發(fā)布時間：2023-06-26 16:15:08
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年臨終關(guān)懷護(hù)理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：老年惡性腫瘤 臨終關(guān)懷 護(hù)理效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.402
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0276-01
晚期惡性腫瘤在臨床中十分常見，老年人群是高危人群，具有十分高的死亡率；現(xiàn)階段對于惡性腫瘤的治療主要是控制與穩(wěn)定病情，避免和防止腫瘤的進(jìn)一步惡化與發(fā)展[1]。本文選擇于2012年到-2013年期間我社區(qū)的惡性腫瘤患者100例作為研究對象作為研究對象，具體信息如下。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料?；颊呔?jīng)臨床癥狀、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為惡性腫瘤。其中對照組中男性患者27例，女性患者23例；年齡介于60-79歲之間，平均年齡（70.2±9.3）歲；其中屬于肺癌13例，胃癌12例，腸癌10例，肝癌7例，乳腺癌5例，卵巢癌3例；觀察組中男性患者28例，女性患者22例；年齡介于61-82歲之間，平均年齡（71.2±8.8）歲；其中屬于肺癌14例，胃癌13例，腸癌9例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌2例；兩組患者在性別、年齡以及病情等一般資料上比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。對照組常規(guī)護(hù)理治療，觀察組于上述基礎(chǔ)上展開臨終關(guān)懷護(hù)理，具體如下：
1.2.1 常規(guī)護(hù)理：優(yōu)化患者的生活環(huán)境，根據(jù)患者的喜好和性格安排布置患者的病房，保證患者病房的干凈整潔，并保持病房的安靜以避免患者受到打擾影響；患者常規(guī)藥物對癥治療，并定期接受放療、化療治療，通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式改善器官的功能與免疫狀態(tài)，從而緩解治療過程中所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。
1.2.2 臨終關(guān)懷護(hù)理：①心理護(hù)理。惡性腫瘤患者普遍存在不良的心理情緒，消極對待治療甚至拒絕治療，因此護(hù)理人員需要對惡性腫瘤患者進(jìn)行健康教育，提高惡性腫瘤患者對生命的尊重與治療的信心；將部分抑郁的惡性腫瘤患者與樂觀開朗的患者安排一起，播放患者喜歡的音樂改善患者的不良情緒，同時鼓勵患者家屬給予患者支持與鼓勵。②疼痛護(hù)理。惡性腫瘤不僅保守疾病存在的癥狀，同時由于長期放化療治療會導(dǎo)致患者免疫力降低，會引起持續(xù)的疼痛，改善患者的疼痛對于患者的生活質(zhì)量的提高意義顯著。因此護(hù)理人員需要制定個性化的治療方案，根據(jù)患者的具體疼痛情況予以針對性的護(hù)理，必要時可以嘗試應(yīng)用安慰劑和針灸鎮(zhèn)痛。③飲食護(hù)理?；颊哂捎陂L期的放化療治療以及心理等因素可能會出現(xiàn)食欲降低、腹脹、惡心嘔吐的癥狀體征，因此護(hù)理人員盡量提供患者喜歡的食物，以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素且易消化的食物為主，有必要時可鼻飼進(jìn)食。
1.3 效果觀察。應(yīng)用癥狀自評量表（SCL-90）對護(hù)理效果進(jìn)行評估，SCL-90主要包括抑郁、焦慮、軀體化、恐怖、強(qiáng)迫癥狀、恐怖、精神病性、人際關(guān)系敏感以及偏執(zhí)等九大因子，分值越高表示該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重，于護(hù)理前、護(hù)理后2周、護(hù)理后4周、護(hù)理后6周以及護(hù)理后8周進(jìn)行比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
護(hù)理前兩組患者的癥狀自評量表（SCL-90）評分相差不大（P>0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)護(hù)理2周、4周、6周、8周后患者的SCL-90評分均降低，但觀察組的下降幅度更大，差異顯著（P
表1 兩組患者護(hù)理效果比較（X±S，分）
3 討論
腫瘤的發(fā)病原因只要包括物理致病因子、化學(xué)致病因子以及病毒致病因子，早期患者的癥狀并不明顯，而進(jìn)入晚期，患者會表現(xiàn)出消瘦、無力、食欲下降、胸痛胸悶、睡眠質(zhì)量下降等癥狀體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和很大程度上威脅患者的生命安全。惡性腫瘤的患者通常治愈的可能性較低，主要通過藥物對癥治療和放化療治療控制和穩(wěn)定疾病，絕大部分的患者以死亡告終，因此患者通常表現(xiàn)出消極的態(tài)度，如焦慮抑郁、恐慌、偏執(zhí)、精神失常等不良心理狀況，對患者的產(chǎn)生十分嚴(yán)重的不利影響，因此加強(qiáng)對惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)理的重要性不言而喻[2]。
本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的護(hù)理效果顯著優(yōu)于對照組，主要表現(xiàn)為經(jīng)護(hù)理后患者各階段的SCL-90評分顯著低于對照組，差異顯著（P
綜上所述，加強(qiáng)社區(qū)老年惡性腫瘤患者的臨終關(guān)懷護(hù)理能夠改善患者的焦慮抑郁、恐慌敵對等不良情緒，以良好的心態(tài)面對疾病，對改善患者的生活質(zhì)量和維持自身的尊嚴(yán)意義顯著，值得臨床借鑒。
參考文獻(xiàn)
【摘要】 目的 通過對中日兩國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)老年臨終醫(yī)療的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行對比分析得出基礎(chǔ)資料，以期對今后臨終關(guān)懷教育提出參考意見。方法 2007年8月，對中國135所醫(yī)學(xué)院校中、西臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)負(fù)責(zé)人發(fā)送了問卷調(diào)查表，內(nèi)容包含教學(xué)計(jì)劃中是否包含臨終期醫(yī)學(xué)、是否有老年人臨終關(guān)懷、課程內(nèi)容、講授形式、成績評定方法、教科書等。結(jié)果 問卷回收48份（回收率36%）。有臨終期醫(yī)療教育12校，7校為必修，講授形式幾乎全部是課堂講授，10校采用閉卷筆試進(jìn)行成績評定，有相關(guān)教科書的僅4校。最后與日本類似調(diào)查資料進(jìn)行對比。結(jié)論 目前我國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱需要從多方面、多領(lǐng)域進(jìn)行充實(shí)，以實(shí)施老年人臨終關(guān)懷的教育，并充實(shí)完善標(biāo)準(zhǔn)版教科書。
【關(guān)鍵詞】 臨終關(guān)懷；教育；醫(yī)學(xué)院校；中國；日本
臨終關(guān)懷是一個新興的學(xué)科，一般醫(yī)務(wù)工作者多對這門學(xué)科缺少科學(xué)的認(rèn)知，缺乏臨終關(guān)懷的專業(yè)技術(shù)與知識，不適應(yīng)臨終關(guān)懷工作的需要。如果不對他們進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)與知識更新，而任其固守傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，依靠傳統(tǒng)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)去進(jìn)行臨終關(guān)懷或辦臨終關(guān)懷醫(yī)院，其結(jié)果勢必與普通醫(yī)院并無差異，而不能體現(xiàn)對臨終者的關(guān)懷。因此，要對從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們學(xué)習(xí)一定的法律常識，尊重和保護(hù)臨終患者的各種權(quán)利，學(xué)習(xí)多方面的技能，幫助患者轉(zhuǎn)移思維方式，緩解臨終焦慮和恐慌，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，不被臨終患者痛苦垂喪的情緒所影響，要以熱愛生活的滿腔熱情去護(hù)理患者。對老年人而言，如何提供高質(zhì)量的臨終期醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)是我們要面臨的工作，作為未來的醫(yī)生，怎樣充實(shí)現(xiàn)階段對醫(yī)學(xué)生這方面的教育。這個問題已經(jīng)開始漸漸為人們所認(rèn)識。國外發(fā)達(dá)國家的醫(yī)科大學(xué)教育計(jì)劃中，有進(jìn)行臨終期醫(yī)療、護(hù)理教育課程的大學(xué)增加的趨勢。臨終關(guān)懷受人們生活社會的歷史、文化、社會等背景影響，國外的這些具體情況不一定適用于我國，但結(jié)合我們國內(nèi)的實(shí)際情況看，有必要對臨終期醫(yī)療、護(hù)理教育進(jìn)行研究觀察。本研究通過對中日兩國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)老年臨終醫(yī)療的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)查，對比分析得出基礎(chǔ)資料，目的在于對我國醫(yī)學(xué)教育今后臨終關(guān)懷教育提出參考意見。
1 資料與方法
1.1 資料
2007年9月以全國135所本科醫(yī)學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)和中醫(yī)學(xué)院教育工作者為對象，發(fā)送問卷調(diào)查表，調(diào)查表中的主要內(nèi)容為：教學(xué)計(jì)劃中有無老年人臨終關(guān)懷的內(nèi)容，對幾年級學(xué)生進(jìn)行，選修還是必修，課程內(nèi)容是否包含有老年人臨終關(guān)懷的內(nèi)容，授課內(nèi)容（臨終關(guān)懷的專業(yè)詞匯、臨終關(guān)懷醫(yī)療的歷史背景、臨終關(guān)懷的相關(guān)法律福利制度、臨終關(guān)懷的國內(nèi)外現(xiàn)狀、臨終關(guān)懷醫(yī)療中患者的自主權(quán)力、和患者溝通的技巧、臨終期相關(guān)的疾病和癥狀、臨終期的治療、與臨終期相關(guān)的社會倫理問題、臨終期對患者的心理援助、臨終期對家屬的心理援助等）、授課老師所屬部門及課時數(shù)，授課方式（有課堂講授、模擬情景教學(xué)、與患者對話、看錄像、小組討論、病例研討、臨床實(shí)習(xí)等供選擇），如何對學(xué)生成績進(jìn)行評價(jià)（自我評價(jià)、閉卷考試、實(shí)際操作考試、撰寫心得報(bào)告等供選擇），有無關(guān)于臨終關(guān)懷醫(yī)療的教科書包含書名、出版社名稱等。
