發(fā)布時間：2023-05-25 18:12:36
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的激光手術護理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[中圖分類號] R473[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-195-01
隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術日益完善,我院于2010年5月引進了國產瑞柯恩鈥激光治療機治療輸尿管結石119例，效果滿意，其優(yōu)勢：碎石效率高, 鈥激光瞬間功率高峰值達10kw可有效擊碎各種成分的結石，較ESWL、氣彈碎石有較高的結石粉碎率[1]。結石排凈率高，鈥激光能量大，其碎石直徑
現(xiàn)將手術配合報告如下：
1 臨床資料 本組119例，男71例，女48例，年齡39-81歲，平均年齡51歲，其中左側輸尿管結石51例，右側輸尿管結石55例，雙側輸尿管結石13例，上段輸尿管結石47例，中、下段輸尿管結石72例，其中11例伴有不同程度的腎積水，本組119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 心理護理 鈥激光輸尿管結石碎石術是一項新開展的微創(chuàng)手術，手術患者了解較少，對手術存在恐懼緊張心理[3]。巡回護士術前一天用本科制作的訪視宣教圖譜與患者及家屬進行溝通并詳細講解該手術的方法、原理，預后及較其他方法的優(yōu)越性，消除陌生感獲得心理支持和安慰，使其能更好的配合手術。
2.1.2 手術器械與設備的準備 術前一天按專科常規(guī)準備碎石器械，輸尿管鏡、導絲、光纖及T管用等離子滅菌處理，鈥激光、冷光源、沖洗泵。攝像監(jiān)視系統(tǒng)保證其性能處于功能狀。鈥激光光纖浸泡2%戊二醛10小時以上，并常規(guī)準備開腹器械及敷料包。
2.2 術中配合要點
2.2.1 手術患者進入手術間后認真核對，建立靜脈通道、麻醉前向患者再次講解注意事項，麻醉后幫助患者取膀胱截石位，部分患者經皮腎穿刺碎石術需俯臥位，協(xié)助翻身后將頭偏向一側并固定。
2.2.2 常規(guī)消毒鋪敷后，將攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、鈥激光等器械的導線連接正確，使視頻轉換鏡頭處于無菌狀態(tài)。
2.2.3 輸尿管鏡先經膀胱在直視下經尿道置入輸尿管開口，檢查雙側輸尿管開口，在經輸尿管操作通向患側輸尿管確定結石位置后插入鈥激光纖，將無菌容器中裝好生理鹽水并用沖洗泵邊碎石沖洗，直至結石完全粉碎，協(xié)助術者置入雙J管、氣囊導尿管并妥善固定[4]。
3 方法及結果 所有患者使用德國wolf輸尿管鏡及國產瑞柯恩鈥激光設備，輸尿管中、下段患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，部分患者取氣管插管至全身麻醉。本組119例手術患者，手術時間約27-105min,均無一例手術感染、術中輸血、手術中轉，平均住院3-6天。
4 護理體會
4.1 輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療秘尿系統(tǒng)結石中最為理想的手術方法，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快，但手術所有的設備比較昂貴且易損傷，所以加強手術室護士?？朴柧?、業(yè)務素質的培訓，是保證手術順利進行的關鍵。
4.2 為使手術操作的需要，及時適當?shù)恼{整手術患者，如為膀胱截石位要注意窩血管與腓總神經損傷，俯臥位患者變換時避免氣管插管脫落，顏、面部血液循環(huán)。
4.3 由于手術中需使用大量生理鹽水灌注沖洗，沖洗使尿量明顯增加，應密切觀察尿量及注意記錄沖洗液量，避免導致膀胱尿液潴留水腫，甚至引起膀胱破裂，如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿，應及時報告醫(yī)生，及時查找原因，如溫度較低時為減少心腦血管并發(fā)癥，沖洗液應加溫至接近體溫。
4.4 鈥激光手術器械、設備屬精密儀器，價格昂貴，應實行專人管理、專人配合，使用過程要求輕拿輕放，切忌碰撞，使用后按消毒技術規(guī)范要求，清洗滅菌，以確保手術安全、順利進行。
參考文獻
[1] 袁潤強,等.鈥激光ESWL氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(11):456-457.
[2] 劉齊貴,等.尿路結石及合并病的腔內鈥激光手術治療[J].中國誤診學雜志,2005,5(7):1277-1278.
