發(fā)布時間：2023-05-21 08:35:07
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理診斷描述方式樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
Huaibei Miners General Hospital Hematology 235000
Caosu Yun
Abstract : Objective patients with hematologic m alignancies in the diagnosis,treatment and rehabilitation process of the real feelings and needs psychological disease information for clinical nurses to patients with psychological support ,communication,health education content and selection methods to provide the basis . Approach to interviews and observation on 15 cases of patients with hematologic m alignancies conversation and observation,analysis of the data collected ,organize ,raise the topic. Results obtained in patients with hematologic m alignancies real way to diagnose a wide range ,most do not want to suddenly learn their diagnosis ,get the true diagnosis intense emotional reactions ,skeptical,information obtained strong desire ,hope to get a positive message ,the treatment process the greater the pressure ,the higher the level of demand for health care and economic assistance. Conclusion care in the treatment of patients with hematologic m alignancies also should be concerned about the health of the patient ,to provide timely and effective medical care,information ,emotional support,providing information to note differences in disease diagnosis patients psychological maturity ,mental capacity ,should be gradual ,try to avoid sudden told to reduce the psychological reactions of patients to improve their quality of life.
Keywords : hematologic m alignancies ; mental processes ; information needs ; qualitative research
心理健康是影響患者生活質(zhì)量的一個重要因素,雖然治療能緩解惡性血液病患者的病情,延長其生存期,但惡性血液病患者具有復(fù)雜的心理反應(yīng),當(dāng)患者被確診為惡性血液病時,由于對該類疾病缺少正確的認(rèn)識,極易產(chǎn)生心理障礙。以什么方式告知病人診斷？什么時機(jī)告知？告知病人哪些信息？這些問題一直困擾著醫(yī)務(wù)人員,國內(nèi)還很少有這方面的質(zhì)性研究。腫瘤患者雖然在逐年增加,但患者的心理需求的研究卻非常不足,只有少量的低水平的描述性的研究,未來的研究迫切需要在文化上和相關(guān)心理評估上更進(jìn)一步,以給患者提供心理上的支持,使護(hù)理干預(yù)可以發(fā)揮有效支持作用[1]。因此,針對這些問題,作者以惡性血液病患者為研究對象,探討該類病人心理歷程和信息需求。
1 、對象與方法
