通過護士繼續(xù)教育形式,累積學分取得相應資格證書和學歷證書;③提高護士學歷的起點,逐步取消中專制護士,盡快直接培養(yǎng)大專學歷的護士,從而快速、有效地提高護理學歷層次，完善護理隊伍的知識結(jié)構(gòu)。我院為盡快提高護士學歷層次，對凡工作滿兩年的護士，采取三自，即自費、自學、自己業(yè)余時間的形式參加自學考試大專護士已達200名左右，兩年來大專學歷從原來的3%，增加至目前的7%。
4.3注重行為心理管理，營造良好的工作環(huán)境在日常護理工作中，存在著諸多職業(yè)應激源。有調(diào)查認為，來自醫(yī)療工作的心理緊張與壓力很多。如：工作的強度和緊張度，工作風險，高度責任性，多重人際關系，病人的病情與情緒對醫(yī)務人員的情緒影響等[2]。加之女性的多重角色，教育子女、家務勞動，深造學歷等。如何疏導和緩釋工作緊張所致的壓力，應本著從改善護理人員職業(yè)心理環(huán)境，保持注重護理人員身心健康的原則出發(fā)，在提高護理管理科學水平的同時，注重護理人員的行為心理管理。注重人際關系的協(xié)調(diào)和諧，注重護理人員的自身人文科學：心理學及醫(yī)療職業(yè)道德與倫理教育，使工作環(huán)境處于一個良好的氛圍中，為此，我院護理部專門為護士設立了知心箱，建立了護理部主任接待日，為護士創(chuàng)造傾訴、抒發(fā)、發(fā)泄的場所和機會。另外為減輕護士勞動強度，希望有關部
【關鍵詞】學歷；職稱；重癥護理；思維能力；護理質(zhì)量；護理管理
以往評估護士對重癥患者的護理水平從患者床單位是否清潔、患者的基礎護理和生活護理是否到位等進行靜態(tài)的評估及從護士是否掌握“七知道”來了解護士對病情的掌握程度，然而患者的病情變化是動態(tài)的，當病情突然出現(xiàn)變化時護士是怎樣判斷并解決的，這需要進行動態(tài)評估才能了解。目前，重癥護理記錄還不能充分體現(xiàn)護士的臨床思維能力，不能看出重癥護理的動態(tài)信息。我院護理小組2004年建立了重癥及死亡討論制度，在重癥及死亡討論中采用護理敘事研究的方法，讓參加重癥及死亡搶救的護士講述患者出現(xiàn)病情變化時的護理場景，再現(xiàn)護士的分析判斷及處理過程，評估護士在重癥護理中的思維能力，這是對重癥護理質(zhì)量管理方法的重要補充，也為優(yōu)化護理隊伍合理配置護理人員提供了一個重要的依據(jù)。
1臨床資料
選取2005年1月一2006年8月我科急診收治的糖尿病重癥患者38例，男18例，女20例，年齡歲。糖尿病合并心臟病心功能Ⅳ級8例；糖尿病合并腎病尿毒癥期10例；高滲性非酮癥昏迷例；糖尿病酮癥酸中毒15例。死亡8例，好轉(zhuǎn)30例。護理人員12名，學歷：全日制本科2名(均為主管護師)，夜校大專4名(主管護師2名、護師2名)，中專名(護師2名、護士4名)；平均工作年限：主管護師年，護師8年，護士4年。
2方法
由12名護理人員及參加救治的主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、科主任1名成立重癥及死亡討論小組，在38例重癥患者好轉(zhuǎn)出院后或死亡后1周開始討論，由參加救治的主要護理人員3—4名(其中必須有主管護師1名，護師1名，護士1名，當參加搶救的護士多時可隨機增加1名護理人員)回憶患者的護理場景，主要講述患者當時的總體狀況如何，護士對患者進行怎樣的整體評估與分析，發(fā)現(xiàn)的病情變化有哪些，當時的護理重點在哪里，對患者及家屬作如何指導，向醫(yī)生如何反映情況及與醫(yī)生如何協(xié)商，怎樣根據(jù)病情準確判斷護理問題并果斷處理。先進行集體討論，確定該患者的護理標準，用于評價參加救治護士的分析與處理是否正確與全面，然后發(fā)放評分表，評分表按照提前發(fā)現(xiàn)病情變化、全面對患者整體分析與評估、充分把握護理重點、隨時指導患者與家屬、根據(jù)病情準確判斷護理問題并果斷處理或其他處理這項進行4級(很好、較好、一般、較差)評分，分別是分、3分、2分、1分，總分為20分，最低分為5分，由其他9名護理人員及以上3名醫(yī)生對敘述救治過程的3名護理人員進行打分，去掉1個最高分和1個最低分，計算出平均分。規(guī)定18分以上為優(yōu)秀，分為良好，12分以下為不合格。每個護士均被評分次(即隨機護理10個不同重癥患者)，統(tǒng)計出不同層次護理人員優(yōu)秀、良好、不合格的人次，將數(shù)據(jù)輸入．5軟件，等級資料采用秩和檢驗。