關鍵詞：大隱靜脈曲張 激光腔內閉合 硬化劑 護理【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0238-01
下肢靜脈曲張是一種常見病，多見于長時間站立工作、負重工作、習慣性便秘的中年人。手術治療是治療下肢靜脈曲張的根本方法[1]。傳統(tǒng)大隱靜脈曲張采用高位結扎及剝脫術治療，但由于手術創(chuàng)傷大、術后瘢痕明顯、康復時間長等原因，患者往往難以接受。我科于2011年10月至2012年9月采用大隱靜脈高位結扎聯(lián)合激光腔內閉合、1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑固定術治療下肢靜脈曲張25例，護理體會如下：
1 臨床資料
本組大隱靜脈曲張患者25例，其中男10例，女15例，平均年齡56±7.8歲。靜脈曲張左下肢10例，右下肢13例，雙下肢2例。25例其中伴有靜脈性潰瘍5例，臨床主要癥狀為大隱靜脈曲張，并伴有下肢酸脹感，患者長時間站立或行走后酸脹感加重，伴有潰瘍者可見患肢小腿部伴有潰瘍，術后給予消腫止痛，促進靜脈血管回流及健康指導等護理，25例術后均痊愈出院，1例男病人術后3小時自行下床并用力排尿后出現(xiàn)腹股溝溝處傷口滲血，經局部加壓止血后無特殊；5例靜脈性潰瘍術后經換藥好轉出院，余病人均取得較為滿意療效。
2 手術方法
①作腹股溝區(qū)斜行小切口2cm，切斷大隱靜脈主干，結扎近端及其分支。于內踝處行大隱靜脈穿刺，內鞘順導絲置入大隱靜脈，置入激光光纖至大隱靜脈結扎水平，設定激光發(fā)射功率為12w，脈沖時間為1秒，間隔時間1秒，邊發(fā)射激光邊將后撤激光，同時加壓包扎，并逐層縫合腹股溝術口，后在緊靠交通支靜脈兩端作順皮紋切口，置入后刨刀及照明棒排除靜脈團，并皮膚產生桔皮效應。②取1%聚桂醇2mL加8mL空氣經混合制成10mL泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。根據(jù)大隱靜脈主干直徑大小和遠端靜脈擴張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，泡沫硬化劑總量控制在8mL以內。術后應用彈力繃帶包扎患肢。
3 護理
3.1 術前護理。
3.1.1 心理護理。術前積極有效地與患者溝通，向患者簡要講解手術過程，詳細介紹激光手術加硬化劑固定治療下肢靜脈曲張風險小、穿刺置管無切口、痛苦小、不留瘢痕，臥床時間短，恢復快等優(yōu)點。向患者介紹成功治療的病人，搭建病人與病人溝通的機會，病人現(xiàn)身說法使患者增強信心，積極配合手術。
3.1.2 術前準備。①完善檢查：協(xié)助患者完善常規(guī)檢查，特別是血常規(guī)和出凝血時間，下肢深靜脈彩超檢查觀察患肢深靜脈通暢情況；②皮膚準備：注意足部衛(wèi)生，認真做好皮膚清潔工作，手術野皮膚準備上至臍平，下至足趾，包括整個患側下肢。③下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍并有急性水腫者，應予臥床休息，抬高患肢30°，保持創(chuàng)面清潔，同時創(chuàng)面留取標本作細菌培養(yǎng)及選用敏感的抗生素，術前開始用藥。干燥皮膚處予賽膚潤噴涂。術晨潰瘍處再換藥一次，用無菌治療巾包裹。④胃腸道準備：術前禁食6h，禁水4h，防止麻醉或術中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。⑤關心患者的主訴，為患者提供良好的環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑輔以鎮(zhèn)靜、安眠藥物。⑥對于有吸煙嗜好者，術前1～2周應禁止吸煙。⑦術前1d用甲紫或記號筆畫出靜脈曲張的行徑。⑧為手術患者戴好腕帶標識。⑨術前帶1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑1支（冰箱冷藏）。
3.2 術后護理。
3.2.1 術后：術后平臥位6小時，患肢抬高15～30度，以利于靜脈回流，減輕腫脹，促進愈合。
3.2.2 術后鍛煉：鼓勵患者早期活動患肢，盡早進行下肢肌肉收縮活動，指導病人患肢進行足背伸、跖屈活動，每個動作停留10秒，每次做50次的有效踝泵鍛煉，防止深靜脈血栓形成。術后第一天可做下肢直腿抬高運動，床邊活動。循序漸進，增加活動量。手術當天避免久站及過度增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、用力排尿排便等，以防止用力過度導致的傷口裂開出血。
3.2.3 術后護理觀察要點：①觀察患肢遠端皮膚的顏色、溫度，以了解末梢循環(huán)情況。患者活動時要及時調整彈力自粘繃帶的松緊度。包扎過松可出現(xiàn)血腫、再通等并發(fā)癥；包扎過緊易引起患肢末梢血液循環(huán)障礙，以患者感覺有些緊迫但不影響患肢末梢血液循環(huán)為佳。②患肢靜脈炎：淺靜脈腔內激光使靜脈內形成物理性靜脈炎及血栓，機化后管腔閉合。患者術后曲張的大隱靜脈皮膚可見紅色條索形成。3d后顏色轉淡，若紅色范圍擴大，炎癥明顯，可予以硫酸鎂外敷。③若患者術前伴有靜脈性潰瘍，術后應觀察潰瘍變化，術后2d后開始換藥，注意觀察傷口變化，及時報告醫(yī)生。④術后遵醫(yī)囑給予消脫止促進血液回流，同時給予血栓通、丹參針等活血化瘀藥物防治深靜脈血栓形成。⑤如有潰瘍處疼痛，遵醫(yī)囑予止痛處理并觀察記錄藥物的療效。
3.2.4 飲食指導養(yǎng)成。良好的生活習慣，戒煙、酒。進低鹽、低脂、清淡飲食，保持大便通暢。
4 健康指導
