發(fā)布時(shí)間：2023-08-06 10:52:10
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床科研研究樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.醫(yī)學(xué)科研能力存在不足
I1研究基礎(chǔ)薄弱目前，我所研究生來源主要為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們在大學(xué)學(xué)習(xí)期間很少或沒有機(jī)會參與科學(xué)研究，科研經(jīng)驗(yàn)幾乎為零；臨床實(shí)踐不足，多不具備從臨床上發(fā)現(xiàn)問題的能力，甚至不了解自己的研究方向和目標(biāo)，在讀研究生之前也沒有詳細(xì)了解過該方面的內(nèi)容;選擇導(dǎo)師時(shí)多根據(jù)導(dǎo)師名氣和目前社會上的熱點(diǎn)而選擇;進(jìn)入研究生階段后，往往不能及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方法，僅被動按照研究方案的要求操作，缺乏主動思考和探索更好研究方案的意識。
1.2專業(yè)知識不足本科階段的教學(xué)多為大眾化的內(nèi)容，涉及面廣。醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容多為通用的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。而研究生階段學(xué)科分科較細(xì)，如內(nèi)科學(xué)又分成了消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，消化內(nèi)科根據(jù)研究方向的不同又分為胃腸道、肝膽胰等專業(yè)，涉及的內(nèi)容較專、較深。因而，研究生階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容將由面轉(zhuǎn)化為點(diǎn)，但多數(shù)研究生僅掌握了面上的結(jié)論性知識，而對有待探究的帶有爭論性內(nèi)容知之甚少。在本科階段，醫(yī)學(xué)生很少閱讀最新文獻(xiàn)，知識相對陳舊，既不了解自己研究方向的過去、現(xiàn)在，更不清楚未來發(fā)展方向。
1.3閱讀和分析文獻(xiàn)的能力不足部分研究生主動閱讀科研文獻(xiàn)的欲望不強(qiáng)，少數(shù)甚至不知道應(yīng)該閱讀哪些文獻(xiàn)，往往僅限于導(dǎo)師指定的文獻(xiàn)范圍，缺乏系統(tǒng)性閱讀;缺乏閱讀、分析文獻(xiàn)的有效方法，難以得到有效的信息;缺乏自主思考，提不出問題，難以理解其他研究者的目的和進(jìn)一步的研究方向；閱讀完文獻(xiàn)后不注重整理，忽視不同文獻(xiàn)之間的對比，難以構(gòu)建自己的思考體系。
1.4缺乏學(xué)術(shù)交流目前國內(nèi)多數(shù)大學(xué)生所處的學(xué)習(xí)環(huán)境相對封閉，參加學(xué)術(shù)交流少，即使偶爾參加學(xué)術(shù)會議，更多的時(shí)候只是被動地接受諸多信息；如果事后不去梳理這些信息，則難以達(dá)到”平等交流”的效果。平時(shí)在課題組內(nèi)很少向同行提問，多為向?qū)焻R報(bào)近期的實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，而對實(shí)驗(yàn)過程中遇到的問題也只是按照導(dǎo)師的建議去調(diào)整，開展討論較少，依賴導(dǎo)師較多，自主性尚待加強(qiáng)。
2.研究生培養(yǎng)科研思維的對策
科學(xué)研究的任務(wù)在于通過觀察現(xiàn)象揭示事物的本質(zhì)1。因此，通過觀察實(shí)驗(yàn)所獲得的感性認(rèn)識須向理性認(rèn)識過渡，唯此才能完成認(rèn)識過程的飛躍，達(dá)到科學(xué)研究的目的。簡單地歸納，科研思維就是發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力。因此，科研思維成為研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)，合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S也是判定研究生是否合格的標(biāo)準(zhǔn)之一。
2.1學(xué)習(xí)哲學(xué)課程科學(xué)研究是通過現(xiàn)象認(rèn)識本質(zhì)，也就是不斷從生活中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的過程。研究生不僅要掌握廣博而精深的專業(yè)知識，而且應(yīng)具備一定哲學(xué)素養(yǎng)。學(xué)習(xí)一定的哲學(xué)知識，有助于建立辯證唯物主義的自然觀、科學(xué)觀和方法論。只有將唯物辯證的思想轉(zhuǎn)化到自己的科研思維中，才能全面、客觀、整體而又具體地看待事物，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而不斷推動醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步。古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家”，哲學(xué)有助于打破傳統(tǒng)思想的禁錮，多角度、多因素地看待問題，客觀、系統(tǒng)地分析問題，提高科研能力。因此，研究生應(yīng)掌握哲學(xué)這一工具，從而更好地開展科研工作。
2.2加強(qiáng)方法學(xué)的學(xué)習(xí)知識可分為兩個(gè)方面，一是某一學(xué)科領(lǐng)域的系統(tǒng)知識，如醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、數(shù)學(xué)、工程學(xué)等帶有專業(yè)特色的學(xué)科知識；二是有助于知識獲取、加工、利用與產(chǎn)出，帶有共同特征、工具性的方法學(xué)知識，如醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)科研方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)動物學(xué)等課程。但遺憾的是，臨床醫(yī)學(xué)研究生常常過于重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課，而忽視方法學(xué)課程的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致掌握了大量的既有知識成果，而對知識發(fā)現(xiàn)的過程知之甚少。如果不主動思考知識產(chǎn)生的過程，也就難以學(xué)習(xí)和應(yīng)用方法學(xué)的知識。應(yīng)通過方法學(xué)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)思考的習(xí)慣，從而提高研究中發(fā)現(xiàn)問題的能力。
2.3加強(qiáng)科研實(shí)踐科研實(shí)踐是一種面對“新的阻礙和不熟悉的情況”的探索性、嘗試性認(rèn)知活動。此過程是科研工作者科研思維的具體體現(xiàn)。對于研究生而言，基本的科學(xué)實(shí)踐是在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成對某一課題的研究，并據(jù)此撰寫學(xué)位論文，這一過程包括文獻(xiàn)查閱、選題、制定研究方案、獨(dú)立解決研究過程中遇到的各種問題以及對課題后續(xù)研究的思考?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”，只有自己親自動手去做，積極主動地學(xué)習(xí)、思考，才能有所感悟，有所收獲。
2.4加強(qiáng)研究生間的交流參加學(xué)術(shù)會議時(shí)，研究生由于自身水平有限，只能被動地當(dāng)觀眾；與之相反，研究生之間的交流則更加直接和有效;此時(shí)，大家地位平等，可暢所欲言，雖然水平有限，不一定能把握學(xué)科的前沿動態(tài)，但能夠解決在研究過程中碰到的多種問題，類似頭腦風(fēng)暴，大家同時(shí)在思考，思想的火花在碰撞。這是一個(gè)積極主動的參與過程，不僅能夠鍛煉研究生的組織協(xié)調(diào)能力，更能夠激發(fā)科研靈感，大家相互促進(jìn)，共同進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞]“5+3”模式；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位；科研素質(zhì)
[中圖分類號]G643.0[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-9324（2020）41-0146-02[收稿日期]2019-10-10