1.2 方法
問卷回收后與日本名古屋大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科老年科學(xué)平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年進(jìn)行的全日本79所醫(yī)科大學(xué)及110所大學(xué)護(hù)理專業(yè)的“醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)療專業(yè)、護(hù)理專業(yè)臨終期教育調(diào)查”的結(jié)果進(jìn)行比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用Statview5.0J進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 老年臨終關(guān)懷課程開設(shè)情況
國內(nèi)135所本科醫(yī)學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)共回收問卷48份（西醫(yī)院校42份和中醫(yī)院校6份），回收率36%。有臨終期醫(yī)療教育的大學(xué)為12所(占25%)，開設(shè)必修課7校（占58%）。另外臨終期醫(yī)療教育涉及老年人臨終關(guān)懷的有7校(占58%)。
2.2 臨終期醫(yī)療教育的內(nèi)容
從現(xiàn)行教育內(nèi)容看，終期醫(yī)療教育的內(nèi)容依次為歷史背景；國內(nèi)外現(xiàn)狀；社會、倫理問題；相關(guān)法律；病癥及癥狀；治療；患者及家屬的心理援助。
2.3 授課方式及成績評定
目前國內(nèi)授課方式主要以課堂講授(12/12，100%)為主，成績評定多為閉卷考試(10/12，83%)，僅2所(17%)學(xué)校提出需撰寫心得報(bào)告。
2.4 臨終關(guān)懷教育相關(guān)教科書及入學(xué)后何時開設(shè)臨終關(guān)懷課程時間
4所學(xué)校(33.3%)有教科書，7所學(xué)校(58.3%)無教科書，采用自編教材，1所(8.4%)未回答。國內(nèi)開設(shè)課程時間8所學(xué)校(67%)在入學(xué)后第三年，1所(8%)在入學(xué)第二年；2所(1%)在入學(xué)第四年，1所(8%)在入學(xué)第五年。
2.5 中日兩國臨終關(guān)懷相關(guān)教育情況比較
與日本“醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)療專業(yè)、護(hù)理專業(yè)臨終期教育調(diào)查”的結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果見表1～表3。因?yàn)榭紤]到在我國的高等醫(yī)學(xué)教育中，中醫(yī)學(xué)院有其獨(dú)特之處，所以將其單列，未與日本的醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行直接比較。表1 中日兩國臨終關(guān)懷相關(guān)教育課程的有無，表2 中日兩國臨終關(guān)懷授課方式及成績評定方法，表3 中日兩國醫(yī)學(xué)專業(yè)臨終關(guān)懷教育內(nèi)容（略）。
3 討論
以目前中國的情況來看，1.12億以上的人要面對死亡的脅迫，若仍以每人5個親屬、10個朋友計(jì)，則中國每年約有6億和12 億人口受到間接的死亡問題的困擾。其實(shí)，人到老年時，都會不同程度地接近臨終的體驗(yàn)，心理上的恐懼和健康質(zhì)量的每況愈下，都是臨終階段的特點(diǎn)?，F(xiàn)在，人們已越來越清楚地認(rèn)識到：在社會衛(wèi)生保健體系中應(yīng)該包括3個相互關(guān)聯(lián)的基本組成部分，即：預(yù)防、治療、臨終關(guān)懷。無病則防，有病則治，治不好則臨終關(guān)懷?？梢灶A(yù)見，臨終關(guān)懷在我國有著更為廣闊的發(fā)展前景。世界衛(wèi)生組織(WHO) 指出，臨終關(guān)懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質(zhì)；臨終關(guān)懷以控制疼痛、緩解其他相關(guān)癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)的是通過服務(wù)者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能地使病患有尊嚴(yán)地達(dá)至安詳?shù)乃劳觥Ｅc此同時向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導(dǎo)。
本次問卷調(diào)查的回收率并不算高，或許并不能完全反映全國臨終關(guān)懷教育的真實(shí)面貌，但是，作為一個國內(nèi)的先行調(diào)查，我們可以認(rèn)為取得了這個領(lǐng)域的寶貴的數(shù)據(jù)資料。
首先，我們高興地看到國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作者對臨終關(guān)懷教育有一個清醒的認(rèn)識，英、美等發(fā)達(dá)國家?guī)缀跛械尼t(yī)學(xué)專業(yè)都開展了與臨終關(guān)懷有關(guān)的課程〔2〕，日本此次調(diào)查顯示其開設(shè)臨終關(guān)懷教育課程率在67.5%。相比之下，我們國家對臨終關(guān)懷的普及教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們認(rèn)為應(yīng)將“臨終關(guān)懷學(xué)”作為醫(yī)學(xué)院校的必修課，對在職醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)進(jìn)行臨終關(guān)懷理論與實(shí)踐的培訓(xùn)及繼續(xù)教育。這樣不但能普及和發(fā)展我國的臨終關(guān)懷教育，而且可以奠定為臨終病人服務(wù)的基礎(chǔ)。
從學(xué)習(xí)時間來看，日本的增田等〔3〕認(rèn)為在六年制醫(yī)科大學(xué)中至少要保證30個學(xué)時。解放軍白求恩軍醫(yī)學(xué)院的李惠云等〔4〕根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指出，對于大、中專醫(yī)學(xué)生可進(jìn)行10學(xué)時的學(xué)習(xí)。對本科醫(yī)學(xué)生，尤其是專門研究“臨終關(guān)懷”者，應(yīng)設(shè)立此門課程，講授時間應(yīng)在30學(xué)時以上為宜。如何保證學(xué)習(xí)時間并與其他學(xué)科學(xué)習(xí)保持平衡是我們將來要面臨的問題之一。
關(guān)于在校時期何時進(jìn)行學(xué)習(xí)，從目前國外的經(jīng)驗(yàn)看，并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從一年級到六年級都有，有認(rèn)為新生直接面對死亡的機(jī)會和經(jīng)驗(yàn)少，對待死亡沒有心理上的抵觸情緒，應(yīng)該在此時開設(shè)這一課程。也有人認(rèn)為臨終關(guān)懷涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等內(nèi)容，學(xué)習(xí)中要結(jié)合臨床教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)、病案討論等來進(jìn)行，只有高年級學(xué)生才具備這些條件。我們認(rèn)為這個問題應(yīng)該結(jié)合各校的實(shí)際情況來決定。
在學(xué)習(xí)內(nèi)容方面，國內(nèi)與國外在內(nèi)容方面有一些不同〔3〕，我國主要內(nèi)容為：歷史背景、國內(nèi)外現(xiàn)狀、社會、倫理問題、相關(guān)法律、病癥及癥狀、治療等。國外的內(nèi)容在上述基礎(chǔ)上比我們多一些已經(jīng)完善了的相關(guān)法律法規(guī)制度、患者的自主權(quán)利、與患者溝通技巧、專業(yè)術(shù)語、對患者和家屬的心理援助等內(nèi)容。
關(guān)于教育方法和成績評價(jià)，目前國內(nèi)外的學(xué)校幾乎都以課堂教學(xué)的形式進(jìn)行，與日本的同類調(diào)查比較，我國采用體驗(yàn)型教學(xué)的諸如情景模擬、臨床實(shí)習(xí)、小組討論會等的形式比較少。從國外開展這門課的經(jīng)驗(yàn)看，體驗(yàn)型教學(xué)對于真正面對臨終期經(jīng)驗(yàn)極少的青年學(xué)生而言，較為有實(shí)際價(jià)值。對于學(xué)習(xí)結(jié)果的評價(jià)方法，日本采用閉卷考試的學(xué)校很少，基本以論述、小論文、自我評定、實(shí)際操作等為主。國內(nèi)的大學(xué)幾乎全部是采取筆試，實(shí)際操作幾乎沒有。我們認(rèn)為，臨終關(guān)懷不僅僅只是知識的應(yīng)用，它不可缺少與患者面對溝通的技巧和態(tài)度；與其他學(xué)科相比，臨終關(guān)懷更是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)大學(xué)科。是否掌握了這些知識，從筆試的角度看，是有一定局限的。這些又有待于今后對教學(xué)方法評價(jià)的改進(jìn)。
在此次調(diào)查的國內(nèi)135所醫(yī)學(xué)院校中，中醫(yī)學(xué)院有25所，回收問卷6份，占中醫(yī)學(xué)院的24%。在我國高等醫(yī)學(xué)教育中，中醫(yī)藥院校有其特殊的地位和貢獻(xiàn)。中醫(yī)專業(yè)是否有必要開展老年臨終關(guān)懷教育？其實(shí)我們可以在老年人臨終期發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的應(yīng)用前景非常廣闊，我們認(rèn)為中醫(yī)藥在老年臨終關(guān)懷領(lǐng)域里可以大有作為。只要結(jié)合中醫(yī)特色，在中醫(yī)學(xué)院也完全可以開設(shè)老年臨終關(guān)懷的課程。
從問卷中我們可以看出，中日兩國在關(guān)于教科書的回答中，都比較無法讓人滿意，這是因?yàn)槟壳拔覀儑鴥?nèi)還沒有臨終關(guān)懷的材，教科書的有無，可以反映臨終關(guān)懷教育的現(xiàn)狀。好的教材是提高臨終關(guān)懷質(zhì)量的信息源。美國的調(diào)查〔2〕也顯示，在醫(yī)學(xué)院校尚無學(xué)生容易使用的、有充實(shí)內(nèi)容的臨終關(guān)懷方面的教科書。這個結(jié)果提示我們編寫一本有中國特色的臨終關(guān)懷教科書，將有極大的可行性。
參考文獻(xiàn)
1 平川仁尚，益田雄一郎，葛谷雅文，他.全國の醫(yī)學(xué)科、看護(hù)學(xué)科における終末期醫(yī)療、看護(hù)教育の実態(tài)調(diào)査〔J〕.日本老年醫(yī)學(xué)會雑誌，2005；42（5）：5415.
2 Dickinson GE，F(xiàn)ield D.Teaching endoflife issues：current status in United Kingdom and United States medical schools〔J〕.Am J Hospice & Palliative Care，2002;19:1816.