①對術后易患人群如長期從事體力勞動，久站等職業(yè)，應注意休息時抬高雙下肢20～30度，不穿過緊的衣物和腰帶，坐時不要雙膝交叉過久，避免長時間站立及雙下肢負重時間過長，保持大便通暢[1]。避免穿著過緊的腰帶或褲帶，以防靜脈回流障礙時發(fā)生足背、足趾水腫和細動脈閉塞；②術后改穿合適的長統(tǒng)醫(yī)用彈力襪，連穿三月，六周后可以間歇性穿，如白天活動時穿，夜間睡覺時脫下。盡可能長期穿著低壓力長統(tǒng)醫(yī)用彈力襪，以預防復發(fā)；堅持適當?shù)捏w育鍛煉和散步，每次30min，2次/d，注意勞逸結合，術后3個月避免劇烈運動；③足部及腿部皮膚干燥皮膚，可以保持濕潤，避免瘙癢撓抓導致皮膚破損；④養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙酒。飲食宜低鹽、低脂、清淡之品。保持二便通暢；⑤忌用熱水泡足；⑤出院后如發(fā)現(xiàn)傷口有紅、腫、熱、痛、滲血或分泌物流出，應到醫(yī)院檢查；⑥遵醫(yī)囑按時口服草木犀流浸液片1個月，改善微循環(huán)。⑦平時應進行適當?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。
5 討論
微創(chuàng)是治療下肢靜脈曲張的發(fā)展方向，是目前較為理想的方法，臨床療效滿意[2-4]。采用腔內激光閉合加硬化劑固定術治療下肢靜脈曲張患者具有治療徹底、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、切口數(shù)少且小、美觀、手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。護理人員術前積極協(xié)助醫(yī)生做好各項檢查和相應的心理護理，術后密切觀察患肢血運、溫度，正確指導患者早期活動，預防下肢深靜脈血栓形成，可提高手術成功率，縮短住院時間。出院時進行日常行為的指導，降低靜脈曲張的復發(fā)率。
參考文獻
[1]李國芳.下肢靜脈曲張患者圍手術期護理體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2006，35（9）：25
[2]吳階平，裘法祖，黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：880
【關鍵詞】 鈥激光 尿路結石 護理
鈥激光碎石是將鈥激光作用于水和結石表面，結石吸收激光能量自行裂開，能粉碎所有泌尿系結石，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、結石清除率高、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。我院自2009年3月至10月對57例泌尿系結石患者實行鈥激光碎石術，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術期護理體會報告如下。
1． 材料與方法
1.1 材料
本組57例，男性42例，女性15例，年齡（15～81）歲，平均年齡48歲。幾乎所有患者術前均有不同程度患側腰痛或血尿。所有患者常規(guī)b超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，部分陰性結石或者復雜型結石行ct檢查。其中腎結石11例，輸尿管結石42例，膀胱結石4例。
1.2 方法
單側腎結石取側臥位，雙側腎結石取俯臥位，輸尿管結石、膀胱結石取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。選用北京愛科凱能鈥激光碎石機，應用光纖將結石粉碎至2mm以下，直徑較大的碎石由異物鉗取出。對于腎結石、輸尿管結石，術中常規(guī)放置雙j管，術后次日復查腹部平片以明確碎石效果及雙j管位置。
2． 結果
11例經皮腎鈥激光碎石術患者有9例鈥激光碎石成功。4例輸尿管上段結石由于結石移位進入腎盂無法碎石，輔以體外沖擊波碎石。輸尿管中下段結石、膀胱結石患者全部成功碎石。其中8例術后出現(xiàn)發(fā)熱（1～3）d，體溫不超過38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色轉清。余無其他并發(fā)癥發(fā)生。
3． 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
由于鈥激光碎石術是一種新型手術方式，尚未普及，患者缺乏相關知識，擔心手術效果及術后的恢復，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。因此，?？谱o士要充分了解鈥激光的工作原理，通過文字資料、術前訪視等途徑介紹手術方法及優(yōu)點，耐心回答患者提出的各種疑問，詳細告知注意事項并給以指導，特別介紹其具有微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切、術后恢復快等優(yōu)點?？山榻B成功病例，消除患者的緊張、恐懼心理，使其更好地配合治療。
3.1.2 術前準備
除常規(guī)術前檢查，并檢查肝腎功能、凝血四項，胸片、b超、腹部平片（kub）、靜脈腎盂造影（ivp）等。通過檢查確定結石的部位、體積及腎功能、腎積水情況。術前常規(guī)會備皮，手術前禁食12h，禁飲6h，并于術前一晚行清潔灌腸。術前有尿路感染應控制感染后再行手術。對特別緊張的患者術前使用鎮(zhèn)靜劑，以保證充足的睡眠，同時也可預防血壓升高。手術當天拍攝x線片再次確定結石位置，將患者及x線片一同送進手術室。
3.2 術后護理
3.2.1 常規(guī)護理