2014年6月31日，教育部、國家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，明確指出我國臨床醫(yī)學(xué)人才的統(tǒng)一培養(yǎng)模式為“5+3”模式。就是說，要想成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)生，必須先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格[1]。為了解決重復(fù)培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)教育資源浪費(fèi)問題，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育“雙軌合一”成為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一種主流模式[2]。2015年教育部《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)方案的通知》印發(fā)后，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生“5+3”培養(yǎng)模式進(jìn)入全面實(shí)施階段[1]。
一、“5+3”培養(yǎng)模式存在的突出問題
“5+3”培養(yǎng)模式已實(shí)施幾年，但在培養(yǎng)過程中也暴露出一些問題。在此模式下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)習(xí)任務(wù)十分繁重。在3年的學(xué)習(xí)時(shí)間里，研究生既要修滿學(xué)位所需學(xué)分，從事專業(yè)研究并完成學(xué)位論文的撰寫，同時(shí)又要完成國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)任務(wù)[3]。在有限的培養(yǎng)時(shí)間里，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的科研素養(yǎng)得不到有效強(qiáng)化，整體科研能力不強(qiáng)。臨床科研能力是持續(xù)提高我國醫(yī)療水平的重要保障，是促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑[4]。我國每年有1000項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目立項(xiàng)，其中有很大一部分來自臨床醫(yī)學(xué)項(xiàng)目。而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的目標(biāo)是培養(yǎng)高層次的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，研究生走上工作崗位后，不僅能獨(dú)立開展臨床實(shí)踐業(yè)務(wù)，還要具備一定的臨床科研能力，能研究發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問題以更好地服務(wù)臨床。針對上述突出問題，我們提出提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力的策略和措施。
二、提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研素質(zhì)的策略和措施
（一）更新觀念，強(qiáng)化臨床科研意識
當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在的一個(gè)普遍觀念是臨床醫(yī)生只要搞好臨床工作，看好病就行了，這導(dǎo)致了學(xué)生更多地注重臨床技能的培養(yǎng)，而忽視了臨床科研能力的鍛煉。殊不知，新藥的研發(fā)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病治療手段的更新都源于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究。比如，上個(gè)世紀(jì)對“庫魯病”和“獲得性免疫缺陷綜合征”的發(fā)現(xiàn)都得益于臨床研究工作。因此，研究生導(dǎo)師首先要轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到臨床科研能力的重要性，在研究生培養(yǎng)過程中，不斷強(qiáng)化學(xué)生的臨床科研意識。
（二）嚴(yán)格遴選導(dǎo)師，不斷提高師資水平
科研能力強(qiáng)的導(dǎo)師才能更好地培養(yǎng)研究生的科研能力。要嚴(yán)格遴選導(dǎo)師，對于沒有研究課題和研究經(jīng)費(fèi)的導(dǎo)師應(yīng)取消其招生資格。臨床研究的開展、研究生科研能力的培養(yǎng)必須要有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支持，而研究經(jīng)費(fèi)主要來源于導(dǎo)師的科研基金項(xiàng)目。所以，醫(yī)院要鼓勵導(dǎo)師積極申報(bào)科研基金，同時(shí)投入一定的經(jīng)費(fèi)用于科研項(xiàng)目的培育，這樣能使導(dǎo)師有更多獲得科研基金的機(jī)會。醫(yī)院還要適當(dāng)安排導(dǎo)師到優(yōu)秀三甲醫(yī)院進(jìn)修，鼓勵導(dǎo)師參加各種學(xué)術(shù)會議和學(xué)術(shù)交流，以增長見識和開闊視野。
（三）建立科學(xué)的激勵機(jī)制
科學(xué)的激勵機(jī)制在一定程度上能夠激發(fā)研究生的科研興趣。研究生獲得了院校級及以上的科研課題，在核心期刊或SCI發(fā)表了論文都應(yīng)給予一定的獎勵。同時(shí)院校還要激勵導(dǎo)師的帶教積極性，將導(dǎo)師獲得的科研項(xiàng)目以及發(fā)表的高水平論文、研究生的培養(yǎng)數(shù)量和培養(yǎng)質(zhì)量納入導(dǎo)師的績效評價(jià)體系，還要將其與醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生系列職稱以及導(dǎo)師評聘掛鉤，以吸引更多的醫(yī)務(wù)人員投入到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育隊(duì)伍中，最終達(dá)到最大限度提高研究生科研能力的目的。
（四）注重本科教育階段科研能力的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)生要充分利用“5+3”培養(yǎng)模式中的5年本科學(xué)習(xí)時(shí)間。此模式中，前面5年就學(xué)習(xí)任務(wù)而言，沒有后面3年時(shí)間緊張，專業(yè)課老師可以引導(dǎo)學(xué)生在大二階段進(jìn)入科研實(shí)驗(yàn)室，學(xué)習(xí)一些基本的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如電泳、PCR和蛋白質(zhì)印跡等，讓學(xué)生初步發(fā)展科研思維能力和提高科研素養(yǎng)。嚴(yán)格把控醫(yī)學(xué)信息檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等課程的學(xué)習(xí)質(zhì)量，讓學(xué)生能獨(dú)立檢索所需的醫(yī)學(xué)科研文獻(xiàn)，以及對臨床數(shù)據(jù)能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這些素質(zhì)的發(fā)展能為后面專業(yè)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。一旦他們進(jìn)入研究生學(xué)習(xí)階段，就能很快開展臨床科研實(shí)驗(yàn)，這對提高他們的科研能力十分有利。
【關(guān)鍵詞】臨床研究；外科學(xué)；創(chuàng)新能力
0.前言
創(chuàng)新能力是人的認(rèn)識能力和實(shí)踐能力的有機(jī)結(jié)合，是人類高智能活動的集中體現(xiàn)。創(chuàng)新能力由三大能力構(gòu)成:一是運(yùn)用已有知識創(chuàng)造性地分析解決問題的能力；二是探索能力；三是科研能力。臨床外科技術(shù)含量較高，操作難度大，創(chuàng)新實(shí)屬不易。但是唯有創(chuàng)新才能進(jìn)步。臨床外科創(chuàng)新能力就是從臨床外科實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，同時(shí)積極借鑒其它學(xué)科的新理論、新方法，并將研究成果運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，不斷地向傳統(tǒng)挑戰(zhàn)，從而推動外科臨床的發(fā)展。
1.臨床外科創(chuàng)新能力培養(yǎng)的目標(biāo)
1.1培養(yǎng)創(chuàng)新個(gè)性
創(chuàng)新個(gè)性是創(chuàng)新能力的動力源泉，它可以使個(gè)體長久地保持創(chuàng)新欲望。因此，培養(yǎng)臨床外科醫(yī)生的創(chuàng)新能力首先要培養(yǎng)他們的創(chuàng)新個(gè)性。創(chuàng)新個(gè)性一般表現(xiàn)出敢于質(zhì)疑、勇于冒險(xiǎn)、果敢、獨(dú)立、堅(jiān)強(qiáng)等意志品質(zhì)。其中居于核心地位起著關(guān)鍵作用的是好奇心與意志品質(zhì)。在臨床外科醫(yī)生創(chuàng)新個(gè)性的培養(yǎng)中，最重要的一點(diǎn)就是好奇心的激發(fā)與意志力的鍛煉。