關(guān)鍵詞：老年人;臨終關(guān)懷;社會工作
一、研究背景
隨著中國逐步步入老齡化社會，我們不得不將老年人的臨終關(guān)懷問題提上議程。按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，凡是步入60歲的群體，都可以稱其為老年人，如果國家總?cè)丝诘?0%以上的人都超過了60歲，亦或是總?cè)丝诘?%以上的人都超過65歲，那么該國家就是老年型國家。我國人口年齡分布比例已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)，過早地進(jìn)入老齡化時代。老年人占了絕大多數(shù)數(shù)量，在這個過程中，如何使老人無痛苦、少遺憾地度過最后的人生是社會最應(yīng)該關(guān)注的層面。這些家庭的兒女為生計(jì)奔波、勞累，無論從物力方面，還是精力方面都決定了家庭臨終關(guān)懷難以實(shí)現(xiàn)。
二、文獻(xiàn)綜述
在美國，社工介入老年人臨終關(guān)懷服務(wù)已經(jīng)取得了長足的發(fā)展。美國政府對于臨終關(guān)懷予以很大的財(cái)政支持，并且以立法的形式保障資金源，臨終關(guān)會已發(fā)展成為一種產(chǎn)業(yè)。在英國，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)已經(jīng)扮演了非常重要的角色，英國在個案社會工作介入老年人臨終關(guān)懷中非常人性化，根據(jù)臨終者年齡、性別、種族的不同，提供不同語言的服務(wù)。我國的臨終關(guān)懷失業(yè)還沒有建立起一套具有中國特色的行之有效的運(yùn)行模式。但是，我國的臨終關(guān)懷研究已經(jīng)在個案、小組、死亡意識等方面都有所獵。
三、相關(guān)理論
老年人臨終關(guān)懷是指對生存時間有限，一般是6個月或更少的老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護(hù)理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。它包括旨在減輕身體病痛的身關(guān)懷，旨在緩解對死亡的恐懼感、焦慮感的心關(guān)懷以及旨在重塑生命價(jià)值意義的靈性關(guān)懷。馬斯洛需求理論指出，人由生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、受到尊重的需要以及自我實(shí)現(xiàn)的需要這五種需求。老年人臨終關(guān)懷倡導(dǎo)“身、心、社、靈”的服務(wù)理念恰恰與馬斯洛的需求理論息息相關(guān)?！办`”相當(dāng)于馬斯洛需求理論的最高層次“自我實(shí)現(xiàn)需求”，因此，在個案社會工作介入老年人臨終關(guān)懷服務(wù)過程中，要注重靈的理念。
四、臨終老年人的需求
（一）臨終老人環(huán)境需求
1.醫(yī)院臨終關(guān)懷
醫(yī)院臨終關(guān)懷缺乏舒適溫暖的感覺，我國現(xiàn)有的醫(yī)院臨終關(guān)懷仍不及健全，在醫(yī)院的環(huán)境中，多是采用白色床單、棉被、白色墻壁，天花板也十分壓抑。不利于給臨終老人帶來舒適溫暖的氣氛，這點(diǎn)我們每個人也同樣深有感觸，醫(yī)院總是給人一種死亡、恐懼的心理暗示，我國對于被為臨終關(guān)懷的老人提供專業(yè)的醫(yī)院以及溫暖舒適的環(huán)境也十分重要。
2.家庭臨終關(guān)懷
我國的基本國情決定對于大多數(shù)老年人來說，還是會選擇居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，但傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式是無法滿足臨終關(guān)懷老年人的需求，大多數(shù)普通家庭往往能提供的是最基本的臨終關(guān)懷，實(shí)際上與居家養(yǎng)老并無明顯區(qū)別。
（二）臨終老人精神上的需求
1.戰(zhàn)勝死亡恐懼的需求
臨終老人都面臨著對死亡的恐懼，由于對生命存在眷戀和不舍，人們對死亡充滿了恐懼，雖然案主明白生老病死是一種自然規(guī)律，但這種心理活動也在情理之中。個案社會工作在老年人臨終關(guān)懷中的介入，可以對老人進(jìn)行情感疏導(dǎo)，減輕他們對死亡的恐懼感和焦慮感，減少一些想象空間，安詳?shù)孛鎸λ劳觥?/p>
2.受尊重、被接納的需求
臨終老人在生命的最后階段都會有強(qiáng)烈的社會脫離感、個人無助感，感覺已經(jīng)被社會所拋棄。特別是在家庭生活中，他們都曾扮演著一個重要的角色，對家庭的貢獻(xiàn)是不可磨滅的，他們迫切需要家庭，甚至社會承認(rèn)他們對價(jià)值，肯定他們曾有的貢獻(xiàn)。老人有強(qiáng)烈的受尊重、被接納的需求，明確這一點(diǎn)后，社會工作者需要運(yùn)用專業(yè)技術(shù)和手法幫助他們找到自身的價(jià)值，重新融入社會。
3.了卻心愿的需求
臨終關(guān)懷根據(jù)每位老人的不同身體狀況、生活經(jīng)歷、性格特點(diǎn)等去滿足臨終者心底的愿望。也就是說在滿足臨終者“身、心、社”需求的同時，臨終關(guān)懷更注滿足臨終者未完成的心愿。迫于現(xiàn)狀現(xiàn)，臨終者也許會有許多遺憾，如果至死不能了卻心愿，老人很難了無牽掛地離開人世。
六、社會工作理念在臨終老人關(guān)懷中的運(yùn)用
（1）在進(jìn)行個案社會工作的過程中，社會工作者應(yīng)該將尊重、接納、自覺、個別化的價(jià)值理念運(yùn)用到老年人臨終關(guān)懷服務(wù)中。同時，社會工作者要以實(shí)事求是為原則，時刻從臨終者的實(shí)際需求出發(fā)，并嘗試影響醫(yī)護(hù)人員的工作方法。
（2）與臨終者建立信任關(guān)系，了解其最迫切的需求。以案主的角度來說，我們既不屬于醫(yī)護(hù)人員，又不屬于他們熟知的其他部門人員，所以很難建立信任關(guān)系，這就需要社工不斷地去解釋自己的身份，這樣才有利于建立起專業(yè)的社工――案主關(guān)系。在工作過程中要有換位思考的思維，站在案主的立場分析他們的需求，推廣社會工作價(jià)值理念。
（3）要結(jié)合臨終者自身狀況靈活處理突發(fā)狀況。本身關(guān)于臨終關(guān)懷的理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)大多是從香港、臺灣和國外引進(jìn)而來的，所以在個案過程中，很容易照搬他們的東西，而這些并不一定適合服務(wù)對象自身的情況以及大陸的獨(dú)特背景。
（4）觀念會對臨終老人、臨終老人家屬的行為產(chǎn)生很大的影響。只有樹立積極的死亡觀，坦然面對死亡，才可能保證個案社工的順利介入。此外，動用佛教、道教等傳統(tǒng)文化的核心理念來輔助介入，達(dá)到安撫臨終老人情緒的目的。
（5）除做好一線工作外，社工還要學(xué)會資源開拓與協(xié)調(diào)。社工要聯(lián)系到一切可以得到的資源，包括人力資源和物力資源、司法資源等等。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳娟，癌癥病人的臨終關(guān)懷狐貍.[J].中華國際護(hù)理雜志，2004.
[2]成彥，臨終關(guān)懷中的社工介入.[J].社會福利，2007.
[3]范明林，社會工作方法與實(shí)踐.[M].上海：上海大學(xué)出版社，2005.
【關(guān)鍵詞】中國臨終關(guān)懷；現(xiàn)狀分析；對策建議
由于社會發(fā)展進(jìn)程不斷加快、人類疾病病譜的改變以及老齡化人口增多等因素，臨終關(guān)懷這門新興的邊緣學(xué)科備受國內(nèi)外關(guān)注。
1 中國建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的社會背景
1.1 人口“老齡化”的壓力產(chǎn)生巨大的需求
西方國家人口老齡化是由其經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展、城市化進(jìn)程加快造成的，在諸多因素的推動下其人口出生率極低，自然增長率低，老齡化人群逐漸累積，形成一種社會現(xiàn)象，而這種社會現(xiàn)象是由經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展導(dǎo)致的[1]。與西方不同的是，我國人口老齡化是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的背景下出現(xiàn)的。雖然人口眾多是推動綜合國力提升的主要因素，但由于我國老齡化人口比重相當(dāng)大，這將會成為經(jīng)濟(jì)增長的滯后阻力。因此通過盡力完善諸如臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的社會服務(wù)保障體系，將會滿足更多的老齡化人口對于社會的需求[2]。
1.2 家庭結(jié)構(gòu)引起養(yǎng)老模式的變更
在中國傳統(tǒng)思想的影響下，家庭養(yǎng)老模式是老人安度晚年的重要方式。計(jì)劃生育政策開展以來，中國的“人口觀”發(fā)生改變，出現(xiàn)了以“421”或“422”為主的中國家庭新結(jié)構(gòu)，即一對青年夫婦除了照顧孩子外還要贍養(yǎng)四位老人，但由于時間與精力的限制，缺乏對老年人的照顧，出現(xiàn)較多的“空巢老人”，當(dāng)前社會也缺乏對該情況的解決措施。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)將會針對性地給予“空巢老人”更多的關(guān)愛與幫助。[3]
1.3 死因順位的改變
改革開放以來，城鄉(xiāng)居民生活水平得到顯著提高，居民死傷原因也有較大變化。據(jù)1998年全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)表明：“1998年城市地區(qū)居民死亡率為6.17‰，居民病傷死亡原因中前五位死因順位為：惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病，損傷和中毒；農(nóng)村地區(qū)前五位死因順位為呼吸系統(tǒng)疾病，腦血管病，惡性腫瘤，心臟病，損傷與中毒[4]?！睆纳鲜鲑Y料可以推斷，無論是城市還是農(nóng)村，除了損傷和中毒原因外，老年性疾病所帶來的死亡率甚多，老年性疾病無論從治療還是康復(fù)層面來講都將成為社會的一大問題，因此死因順位的改變是臨終關(guān)懷事業(yè)所面臨的極大的困難所在。
2 我國發(fā)展臨終國關(guān)懷事業(yè)的現(xiàn)狀
2.1 我國臨終關(guān)懷模式仍需探索
目前我國主要的臨終關(guān)懷模式有“PDS模式”和“施氏模式”[4]。PDS模式較為全面地構(gòu)建了“一個中心，三個方位，九個結(jié)合”體系，即以解除患者的病痛為中心，在服務(wù)層面上，堅(jiān)持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合；在服務(wù)主體上，堅(jiān)持國家、集體、民營相結(jié)合；在服務(wù)費(fèi)用上，堅(jiān)持國家、集體和社會投入相結(jié)合的模式。而施氏模式更多地將重點(diǎn)放在鄉(xiāng)村，將家庭臨終照護(hù)模式作為臨終關(guān)懷的主要模式。
但這兩種模式均有其局限性?！癙DS模式”較為理想化地考慮了各方面因素，但在實(shí)施過程中又遇到諸如實(shí)際參與的工作者數(shù)目少、機(jī)構(gòu)少、需要的經(jīng)費(fèi)不能滿足等各種客觀的現(xiàn)實(shí)問題，無疑帶來巨大的挑戰(zhàn)?！笆┦夏Ｊ健彼鶑?qiáng)調(diào)的家庭臨終照護(hù)模式，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來的人口流動速度加快以及“空巢老人”增多等現(xiàn)狀制約下，開展起來也較為困難。
2.2 我國發(fā)展臨終國關(guān)懷事業(yè)面臨問題
2.2.1 醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不高