按泌尿外科常規(guī)護理，術后24h內嚴密監(jiān)測生命體征變化，測量bp、p、r q1/2h，平穩(wěn)后改為（1～2）h測量一次；注意體溫變化，每4h測量一次，當t>38℃時應通知醫(yī)生處理；患者回病房后采取去枕平臥位，6h后可更換，指導患者宜臥床休息1天，尿色逐漸轉清后可下床活動，若有出血可延長臥床時間，床上適當活動；術后6h鼓勵患者在無腹脹情況下多飲水，飲食由流質逐步過渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保證每天尿量（2000～3000）ml，以減輕血尿，起到內沖洗作用，利于結石排出，減少感染機會。
3.2.2 引流管的護理
①留置導尿管的護理：患者回病房后，觀察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不暢或逆流感染。觀察引流管是否通暢，注意引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄。定時擠捏引流管，防止小血塊堵塞，發(fā)現(xiàn)引流不暢，擠捏無效或尿色變紅時應立即通知醫(yī)生。留置導尿管是尿路感染最主要的危險因素，因此保持尿道外口、引流管周圍清潔，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，預防尿路感染。
②雙j管的護理：留置雙j管有助于防止粘膜水腫、出血或撕裂的輸尿管梗阻，減少術后腎絞痛的發(fā)生，防止排石過程中石街形成造成感染或腎功能減退，并具有引流和作為輸尿管支架作用，防止輸尿管狹窄，且小的結石可順雙j管下滑。帶管期間囑患者少做彎腰動作，避免上肢、腹部同時做伸展動作、突然下蹲及重體力勞動等，防止雙丁管向上移位或下移位脫出尿道口。一般術后一個月在膀胱鏡下拔除［1］。
3.2.3 主要并發(fā)癥的觀察和護理
①出血：患者術后都有不同程度的血尿，應嚴密觀察腎造瘺管、尿管引流液的量、顏色、性質。一般（2～4）d可自行消失。如留置導尿管、腎造瘺管內引流出大量鮮紅色血液、腎造瘺管周圍滲血，提示術后并發(fā)大出血，囑患者立即臥床休息、多飲水，并報告醫(yī)生處理，同時夾閉腎造瘺管，可使腎內壓力增高，血液在腎臟凝固，達到壓迫止血的目的，切忌沖洗造瘺管，以免凝血塊脫落加重出血，數(shù)小時后再觀察是否有繼續(xù)出血［2］。
②感染：術前有泌尿系感染者應控制感染后方行手術。在護理過程中重點保持留置導尿管、腎造瘺管通暢，并觀察液體量、顏色、性質，視病情記錄出入量。加強體溫觀察，發(fā)熱者加強基礎護理，多飲水，每天飲水量大于3000ml。留取尿液標本作細菌培養(yǎng)，定時更換引流袋，各項操作應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。一般腎造瘺管術后（3～5）d拔除，導尿管（5～7）d拔除，如術后持續(xù)血尿或仍有結石殘留者，視具體情況決定拔管時間。如出現(xiàn)感染則根據(jù)細菌培養(yǎng)結果遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痙攣：術后留置雙j管的患者常發(fā)生膀胱痙攣，出現(xiàn)下腹部及患側腰部脹痛不適、尿頻、尿管周圍滲尿等。這主要是放置雙j管位置不當或雙j管移動、放膀胱內導管過長刺激膀胱三角區(qū)或后尿道所致［3］。對于輕度的膀胱痙攣可通過輕柔按摩及熱敷膀胱區(qū)即可，癥狀明顯可給予解痙藥治療。癥狀嚴重的通知醫(yī)生，可通過膀胱鏡調整雙j管的位置，或行腹部平片檢查雙j管的位置。
④輸尿管穿孔：主要表現(xiàn)為腰部疼痛、盆腔墜脹、發(fā)熱等尿液外滲癥狀和體征。術中一旦發(fā)生穿孔，應立即停止手術，根據(jù)穿孔的位置、大小決定是否立即開放修補。如穿孔不嚴重、無感染、無明顯尿液外滲可采取保守治療，即留置雙j管，引流尿液。
3.3 出院指導
囑患者注意休息，3個月內避免重體力勞動，避免突然下蹲、起立等動作，以防雙j管移位。根據(jù)病情應用抗生素，給予出院帶藥指導。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要飲水，使尿液呈稀釋狀態(tài)，減少晶體的形成。根據(jù)結石不同成分來指導飲食，盡可能減少咖啡、茶、菠菜豆制品及動物內臟等食物的攝取，防止結石復發(fā)。留置雙j管期間部分患者會出現(xiàn)腰痛、排尿困難、血尿等情況，多為導管刺激所致，向患者解釋清楚．一般經多飲水和對癥處理后均能緩解。強調4周后拔雙j管的重要性，復查腹部平片，檢查無殘留結石后再拔管。出院后每3個月復查一次，了解結石復況。如出現(xiàn)嚴重血尿、高熱、腰部劇痛等癥狀需馬上就診。
4. 結論
欽激光碎石是安全、有效、創(chuàng)傷小的治療泌尿系結石的方法。鈥激光（h0：yag）腔內治療是一項新技術，它是以稀有金屬鈥為激光遞質的固態(tài)脈沖式激光，它集中了co2和鈥激光兩者優(yōu)點，作用于水和結石表面，結石組織吸收激光的能量后自動裂開，能有效粉碎各種成分的結石。由于人體組織含有大量水分，使鈥激光具有極好的切割能力和組織切除能力，同時在組織中吸收度為0.4cm，穿透表淺，對周圍組織的熱能損傷風險小。鈥激光碎石后結石大部分成為細小的顆粒狀，直徑<2mm，再加上雙j管的應用，很少有石街形成。它的應用使泌尿外科腔道內碎石有了很大的發(fā)展。鈥激光碎石時間短、組織損傷小、輸尿管黏膜出血、水腫輕，以上優(yōu)點均有利于排石。我科自開展該項新技術以來，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術前做好充分的準備及健康指導，術后進行細致的護理，密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時予以處理。在護理患者時注意保持引流通暢，防止留置導尿管堵塞而影響結石排出，同時重點做好雙j管護理，以減少尿液返流而致逆行感染。在圍術期給予患者全面、細致的護理有利于幫助其認識微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)開放手術的區(qū)別，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體的恢復，提高滿意度。鈥激光治療泌尿系結石值得臨床推廣。