3結(jié)果
3．1不同學歷護理人員重癥護理思維能力比較顯示：不同學歷護理人員重癥護理思維能力差異有統(tǒng)計學意義，全日制本科學歷護士的重癥護理思維能力明顯好于夜校大專學歷護士和中專學歷護士；夜校大專學歷護士與中專學歷護士重癥護理思維能力差異無統(tǒng)計學意義。
3．2不同職稱護理人員重癥護理思維能力比較顯示：不同職稱護理人員重癥護理思維能力差異有統(tǒng)計學意義，主管護師的重癥護理思維能力明顯好于護師與護士；護師與護士的重癥護理思維能力差異無統(tǒng)計學意義。
4討論
4．1不同學歷護士重癥護理思維能力分析及管理對策重癥護理要求護士要有較廣泛的?？谱o理知識，有一定的病理生理學知識，善于創(chuàng)新及應用邏輯思維發(fā)現(xiàn)問題及總結(jié)經(jīng)驗并不斷學習[21。表1結(jié)果表明：
全日制本科學歷護士重癥護理思維能力明顯優(yōu)于夜校大專學歷護士和中專學歷護士。本科學歷護士理論知識全面，工作細致，能夠提前發(fā)現(xiàn)患者病情突發(fā)的先兆并能理解和積極配合醫(yī)生工作，采取預防措施，減少疾病突發(fā)，此外，她們分析能力強、表達能力較好，在I臨床工作中能夠迅速把握不同患者的護理重點，并能有效指導患者和家屬，共同促進疾病康復。夜校大專學歷護士與中專學歷護士重癥護理思維能力差異無統(tǒng)計學意義，說明提高護士重癥護理思維能力首先要鼓勵護士提升全日制學歷，增加全Et制本科護士的比例，還要在臨床注意對護士進行繼續(xù)教育，以增加護士多學科的醫(yī)學知識和多種?？谱o理知識?？蓪ψo士進行集中培訓，還可請本科醫(yī)師講述常見危重癥的臨床表現(xiàn)、搶救及監(jiān)護，并在學習后進行書面考試。護士只有掌握了多學科疾病的臨床表現(xiàn)，特別是各種疾病病情加重的先兆，才能早期觀察病情變化。
有了理論知識作基礎，如何將理論用于實踐又是一個問題。長期以來護理工作以被動執(zhí)行醫(yī)囑為主，養(yǎng)成了很多護士遇到問題過分依賴醫(yī)生，不養(yǎng)成自己動腦思考解決問題的習慣，這對提高思維能力是一個障礙。只有護士學會遇到問題首先獨立分析病情，并給予醫(yī)生必要的提示，從護理角度與醫(yī)生共同商量處理的辦法，才能提高自身的能力。
4．2不同職稱護士重癥護理思維能力分析及管理對策重癥護理要求護士要有較廣泛的實踐經(jīng)驗，積極穩(wěn)定的情緒，操作敏捷、工作細致耐心，善于用語言和非語言交流來減輕患者及家屬的依賴和焦慮心理，有頑強堅韌的意志品質(zhì)從容面對緊張的局面和復雜的情況【21。表2結(jié)果表明：主管護師重癥護理思維能力明顯優(yōu)于護師與護士。本組主管護師平均工作年限較長(15年)，在臨床工作中遇到的重癥病例較多，能夠掌握不同重癥患者的護理對策，對突然出現(xiàn)的病情變化能夠冷靜果斷地處理，并且操作技術熟練，與家屬溝通交流較好。護師的工作年限相對短，約有113的人重癥護理思維能力處于良好階段，她們經(jīng)過一定時間的經(jīng)驗積累與學習，其中的優(yōu)秀者重癥護理思維能力會出現(xiàn)新的飛躍。護士臨床經(jīng)驗和?？浦R都較少，臨床思維還以護理操作為主，不能全面整體評估患者，把握護理重點。如何更快地提高低職稱護士的重癥護理思維能力是目前需要探討的另一個問題。國外研究表明高水平的護理不把護理視為單純的操作，還通過患者的血液循環(huán)、灌注、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性等全身的物理狀況來評估患者的總體情況【3】，而我國目前的護理正是以護理操作及急救技術為主，忽視了對護士臨床思維能力的培養(yǎng)。培養(yǎng)臨床思維能力的最好途徑是醫(yī)護查房和病歷討論，在其中可以學習不同患者的不同病情的處理方法、診療思路等，從而促進臨床經(jīng)驗的積累。此外，臨床思維能力的培養(yǎng)起點應定在學校教育，尤其是在護生的臨床實習期間，在實習期間多開展各種個案查房，在查房中要求護生對患者的病情首先進行整體評估，然后用討論式教學法啟發(fā)學生思考患者的護理問題，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，并在護理措施的實施階段，讓護生學會如何與患者及家屬溝通，對患者及家屬作必要的護理指導，與患者及家屬配合共同促進疾病好轉(zhuǎn)。超級秘書網(wǎng)