臨終關(guān)懷事業(yè)是一門具有廣泛交叉性的邊緣性質(zhì)學(xué)科，涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)等多門學(xué)科，醫(yī)護(hù)人員是發(fā)展此項(xiàng)事業(yè)的中堅(jiān)力量，因此對從事臨終關(guān)懷事業(yè)的醫(yī)護(hù)人員有著較高的要求，即醫(yī)務(wù)人員不僅要有崇高的職業(yè)道德、正確的生死觀，還要具有豐富的醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)知識和熟練的實(shí)際操作技能。但我國當(dāng)前現(xiàn)狀是：醫(yī)護(hù)人員對臨終關(guān)懷知識明顯缺乏，對開展臨終關(guān)懷的認(rèn)識不足，往往偏重于搶救與治療，對臨終病人的心理需求、精神需求等方面往往束手無策。醫(yī)院目前的臨終關(guān)懷服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人和家屬的需要[5]。
2.2.2 社會資金的缺乏與保障制度的欠缺
目前，我國臨終關(guān)懷的具體形式包括獨(dú)立的臨終關(guān)懷醫(yī)院、綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房、家庭臨終關(guān)懷[6]。盡管如此，無論是上述哪種形式，由于臨終關(guān)懷事業(yè)本身具有公益性的特點(diǎn)，我國財(cái)政基金對公共醫(yī)療衛(wèi)生和社會公益項(xiàng)目的支出相對較少，因此會出現(xiàn)比較艱難的發(fā)展局面。在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件下，想要從資金渠道挪出專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)來發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，建立沒有盈利的關(guān)懷病房是相當(dāng)困難的[7]。
2.2.3 缺乏對正確的死亡價(jià)值觀的社會引導(dǎo)
當(dāng)前中國人對于死亡的認(rèn)識較為傳統(tǒng)，追求長生觀與樂生觀，以家庭生活頤養(yǎng)天年為重，與臨終關(guān)懷事業(yè)“不以延長生命為目的，而已減輕身心痛苦為宗旨”的思想不能很好地接軌，而社會極少有與之相關(guān)的人文宣傳，大多數(shù)病患思想依舊守舊，認(rèn)為去臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)意味著家人的拋棄，或者即使病患可以接受這種臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的護(hù)理，家人也會認(rèn)為自己會受到良心的譴責(zé)，再加上社會媒體宣傳普及不夠到位，由此看出，社會中的大多數(shù)人并不能深刻地理解臨終關(guān)懷的真實(shí)含義，死亡價(jià)值觀缺乏正確的社會引導(dǎo)。
2.2.4 我國臨終關(guān)懷事業(yè)缺乏法律和政策保障
我國正處于社會主義初級階段，對于制定符合我國基本國情的法律和政策保障，還需要進(jìn)一步探索。但在短期內(nèi)，要求國家和政府制定與臨終關(guān)懷事業(yè)配套的政策與法律體系，還是比較困難的，因此這會讓臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)際的工作開展陷入到一種尷尬的境地。
3 如何解決我國臨終關(guān)懷事業(yè)的困境
3.1 進(jìn)一步探索符合我國國情的臨終關(guān)懷模式
只有在已有的國內(nèi)外臨終關(guān)懷模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，探索出一種符合中國特色社會主義的臨終關(guān)懷模式，才能促進(jìn)我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，最大限度的滿足社會對臨終關(guān)懷的需求。在我國目前被承認(rèn)的“PDS模式”與“施氏模式”，共同注重家庭臨終關(guān)懷與社區(qū)臨終關(guān)懷的結(jié)合，但近些年來家庭―社區(qū)―醫(yī)護(hù)人員相結(jié)合的臨終關(guān)懷模式興起，在一定程度上縮小了臨終關(guān)懷的內(nèi)容范圍，擴(kuò)大了收治對象與志愿者的隊(duì)伍，擴(kuò)大了區(qū)域的覆蓋面等，可以更好地適應(yīng)社會發(fā)展的需要。但為了進(jìn)一步探索更加完善的臨終關(guān)懷模式，還需要未來全社會共同的努力。
3.2 建立健全政策與法律體系提供保障
首先，國家應(yīng)該作為臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的主體，組織國家、集體、社會團(tuán)體和個人相結(jié)合。國家本身應(yīng)該制定相關(guān)的政策為臨終關(guān)懷事業(yè)提供專項(xiàng)資金支持，并由相關(guān)的機(jī)制來確保?？顚Ｓ?，明確管理監(jiān)督責(zé)任，防止貪污濫用，違法必究；其次，由于我國人口眾多，看病難、看病貴成為許多百姓的困難，因此應(yīng)制定相關(guān)公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病統(tǒng)籌制度來惠及病人；另外由于我國臨床醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的素質(zhì)有較大局限性，應(yīng)該制定相應(yīng)的政策對醫(yī)生、護(hù)士、器械操作人員、管理人員的比例進(jìn)行合理的分配，并對其資歷進(jìn)行考察，同時加強(qiáng)對其的管理教育；還需逐步建立健全對于臨床護(hù)理人員培訓(xùn)制度和考核制度，尤其對其專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識、倫理知識、心理學(xué)知識、急救知識、儀器操作技能加強(qiáng)教育，并通過臨終關(guān)懷執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錄入?？傊?，國家的政策與法律體系應(yīng)該確保臨終關(guān)懷事業(yè)走向制度化與規(guī)范化，惠及范圍應(yīng)擴(kuò)大，在具體的實(shí)施進(jìn)程中，應(yīng)建立一套嚴(yán)密的規(guī)章體系來確保各項(xiàng)目的規(guī)范化實(shí)施，比如是否對病人進(jìn)行臨終關(guān)懷護(hù)理，需要征詢病人及其家屬的意見，對于病人采用什么樣的治療方式，是否愿意放棄臨終搶救等細(xì)則，需要簽署知情同意書，以免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛。
3.3 增加臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)數(shù)量，優(yōu)化其服務(wù)質(zhì)量
目前我國臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)存在著數(shù)量少，區(qū)域分布不均勻，年齡與疾病譜局限性等現(xiàn)狀，主要的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的形式有獨(dú)立的臨終關(guān)懷醫(yī)院、在綜合醫(yī)院開設(shè)臨終關(guān)懷病房、臨終關(guān)懷的居家服務(wù)等，因此未來在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的設(shè)立中，應(yīng)注意多元化。比如一是由民營資本或外資設(shè)立；二是由民政部門與福利院聯(lián)手創(chuàng)立；三是整合衛(wèi)生資源，由小醫(yī)院專項(xiàng)成立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[8]，可以節(jié)約社會資源。另外，可以充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，在已有全科醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，可以在其中建立臨終關(guān)懷中心，可以實(shí)現(xiàn)家庭關(guān)懷和社區(qū)關(guān)懷的結(jié)合[8]。
3.4 優(yōu)化臨終關(guān)懷醫(yī)療隊(duì)伍
由于臨終關(guān)懷是一門邊緣叉學(xué)科，因此對于從事臨終關(guān)懷的工作人員有著很高的要求。每位工作人員除了需要有精湛的醫(yī)療知識與技術(shù)外，還需要有極強(qiáng)的社會責(zé)任感，極高的社會道德要求，因此對于每個工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)顯得尤為重要，建立相應(yīng)的組織來對工作人員進(jìn)行專業(yè)知識和死亡觀教育是必不可少的。另外，還要加強(qiáng)不同臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的學(xué)術(shù)研究，正如多伊爾博在“面向21世紀(jì)的臨終關(guān)懷運(yùn)動”的專題報(bào)告中指出：21世紀(jì)臨終關(guān)懷的發(fā)展將在很大程度上依賴臨終關(guān)懷工作者學(xué)術(shù)研究水平和對臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)研究的熱心程度。臨終關(guān)懷學(xué)能否發(fā)展成為一門學(xué)科，同樣取決于從事臨終關(guān)懷工作人員在學(xué)術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展和成績。因此，加強(qiáng)臨終關(guān)懷的學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，互相借鑒經(jīng)驗(yàn)，從而優(yōu)化臨終關(guān)懷醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)。
4 小結(jié)
綜上所述，在我國老齡化人口增多、青年流動人口增多、大量獨(dú)生子女涌現(xiàn)的年代，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)應(yīng)時而生，并走在逐步探索的進(jìn)程中，需要全社會共同的努力，通過全科醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、心理專家、法律工作者、慈善家和志愿者等廣大工作者的貢獻(xiàn)，在中國特色社會主義偉大旗幟的引領(lǐng)下，臨終關(guān)懷事業(yè)正在走上一條制度化、規(guī)范化、法制化的道路。美國德蘭中心臨終關(guān)懷計(jì)劃主任喬安娜?林認(rèn)為[9]：我們必須改變對待死亡的態(tài)度，是越來越多的人放棄人工呼吸機(jī)、心臟起搏器、血液透析和鼻飼等方法來維持朝不保夕的生命，應(yīng)該采取安詳平靜的態(tài)度而不是恐慌和抵抗，使軀體處于一種相對舒適的狀態(tài)來度過生命的最后時期。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)體現(xiàn)了較多的人文關(guān)懷，全社會參與者將會有一種極強(qiáng)的社會榮譽(yù)感。我們應(yīng)加強(qiáng)對臨終關(guān)懷事業(yè)的探索研究，并在實(shí)踐中逐步開展落實(shí)，促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。
【參考文獻(xiàn)】
[1]徐朝艷，黃藝儀.我國臨終關(guān)懷的存在問題與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2002，1（1）：1-20.