1.2發(fā)展創(chuàng)新思維
創(chuàng)新思維是一種復(fù)雜的、獨(dú)特的信息加工的思維過程。是創(chuàng)新能力的思想基礎(chǔ)。創(chuàng)新思維主要表現(xiàn)在思維活動的流暢性、靈活性和獨(dú)創(chuàng)性。創(chuàng)新能力的培養(yǎng)使建立在堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識之上的。因此，對臨床外科醫(yī)生創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)，需要著重于思維的靈活性、流暢性和獨(dú)創(chuàng)性提高上。創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)不是一蹴而就的。從本質(zhì)上說，創(chuàng)新是知識的重織。因此，要想培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力，就必須進(jìn)行艱苦的知識學(xué)習(xí)。臨床外科技術(shù)含量高，知識系統(tǒng)龐雜，熟練掌握臨床外科的基礎(chǔ)知識是進(jìn)行臨床創(chuàng)新的前提和基礎(chǔ)。創(chuàng)新思維能力還必須通過實(shí)踐活動來提高。臨床外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此需要大量的實(shí)踐操作才能使理論和技術(shù)達(dá)到統(tǒng)一[1]。
1.3增強(qiáng)創(chuàng)新實(shí)踐
創(chuàng)新始終離不開問題的發(fā)現(xiàn)和解決，可以說問題是創(chuàng)新的土壤。創(chuàng)新能力也是在解決問題的過程中得到培養(yǎng)的。創(chuàng)新實(shí)踐能力主要包括三部分：第一，發(fā)現(xiàn)問題和分析問題的能力。第二，實(shí)際操作能力。第三，開拓創(chuàng)新能力。這三部分有一個(gè)共同的指向，即創(chuàng)造性地運(yùn)用知識解決實(shí)際問題。臨床外科中，患者病情、癥狀各不相同，因此，要求臨床外科醫(yī)生能夠透過病情現(xiàn)象抓住本質(zhì)、對病人病情作出正確判斷與分析，從而制訂出針對性強(qiáng)、行之有效的治療方案。方案制定之后就是手術(shù)操作，這要求臨床醫(yī)生有較強(qiáng)的實(shí)際操作能力，能夠把自己的創(chuàng)新方案付諸實(shí)踐。另外，臨床外科醫(yī)生必須要有開拓創(chuàng)新能力，要敢于突破傳統(tǒng)，大膽借用最新科技發(fā)展成果，創(chuàng)新外科治療手段，從而以新穎、獨(dú)特的方式解決實(shí)際問題。
2.臨床外科創(chuàng)新能力培養(yǎng)的途徑和方法
2.1從臨床實(shí)踐中尋找創(chuàng)新課題
臨床外科研究不能紙上談兵，必須與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來。臨床外科研究的問題也應(yīng)該從臨床實(shí)踐中得來，找到問題之后，首先應(yīng)該在實(shí)驗(yàn)室尋找解決問題的方法，找到之后再到臨床醫(yī)療實(shí)踐中去驗(yàn)證。臨床外科研究與其它的醫(yī)學(xué)研究一樣，需要嚴(yán)格的實(shí)施計(jì)劃。高質(zhì)量的病例報(bào)告不能缺少臨床研究的成分。外科醫(yī)師和基礎(chǔ)科學(xué)研究者不同，其研究帶有很明顯的指向性和實(shí)用性。每一項(xiàng)研究都是針對實(shí)際當(dāng)中專門的問題進(jìn)行的，其目的就是根據(jù)問題的特征提出專門的解決措施。臨床外科研究是充滿挑戰(zhàn)的，需要勇氣和堅(jiān)持。每一個(gè)病人和疾病都具有特殊性，必須根據(jù)各自的特征對癥下藥，而不可籠統(tǒng)施治。另外，臨床外科所面對的病人往往病情較急較重，稍有不慎，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[2]。因此，與實(shí)驗(yàn)研究相比，臨床研究困難得多。
2.2跨學(xué)科的研究方法
我國中醫(yī)的外科醫(yī)療雖然早在漢代已經(jīng)出現(xiàn)，但是并沒有發(fā)展成為現(xiàn)代外科，目前我國的現(xiàn)代外科都是從西方傳來的，其理論和方法都是借用西方的。20世紀(jì)，隨著解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉、無菌術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，使得臨床外科日益成熟，成為醫(yī)療科學(xué)的一大分支。到21世紀(jì)，臨床外科又積極吸收了遺傳學(xué)、生物學(xué)、微電子學(xué)、機(jī)器人科學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展成果?？梢娕R床外科的每一次巨大進(jìn)步都與其它學(xué)科的發(fā)展進(jìn)步密切相連。臨床外科由于吸收了其它前沿學(xué)科的先進(jìn)成果而具有了跨學(xué)科的性質(zhì)。因此，臨床外科創(chuàng)新能力培養(yǎng)也必須建立在多學(xué)科的基礎(chǔ)之上。這就要求臨床外科醫(yī)生打破專業(yè)壁壘，廣泛涉獵各領(lǐng)域的知識，培養(yǎng)廣闊的視野，尤其需要關(guān)注相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)前沿動態(tài)，以便于及時(shí)吸收最新科技成果。
2.3勇于向傳統(tǒng)挑戰(zhàn)
創(chuàng)新的一個(gè)重要的特點(diǎn)就是對傳統(tǒng)的突破，臨床外科的創(chuàng)新也是建立在對傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)之上的。臨床外科的每一項(xiàng)創(chuàng)新都是對以往經(jīng)驗(yàn)和學(xué)說的揚(yáng)棄。既有對以往知識的否定，也吸收其中的有用部分。所以，勇于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)并不是說要懷疑和否定前人的一切，而是要建立在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以事實(shí)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。另外，臨床外科的創(chuàng)新很多是建立在科學(xué)技術(shù)和制造業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)之上的，例如臨床器官移植等手術(shù)都是需要高科技作為支撐的，這種創(chuàng)新有賴于社會的發(fā)展和進(jìn)步。所以挑戰(zhàn)傳統(tǒng)也要根據(jù)社會發(fā)展水平量力而行。
3.小結(jié)
創(chuàng)新是一個(gè)民族發(fā)展進(jìn)步的不竭動力，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是時(shí)展的要求，臨床外科技術(shù)含量高，同時(shí)又事關(guān)患者的生死存亡，因此，臨床外科創(chuàng)新能力的培養(yǎng)具有重要的意義。
【參考文獻(xiàn)】
優(yōu)化學(xué)位課程的設(shè)置。進(jìn)一步明確學(xué)術(shù)型和臨床型碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，修訂和完善培養(yǎng)方案。根據(jù)培養(yǎng)類型和專業(yè)，按需設(shè)課，建立學(xué)術(shù)型和臨床型兩種課程體系。由于臨床型側(cè)重于臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床技能的學(xué)習(xí)、臨床思維能力的培養(yǎng)，基礎(chǔ)課程要進(jìn)一步優(yōu)化，要緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合呼吸內(nèi)科特色開設(shè)相應(yīng)的臨床基礎(chǔ)課和臨床技能課，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和靈活性。如開設(shè)臨床基本醫(yī)技和技能訓(xùn)練課程，采取臨床講授、示教及分組操作訓(xùn)練等多種形式進(jìn)行全面培訓(xùn)，為進(jìn)入臨床做準(zhǔn)備。增加本學(xué)科發(fā)展的新理論和新的診療技術(shù)為選修課，以開拓研究生的視野，使其了解本學(xué)科發(fā)展的新動向。開展靈活多樣的教學(xué)。開展形式多樣的教學(xué)活動，盡可能擴(kuò)大研究生在臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的知識面。教學(xué)查房、臨床病例討論會、全院疑難病例會診是培養(yǎng)年輕醫(yī)師形成正確的臨床思維，提高臨床基本技能的行之有效的途徑。作者所在單位每周三上午進(jìn)行院士疑難病例大查房，放射科、病理科及相關(guān)科室均參與討論，幫助研究生認(rèn)識影像學(xué)的征象，提高影像學(xué)診斷技能，加深其對呼吸系統(tǒng)各類疾病病理表現(xiàn)的理解。堅(jiān)持每周1次小講座，如就抗菌藥物的合理應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用、霧化治療、血?dú)夥治觥㈦y治性哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療、胸部影像學(xué)等組織專題學(xué)習(xí)。開展讀書報(bào)告會、研討會、研究生論壇等，調(diào)動廣大研究生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)其自主閱讀的能力，查找文獻(xiàn)的能力、表達(dá)能力、總結(jié)能力，幫助其提高英語水平。