1. 1、對象為反復(fù)住院,病情在穩(wěn)定期,心理穩(wěn)定期的惡性血液病患者,其中白血病12例,淋巴瘤2例,MDS1例,充分考慮研究對象的代表性,依據(jù)患者患病時間及家庭背景選擇研究個案。采用立意取樣法有目的地選取2013年8月 ~2014年3月在我科住院的惡性血液病患者,選入標(biāo)準(zhǔn): 無精神疾病,易于溝通,語言表達(dá)能力較強(qiáng),病程 6 個月以上,同意參與本研究。選取患者15例,男6例、 女9例; 年齡14-73歲; 病程6個月―10年; 文化程度: 小學(xué)4例,中學(xué)6例,中專2例,大學(xué)3例。
1. 2、方法
1. 2. 1、研究方法本研究采用質(zhì)性研究中個體深入訪談法和觀察法,研究者直接面對面與研究對象深入交談,利用受訪者自己談的觀點(diǎn)和感受作為資料,進(jìn)行分析和描述,研究者和研究對象是建立在互相信任和尊重的基礎(chǔ)上的,以能獲得真實(shí)可靠資料。并通過直接觀察研究對象在住院期間的表現(xiàn)、活動和行為進(jìn)行描述。
1. 2. 2、資料收集方法設(shè)計好交流的主要內(nèi)容,熟知要問的問題,準(zhǔn)備好錄音,向病人說明訪談的目的,征得病人的同意,訪談在雙方交談方便、不受干擾的自然環(huán)境進(jìn)行。訪談氛圍輕松,時間充足,為開放式或半開放式交流。訪談內(nèi)容主要有：您知道自己的診斷嗎？您是怎樣知道你所得疾病的（獲得診斷的途徑）？您知道自己的診斷后感受如何？您想用什么方式或途徑得到你疾病的真實(shí)的診斷？獲得疾病信息的愿望？在治療過程中所承受的壓力？您想知道疾病好的方面的信息（積極信息）還是不好的信息（消極信息）,還是全面的信息？生病后的需求？記錄交流的時間、給病人所做健康教育的內(nèi)容、交流的效果。病人走后聽錄音并總結(jié)訪談的主題思想。
2、結(jié)果
2. 1、主題一: 獲得疾病信息的途徑。院長或主任查房時無意中說出,院長和主任每周查房一次或兩次,對病人的心理狀況和病人對疾病的知曉程度了解不夠,在帶實(shí)習(xí)同學(xué)查房時說出；病危通知書或化驗(yàn)檢查、出院記錄單等放在陪客包中或家中,被病人無意中看到；看腕帶信息或床頭牌信息時發(fā)現(xiàn)診斷一欄寫有疾病真實(shí)診斷；有鼻出血癥狀,同事提醒是不是白血病,去醫(yī)院看病查出；文化水平高或年輕人聽到醫(yī)務(wù)人員說代號,比如M2等信息,上網(wǎng)查詢得知所患疾病；根據(jù)自己的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果上網(wǎng)查詢懷疑自己是惡性血液病,在醫(yī)生那里得到確認(rèn)；病友直接告知的,有些病友自己有親身體會,認(rèn)為早晚病人會知道的,天天遮遮掩掩,不如直接告知。
2. 2主題二：病人得知自己診斷后的真實(shí)感受。
得知診斷后的情緒反應(yīng)：患者在最初得知自己患有的疾病時,心理反應(yīng)非常強(qiáng)烈。多數(shù)患者得知診斷時會對醫(yī)生的診斷表示懷疑,第一個念頭常常是認(rèn)為被誤診,以這種否認(rèn)心理來壓抑自己對疾病的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。A:“知道后哭了很長時間,傷心難過,孩子尚小,家庭負(fù)擔(dān)又重,不知該怎么辦？” B : “極其痛苦和想不開,到目前為止還不相信,不敢想自己的病,用看電視分散自己的注意力?！盋：“非常難受,說不出的難受?！盌：“非常震驚,不相信診斷?！盓：“因?yàn)槭锹雷约旱牟∏?有些心理準(zhǔn)備,否則的話是非常接受不了的。”F： “知道診斷后不信,上網(wǎng)查,完全懵了?！?G: “知道后心發(fā)慌,腿發(fā)軟,頭發(fā)蒙?！?H:“知道診斷后我才真正體會到什么是恐懼！什么是心理折磨！”
2. 3主題三: 想用什么方式或途徑得到疾病真實(shí)診斷。15例病人有10例想被慢慢告知或逐漸透漏診斷,其中8例女性,2例男性,怕突然告知接受不了；2例男性說希望直接被告知,3例男性說怎么都一樣。在面對惡性血液病的診斷,男性的心理承受能力比女性稍強(qiáng),較能直接面對,女性開始被告知時都明顯恐懼,不知所措。
2. 4主題四：獲得疾病信息的愿望。在確診初期劇烈的心理反應(yīng)后,所有的受訪者都迫切地希望得到有關(guān)疾病的全部信息; 患者面對無數(shù)次的化療、 骨穿、 腰穿、 靜脈穿刺等,讓患者經(jīng)歷一次又一次的打擊和考驗(yàn)。在這過程中,患者希望醫(yī)護(hù)人員提供最好的服務(wù),關(guān)愛他們,加強(qiáng)溝通,讓他們及時、明確地了解自己的一切情況。個案 B: “ 除了向醫(yī)生、 護(hù)士了解情況外,到處問,到處打聽,上網(wǎng)查有關(guān)疾病的最新治療情況。個案 D : “很希望醫(yī)生或護(hù)士講解有關(guān)疾病的治療信息,或自我護(hù)理的注意點(diǎn)?！?/p>