【參考文獻】
1.臨床資料
1.1一般資料 自2012年1月～2013年12月行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術106例患者，男80例，女26例，年齡30～75歲，患者均由泌尿系三維重建CT檢查確診。
2.護理
2.1術前準備
2.1.1 健康宣教 講解抽血化驗及檢查的目的，特別是泌尿系三維重建CT，要告知病人掃描前飲水憋尿，掃描后多飲水促進造影劑的排泄。手術前晚20：00后禁止進食，24：00后禁止喝水，手術前晚與手術晨各清潔灌腸一次。手術晨灌腸后沐浴更衣，并協(xié)助患者行腹部平片定位檢查，以再次確定結石的位置。定位后不要劇烈運動，以免結石移動位置。
2.1.2心理護理[1] 護理人員多與病人溝通、交流，了解病人的需求，介紹同種手術成功的例子，緩解病人的焦慮。
2.1.3訓練 手術前3天開始訓練，讓病人采取俯臥位，從30分鐘開始，逐漸延長至3小時，以適應手術需要。
2.2術后護理
2.2.1一般護理 術后病人采取去枕平臥位，吸氧，心電監(jiān)護，妥善固定腎造瘺管與導尿管。為防止出血，腎造瘺管需夾閉1小時，使腎盂內壓增高和血凝塊形成，達到壓迫止血、預防出血的目的。術后絕對臥床休息5至7天，術后通氣后可飲水，食湯類等流質食物。勿食含渣食物，保持大便通暢，避免排便用力，引起出血。為患者鋪上氣墊床，防壓瘡。指導家屬為患者按摩背部及腰部，增加舒適度。
2.2.2引流管護理 妥善固定腎造瘺管對預防腎周血腫，尿性囊腫等并發(fā)癥有重要意義。特別是在一期取石未取凈還需從原造瘺口采取二期手術中有重要作用。翻身以及離床前應當解除固定，翻身時動作不宜過快以及離床活動時切勿用力牽拉。觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。術后腎造瘺管不可避免地有血性液體流出，但隨著時間延長，引流液的顏色應逐漸變淡，一般術后2至5天消失。如引流液的顏色突然加深，引流出大量鮮紅色液體，患者自覺難受，面色蒼白，伴脈快，血壓下降，考慮出血，應立即報告醫(yī)生，做好止血輸血處理，可加用利尿藥。術后一般5至7天行腹部平片了解結石是否取盡，如取盡，夾閉腎造瘺管1至2天后拔除，如未取盡結石，則保留腎造瘺管行二期手術。
2.2.3避免低鈉血癥 大量使用灌注液，又因高壓灌流，因此患者機體會吸收較多的灌注液而導致出現(xiàn)并發(fā)癥，灌注液流動速度以及手術時間長短會影響灌注液的吸收程度。要求用等滲鹽水沖洗而不用蒸餾水沖洗。一般手術結束后立即查電解質及血常規(guī)，了解有無水電解質失衡，及早做出處理。
2.2.4預防感染 術前術后積極配合醫(yī)生使用抗生素預防尿路感染，術后常規(guī)置入內徑較大的導管以進行內引流，避免血塊以及碎石堵塞管腔，確保尿液引流通暢和排出碎石。做好留置管道的護理，且使得腎內維持低壓狀態(tài)，在術后5～7d撤離尿管。鼓勵病人多飲水。嚴格無菌操作，病室加強通風消毒。
2.2.5防止靜脈血栓的護理 指導患者家屬為其按摩雙下肢，并作雙下肢的被動運動，仔細觀察雙下肢的顏色及有無壓痛。
2.2.6預防腹腔積液 術后護理時主動聽取患者主訴，關注是否出現(xiàn)腹脹以及腹部是否出現(xiàn)壓痛或反跳痛的變化，通常B超能夠判別腹腔積液，積液量少的患者可自主呼吸，半臥位臥床休息。
2.2.7避免腎周積尿 經皮腎鏡取石后，由于腎造瘺管沒有完全放入收集系統(tǒng)內，其側孔在腎包膜外，可使部分尿液集聚在后腹膜間隙內，患者感到腰腹脹痛不適并伴發(fā)熱，密切觀察患者生命體征變化及腰腹疼痛等體征，如腎周積水量較多，可配合醫(yī)生在B超引導下進行穿刺置入導管以完全引流，此外適當調整腎造瘺管的位置，以便其側孔整體處于收集系統(tǒng)中。
2.2.8出院指導 囑病人多飲水。根據(jù)結石成分控制飲食，高尿酸的病人應避免高嘌呤食物如動物內臟，經常檢查尿pH值，預防尿酸和胱氨酸結石時尿pH值應保持在6.5。留置輸尿管支架期間，有少許血尿和腰腹部輕微脹痛是正常的，告知病人勿焦慮。但不能做突然上舉與下蹲動作，防支架移位加重血尿。輸尿管支架在術后1至2月來院拔除。
【關鍵詞】 經皮腎鏡；鈥激光；圍手術期；護理
文章編號：1004-7484（2013）-02-0816-02
經皮腎穿刺取石術（MPCNL）是近年來臨床開展治療腎、輸尿管上段結石的新型技術手段，它具有損傷小、恢復快、手術時間短、出血少、結石清除率高、術后并發(fā)癥少等臨床優(yōu)點。MPCNL是通過建立皮膚到腎集合系統(tǒng)Frl4-16的手術通道，將輸尿管硬鏡放置到腎盂和腎盞內，對上尿路存在的結石進行治療的一種手術方法[1]?，F(xiàn)將我院的287例經皮腎鏡鈥激光碎石的圍手術期的護理匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月我科收治了287例經皮腎鏡鈥激光碎石的患者，其中男性患者165例，女性患者122例，年齡在26-72歲，平均49.4歲。經檢查顯示：腎結石260例，其中上盞結石34例、鑄形腎結石123例、中盞結石12例、腎盂結石33例、下盞結石58例。輸尿管上段結石27例。右側139例，左側148例。