2加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)
實(shí)行臨床準(zhǔn)入考核制度。研究生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，必須通過臨床基礎(chǔ)知識和基本操作技能考核，合格者方能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。①入學(xué)前曾在三級甲等醫(yī)院從事本專業(yè)臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)證書的研究生，經(jīng)審查考核后可直接進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；②應(yīng)屆、入學(xué)前未從事呼吸內(nèi)科臨床工作的研究生，經(jīng)大內(nèi)科臨床培養(yǎng)、考核合格后，才能進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；③進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生，經(jīng)我所導(dǎo)師組及醫(yī)務(wù)科處方權(quán)考核批準(zhǔn)后，可參加一線值班。
進(jìn)行崗前培訓(xùn)。對進(jìn)入臨床前的所有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)。醫(yī)院層面的培訓(xùn)由人事培訓(xùn)科組織，聘請有關(guān)專家進(jìn)行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫(yī)院感染、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度等。科室的崗前培訓(xùn)則安排專項(xiàng)帶教教師對氧療、吸痰、手術(shù)無菌技術(shù)、胸腔穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等呼吸內(nèi)科的常規(guī)診療技術(shù)及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進(jìn)行講解。培訓(xùn)目的讓研究生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前就對醫(yī)院臨床工作的要求有一個(gè)全面的認(rèn)識，初步具備開展臨床工作的技能，規(guī)范研究生的臨床工作。
制定并細(xì)化培訓(xùn)方案。作者所在單位要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在大內(nèi)科培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，深入到呼吸內(nèi)科培養(yǎng)，著重于呼吸內(nèi)科的臨床思維和救治能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。具體要求如下：①對于內(nèi)科學(xué)進(jìn)行選擇性輪科，不可少于3個(gè)三級學(xué)科，其中心內(nèi)科和消化內(nèi)科各3個(gè)月，急診科兩個(gè)月，對內(nèi)科的基本功進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化訓(xùn)練。②在呼吸內(nèi)科各亞專科，如呼吸危重癥醫(yī)學(xué)、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間不少于1年。③結(jié)合個(gè)人的專業(yè)方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測、胸外科、細(xì)菌室等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間為1－3個(gè)月。④每周跟導(dǎo)師出1次專家門診。借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對研究生臨床培訓(xùn)制定量化指標(biāo)，如對所管床位數(shù)，收治病人人數(shù)和病種的要求，操作的種類和數(shù)量，需要掌握的?？评碚撝R等作出詳細(xì)的規(guī)定。通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求研究生掌握呼吸系統(tǒng)常見病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術(shù)、動脈穿刺與血?dú)夥治觥⑿厍淮┐讨霉苄g(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)支持及循環(huán)功能監(jiān)測等。
完善考核標(biāo)準(zhǔn)與方法。臨床能力的培養(yǎng)是一個(gè)進(jìn)與積累的過程，必須格外注意對平時(shí)經(jīng)常性考核的監(jiān)督管理與落實(shí)。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養(yǎng)手冊，詳細(xì)記錄輪科期間的臨床實(shí)踐情況，如收治病例數(shù)，書寫病歷的情況，診療操作次數(shù)，參加病例討論、學(xué)術(shù)活動、臨床科研的次數(shù)及帶教的人數(shù)等，進(jìn)行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。
3加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)
將科研能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過程，重點(diǎn)是讓研究生掌握科學(xué)研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設(shè)計(jì)合理的技術(shù)路線、分析數(shù)據(jù)和研究結(jié)果等。導(dǎo)師在教學(xué)查房中指導(dǎo)研究生掌握科學(xué)的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養(yǎng)其敏銳的科研思維洞察力，善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出不同的觀點(diǎn)與意見。在臨床實(shí)踐中，要調(diào)動研究生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)他們對本專業(yè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)的研究等。通過完整的科研訓(xùn)練，為今后的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
4加強(qiáng)英語應(yīng)用能力的培養(yǎng)
【關(guān)鍵詞】 外科;臨床見習(xí);帶教
臨床見習(xí)是聯(lián)系理論課與臨床實(shí)踐的橋梁,是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過渡的重要環(huán)節(jié),促進(jìn)學(xué)生見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵之一。但目前臨床見習(xí)中存在的問題給臨床教學(xué)帶來許多困難,客觀上影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。如臨床教學(xué)的資源不足,難找典型病例;患者維權(quán)意識增強(qiáng),不愿配合;無菌環(huán)境要求控制人員數(shù)量,現(xiàn)場觀摩受限制;承擔(dān)臨床教學(xué)的部分教師對臨床教學(xué)重視不夠,圖簡單省事;部分學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高,學(xué)習(xí)效果不好[1]。針對上述問題,本科于2005～2008年做了相關(guān)的研究,并應(yīng)用于實(shí)踐,取得較好的效果。本文總結(jié)如下。
1 培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣
1.1 學(xué)習(xí)過程是主體對客體的能動反應(yīng)的過程。知識的掌握,能力的發(fā)展,思想品德的形成,必須通過學(xué)生自身的努力和積極的思維才能實(shí)現(xiàn)[2]。教師的一個(gè)重要作用,就是設(shè)法培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