2. 5、主題五: 治療過程中患者所承受的壓力
2. 5. 1來自疾病本身的壓力,受訪者普遍認(rèn)為精神上的壓力非常大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過身體痛苦?；颊呓邮苤委熀?能否及時緩解、 是否復(fù)發(fā)是患者最擔(dān)心的。E: “ 始終困擾著我的害怕復(fù)發(fā),也是我心里的陰影?？吹絼e人復(fù)發(fā)了,我心理就十分不好受,我只能這樣想,活一天就是賺一天。” G:“我得了這種病能不能治好? 以后會怎么樣,但是現(xiàn)在不敢想,想得越多越痛苦,受不了。所以我不讓自己大腦閑著,不是看書就是看電視,也不喜歡和人聊天。 ” 此外,白血病治療階段,各種化療藥物、 放療均會導(dǎo)致不同程度的不良反應(yīng),患者極有可能發(fā)生粒細(xì)胞減少、 感染、 出血、 肝腎功能受損和嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)等。C家屬: 化療的三天時間里他就像冬眠一樣,不吃不說話,偶然喝些水,就是睡。
2. 5. 2、來自經(jīng)濟(jì)的壓力。惡性血液病的治療不僅時間長,治療費(fèi)用也非常高。治療費(fèi)對于大多數(shù)家庭來說都是難以承受的。F : “我因?yàn)樯挝徊灰伊?爸爸媽媽年邁沒有工作,爸爸都快70歲了,還想找個看大門的工作掙些錢,想想這些真難受,不過我還得堅(jiān)強(qiáng),準(zhǔn)備考試找工作。如果我復(fù)發(fā)了我真不知道該怎么辦?！?I: 孩子快結(jié)婚了,把用來結(jié)婚的錢都給我治病了,他們礦上效益也不好,所以我不讓他們來服侍我,多上幾個班多掙些錢,只能讓老伴服侍我。
2. 5. 3、來自家庭狀況突然改變的壓力 。 家中有人患病后,整個家庭原來的生活方式被打亂,全部的精力集中在患者身上。患者由于得病往往無法照顧家中的其他親人,放棄或暫時放棄自己的工作和學(xué)習(xí)等,病人的治療突然變成整個家庭的重心,這些改變均給患者帶來了壓力。A：“我孩子上初中,我又沒有工作,老公一人掙錢養(yǎng)家,我患病后就照顧不到孩子,都是她自己管理自己,想到這些我就覺得對不起他們爺倆?！?D:“自己一方面要承受這樣的打擊,另一方面又要維護(hù)家里人的感受,因?yàn)楦改改挲g都大了, 一開始沒敢告訴他們?nèi)?怕他們受不了,只告訴他們說是感冒”。B: 因?yàn)榧胰颂P(guān)心我,感覺心里過意不去。反而會發(fā)脾氣,發(fā)牢騷。我老婆是醫(yī)院護(hù)士,本身很辛苦,要照顧1歲的孩子,還要照顧我,看著她那么辛苦我真的很難受,她關(guān)心我的時候,我反而給她發(fā)火”( 眼淚在眼眶里打轉(zhuǎn),終于還是流下來) ?！盓:“唉,不為自己活也要為家人活,考慮為他們活”( 老淚縱橫) 。
2. 6、主題六：您想知道疾病好的方面的信息（積極信息）還是不好的信息（消極信息）,還是全面的信息？8例病人只想獲得好的方面的信息（積極信息）,不想知道不好的信息,如復(fù)發(fā)之類的話,7例既想知道好的信息,也想知道不好的信息,但大部分認(rèn)為,來自醫(yī)務(wù)人員的鼓勵對病人來說是很重要的。病人反映院長查房時的一句話對他們鼓勵較大：“只有活著才有希望,說不定哪天發(fā)明一種新藥能治療你的病,就像M3的病人有維甲酸和三氧化二砷一樣?！?/p>
2.7、交流訪談的時間：25分鐘至60分鐘。
2.8、交流的效果：病人大都表示要積極配合治療,以樂觀的態(tài)度對待疾病,與病友之間互相鼓勵,同時盡量不影響家人的情緒,正確面對疾病,有讓訪談?wù)叨紴橹徽鸬膱?jiān)強(qiáng)樂觀信念。
3、討論
質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具,通過與研究對象互動,對研究現(xiàn)象進(jìn)行深入的整體性探究,目的在于描述和理解,采用系統(tǒng)、 互動和主觀的方法來描述生活經(jīng)驗(yàn)并賦予一定的意義[2]。雖然從研究中只得到少量的實(shí)例,但不會影響結(jié)論,因?yàn)檠芯糠椒ū旧聿皇且笳页龃罅繑?shù)據(jù),而是由這些典型的例子來代表大多數(shù)人的經(jīng)歷。本文通過訪談形式對15 例惡性血液病患者的心理歷程進(jìn)行了質(zhì)性研究,發(fā)現(xiàn)在惡性血液病診治的不同時期,患者的心理變化具有相似的過程和需求。而惡性血液病的診斷與治療,患者在身體上、精神上都承受著極大的壓力,他們的需要與感受應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。