4．3積極推進護理的分層次上崗根據(jù)美國健康護理質(zhì)量研究機構(gòu)報道：1993年由于較高水平的注冊護士護理患者，醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、失去搶救機會、休克或心衰、上消化道出血、住院時間延長等危險明顯減少，護理的技術越全面，患者痛苦的機會越少【41。醫(yī)院不僅需要有足夠數(shù)量的護士，而且需要有足夠的具有一定經(jīng)驗、學歷和技術水平的護士才能滿足人民健康服務的需要【5】。不同層次護士重癥護理思維能力有所不同，如何優(yōu)化護理隊伍整體結(jié)構(gòu)，合理配置護理人員，成為護理管理中的一個重要問題。在部分醫(yī)院推行的護理分級管理模式是應目前我國護理人力資源現(xiàn)狀提出的新的發(fā)展思路與趨勢，這種分層次上崗賦予了護理人才結(jié)構(gòu)的新形式，有利于加快學科建設【6】。本研究對不同層次護理人員重癥護理思維能力進行評估，為護理分級管理模式提供了重要的依據(jù)。
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【關鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；護理
目前對無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的非破裂性輸卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取藥物保守治療。目前首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。由于治療方案的特殊性，對相應的護理工作也提出了新的要求。
一、臨床資料
1.1一般資料選擇本科2005年7月~2006年3月異位妊娠住院患者共31例，年齡22～38歲，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停經(jīng)史和盆腔包塊且包塊<4cm，有陰道流血并伴有一側(cè)下腹隱痛，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入選標準：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）生命體征穩(wěn)定，無活動性腹腔內(nèi)出血；（3）盆腔包塊<4cm；（4）無胎血管搏動；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（7）肝腎功能及紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常；（8）要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。
1.2治療方法將MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理鹽水500ml中靜脈滴注，5d為1個療程，給藥期間應檢測β-HCG及B型超聲嚴密監(jiān)護。如用藥后14dβ-HCG呈下降趨勢并連續(xù)檢測3次均為陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；若β-HCG不降或反而升高，癥狀不緩解或反而加重為無效，若有內(nèi)出血應考慮急診手術治療。如血HCG下降慢，盆腔包塊縮小不理想，可間隔14d后行第2療程。
1.3療效評價用藥3d后B超檢查胚囊萎縮，2次檢查血β-HCG值明顯下降，陰道出血減少，腹痛減輕，計為有效。
1.4治療效果住院觀察10～20d，藥物治療后B超顯示胚囊萎縮29例，1例血β-HCG由治療270mmol/ml上升至治療后的460mmol/ml，B超檢查盆腔包塊增大，剖腹探查為輸卵管壺腹部妊娠。1例自覺腹痛難忍要求手術，術中見胚胎死亡，但內(nèi)出血約500ml。
1.5副反應31例患者中治療期間有腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均消失。
二、護理