1.2 方法 此項手術進行硬膜外麻醉，協(xié)助患者先取截石位，向患側插入輸尿管導管，再協(xié)助患者改為仰臥位，明確穿刺點，經過X線定位第10-12肋間腋后線與肩胛旁線區(qū)域作為穿刺點，選擇經皮穿刺到腎盂，使用筋膜擴張器將穿刺點擴張至Frl4-16。[2]將斑馬導絲置入，最終使輸尿管鏡進入腎內。運用高壓灌注泵進行沖洗，鈥激光碎石器進行腔內碎石同時清石。術畢常規(guī)留置雙“J”管、腎造瘺管。對患者圍手術期進行有效護理措施，保證手術成功。
1.3 結果 此組病例行I期取石208例，Ⅱ期取石79例，平均手術時間90±1.32min，碎石率100%，患者住院時間6-7d，術后創(chuàng)傷小，287例患者創(chuàng)口均愈合，恢復快，治療效果佳。
2 圍手術期護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 根據(jù)患者的文化素質和性格的不同，對手術的接受程度有所差異，會不同程度的產生恐懼心理和壓力。護理人員要根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)進行細心的安慰、鼓勵和指導。根據(jù)科內自制手術多方位的圖譜以及相冊，為患者及家屬提供閱讀，以了解手術的性質和相關知識，減少患者對手術的陌生和恐懼感。
2.1.2 術前常規(guī)護理 備皮：做好會陰、腰背部皮膚清潔與消毒；術前晚進流質，常規(guī)禁食禁飲；腸道準備，術前晚選擇生理鹽水800ml或肥皂水500ml清潔灌腸1次；完善相關檢查，術前給予過敏試驗，給予術前阿托品0.5mg肌肉注射。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理 手術后患者回到病室，去枕平臥六小時。出現(xiàn)嘔吐時將頭偏向一側防止嘔吐物誤吸導致窒息。術后保持口腔內清潔衛(wèi)生，防止嘔吐物誤吸氣管內。觀察嘔吐的量性質，分析嘔吐的原因并給予相應的處理。按時給予翻身扣背指導有效咳嗽及時清理口腔內分泌物，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征及觀察血氧飽和度的變化。待患者清醒可協(xié)助患者變換、墊枕頭、將床頭搖高。待患者生命體征平穩(wěn)時根據(jù)病情鼓勵患者下床活動，減輕腹脹，防止腸粘連。[3]
2.2.2 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，保持各管路通暢，妥善固定防止打折受壓脫出。觀察患者腹脹、腹痛的情況，認真聽取患者主訴，觀察患者術后創(chuàng)口有無紅腫、熱、痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，有以上情況及時報告醫(yī)生配合處理；保持敷料整潔，避免潮濕污染引起創(chuàng)口感染；保持靜脈通暢，使治療藥物能順利起到療效，觀察用藥后療效以及有無不良反應及副作用發(fā)生。
2.2.3 飲食護理 術后禁食6h，適當給予半流質飲食，增加營養(yǎng)?？啥嗍承迈r蔬菜及水果，富含粗纖維的食物，保持大便通暢，每日飲水量在2000ml以上，防止便秘引起繼發(fā)性腎臟出血。
2.2.4 周圍臟器損傷 術后嚴密觀察腹部體征，如有腹痛、腹部拒按等癥狀，有腹腔臟器損傷或穿孔的可能。觀察呼吸的變化，穿刺時易傷及胸膜，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，氣促、有胸膜損傷可能。發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時報告醫(yī)生。
2.3 健康教育 指導患者出院后每日飲水量在2000ml以上，尤其是睡前或半夜飲水效果更好，可預防結石[4]，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；1月內腰部勿做劇烈運動，密切觀察尿液顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時來院復查。
參考文獻
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[2] 王雪靜.經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術圍手術期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，2（9）：34
1 資料和方法
1.1一般資料：本組選取我院行Er：YAG點陣激光術的患者25例，均為女性，年齡24～52歲，均無激光手術禁忌證。經患者同意后，所有患者激光治療術后護理產品均采用由上海強升生物科技有限公司生產的舒爽修護面膜，作為治療組，另選取激光術后采用常規(guī)護理的患者25例，作為對照組。
1.2治療方法
1.2.1所用儀器：本組患者25例均給予點陣激光手術治療，點陣激光采用Profile鉺激光（Sciton，CA），根據(jù)需要設定治療參數(shù)，治療參數(shù)左右兩側對稱一致，包括重復次數(shù)、光束覆蓋面積、穿透濃度等。
1.2.2 排除標準[4]：排除孕婦、分娩半年內及處于哺乳期者；排除有相關過敏史者；排除前1個月內曾使用其他同類護理產品者；排除免疫能力低下、腎肝功能嚴重不全者；排除患有精神疾病，且不能配合治療者。