[2]Im hof SL，Kaskie B，Wyatt MG. Fingding the way to a better death： an evaluation of palliative care referral tools[J].Gerontol Nurs，2007，33（1）：40-49.
[3]余秀君，李虹，李曉華.臨終關(guān)懷的護(hù)理進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2003，18（3）：430-431.
[4]藺曉賢.21世紀(jì)中國臨終關(guān)懷事業(yè)展望[J].浙江中醫(yī)學(xué)院報(bào)，2001，25（6）：73-74.
[5]張金環(huán)，姜學(xué)革，楊晶，等.醫(yī)護(hù)人員對臨終關(guān)懷知識需求的調(diào)查分析[J].護(hù)理雜志，2003，20（9）：46-47.
[6]王玉梅，肖適崎.我國臨終關(guān)懷發(fā)展中有關(guān)問題探討[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（3）：180-182
關(guān)鍵詞 臨終老人 疾病 死亡 心理 臨終關(guān)懷
衰老是導(dǎo)致疾病和死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國的臨終患者中60 歲以上的老人占81%（李義庭等，2003）。衰老所帶來的包括疾病在內(nèi)的死亡的較大可能性成為老人所面臨的最痛苦的問題之一。臨終老人同時遭受著身體和心理的折磨，他們需要他人的護(hù)理和關(guān)懷。而在臨終老人的護(hù)理過程中，心理護(hù)理越來越成為一項(xiàng)重要的內(nèi)容。我國有相當(dāng)一部分的老年人為臨終病人，他們正接近人生的終點(diǎn)，卻很難接受即將死亡這一事實(shí)。如何幫助臨終老人安詳快樂地度過晚年、克服心理問題成為社會工作者所要解決的重大課題。
一、臨終關(guān)懷的內(nèi)涵和模式
在機(jī)體死亡前的瀕死階段稱為臨終狀態(tài)，關(guān)于何為臨終關(guān)懷，曾有很多學(xué)者和組織對其給出定義。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關(guān)懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質(zhì)；臨終關(guān)懷以控制疼痛、緩解患者其他相關(guān)生理癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)的是通過服務(wù)者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴(yán)地達(dá)致安詳?shù)乃劳?，與此同時向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導(dǎo)（許加明，2010）。從醫(yī)學(xué)的角度看，臨終關(guān)懷是一套有組織、有計(jì)劃的醫(yī)護(hù)保健項(xiàng)目，重點(diǎn)在于對臨終病人的各種身心癥狀的控制和解除，以及死亡前后對病人家屬的慰藉和支持（梁彬、王佩玲，2003）。從社會工作者的角度來看，可以將臨終關(guān)懷定義為為減少臨終患者痛苦，增加其生活的舒適程度，消除其對死亡的恐懼，滿足其對于生活的合理要求，為臨終患者及家屬提供心理上的關(guān)懷和安慰。簡單地說，臨終關(guān)懷就是對臨終患者及其家屬提供全面的生理和心理上的照顧。
綜合現(xiàn)存的臨終關(guān)懷方式，可以總結(jié)為以下三個模式：醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型。我國目前絕大多數(shù)的老人尤其是城市中的老人是在醫(yī)院中結(jié)束自己的生命的。醫(yī)院型的臨終關(guān)懷也成為最主要的模式。醫(yī)院型的臨終關(guān)懷主體一般由專業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)務(wù)護(hù)理人員、親人家屬、社會工作者及愛心志愿者共同構(gòu)成。老人在醫(yī)院中度過自己人生的最后階段，可以及時處理身體健康問題，得到專業(yè)的生理照顧，延長生命時間的可能性也是最大的。然而從心理層面上開看，老人們也許并不喜歡冷冰冰的病房和醫(yī)院陰郁深沉的氣氛。醫(yī)院的環(huán)境良好、設(shè)備先進(jìn)，卻很容易給人帶來強(qiáng)大的精神壓力。還有相當(dāng)一部分老人在得知自己即將結(jié)束生命的時候，會選擇回到家庭中，與家人一起享受生命最后的時光，這時對老人的關(guān)懷即為家庭型臨終關(guān)懷，關(guān)懷的主體以親人家屬和社會工作者為主。老人在家中享受最后的天倫之樂，對于老人落葉歸根的情感心理狀態(tài)是最好的選擇，然而家中醫(yī)療設(shè)備和家人護(hù)理專業(yè)技能的缺乏也給家庭型臨終關(guān)懷帶來了一定的困難。隨著對老年人臨終問題的關(guān)注，社區(qū)型的臨終關(guān)懷模式逐漸發(fā)展起來。社區(qū)型關(guān)懷可以有效整合利用社區(qū)資源，給老人患者的家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為老人的護(hù)理提供比家庭更加專業(yè)的知識技能，同時又能減少醫(yī)院帶來的心理壓力。然而社區(qū)型的臨終關(guān)懷要求更加專業(yè)的社會工作者和護(hù)理人員介入，同時要求社區(qū)擁有良好的設(shè)備和環(huán)境，這一模式在我國的發(fā)展并不普遍。
二、臨終老人的心理特點(diǎn)
臨終老人的心理特點(diǎn)是十分復(fù)雜的，往往會經(jīng)歷多個不同的心理狀態(tài)。美國精神科醫(yī)師庫布勒?羅斯曾提出臨終心理五階段說：即否認(rèn)、憤怒、交易、憂郁、接受。當(dāng)病人突然得知自己的病情時，往往表示不能接受。這是自然的心理防衛(wèi)反應(yīng)，是個人對令人震驚的噩耗的心理緩沖（林少莉，2009）。憤怒階段是當(dāng)病人開始意識到病情是無法改變的事實(shí)時，就會陷入恐慌、焦慮、不安等各種情緒的混合狀態(tài)，這時他們性格暴躁，情緒十分不穩(wěn)定，極易與別人發(fā)生沖突，很有可能出現(xiàn)極端的表現(xiàn)。交易階段又稱協(xié)議階段，指的是病人已經(jīng)認(rèn)識到死亡這一事實(shí)不可逆轉(zhuǎn)，于是就會與醫(yī)務(wù)人員討價(jià)還價(jià)，希望爭取延長生命的機(jī)會。經(jīng)歷了前三個階段之后，病人發(fā)現(xiàn)還是不能擺脫死亡的命運(yùn)，并且知道自己沒有任何辦法阻止死亡的發(fā)生，因此會產(chǎn)生極大的失落感，心情陷入嚴(yán)重的抑郁，對人生和生命都表現(xiàn)出消極的態(tài)度，終日沉默寡言，甚至不吃不喝。在接近死亡的最后階段，病人會產(chǎn)生一種超脫現(xiàn)實(shí)的想法，從而主動迎接死亡的到來。這種“接納”與“無助接受”的心理截然不同。哲學(xué)家認(rèn)為這種心境的發(fā)生，是生命最后階段的“成長”，是人的生命在即將跨入死亡門檻時的最后一次升華（梁彬、王佩玲，2003）。
有學(xué)者指出根據(jù)國內(nèi)的臨床觀察，上述的各個心理情緒階段并不一定按順序出現(xiàn)，大多數(shù)臨終病人的心理常表現(xiàn)為下列特征：回避、否認(rèn)、敏感、恐懼、協(xié)議、憂慮、雙重性格、憂慮、接納（王平，2000）。雖然這一說法認(rèn)為臨終病人經(jīng)歷了更多更復(fù)雜的心理階段，但事實(shí)上這兩種理論的內(nèi)容和順序是大致相同的?；乇苁侵覆∪?、家屬和醫(yī)務(wù)人員均知真實(shí)病情，但為不傷及對方，佯裝不知、互相隱瞞。彼此很少談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，更不談?wù)撍劳?，盡力掩飾各自內(nèi)心的痛苦（林少莉，2009）。病人在回避病情的時候，事實(shí)上也是一種否認(rèn)疾病存在的表現(xiàn)，有意回避實(shí)際上是心理的不能接受。而敏感、恐懼也都是容易憤怒的復(fù)雜心理狀態(tài)中的部分內(nèi)容，雙重性格、憂慮都是抑郁的表現(xiàn)。因此總體上來說，國內(nèi)臨終病人的心理特點(diǎn)也是符合臨終心理五階段這一理論的。但是并不是每個人的心理表現(xiàn)都是一樣的，也不是每個人都會經(jīng)歷其中的每一個階段，他們經(jīng)歷不同階段的持續(xù)時間也各不相同。另外，不同性格的老人往往表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)。性格樂觀豁達(dá)的老人會更早地坦然接受死亡，性格內(nèi)向的老人更容易產(chǎn)生抑郁、憤怒的情緒。除此之外，老人的家庭、知識文化背景、、職業(yè)、疾病種類等等都會對老人的臨終心理狀態(tài)產(chǎn)生影響?？傊?，不論是庫布勒?羅斯的心理五階段說還是國內(nèi)學(xué)者總結(jié)的心理九階段，都只能為護(hù)理人員提供大致的理論思路，而實(shí)際上臨終老人的心理特點(diǎn)是因人而異的。
三、臨終關(guān)懷的幾點(diǎn)建議
1、尊重老人
想要關(guān)懷老人，首先要做到尊重老人。臨終老人雖然已經(jīng)處于生命的邊緣，但是仍然擁有支配自己生命的權(quán)利。我們幫助和關(guān)懷臨終老人，不能扮演領(lǐng)導(dǎo)者和支配者的角色，更不能把臨終的老人當(dāng)作是一種負(fù)擔(dān)和累贅。尊重臨終老人意味著尊重老人的各種權(quán)利和人格尊嚴(yán)。他們有權(quán)享受正常人的待遇，有權(quán)要求不受痛苦，有權(quán)保持一種希望感，有權(quán)不受欺騙，有權(quán)知道自己的身體健康狀況和生命期限，有權(quán)選擇怎樣安排剩余的生命。很多病患家屬在得知病人的病情后選擇隱瞞病情，這一點(diǎn)要視情況而定。有時候病者因?yàn)樽约旱纳眢w疾病的生理反應(yīng)而懷疑自己患病，但其家人和親屬對其隱瞞病情，反而會導(dǎo)致病人的猜疑、不安和過度焦慮，這樣更不利于臨終老人的心理和生理健康。尊重老人還意味著尊重老人原有的生活方式，不能因?yàn)橄胍o老人更加舒適的生活而強(qiáng)制老人改變生活方式或者試圖幫他們安排好一切，雖然更加舒適的生活是所人們共同追求的，但是老人按照自己的方式生活了幾十年，他們一時間很難改變自己的生活習(xí)慣，突然的改變會另他們感到不適應(yīng)、不自在，有時還會產(chǎn)生感到命不久矣的悲傷情緒。
2、克服恐懼