2.1一般護理需密切觀察患者的一般情況、生命體征，尤其應注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例。護士應告之患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、墜脹感明顯等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況，應及時報告醫(yī)師，同時做好輸液、輸血及腹部手術的準備工作?；颊邞P床休息，避免突然變化及增加腹部壓力的動作(如用力排便)，從而減少異位妊娠破裂的機會。注意外的衛(wèi)生。護士應指導患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的物質(zhì)，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。
2.2用藥護理向患者及其家屬介紹治療計劃，包括用藥的目的、方法、副作用等，使患者消除恐懼心理，同時配合醫(yī)師行相關輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛癥狀：用藥后最初3d出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能和MTX使滋養(yǎng)細胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關。如腹痛加劇須及時報告醫(yī)師，做好術前準備;(2)注意觀察陰道流血及陰道排出物情況：滋養(yǎng)層細胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長而出現(xiàn)陰道流血，特點為陰道流血呈點滴狀，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活，腹痛伴陰道出血或陰道排出蛻膜通常第4d出現(xiàn)點滴狀陰道流血。
2.3心理護理異位妊娠者隨時有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多數(shù)患者對MTX治療異位妊娠不了解，表現(xiàn)為緊張和擔心，甚至持懷疑態(tài)度。符合適應證且主動要求保守治療者，因懼怕手術而產(chǎn)生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔心異位妊娠影響生育。護理人員應及時向患者說明MTX保守治療可避免手術創(chuàng)傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點。同時應詳細交待治療過程中的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，以誠相待，因人施護，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，順利完成治療。
2.4不良反應的護理副反應：(1)胃腸道反應，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血;(2)肝功能損害;(3)骨髓抑制，主要引起白細胞和血小板減少。口腔潰瘍是患者不良反應的首發(fā)體征，可用亞葉酸鈣解毒，本組中治療期間出現(xiàn)腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均自行消失。
2.5出院指導注意會衛(wèi)生，減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個月，加強營養(yǎng);每月門診復查1次，以了解包塊和游離液吸收情況;對有生育要求的患者用藥3～4個月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。
三、討論
MTX為一種對滋養(yǎng)細胞腫瘤高度敏感的化療藥物，可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，故殺胚作用肯定。使用藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，避免因手術造成的瘢痕及周圍組織的黏連，且操作過程簡便易行，痛苦少，大大減少了醫(yī)療費用。但在治療過程中應嚴格掌握用藥指征和用藥方法，積極配合醫(yī)師密切觀察病情，給予正確的用藥護理和心理護理，及時處理不良反應，嚴密觀察異位妊娠癥狀緩解情況，是取得治療成功的關鍵。
【參考文獻】