1.2.3護理措施：對照組：該組患者激光術后給予常規(guī)皮膚護理，包括：①抗炎癥反應、感染預防，護理藥物采用美寶濕潤燒傷膏，將藥膏涂于患處，1次/天，連續(xù)使用3天；②患者術后給予冰袋冷敷，冷敷時間為15～30min，以緩解術后皮膚不良反應；③術后給予患者涂抹堿性成纖維細胞生長因子（bFGF），采用蓋扶4000IU，3次/天，以修復受損組織，促進新毛細血管的生長，從而加快創(chuàng)口愈合速度。
治療組：該組患者在給予上述常規(guī)皮膚護理的基礎上，給予舒爽修護面膜，于患處濕敷，每日分早晚各1次，每次敷20min。血管性皮膚病可在術后當天使用，色素增加性疾病應在術后2天后開始使用[5]。
護理期間仔細觀察兩組患者術后不良反應和皮膚臨床變化情況，術后3周觀察治療組患者的臨床效果，并與對照組進行比較。
1.2.4療效判定：對于血管性皮膚病，其康復所用時間是指自激光手術治療達到最佳治療量（皮膚表面表現(xiàn)為灰紫色）開始，至灰紫色全部消失所用的時間，計算單位為天，所有患者的治療醫(yī)師為同一人，計算出所有患者的平均康復時間；對于色素增加性疾病，其康復所用時間是指自激光治療至皮膚血痂全部脫落所用的時間，計算單位為天，計算出患者的平均康復時間。
2 結果
2.1治療結果：治療組血管性皮膚病的平均康復時間為11天，對照組為17天，治療組血管性皮膚病的平均康復時間明顯短于對照組；治療組色素增加性疾病的平均康復時間為8天，對照組為14天，治療組色素增加性疾病的平均康復時間明顯短于對照組。且上述組間比較差異顯著（P
2.2不良反應：治療組中有7例色素增加性疾病患者在治療初期曾有輕微刺痛，均未采取任何措施，繼續(xù)治療后，刺痛逐漸減輕并完全消失。除此之外均未出現(xiàn)其他不良反應。
3 討論
目前，激光技術已在臨床上得到了廣泛應用，并且隨著激光技術的不斷發(fā)展，激光手術所引發(fā)的并發(fā)癥及副作用也越來越小。然而在采用激光手術治療的過程中，人體皮膚的自然結構會受到激光的破壞，可引發(fā)不同程度的不良反應，如疼痛、水腫、紅斑等，嚴重時還會出現(xiàn)瘢痕、色素沉著、感染等并發(fā)癥。激光手術后采用合理的術后護理能夠有效改善術后不良反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。
舒爽修復面膜藥物作用機制是能夠為皮膚提供營養(yǎng)、濕潤的環(huán)境。其成分中的rhEGF廣泛分布在上皮細胞內，對于人體內皮細胞及上皮細胞的生長具有促進作用，能夠促進將死皮層的脫落，加快新表皮細胞的分化和生長，因此治療組患者皮膚血痂脫落時間明顯短于對照組。透明質酸鈉是皮膚生長必需的一種酸性黏糖，在人體內的分布也最廣泛，在結締組織基質內可起到很好的保濕使用，從而使人體皮膚保持水嫩、濕潤。舒爽修護面膜中的膠原蛋白 、透明質酸等蛋白多糖，它們含有大量極性基團，是保濕因子，且有阻止皮膚中的酪氨酸轉化為黑色素的作用，故膠原蛋白有純天然保濕、美白、防皺、祛斑等作用，因此對色素增加性疾病還能起到防止復發(fā)的功能。膠原蛋白的化學組成、結構賦予了它是美容的基礎。
綜上，治療組采用舒爽修護面膜進行激光術后護理，能夠顯著縮短康復時間，提高臨床療效，并且能夠有效改善術后不良反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上可得到廣泛推廣。
[參考文獻]
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干燥、色素沉著、皮膚敏感等。這些副作用需要術后妥帖護理，才能有效緩解。
肌膚自測
激光手術后，你是否正
受到常見副作用的傷害？
•術后肌膚產生紅斑、腫脹甚至水皰等。
•皮膚緊繃、干燥，色素沉著，膚色變暗。
•毛細血管擴張，臉部有刺痛、灼熱感。
•皮膚變得異常敏感，屏障功能明顯減退。
舒緩、預防、修復
齊頭并進
1 高指數(shù)的純物理防曬霜避免皮膚曬傷。Avène自然防曬霜SPF30+ RMB238/50ml 2 有效預防肌膚因過敏而發(fā)炎。NB-1修復敏感再生素 RMB1，480 3 特含玫瑰水成分可鎮(zhèn)靜舒緩敏感肌膚。LA MER活膚舒緩噴霧 RMB600/125ml 4 雙重防止強烈紫外線UV-A、UV-B。AQUA SPRINA舒滑防曬液 SPF29 PA++ RMB120/40ml 5 對于敏感性肌膚更具有舒緩、減少刺激及修護的功效。KIEHL’S積雪草修護霜 RMB520/75ml 6 即時修復當下受損細胞。ESTE LAUDER即時修護特潤精華露 RMB880/50ml
修復皮膚屏障
緩解術后副作用
應該了解激光治療只是一種治療手段，既有優(yōu)點也存在缺陷，只有全程對肌膚進行合理呵護和養(yǎng)護，才能有效緩解術后副作用，以免造成副作用的不可逆轉。到底哪些因素會造成術后肌膚敏感傷害呢？
因素① 激光手術會令皮膚的屏障功能受到不同程度的破壞，導致術后新生的皮膚異常嬌嫩、脆弱，不良的生活環(huán)境和不當?shù)淖o膚手法容易在此刻乘虛而入，引發(fā)術后副作用，影響治療效果，因此，促進皮膚的再生和修復很重要。
因素② 激光手術后恢復期的皮膚已經不同于術前，若還使用術前的化妝品很可能在不經意間被其中所含有的刺激性成分所傷害，降低皮膚的免疫力和修復功能，引發(fā)肌膚炎癥。例如薄荷、酒精、山金車、佛手柑等就有可能是刺激術后皮膚紅腫或發(fā)炎的元兇。
Q&A敏感肌膚答疑教室
術后選擇含哪些成分的護膚品安全又有效呢？
正因為激光手術之后容易引發(fā)干燥、緊繃、色素沉著等問題，但此時脆弱的肌膚屏障更不可使用刺激性的產品進行保濕、美白養(yǎng)護。因此，如何選擇配方安全的護膚品就非常關鍵了。保濕產品可以保持皮膚水分并提高表皮再生速度，經常保持皮膚濕潤有利于皮膚的新陳代謝及再生，但為安全起見，最好使用無菌的活泉水、膠原蛋白產品及特定的保濕霜等產品來保濕；對于色素性疾病或膚色較深的人可以應用維生素C、氫醌等脫色劑；而針對術后對紫外線更加敏感的肌膚，含有微?；\或二氧化鈦的物理防曬霜是非常安全的防曬選擇；若是遭遇皮膚瘙癢困擾，可以應用抗組胺藥來緩解。