對疾病和死亡的恐懼是臨終老人面臨的最痛苦的事情之一。每個人都會產(chǎn)生對死亡的恐懼，尤其是瀕臨死亡的臨終老人。調(diào)查資料顯示，大部分患者對死亡諱莫如深、充滿恐懼（6 6 % ），僅13 % 的患者能坦然面對，接受安樂死的更為少數(shù)（5%）（李躍躍，2002）。他們面對著死亡、不愿接受死亡卻又無法改變死亡的事實(shí)。只有克服了對死亡的恐懼，才有可能使臨終老人舒適快樂地度過剩余的時光。而要使老人克服對死亡的恐懼，首先要鼓勵老人說出自己恐懼和憂慮的情緒，通過與老人的溝通、傾聽老人的心事、與老人談心等方法鼓勵老人坦然面對疾病和死亡。社會工作者還可以嘗試建立臨終老人團(tuán)體，集體成員之間相互交流和互動，使得團(tuán)體成員獲得經(jīng)驗(yàn)分享和彼此的精神支持，協(xié)助患者樹立良好的精神狀態(tài)，從而克服恐懼的心理和其他消極的情緒。在對臨終老人的照顧過程中，應(yīng)當(dāng)盡量容忍他們對消極情緒的發(fā)泄，適時對他們進(jìn)行死亡教育，更新他們對于死亡概念的認(rèn)知，以積極的價(jià)值觀和倫理觀來看待死亡和生命。最重要的是，當(dāng)臨終老人產(chǎn)生恐慌情緒的時候，一定要及時給予他們關(guān)心安慰和精神支撐，以盡量避免使他們產(chǎn)生孤獨(dú)無助的感覺。
3、重視情感和家庭支持
在老人生命的最后階段，應(yīng)該盡量使老人過上舒適快樂的生活，然而2002年李躍躍在對上海市三所醫(yī)院的105例臨終老人所做的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，較多的患者在生命的最后一段日子里，不是在平靜、舒適及親人的陪伴中度過，而是陷于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、麻醉、藥物的包圍之中，死亡之前均有接受侵人性治療等痛苦的經(jīng)歷。目前對于臨終病人的護(hù)理以身體醫(yī)療護(hù)理為主，缺乏對他們心理和情感的支持。而事實(shí)上在這一階段，老人最需要的是情感和精神上的支撐和慰藉而不是先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。在精神支持上，家庭支持尤其是親人的陪伴顯得格外重要。如何老人提出要在家中度過最后一段生命，應(yīng)當(dāng)盡量滿足，因?yàn)槔先送诩抑信c親人在一起生活才能感到快樂和安寧，最后離開世界的時候也會覺得有安全感。即使老人是在醫(yī)院度過臨終階段的，親人也要盡可能多地陪伴在老人身邊，使老人不會感到孤獨(dú)和沮喪。老人在生命結(jié)束前往往有一些尚未完成的心愿，這時候我們應(yīng)當(dāng)盡量滿足，因?yàn)檫@些心愿有時候看似微不足道但對臨終老人來說必定有著深刻的意義，完成了這些心愿很可能會使老人感到人生圓滿沒有遺憾，從而欣然地接受死亡。
四、總結(jié)
臨終老人的護(hù)理和關(guān)懷問題越來越得到社會的重視，目前主要有醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型三種臨終關(guān)懷模式。臨終老人在面臨死亡的時候往往具有復(fù)雜的心理特征，通常會經(jīng)歷否認(rèn)、憤怒、交易、憂郁、接受這五個心理階段，其中對于死亡的恐懼給他們帶來最大的痛苦。社會工作者、護(hù)理人員以及臨終老人的家屬必須重視對臨終老人的心理關(guān)懷，尊重老人，幫助老人克服對死亡的恐懼，給老人強(qiáng)大的精神支撐和情感幫助，使老人能夠舒適快樂地度過生命的最后階段，在安寧平靜的狀態(tài)中結(jié)束生命。
注釋：
[1]這一定義是筆者結(jié)合多位學(xué)者對于臨終關(guān)懷的定義總結(jié)歸納并加入自己的理解而從社會工作者的角度來界定的，并未有明確的權(quán)威定義。
[2]這三種模式類型主要是從臨終老人度過臨終狀態(tài)時所處的地理空間劃分的，曾有學(xué)者劃分過臨終機(jī)構(gòu)的類型，與這里的模式類型有所相似但并不完全相同，臨終機(jī)構(gòu)的類型為醫(yī)院型、病房型和家庭型。
參考文獻(xiàn)：
[1]李義庭，李偉，劉芳.臨終關(guān)懷學(xué)[J].合肥：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2003.
[2]許加明.社會工作介入老年臨終關(guān)懷探析[J].社會工作實(shí)務(wù)研究，2010（9）.
[3]梁彬，王佩玲.臨終病人心理特點(diǎn)分析及其護(hù)理關(guān)懷[J].護(hù)理研究，2003（9）.
[4]林少莉.老年臨終關(guān)懷護(hù)理探討[J]，健康教育與健康促進(jìn)，2009（2）.
[5]王平.臨終病人的心理特征及醫(yī)護(hù)方法[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2000（6）.
關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；晚期癌癥；家屬；心理疏導(dǎo)；分析
對于惡性腫瘤的治療來說，依舊是當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)界所面臨的一個重要難點(diǎn)，對于惡性腫瘤的治療只能最大程度維持患者生命，對于提高生存率的效果較差。近些年來，惡性腫瘤的死亡人數(shù)逐漸升高，這不僅僅對于患者來說，對于家屬，面對著親人的即將離去，承受著經(jīng)濟(jì)與心靈的雙重壓力，甚至多數(shù)惡性腫瘤患者的家屬因此產(chǎn)生心理病癥[1]。本文中，將對臨終關(guān)懷護(hù)理進(jìn)行有效應(yīng)用，從而以此最大程度的緩解患者家屬情緒，下文中，將對此進(jìn)行重點(diǎn)探討。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院于2014年2月～2015年2月所收治的惡性腫瘤患者共72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法的形式將他們平均分為實(shí)驗(yàn)組（n=36）和參照組（n=36）。在實(shí)驗(yàn)組患者中，有26例為男性患者，10例為女性患者，年齡22～72歲，平均年齡（56.2±3.2）歲；在參照組患者中，有23例為男性患者，13例為女性患者，年齡為19～73歲，平均年齡（49.1±2.1）歲。在72例患者中，有22例為肺癌、12例為結(jié)腸癌、胃癌23例、肝癌15例，對72例患者進(jìn)行病理檢驗(yàn)，均確診為晚期癌癥。關(guān)于本次分組護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容和程序，患者及家屬均已知曉，且簽署知情同意書，對兩組患者的最大年齡、最小年齡、性別等數(shù)據(jù)對比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法 兩組患者均行基礎(chǔ)性護(hù)理治療模式，如對患者的病情進(jìn)行及時監(jiān)測、按時用藥、積極化療。對實(shí)驗(yàn)組行臨終關(guān)懷護(hù)理模式，具體方法如下：①心理疏導(dǎo)[2]，對于惡性腫瘤患者來說，長期遭受著身體痛苦的折磨[3]，長此以往，在這樣的狀態(tài)下，形成一種抑郁焦躁的情緒，對周遭事物以及治療失去了信心，針對與這種情況，護(hù)理人員應(yīng)針對患者的情緒，合理溝通，幫助患者身體放松，并疏導(dǎo)患者安穩(wěn)睡眠，按時用藥，合理飲食，以此緩解患者的不安情緒；②生活指導(dǎo)，晚期惡性腫瘤患者的特殊性，患者經(jīng)常會出現(xiàn)病情加重、高燒不退、以及由化療所引起的痛苦等，護(hù)理人員對于這種狀況，應(yīng)為患者播放輕柔舒緩的音樂，并幫助患者保持合理的減緩?fù)纯啵椭颊哌M(jìn)行翻身、按摩等，清洗床單被褥，打掃地面，保持溫馨的住院環(huán)境，陪伴患者最后的人生旅途；③家屬情緒疏導(dǎo)：面對即將走上人生終點(diǎn)的親人，家屬的心情是異常痛苦的，針對于此，護(hù)理人員也要協(xié)調(diào)家屬的情緒，幫助家屬面對現(xiàn)實(shí)，并以積極樂觀的心態(tài)，陪伴親人，并轉(zhuǎn)移家屬的注意力，調(diào)節(jié)情緒；④護(hù)理人員要叮囑患者保持口腔清潔，勤漱口，勿用中毛或者硬毛牙刷，防止出血的情況發(fā)生。
1.3評價(jià)指標(biāo) 選用SAS焦慮自評量表評價(jià)對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，患者的情緒改善情況進(jìn)行分析，當(dāng)分?jǐn)?shù)高于50分，則表示患者的情緒異常波動，抑郁明顯，而評分越低表明患者的情緒越平穩(wěn)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次進(jìn)行研究的72例患者所有臨床數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)，對兩組患者的SAS評分對比用（x±s）的形式表示，結(jié)果表明為P
2 結(jié)果
采用SAS評分對兩組患者進(jìn)行對比后，實(shí)驗(yàn)組效果顯著優(yōu)于參照組，兩組數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)為P
3 討論
臨終關(guān)懷護(hù)理所采用的概念，主要就是向患者以及家屬提供心理輔導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及全方位的護(hù)理，從而為患者人生中最后的旅程畫下句點(diǎn)，并寬慰家屬保持良好的心態(tài)。在執(zhí)行臨終關(guān)懷護(hù)理模式的過程中[4]，首先，護(hù)理人員為患者整理出溫馨干凈的病房，并考慮到患者疾病的特殊性，定期進(jìn)行床單被褥的更換，勤通風(fēng)，避免室內(nèi)空氣污染，且對于惡性腫瘤患者來說，長期進(jìn)行治療，造成身體日漸消瘦。營養(yǎng)不良，針對于這種情況，在實(shí)行臨終關(guān)懷護(hù)理模式時，護(hù)理人員要保證患者的飲食營養(yǎng)均衡，保證熱量平衡，蛋白質(zhì)高，并與家屬進(jìn)行溝通，讓患者多餐少食，保證身體抵抗力能夠適應(yīng)日常的化療。
對于惡性腫瘤患者來說，心情起伏較為波動，常需要經(jīng)歷如接受期、忍耐期、抗議期以及平穩(wěn)期，所以患者的家屬、朋友要多陪伴在患者的身邊，盡量滿足患者提出的愿望和需求。并采用良性的利于患者接受的治療方案[5]，在患者的人生最后一段旅程中，陪伴在患者身邊。
本文研究經(jīng)過護(hù)理后，使用SAS評分對兩組患者護(hù)理后的效果進(jìn)行分析，其中實(shí)驗(yàn)組評分為（30.20±4.66），參照組評分為（45.35±4.72），數(shù)據(jù)對比差異性顯著，由此，臨床關(guān)懷護(hù)理模式適用于惡性腫瘤患者的護(hù)理中。
參考文獻(xiàn)：
[1]顧文娟，施永興，袁煒，等.上海市社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤臨終住院患者的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015（22）：2655-2661.