1.2 興趣來源于認(rèn)識和需要,要想學(xué)生愿意學(xué)習(xí),主要是令學(xué)生覺得他們學(xué)到的東西有用。在見習(xí)帶教的過程中,要求帶教老師把見習(xí)內(nèi)容的意義,作用講透。外科的見習(xí)往往需要結(jié)合解剖,解剖課大多醫(yī)學(xué)院校是安排在大一(系統(tǒng)解剖)和大三(局部解剖)進(jìn)行。在授課的過程中順帶給學(xué)生復(fù)習(xí)解剖可增加學(xué)生對以前學(xué)過知識的認(rèn)同感。如骨科講椎間盤突出癥時(shí)可給學(xué)生復(fù)習(xí)脊柱解剖,讓學(xué)生知道為什么腰痛的同時(shí)可有下肢的放射性痛,且不同節(jié)段的椎間盤突出為什么導(dǎo)致的下肢放射性痛部位不同。同時(shí)也要在教學(xué)過程中給學(xué)生分享個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn),喚起學(xué)生的注意力和好奇心。
1.3 讓學(xué)生感到上見習(xí)課有收獲,有一種成功愉悅的體驗(yàn),會極大地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在帶教過程中,要抓住重點(diǎn)難點(diǎn)問題,詳細(xì)講解,使見習(xí)生能真正理解所學(xué)內(nèi)容。同時(shí),教師要及時(shí)將學(xué)習(xí)結(jié)果反饋給學(xué)生,對學(xué)生的成績和取得的進(jìn)步予以肯定,表揚(yáng),使學(xué)生體驗(yàn)到愉悅的情感,這會激發(fā)他們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和鉆研的信心和力量[3]。
2 培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力
2.1 隨著醫(yī)療體制改革的深入,我國現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了一些新的特征:醫(yī)患之間變成一種契約,合同及法律關(guān)系,已經(jīng)成為經(jīng)營者和消費(fèi)者的關(guān)系;患者從被動求醫(yī)到主動擇醫(yī);患者成了醫(yī)方的衣食父母[4]。在教學(xué)中,應(yīng)向見習(xí)生講解目前的醫(yī)療形勢,令學(xué)生及時(shí)認(rèn)清形勢,避免在以后的工作中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。
2.2 在教學(xué)過程中,要通過各種途徑強(qiáng)化見習(xí)生的法律意識,使見習(xí)生了解醫(yī)患雙方有平等的法律關(guān)系,醫(yī)務(wù)人員在正確行使法律賦予的權(quán)利的同時(shí),也必須行使相關(guān)的義務(wù)。作為醫(yī)生,應(yīng)充分尊重患者的權(quán)利,不能把生活中的消極情緒帶到工作中來。
2.3 使實(shí)習(xí)生認(rèn)識到,跟患者或患者家屬的良好溝通,對臨床中患者病情的診斷,治療有積極的作用,對患者態(tài)度的友好,體貼可以令患者及其家屬感覺到溫馨,從而容易在診斷和治療過程中得到他們的配合,有利于醫(yī)患和諧的建立。
3 提高教學(xué)隊(duì)伍的建設(shè)
3.1 教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)必須合理,帶見習(xí)的老師中要有教授、副教授、講師、助教。在教學(xué)過程中,可能隨時(shí)出現(xiàn)一些年輕教師難以解決的疑難病例,這就要求有高年資醫(yī)師的輔助。這樣,合理的教學(xué)梯度不僅能保證教學(xué)質(zhì)量,而且能使年輕醫(yī)師從中得益。
3.2 通過學(xué)校和醫(yī)院兩級培訓(xùn)及定期考核,通過集體備課,通過試講及公開課,來提高帶教教師的教學(xué)水平。帶教老師必須有主人翁精神,責(zé)任心強(qiáng),合理安排見習(xí)內(nèi)容[5]。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸醫(yī)生職業(yè)的第一步,多數(shù)學(xué)生在見習(xí)時(shí)表現(xiàn)為興奮、好奇、思想活躍,但對臨床實(shí)踐表現(xiàn)的比較陌生,可能會提出一些與疾病的診治搭不上邊的問題。帶教老師必須具有高度責(zé)任心,做到言傳身教,不管多么辛苦都要耐心回答學(xué)生提出的問題,在與學(xué)生的交流中激發(fā)學(xué)生的求知欲望。
3.3 帶教老師必須明確教學(xué)目的,在帶教過程中,應(yīng)結(jié)合教學(xué)大綱,以臨床上的常見病、多發(fā)病為主,針對“三基”進(jìn)行教學(xué),適當(dāng)介紹某種疾病的最新發(fā)展,利用國內(nèi)外診療動態(tài),培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維方法。
4 采用多元化教學(xué)手段
4.1 在教學(xué)的過程中,不能只采用以老師為中心的灌輸式的教學(xué)。灌輸式教學(xué)最明顯的表現(xiàn)是重視知識的傳授,輕視知識的探索過程,忽視學(xué)生能力的發(fā)展。教學(xué)成為知識的搬運(yùn),學(xué)生的頭腦中充塞著一個(gè)個(gè)的結(jié)論,而結(jié)論是無需檢驗(yàn)和懷疑的,學(xué)生自己的探索活動極為貧乏[6]。灌輸式的教學(xué)常以教師為中心,該教學(xué)方法便于老師組織課堂教學(xué),能夠讓學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握知識,但學(xué)生對灌輸?shù)闹R儲存得越多,就越不能培養(yǎng)其作為世界改造者對世界進(jìn)行干預(yù)而產(chǎn)生的批判意識[7]。通過討論式教學(xué)方法,可以調(diào)動學(xué)生積極性,培養(yǎng)學(xué)生批判性思維,加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的互動,從而彌補(bǔ)灌輸式教學(xué)的不足。
4.2 在外科的見習(xí)過程中,經(jīng)常需要接觸一些臨床實(shí)際操作,可以用示教法進(jìn)行教學(xué)。示教法是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方法,對于以前未接觸過外科臨床的見習(xí)生,該法較為實(shí)用,其可以通過帶教老師的演示比較直觀的再現(xiàn)某種治療手段,提高教學(xué)效果。如可以通過演示打石膏、上小夾板的過程給學(xué)生講解骨折的外固定的方法,也可以通過演示病房患者的換藥給學(xué)生講解無菌術(shù)。
4.3 隨著醫(yī)學(xué)院校廣泛擴(kuò)招,醫(yī)學(xué)生日漸增多,而可供見習(xí)的醫(yī)療單位沒有得到相應(yīng)的增加,這造成了目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在安排學(xué)生見習(xí)時(shí)困難重重,每組學(xué)生人數(shù)過多,難以保證見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。針對這個(gè)問題,可采用現(xiàn)代臨床模擬實(shí)驗(yàn)室分流一部分學(xué)生。該措施要求醫(yī)學(xué)院在教學(xué)硬件上有一定的投入,包括多媒體的建設(shè),校園網(wǎng)絡(luò)的建設(shè),模擬人的采購,實(shí)驗(yàn)室管理的完善,以維持實(shí)驗(yàn)室模擬醫(yī)院教學(xué)的逼真性,保證教學(xué)效果。本院技能培訓(xùn)中心為省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,目前我院東莞校區(qū)的見習(xí)內(nèi)容有一半在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行,包括從湛江附屬醫(yī)院手術(shù)室傳到東莞校區(qū)的手術(shù)直播、在模擬患者身上進(jìn)行的無菌術(shù)的講解,其教學(xué)效果反饋較好。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 歐陽虹,梁慶模,李穎,等. 臨床見習(xí)中存在的主要問題及對策思考.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2005,3(5): 437438.
[23] 梁振君,韓清. 如何培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,6(4): 237.
[4] 孫興元,張艷蕉. 如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者的溝通能力.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(15): 18751876
[5] 劉春安,徐慶文,康旭,等. 我校東莞校區(qū)外科臨床集中見習(xí)帶教的實(shí)踐與體會.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008;26(1):110112.