POINT 使用礦泉噴霧舒緩肌膚
關鍵詞：前饋控制；經皮腎微創(chuàng)；激光碎石術；手術護理
我院手術室自2013年07月～2015年04月，采用前饋控制的方法配合MPCNL術35例，將此組患者作為觀察組，將2011年1月～2013年6月隨機抽取35例為對照組，觀察比較應用前饋控制后，巡回護士離開手術間的次數(shù)、護理質量和外科醫(yī)師滿意度情況的變化，現(xiàn)匯報如下：
1臨床資料
本組腎結石患者共35例，其中男性患者24例，女性患者11例；年齡26～75歲，平均（48.94±2.3）歲；左腎結石患者13例，右腎結石患者20例，雙腎結石患者2例，中轉開腹患者3例，二期手術患者5例。
2前饋控制的實施方法
2.1術前訪視 手術前1d下午，巡回護士到病房訪視患者，了解既往病史和陽性結果，以便于在術中采取主動干預措施。向患者介紹麻醉和手術方式，告知其術中采取，并介紹病區(qū)手術成功案例，增強患者信心，使其積極、主動的配合手術。
2.2術中護理 ①手術所需儀器物品較多，還需變換，因此應選擇較大面積的手術間便于操作。在手術開始之前將儀器位置合理擺放，液晶顯示屏放在安置后手術部位的對側，灌注泵可放置在顯示器臺車的下層，鈥激光碎石機放在術者同側床尾處，B超機放在患者手術側床頭，合理布局，便于手術操作。②手術所需材料較多，各種型號導尿管，8～18號穿刺套件，雙J管，5～6輸尿管導管，16～18腎盂造瘺管，腦科貼膜，斑馬導絲，3L袋生理鹽水，巡回護士需提前備好手術所需耗材，備好墊，避免術中物品不全頻繁離開手術間。③術前認真執(zhí)行安全核查制度，與患者腕帶核對，防止手術部位錯誤，建立靜脈通道，使用20G留置針，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行麻醉，該組患者麻醉方式均為全麻，因患者術中需轉換，故選用彈簧管。④提前備好墊?；颊呦热〗厥唬胖幂斈蚬軐Ч?，同時放置雙腔氣囊導尿管，連好尿袋，妥善固定管道；擺放截石位時注意兩腿夾角60～90°，腿下放置ㄠ墊，防止腓總神經和N動脈的損傷；碎石時可采取俯臥位或者斜半臥位，變換時，一定要注意固定好靜脈通路和氣管插管，防止管道滑脫。俯臥位時使用頭部ㄠ墊，保護好患者的眼睛，將氣管插管從頭墊中間引向側方，妥善固定；兩側髂前上棘處使用泡沫敷料，緩解局部壓力，防止皮膚壓傷；男患者注意保護生殖器，女性患者注意保護，確?；颊呤中g安全。⑤協(xié)助手術醫(yī)師消毒皮膚，鋪單。B超探頭用無菌鏡套套好，避免手術部位感染。臺下從插好的輸尿管導管內用20ml注射器針尖連接輸血器注入生理鹽水，使腎盂充盈便于穿刺。B超定位后手術醫(yī)師用穿刺針進行穿刺，由細到粗依次傳遞筋膜擴張器，擴張好后置入穿刺鞘，建立手術通道。器械護士保證臺上各種材料齊全，質量完好，協(xié)助手術醫(yī)師連接好顯示器和各種導線、灌注泵，用艾麗斯鉗妥善固定，根據(jù)需要調節(jié)亮度。鏡頭、光纖輕拿輕放，鈥激光光纖理順妥善固定，防止折斷。鈥激光腳踏發(fā)生器放置于醫(yī)師腳旁，由于術中會有大量沖洗液流出，可將腳踏用塑料袋套好，防止鹽水浸濕引起故障。我院使用的是無錫大華鈥激光碎石機，調節(jié)鈥激光能量1.5J，頻率10Hz，功率15W。調節(jié)沖水泵壓力為120～200mmHg，流速為0.6～1.0L/min，形成脈沖水流，及時將碎石沖走，3L袋生理鹽水及時更換，避免空氣進入，大量氣泡影響操作視野不清晰。⑥注意避免低體溫對患者造成不良的影響，術中大量沖液，帶走熱量，造成患者體溫下降引起寒戰(zhàn)，可誘發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。首先將室溫調節(jié)到22～24℃，灌洗液加溫到35～37℃[1]，給患者做好保暖，四肢末端用單子蓋好，使用室溫沖洗液，患者體溫下降1.5℃/h，而采取與患者體溫相同的（37℃）沖洗液，患者體溫下降0.5℃/h[2]，因此需要密切監(jiān)測患者的生命體征的變化，尤其是心血管疾病的患者，防止心衰的發(fā)生。⑦手術完畢，放置腎周引流和腎盂造瘺管各一根，妥善固定，并做好標識。巡回護士術畢將患者恢復成平臥位，協(xié)助麻醉師進行復蘇，給患者穿好衣褲，使患者舒適、安全。⑧器械護士將腔鏡等精密器械先用流水沖洗后，再用專用酶進行浸泡，最后用純水進行沖洗，管腔類要用氣槍、水槍進行清洗、干燥，滅菌方式可采取環(huán)氧乙烷或者等離子滅菌，動作輕柔盡量延長器械的使用壽命。⑨在該組病例中，3例中轉開腹，1例由于輸尿管狹窄，兩例穿刺不成功出血，故需要備好開腹器械，以防術中隨時中轉開腹進行手術。
3結果
巡回護士外出手術間次數(shù)觀察組明顯少于對照組，護理工作質量和手術醫(yī)師滿意度，觀察組明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義（P
4討論
前饋控制又稱事前控制或預先控制，指在管理工作之前，對管理活動所產生的后果進行預測并采取預防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前可以避免的方法[3]?？傊?，通過實施前饋控制后，手術室護士整體護理觀念增強，術前做好充分準備，術中主動的關注患者病情變化，及時反饋給麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)師，積極配合手術，提高了手術的安全性。
參考文獻：
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