[2]王松玲，張燦燦.臨終關(guān)懷護(hù)理對癌癥臨終患者生活質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2013（2）：119-121.
[3]孟瑋.臨終關(guān)懷護(hù)理對癌癥晚期患者臨終期生存質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2015（32）：265-265.
臨終關(guān)懷（英文：hospice care）是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內(nèi)，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。臨終關(guān)懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，而是采用比較平靜舒緩的治療方式對患者進(jìn)行臨終治療?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷開始于20 世紀(jì)60 年代，由Dr.Cicely Saunders 于1967 年在英國倫敦創(chuàng)辦了世界上第一座臨終關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院，即著名的圣克里斯多佛臨終關(guān)懷院，它的建立標(biāo)志著現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動的開始。此后，美國、法國?p加拿大?p澳大利亞?p日本等地相繼開展臨終關(guān)懷服務(wù)。2004年，英國提出將2005年10月8日作為第一個世界臨終關(guān)懷及舒緩治療日，以發(fā)揚(yáng)和倡導(dǎo)臨終關(guān)懷精神。目前，西方多數(shù)國家在臨終關(guān)懷領(lǐng)域已發(fā)育完善，許多國家的臨終關(guān)懷已走向制度化，成為更加完整的體系。我國的香港和臺灣也較早開展了臨終關(guān)懷服務(wù)并逐步發(fā)展成熟。而我國大陸的臨終關(guān)懷起步略晚，1988 年天津醫(yī)科大創(chuàng)立的第一個臨終關(guān)懷研究中心和次年建立的臨終關(guān)懷病房，標(biāo)志著我國大陸地區(qū)臨終關(guān)懷事業(yè)的起步。之后，十多年來，臨終關(guān)懷醫(yī)院在國內(nèi)許多城市紛紛涌現(xiàn)，特別是在北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)城市已發(fā)展成一定規(guī)模，目前我國臨終關(guān)懷事業(yè)正處在不斷的發(fā)展完善中。
現(xiàn)代意義的社會工作發(fā)源于19世紀(jì)末20世紀(jì)初的西方，通過英國“濟(jì)貧法”的頒布產(chǎn)生，并由此出現(xiàn)慈善組織會社、睦鄰運(yùn)動等，社會工作一步一步發(fā)展至今。一般指以利他主義為指導(dǎo)，以科學(xué)的知識為基礎(chǔ)，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行的助人服務(wù)活動。社會工作狹義方面是針對弱勢群體的服務(wù)，但隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，社會問題不斷涌現(xiàn)，社會工作的領(lǐng)域也隨之?dāng)U大，涉及日常生活、就業(yè)及個人行為等多方面內(nèi)容。
我們不難發(fā)現(xiàn)，臨終關(guān)懷和社會工作在本質(zhì)上都是一種助人服務(wù)，學(xué)者M(jìn)c Donnell認(rèn)為，“臨終關(guān)懷是社會工作價(jià)值、原則與實(shí)踐的具體化”，二者的結(jié)合能同時促進(jìn)社會工作和臨終關(guān)懷的發(fā)展。臨終關(guān)懷的興起，使社會工作的內(nèi)容有所拓展，同時，臨終關(guān)懷也正是引入了社會工作的系統(tǒng)論觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)為患者提供“四全照顧”，即全人、全家、全隊(duì)、全程照顧。將社會工作引入臨終關(guān)懷機(jī)制中，對二者來說都大有裨益。一般來說專業(yè)的臨終關(guān)懷由醫(yī)務(wù)人員、社會工作者、心理專家、志愿者等組成綜合團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)中，緩解和控制病人的疼痛，滿足患者的生理需求是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，心理輔導(dǎo)和治療是心理專家的責(zé)任，“剩余領(lǐng)域”的部分則主要由社會工作者進(jìn)行，其中包括對患者的關(guān)懷照顧、情緒疏導(dǎo)，對患者家屬的悲傷輔導(dǎo)服務(wù)，另外還有醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)、社會資源整合如資金籌集，還有病患生前醫(yī)院的達(dá)成等，同時，在缺乏宗教人士的情況下，社會工作者還需承擔(dān)對患者的靈性關(guān)懷，幫助患者平靜安詳?shù)仉x開。由此可以看出，社會工作與臨終關(guān)懷二者聯(lián)系密切，相互促進(jìn)。
二、社會工作介入兒童臨終關(guān)懷的內(nèi)容
（一）兒童臨終關(guān)懷的重要性
臨終關(guān)懷的中國人重視“生”，生命的誕生是值得慶賀的事情，隨著社會生活的進(jìn)步，國人也逐步開始重視“死亡”的質(zhì)量。對于患者來說，死亡是不可避免的，臨終關(guān)懷通過宗教、心理醫(yī)師和社會工作者的介入，旨在讓患者能夠安詳平靜地離開，而不是充滿痛苦和焦慮，在此層面上，臨終關(guān)懷正在被越來越多人所接受。同時，社會工作介入到臨終關(guān)懷領(lǐng)域也逐漸引起了社會各界的關(guān)注。前面筆者已經(jīng)提出了社會工作與臨終關(guān)懷的相似性及其聯(lián)系，這是社會工作介入臨終關(guān)懷的可能性。同時還必須注意到這種介入的必要性：首先按照馬斯洛的需要層次理論來說，需要滿足生理、安全、愛與歸屬、尊重、和最終的自我實(shí)現(xiàn)的需要，臨終關(guān)懷中醫(yī)護(hù)工作者的介入為患者提供了生理和安全的需要，社會工作的介入則能滿足愛與歸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)的自我實(shí)現(xiàn)需求。社會工作通過專業(yè)的工作方法，幫助患者滿足臨終心愿，以及其親屬減少心理痛苦，調(diào)整心態(tài)，平靜面對死亡，有尊嚴(yán)地離開這個世界;其次，近年來，家庭功能的缺失使得機(jī)構(gòu)的作用逐漸凸顯，但是綜合醫(yī)院所缺少的人文關(guān)懷無法滿足臨終患者的心理需求，存在一定的局限性，因此，社會工作者介入在此過程中扮演的角色和發(fā)揮的功能就顯得更為重要。
臨終關(guān)懷在我國已有一定的發(fā)展，受到了來自不同學(xué)科的廣泛關(guān)注，包括醫(yī)學(xué)視角、倫理學(xué)視角、人口學(xué)視角等，都為臨終關(guān)懷的中國化提供了理論與指導(dǎo)，但從社會工作角度的研究并不多，對于“社會工作介入臨終關(guān)懷”的探討更是少之又少，不僅理論研究的部分涉及少，社會工作介入臨終關(guān)懷的具體實(shí)踐更是目前中國臨終關(guān)懷領(lǐng)域所缺少的，這就使得了臨終關(guān)懷難以較好地實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)和理念。通過查閱文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)目前在國內(nèi)對于社會工作介入臨終關(guān)懷的為數(shù)不多的研究中，探討的話題還比較局限，多是涉及本土化過程中的困境并以此提出對策和方法，以更好地促進(jìn)臨終關(guān)懷領(lǐng)域的發(fā)展和社會工作的拓展。同時筆者還注意到國內(nèi)的研究中社會對老年臨終患者的關(guān)注較多，而對于兒童的臨終關(guān)懷是涉及很少的，這是國內(nèi)此領(lǐng)域研究存在的局限性。據(jù)資料顯示，白血病、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤在兒童期發(fā)病率極高（神經(jīng)母細(xì)胞瘤只發(fā)生在兒童期），特別是白血病，是兒童中常見的腫瘤病癥，近年來也逐步引起了社會各界的關(guān)注。這類腫瘤病癥一旦錯過及時的治療機(jī)會就會惡化，使兒童面臨死亡的威脅。還有先天心臟病、腦血管疾病這種難以救治的病兒童可能患上。這種“白發(fā)人送黑發(fā)人”的悲劇對父母對家人都是巨大的打擊。宗教對國人的影響比不上西方，在國外，親人的離去是悲痛的，但不少虔誠的教徒相信這種離開是生命的解脫，是離上帝更近一步，因此他們會積極地看待這種逝去，但在國內(nèi)，由于缺乏死亡教育，同時受傳統(tǒng)觀念的影響，死亡終歸是不好的，更別提自己的孩子還未看過多少世界就比自己先離開。因此，對于兒童的臨終患者更應(yīng)該引起社會工作者的關(guān)注。臨終關(guān)懷應(yīng)拓寬關(guān)懷對象，有針對性地對兒童患者進(jìn)行照顧，對其親屬進(jìn)行心理安撫。對兒童患者的案例，社會工作者的介入顯得更加重要。首先，兒童由于年齡小，尚且不諳世事，經(jīng)歷少，不成熟，尚且不懂死亡是何物，更何況是面對死亡。社會工作者在此過程能夠通過死亡教育讓他兒童懂得面對死亡，接受死亡。其次，兒童患者的親屬對于此極易產(chǎn)生情緒波動，而孩子的情緒和心理容易受父母親人的左右，進(jìn)而影響孩子的治療和照顧，在此環(huán)節(jié)，社會工作的內(nèi)容應(yīng)包括盡量減少其家屬的負(fù)擔(dān)，疏導(dǎo)情緒，幫助家屬以積極的心態(tài)和狀態(tài)照顧患者，通過對其家屬的服務(wù)更好地對患者進(jìn)行關(guān)懷。同時，兒童患病期間，患者和親屬在情緒上都易暴易怒易煩躁，不利于患者的照顧，因此社會工作的介入應(yīng)可以較好地調(diào)節(jié)父母和孩子之間的關(guān)系，以親子間最好的狀態(tài)陪伴兒童患者走完生命剩下的路。