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)內(nèi)科、臨床辮證、現(xiàn)狀、探究和發(fā)展
【中圖分類號】G642.44 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1003-8183（2013）11-0025-02
中醫(yī)內(nèi)科在中醫(yī)整體中，占有極為重要的地位，所以、科學(xué)發(fā)展中醫(yī)內(nèi)科理論及臨床勢在必行。中醫(yī)內(nèi)科辨證論治既是中醫(yī)診療特色的代名詞，也是評析中醫(yī)診療價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)辯證的研究也成為中醫(yī)臨床發(fā)展方向和走向世界的“突破口”。它不僅關(guān)系到繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)事業(yè)，而且能否跟上時(shí)代步伐，理直氣壯地走向世界。這是我們需要深入研究的大問題。
1 中醫(yī)內(nèi)科臨床辨證的特點(diǎn)
所謂辨證是指中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法，又稱“宏觀辨證”即將四診收集的癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位及邪正之間的關(guān)系，概括判斷為某種性質(zhì)的“
證”在“微觀辨證”產(chǎn)生之前，“宏觀辨證”一直以“辨證”、“辨證論治”等術(shù)語相稱；“微觀辨證”產(chǎn)生之后，為了與之相區(qū)別，醫(yī)學(xué)界將其冠名“宏觀辨證”。 中醫(yī)臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，該八種辨證方法在不同的歷史時(shí)期形成、發(fā)展和完善，并具有各自不同的適用范圍和特點(diǎn)，是歷代醫(yī)家總結(jié)各自臨床經(jīng)驗(yàn)并不斷發(fā)展和完善的結(jié)果。
由于中醫(yī)臨床缺少現(xiàn)代化的設(shè)備，所以只能靠醫(yī)生個(gè)人通過傳統(tǒng)的手法，靠望、聞、問、切四診，將所獲得的信息綜合起來，通過判斷，推理進(jìn)行證候診斷。由于缺乏客觀指標(biāo)，同樣一個(gè)病人，不同的醫(yī)生也可能辨出不同的證，大家都能引經(jīng)據(jù)典，各持己見，這樣據(jù)證論治就會出現(xiàn)不同的治療方法，讓病人無所適從。因此在中醫(yī)臨床中常會造成無癥可辨、有癥誤辨、有病難辨、群體不夠。
2 中醫(yī)臨床辨證的現(xiàn)狀
中醫(yī)內(nèi)科在歷史發(fā)展過程中，已經(jīng)形成了一套傳統(tǒng)的診治發(fā)法，但就是缺少一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。隨著中醫(yī)學(xué)的研究深入，中醫(yī)臨床辯證的研究客觀化也得到了很大的重視。歷史上中醫(yī)辨證曾有過兩次大的變革，極大地推動了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。清末葉天士創(chuàng)溫病衛(wèi)、氣、營、血辨證，揭示了溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律；東漢末年，張仲景創(chuàng)傷寒六經(jīng)辨證，規(guī)范了傷寒的辨證體系，提高了中醫(yī)治療傷寒類疾病的療效，為中醫(yī)溫病學(xué)的辨證治療奠定了基礎(chǔ)，這兩次變革豐富了中醫(yī)的基礎(chǔ)，且形成了中醫(yī)的辨證體系。
然而目前中醫(yī)內(nèi)科臨床辨證仍然存在很多問題，如1.辨證分型不統(tǒng)一，不利于規(guī)范交流。2.辨證標(biāo)準(zhǔn)不能反映證的動態(tài)變化和系統(tǒng)過程，不利于臨床治療。3.辨證標(biāo)準(zhǔn)來源于個(gè)體水平為主，未能用群體研究的方法對這一長期活動的總結(jié)模式進(jìn)行深層次的提練。辨證，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對四診收集到的病情資料進(jìn)行辨別、分析、綜合判斷其證候類型的思維過程，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維加工過程，它是將患者周圍環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱與疾病規(guī)律綜合考慮的一種診斷方法，具有整體、動態(tài)和個(gè)體的特色。在長期醫(yī)療實(shí)踐中，歷代醫(yī)家創(chuàng)造了許多辨證方法，如八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等這些辨證方法，從不同的角度，在宏觀層次上總結(jié)了各種疾病的證候演變的規(guī)律，各有側(cè)重和特點(diǎn)，又相互聯(lián)系和補(bǔ)充。
自1982年在長春召開的第二次全國中醫(yī)理論整理研究會開始，經(jīng)過二年的醞釀，由衛(wèi)生部下達(dá)，中醫(yī)研究院承擔(dān)，廣安門醫(yī)院負(fù)責(zé)牽頭組織全國中醫(yī)界力量，以學(xué)術(shù)討論形式分期分批完成的“中醫(yī)辯證規(guī)范”科研課題，于1984年4月在北京正式提出，并同時(shí)召開第一次編寫會議；兩年后（1986年3月），又在北京召開第二次會議“對此概念進(jìn)行了認(rèn)定，此后，中醫(yī)證候規(guī)范研究也進(jìn)入了多層次、多方面的發(fā)展階段，國家對此資助也很有力度。進(jìn)入90年代，可以說是證候規(guī)范研究的收獲的季節(jié)，許多證候規(guī)范研究成果紛紛出 臺，如：《國標(biāo)》、《中醫(yī)證候規(guī)范》、《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》等。
中醫(yī)辨證范化研究從80年代開始，進(jìn)行了大規(guī)模的研究，至今成果不少，但仍未解決根本問題，從最初提出的4項(xiàng)內(nèi)容開始，至今也沒能達(dá)到統(tǒng)一，這無疑是“微觀辨證”發(fā)展所面臨的最為嚴(yán)峻的問題。
3 中醫(yī)臨床辨證的探究和發(fā)展
中醫(yī)發(fā)展到當(dāng)今社會，已經(jīng)逐步向現(xiàn)代化中醫(yī)進(jìn)展了，現(xiàn)代中醫(yī)對疾病的診斷要求和傳統(tǒng)中醫(yī)明顯不同。現(xiàn)代中醫(yī)對疾病的療效評價(jià)以臨床癥狀的改善和機(jī)體功能的提高為基礎(chǔ)，同時(shí)追求理化檢查和病理生理改變的結(jié)果。
在臨床辨證客觀化研究中，不能忽視癥狀的動態(tài)變化，因任何疾病都是相對穩(wěn)定階段和恒動發(fā)展變化性的統(tǒng)一。辯證的依據(jù)是疾病發(fā)展過程中某階段本質(zhì)的反映，體現(xiàn)了疾病的病因、病位、病機(jī)及病勢，由一定內(nèi)在聯(lián)系的癥狀，舌脈所構(gòu)成。因此，在辨證客觀化研究中，對動態(tài)變化中證侯狀態(tài)進(jìn)行研究，可以使辨證更加精確，內(nèi)容更加豐富，論治絲絲入扣，更有效地指導(dǎo)臨床治療。如果我們能借助現(xiàn)代科學(xué)的手段和方法，包括先進(jìn)診斷設(shè)備所獲取的資料來豐富中醫(yī)傳統(tǒng)辨證的內(nèi)容，那么新建的辯證診斷模式將賦于傳統(tǒng)中醫(yī)臨床辨證以新的生命力。這一研究成果對繼承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)基本理論，提高中醫(yī)臨床辨證論治水平，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程，充實(shí)完善中醫(yī)藥學(xué)教材都有著深遠(yuǎn)的歷史意義。
新的社會需求，現(xiàn)代科學(xué)概念、方法、思維方式以及西醫(yī)學(xué)現(xiàn)展的影響，必然要使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)改型重構(gòu)，把自己和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)更好地結(jié)合起來，形成中醫(yī)新的臨床辨證模式。以保證辨證的準(zhǔn)確、客觀，有利于臨床疾病的預(yù)防和治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 姚曉峰，阮庭仁，幸惠萍，等2 淺談中醫(yī)臨床研究中存在的幾個(gè)問題，1998.（A）
[2] 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，（b）
一、重視眼科常見病、多發(fā)病的研究
目前，對眼科病理的研究重點(diǎn)應(yīng)放在眼科的常見病、多發(fā)病方面，尤其應(yīng)重視對嚴(yán)重危害健康的疾病的研究。
1.白內(nèi)障發(fā)病原因及防治方法的研究：目前老年性白內(nèi)障是我國致盲的首要原因，估計(jì)每年患病人數(shù)約在200萬以上，不僅影響勞動生產(chǎn)和患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此我國已投入大量資金治療這些患者，如能了解其患病的真正原因，并從病理生理角度探討有效的防治方法，可造福人類、多方受益。近年來，白內(nèi)障的研究多傾向于紫外線照射、氧化損傷、蛋白變性、電解質(zhì)、微量元素代謝紊亂及晶狀體上皮細(xì)胞凋亡等方面的研究，對其免疫方面的研究資料較少。老年性白內(nèi)障與基因方面的研究雖有報(bào)告，如谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶μ基因缺失與老年性白內(nèi)障發(fā)病關(guān)系的探討，但資料亦很少見，如能從以上兩方面進(jìn)行研究，也許會對白內(nèi)障的成因有所補(bǔ)益。
2.青光眼發(fā)病機(jī)制及有效的防治方法：青光眼也是致盲的主要眼病，雖然其患病率較老年性白內(nèi)障低，但其對眼部的損害是多方面的，如視神經(jīng)及視網(wǎng)膜不可逆性的損傷，角膜、葡萄膜嚴(yán)重?fù)p害等，如不及時(shí)治療，常以失明告終，并失去進(jìn)一步治療的條件。因此，從病理生理的角度加強(qiáng)對青光眼患病原因和防治方法的研究是十分必要的。目前，對閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制已有一定認(rèn)識，但對開角型青光眼的發(fā)病原因尚處于研究階段，是家族性還是散發(fā)性均需進(jìn)一步研究。對青光眼發(fā)病后引起的眼組織損傷機(jī)制的研究尚不系統(tǒng)、全面，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。對于青光眼的治療尚缺乏確實(shí)、高效的方法，為使青光眼的損傷，尤其是開角型青光眼的損傷有逆轉(zhuǎn)的可能性尚需做更大的努力。
3.加強(qiáng)角膜病的研究：雖然近年來由于醫(yī)療技術(shù)和水平的提高，因感染性角膜疾病致盲者有所減少。但角膜感染性疾病仍然可見，如單純皰疹性角膜炎患病率仍較高，真菌性角膜炎在農(nóng)村亦很多見，抗生素和糖皮質(zhì)激素的濫用，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此外，由于工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)引起的眼部機(jī)械性損傷、化學(xué)傷及熱燒傷等眼外傷，雖然可通過藥物或手術(shù)治療獲得好轉(zhuǎn)或痊愈，但仍有因各種并發(fā)癥而失去復(fù)明機(jī)會者。應(yīng)該提出的是，有些疾病的免疫反應(yīng)、角膜血管化等高危狀態(tài)，可影響角膜移植手術(shù)的進(jìn)行。因此，從病理生理學(xué)機(jī)制方面入手研究防治角膜血管化問題則成為眼科工作者的重要課題，同時(shí)應(yīng)注意對角膜緣干細(xì)胞的研究，以期為角膜病盲的防治做出更大貢獻(xiàn)。
4.視網(wǎng)膜病變的診治：糖尿病性視網(wǎng)膜病變在我國的患病率呈逐漸上升趨勢，因此造成視力減退或盲目者也隨之增加。對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的原因及病理生理機(jī)制的研究，已引起我國廣大眼科工作者的重視，并已進(jìn)行較多的研究，如血管周細(xì)胞的研究以及近年來對血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子及胰島素樣生長因子等在糖尿病性視網(wǎng)膜病變患病中的作用的研究等。但在諸多因素中其相互作用和關(guān)系的研究尚少，應(yīng)用于臨床治療尚需時(shí)日。對某些遺傳性視網(wǎng)膜疾病，如視網(wǎng)膜色素變性的研究有一定進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)了一些新的遺傳基因位點(diǎn)，如RP1，但基因治療工作尚待研究開發(fā)。老年黃斑變性是引起老年人視力減退的重要原因，對其病因和防治方法的研究亦十分重要。
5.眼科腫瘤的研究：眼科腫瘤的治療方法已有新的進(jìn)展，除外科手術(shù)方法外，目前多采取綜合性治療。如放療、化療、冷凍、激光、免疫及光動力學(xué)等方法，亦取得了較好效果。對病因的研究亦從基因的角度進(jìn)行了探討，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌及狀瘤等的某些基因表達(dá)，如p53、p16、c-fos、ras、c-myc、n-mys等基因與腫瘤發(fā)病有關(guān)。但就目前的工作，僅僅是初步的研究，只能從某一點(diǎn)或某一角度說明一個(gè)問題，尚不能全面了解這些基因在腫瘤發(fā)生中的作用，許多腫瘤的確切基因尚不清楚。因此，應(yīng)重點(diǎn)從腫瘤基因方面加強(qiáng)研究，探討預(yù)防和治療方法。
二、加強(qiáng)眼科病理研究工作的管理
1.建立并鞏固眼科病理專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍：近幾年來，我國從事眼科病理專業(yè)人員流失的情況非常嚴(yán)重，嚴(yán)重影響眼科病理工作的進(jìn)一步發(fā)展，制約了眼科診斷和治療水平的提高。因此，應(yīng)重視眼科病理工作，加強(qiáng)從事眼科臨床工作的年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)、更新，以及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)傾斜政策。選派熱愛眼科病理專業(yè)、有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生補(bǔ)充到眼科病理工作崗位上，同時(shí)兼做臨床工作，并對其進(jìn)行眼科病理專業(yè)知識的培訓(xùn)，增加新鮮血液，鞏固和發(fā)展眼科病理工作隊(duì)伍。同時(shí)對眼科病理工作者亦應(yīng)不斷更新知識，提高自身素質(zhì)，不斷學(xué)習(xí)新方法、新技術(shù)，提高研究水平。