（二）社會工作對兒童臨終關(guān)懷的介入
兒童不同于成人，社會化剛剛起步，各方面尚不成熟，對于這些患者的關(guān)懷應(yīng)該與成人、老年人區(qū)分開來。從確診病危到死亡這一時間段內(nèi)，無論對兒童患者本身還是對其親人來說，都是漫長的煎熬，因此，社會工作者必須充分發(fā)揮其作用，幫助患者及其親屬。在兒童期，兒童開始進(jìn)行自我認(rèn)知，是社會交往的關(guān)鍵時期，同時游戲和同伴是此階段不可缺少的。但是，這些兒童患者必須呆在醫(yī)院或者臨終關(guān)懷病房里，不能和自己的同伴玩耍，還有脫發(fā)、身體虛弱讓兒童開始意識到自己與正常兒童的不同，他們可能因此焦躁、痛苦、悲傷、絕望，甚至拒絕接受治療，這對于他們的照顧是不利的。社會工作者必須充分整合資源來滿足患者的需求，滿足兒童“愛與歸屬”的需要。首先，可以在醫(yī)院或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)中設(shè)立相應(yīng)的兒童關(guān)懷區(qū)，換掉白床單白病袍，將病房的布置增添活潑積極的色彩和物品;其次，社會工作者在此時應(yīng)充分扮演兒童患者玩伴的角色，講故事，做游戲，分擔(dān)患者對痛苦的注意力，同時減輕其家屬的負(fù)擔(dān)，創(chuàng)建積極的照顧氛圍，調(diào)整患者及其家屬的心態(tài);社會工作者可以主動整合同個地區(qū)或相鄰區(qū)域的兒童病患，彼此組成玩伴，減少孤單的情緒，感受愛與歸屬。其親屬也可以組成相應(yīng)的團(tuán)體，互相幫助，互相鼓勵，互相支持，有利于減輕家屬的生理和心理負(fù)擔(dān)，無論對誰都是積極的。
當(dāng)今中國，雖然二胎政策逐漸開放，但獨(dú)生子女仍是占社會的大多數(shù)。一旦子女離世，這些家庭就成為失獨(dú)家庭，而且失去孩子的痛苦不是短時間就能釋然，必然有一個長期的過程。對此，社會工作者還應(yīng)對這些家庭進(jìn)行至少半年的跟蹤服務(wù)，定期對這些父母進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助處理后事等，以避免可能出現(xiàn)的想不開行為，同時鼓勵這些失獨(dú)父母重建家庭，可以充分利用和整合資源，幫助他們進(jìn)行孩子領(lǐng)養(yǎng)等程序，創(chuàng)造美好的明天。
隨著不可治愈性疾病的增加，各種行為科學(xué)和人際學(xué)科的興起，臨終關(guān)懷事業(yè)日益受到重視。晚期病人是指經(jīng)醫(yī)學(xué)證明無法治療，在短期內(nèi)將死亡的患者［1］。當(dāng)他們處于臨終階段，如何為其提供最佳護(hù)理，提高臨終生命生活質(zhì)量，這是臨終關(guān)懷的中心內(nèi)容。臨終關(guān)懷為病人提供了一種身心及社會需求的全面照護(hù)，最大限度地減輕病人痛苦。對推動整體護(hù)理的發(fā)展及人類文明進(jìn)步有著重要意義。
1 臨終患者常見護(hù)理問題：
1.1 角色改變產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)：
人在健康狀況改變下會產(chǎn)生心理應(yīng)激，各種各樣的因素都會成為應(yīng)激原，在應(yīng)激過程中，心理因素有著決定性的影響?；颊咄蝗挥梢粋€健康的社會角色轉(zhuǎn)換成病員角色，無論生理、心理都無法適應(yīng)。這時，患者性格變得易燥易怒或憂郁少言，加之對病情不了解，內(nèi)心平衡失控、敏感、愛猜疑，不愿與人交流。
1.2 對社會及人際關(guān)系的焦慮：
患者在患病后，情緒焦慮、緊張。一方面是角色改變的應(yīng)激反應(yīng)。另一方面是對各種社會關(guān)系改變的焦慮?；颊咴谌穗H交流中，常感到孤獨(dú)，認(rèn)為別人不同情自己。出現(xiàn)強(qiáng)烈的自我意識和需要感，加重其消極情緒。有的擔(dān)心自己成為負(fù)擔(dān)而感到悲觀與絕望。
1.3 對疼痛及死亡的恐懼：
患者在住院治療期間，病情持續(xù)發(fā)展，疼痛隨之相伴，然后是死亡這個痛苦而必然的過程，雖然有的患者能樂觀對待。但只要沒有進(jìn)入昏迷狀態(tài)，就會存在思維、意識、就渴望生命。病情一變化，患者就會感到恐懼、脆弱。
2 護(hù)理對策
2.1 利用首因效應(yīng)：
人們因?yàn)槭状谓佑|某一事物而獲得的感知，為第一印象，即首因效應(yīng)［2］。當(dāng)患者入院時，護(hù)士是其第一接觸對象，微笑是表達(dá)所有美好情感的語言，首先用“微笑”接待患者，可減少陌生感，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融洽，淡化病人角色，有助患者產(chǎn)生求生欲望。國內(nèi)外心理學(xué)家認(rèn)為：喚起病人對治療的信心是心理護(hù)理的關(guān)鍵［3］。當(dāng)患者初入院時，對醫(yī)護(hù)人員期望值較高，所以在操作的一舉一動中，我們注意體勢語言的表現(xiàn)。讓患者看到穩(wěn)重、熟練的操作。并與之親切交流，增強(qiáng)患者的求治心與安全感。
2.2 動員社會支持網(wǎng)：
患者精神上的焦慮、恐懼，我們除用交談，轉(zhuǎn)移注意力等安慰療法外。還根據(jù)國外護(hù)理界對社會支持研究結(jié)論：社會支持對病人在疾病康復(fù)中的作用十分重要［2］。動員家屬、親友輪流探望，陪伴，使病人感受親情、突出愛與所屬感，覺出自己的存在價(jià)值，對疾病的恐懼就會減輕。治療配合與積極。我們有一個明顯的例子：何某、女67歲、確診膀胱癌后，由于老伴一直未來探望，養(yǎng)女又在遠(yuǎn)方，一直拒絕配合治療，郁郁寡歡，極少與人交流，后來我們通過其養(yǎng)女回來探望。說服老伴陪護(hù)。老人精神得到安慰，心情開朗，情緒穩(wěn)定，比預(yù)計(jì)時間多生存幾個月，這說明對病人的思想、愿望應(yīng)深入了解，以利心理支持療法的施行。
2.3 給予有效止痛劑：
晚期病人最現(xiàn)實(shí)的困擾是疼痛。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)全球每天約有五百萬人受到癌痛的侵?jǐn)_。而我國每天約有一百萬人在癌痛中煎熬。它不僅影響睡眠，而且影響其它器官的生理功能。有計(jì)劃，有步驟定量使用止痛劑，是為患者送去的關(guān)懷與溫馨，也是滿足病人生理需要的一部分，WHO推出三階梯止痛方案，我們雖沒完全普及，但已按這個方案治療，使用效果好，患者能進(jìn)行一些日?；顒?，提高了生存質(zhì)量。
2.4 協(xié)助解決遺留問題：
我國傳統(tǒng)文化有很強(qiáng)的家庭觀念。一個人（特別一家之主）患病死亡，影響不但包括家庭經(jīng)濟(jì)情況，還涉及個人前途，社會地位等。真正了解并解決病人的實(shí)際困難，是臨終關(guān)懷的延伸。我們?yōu)榛颊呤褂脙r(jià)廉物美的藥，為家境困難者捐贈，還與病人的社會支持網(wǎng)聯(lián)系，協(xié)商解決困難。一例食道癌患者，張某某，男、57歲，臨終前一直念叨兒子的前途，前來探視的領(lǐng)導(dǎo)告訴他，單位可以考慮照顧。因?yàn)檫@個安慰，他不再念叨，后來逝去時，他很安寧。
3 體會
美國老年病學(xué)會制定的臨終關(guān)懷八要素：1.減輕病人肉體和精神癥狀，以減少痛苦；2.采取能讓病人表現(xiàn)自己愿望的治療手段，以維護(hù)病人的尊嚴(yán)；3.避免不適當(dāng)?shù)?、有?chuàng)傷的治療；4.在病人還能與人交流時，給病人和家屬提供充分的時間相聚；5.給予病人盡可能好的生命質(zhì)量；6.將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少到最小程度；7.所花醫(yī)療費(fèi)用要告知病人；8.給死者家庭提供治喪方面的幫助。美國老年病學(xué)會制定的臨終關(guān)懷八要素：1.減輕病人肉體和精神癥狀，以減少痛苦；2.采取能讓病人表現(xiàn)自己愿望的治療手段，以維護(hù)病人的尊嚴(yán)；3.避免不適當(dāng)?shù)摹⒂袆?chuàng)傷的治療；4.在病人還能與人交流時，給病人和家屬提供充分的時間相聚；5.給予病人盡可能好的生命質(zhì)量；6.將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少到最小程度；7.所花醫(yī)療費(fèi)用要告知病人；8.給死者家庭提供治喪方面的幫助。我們對晚期病人的臨終關(guān)懷和發(fā)達(dá)國家相比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還有待努力?？傊?，臨終關(guān)懷具有深刻的倫理價(jià)值，是人類文明的標(biāo)志，它不但為病人提供必要的治療與護(hù)理，而且為患者最后的生活提供良好的環(huán)境，加強(qiáng)終關(guān)懷的廣泛性，社會性是必要的，讓更多人了解、支持、參與，從根本上解決臨終關(guān)懷的實(shí)質(zhì)問題，推動整體護(hù)理向更高層次發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 王召會.臨終關(guān)懷與臨終心理護(hù)理[J].廠礦醫(yī)藥衛(wèi)生1995 11（1）40.