2.加強(qiáng)協(xié)作：從高處著眼，加強(qiáng)協(xié)作，聯(lián)合攻關(guān)，做到有所突破，有所創(chuàng)新。21世紀(jì)是高科技迅速發(fā)展、生命科學(xué)受到普遍關(guān)注的世紀(jì)，分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)研究將在整個(gè)生命科學(xué)研究中起帶頭兵的作用。為了在新世紀(jì)中趕上和超過國際先進(jìn)水平，我們的工作起點(diǎn)要高，應(yīng)了解國際眼科學(xué)專業(yè)的研究現(xiàn)狀，尤其應(yīng)在疾病的基因研究方面有所突破。因?yàn)楦鞣N疾病，如遺傳病、免疫性疾病、癌癥、糖尿病、高血壓、精神病等均由基因決定，甚至就常見的感冒也與基因有關(guān)。在人類約10萬個(gè)基因中，直接決定疾病的基因約有3000個(gè)，如果能通過各種手段破譯致病基因，則可以防治疾病。基因工程藥物的研究和應(yīng)用更是一種具有廣闊前景和效益的工程，對提高療效具有重要意義。這些工作的實(shí)現(xiàn)，需要一批眼科工作者付出巨大的努力和勞動，同時(shí)也需要有較大的財(cái)力來支持。迄今，按我國目前經(jīng)濟(jì)情況，1或2個(gè)單位單獨(dú)完成這樣大的任務(wù)非常困難。因此，宜采取多單位聯(lián)合，由有條件（醫(yī)科院校、研究所）或有工作基礎(chǔ)的單位牽頭，其他單位參與協(xié)作，集體攻關(guān)，以期盡快有所突破。此外，也可尋求國際方面的合作。
慢性盆腔炎指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，在中醫(yī)學(xué)中，慢性盆腔炎主要是因?yàn)檠獨(dú)庾铚駳庥俜e等原因所引起的，慢性盆腔炎病程比較長，治療比較困難，并且容易再次發(fā)作。因此，研究慢性盆腔炎婦產(chǎn)科臨床治療預(yù)后對提高慢性盆腔炎的診斷率和治療率具有至關(guān)重要的作用。
一.慢性盆腔炎婦產(chǎn)科臨床治療方法
慢性盆腔炎患者一般采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。慢性盆腔炎患者靜脈滴入替硝唑和左氧氟沙星，每日兩次。慢性盆腔炎患者靜脈滴入替硝唑和左氧氟沙星后，還需要服用中藥制劑。中藥制劑成分為十五克桂枝、二十克蒲公英、當(dāng)歸十五克、車前子十克、薏苡仁二十克、丹參二十克等等，服用次數(shù)為每日兩次，并且還需要進(jìn)行中藥灌腸。
二.慢性盆腔炎婦產(chǎn)科臨床治療的觀察指標(biāo)
根據(jù)慢性盆腔炎患者的治療療效，對婦產(chǎn)科臨床治療預(yù)后進(jìn)行評估。①治療效果為顯著的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法后，慢性盆腔炎患者的月經(jīng)與白帶趨于正常，腹部下部的疼痛感覺顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高，患者抵抗能力明顯提高。②治療效果為有效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法后，慢性盆腔炎患者的月經(jīng)與白帶基本正常，腹部下部的疼痛感覺部分降低，生活質(zhì)量有所提高，患者抵抗能力有所提高。③治療效果為無效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法后，慢性盆腔炎患者的月經(jīng)與白帶沒有明顯變化，腹部下部的疼痛感覺沒有改變，患者生活質(zhì)量和抵抗能力都沒有得到改善，甚至部分患者病情加重。
三.慢性盆腔炎婦產(chǎn)科臨床治療預(yù)后研究
慢性盆腔炎是婦科常見病，常見的感染細(xì)菌有以下幾種：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等等。隨著人們生活方式的改變，慢性盆腔炎發(fā)生率隨之增加。多種因素可以引起慢性盆腔炎，例如，①女性尿道比較短粗，容易引起感染；②患者進(jìn)行子宮手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等時(shí)操作沒有嚴(yán)格遵循無菌操作；③不良性生活引起的；④過度清洗等引起陰道堿性環(huán)境破壞。當(dāng)患者機(jī)體免疫能力下降，第一道、第二道免疫防線被破壞時(shí)，細(xì)菌、病毒等微生物就可以侵入人體，引起感染。當(dāng)急性盆腔炎患者治療不及時(shí)或者是沒有治療完全、患者抵抗力比較差時(shí)，病程就會延長，轉(zhuǎn)變?yōu)槁耘枨谎住?/p>
根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究表明，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，慢性盆腔炎患者的治療有效率為93.1%，可能出現(xiàn)胸悶、嘔吐、細(xì)微腹痛等臨床表現(xiàn)，停止治療后不良反應(yīng)減退，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%。
抗生素左氧氟沙星據(jù)有廣譜抗菌作用，其作用機(jī)制為降低DNA復(fù)制相關(guān)酶作用，抑制細(xì)菌的生長繁殖，主要作用于金黃色葡萄球菌等菌。替硝唑經(jīng)細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)化后，可以產(chǎn)生對細(xì)菌生長繁殖有抑制作用的代謝物，甚至殺死細(xì)菌，主要作用于厭氧菌等細(xì)菌。兩種抗生素聯(lián)合使用，其作用范圍覆蓋了革蘭陰性及革蘭陽性細(xì)菌。然而，由于慢性盆腔炎長期無法治愈，病情反復(fù)牽連，容易導(dǎo)致周圍組織增生黏連，阻擋了抗生素作用于病變部位，因此抗生素治療慢性盆腔炎效果不如中西醫(yī)結(jié)合治療效果好。
中藥具有祛除濕氣、活血化瘀、鞏固益氣的作用，可以促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫能力。蒲公英的功效為祛除毒氣、清除熱氣。當(dāng)歸的功效為鞏固益氣、增加血?dú)?。丹參的功效為促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)、抑制周圍組織增生黏連。上述所有藥物熬制而成的湯藥可以起到去除疼痛、消除淤血、增加血?dú)?、鞏固益氣等的作用，活血化瘀的中藥成分可以擴(kuò)張動靜脈血管，增加循環(huán)血容量，從而增加病變部位的血液循環(huán)和血液氧氣含量，降低毛細(xì)血管通透性。而且，盆腔臟器主要是由卵巢動脈和子宮動脈兩者同時(shí)供血，血液流量比較豐富，隨血液運(yùn)輸?shù)讲∽儾课坏乃幬锖恳脖容^多，增加了藥物的治療效果。經(jīng)過中藥藥物灌腸，可以讓中藥與病變部位直接接觸，中藥成分可以直接發(fā)揮作用，有利于藥物發(fā)揮最大的治療功效。然而，中藥成分發(fā)揮作用比較慢，而且其抑制細(xì)菌生長繁殖的作用低于抗生素，因此，中藥治療慢性盆腔炎效果不如中西醫(yī)結(jié)合治療效果好。
綜上所述，慢性盆腔炎患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，可以減輕抗生素和激素所引起的并發(fā)癥，降低了耐藥性發(fā)生率。中藥具有祛除濕氣、活血化瘀、鞏固益氣的作用，可以促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫能力。中西醫(yī)結(jié)合可以提高慢性盆腔炎的治療率和治療效果，降低復(fù)發(fā)率，并且所花費(fèi)的費(fèi)用比較低，值得大力推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙詩韻. 慢性盆腔炎患者的不同中醫(yī)證型與生存質(zhì)量的相關(guān)性研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.