3. 1、惡性血液病患者患病后的心理歷程,惡性血液病患者在最初得知自己所患疾病時,主要表現(xiàn)為震驚、 否認(rèn)和絕望。這個階段,他們對任何人的勸說均不能接受,認(rèn)為這是不可能的事,每例患者經(jīng)歷這個階段的強(qiáng)度和時間是不同的。經(jīng)過 1 ~ 2 個月的心理適應(yīng),隨著相關(guān)知識的增長以及對生活方式改變的適應(yīng),受訪者表示已能平靜、 理性地面對現(xiàn)實(shí),并接受自己患病事實(shí)。因此,護(hù)理人員在日常的護(hù)理工作中針對不同類型和不同病程階段的患者,采用不同的交流方式,并對病情做一些科學(xué)的、樂觀的解釋,使患者對其病情有所了解,消除其低沉的情緒和疑慮,以積極的態(tài)度配合治療。在告知疾病的真實(shí)診斷時要注意病人的心理承受能力,根據(jù)對病人的了解采取合適的時機(jī)、合適的場合告知病人,最好在疾病緩解后告知其真實(shí)診斷。
3. 2、惡性血液病患者患病后的壓力與需求
患者患病后的最主要的壓力來源是經(jīng)濟(jì)壓力、對疾病預(yù)后不確定性和社會適應(yīng)能力的減弱。這需要社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為他們提供相互交流的平臺和心理疏導(dǎo)的機(jī)會,提供社會支持。在不違反原則的情況下盡量能讓病人多報銷些住院治療費(fèi)用。通過訪談了解到患者對疾病知識及信息的需求也很大?；颊呙鎸膊〖斑x擇治療方案等一系列抉擇性的問題時,他們往往希望有足夠的信息量可以選擇。信息的缺失加重他們的身心壓力及負(fù)擔(dān),會影響患者的身體狀況、治療效果,因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者多溝通,適時提供疾病信息,疾病最新醫(yī)療護(hù)理進(jìn)展,盡可能提供幫助,縮短患者的心理調(diào)適時間,使其積極配合治療。在提供信息時注意多提供積極的信息,讓治療效果好的病人現(xiàn)身說法,對病人是最大的鼓勵和希望。有研究表明,良好的社會支持有助于惡性腫瘤病人的治療,增進(jìn)其身體健康,促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)[3]; 處于支持性的社會關(guān)系網(wǎng)中的人較缺乏社會支持的人能更好地照顧自己適應(yīng)環(huán)境[4]。護(hù)士通過與患者交談,幫助他們擺脫害怕社交的困境。通過積極的溝通,一方面可以使其傾訴煩惱和苦悶,另一方面也可以指導(dǎo)患者主動尋求有效的社會支持,提高社會支持利用度,從而提高患者的社會適應(yīng)力。本研究中的個案在開始住院治療時與醫(yī)務(wù)人員和病友交流很少,隨著對住院環(huán)境的熟悉,加之醫(yī)護(hù)與其交流的增多,病人的話逐漸的增多,性格也變得開朗了。最讓人感動的是許多病友因?yàn)橥∠鄳z,他們之間能夠互相鼓勵、互相幫助、從許多方面調(diào)整自己的生活狀態(tài)。患者培養(yǎng)了利他主義的人生觀,這樣便獲得了一種積極的情感收獲,有利于疾病的康復(fù)[5]。本課題采用定性研究的方法,通過訪談形式,了解惡性血液病患者在診斷、 治療、 康復(fù)過程中的真實(shí)心理感受和信息需求,為臨床護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理支持和健康教育提供了借鑒。
【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)程健康；養(yǎng)老院；客戶端
1.引言
隨著人民生活水平的提高，健康成為人們?nèi)找骊P(guān)心的問題。對于慢性病或心血管疾病患者而言，由于醫(yī)療資源的限制等方面的原因，無法長期住院觀測，需要通過遠(yuǎn)程信息獲取的手段，對其健康狀況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。一般來說，患者依靠居家的自主測量或者在社區(qū)的日常監(jiān)測，通過網(wǎng)絡(luò)來向中心醫(yī)院的服務(wù)器傳送數(shù)據(jù)，醫(yī)院指派專門的醫(yī)護(hù)人員，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，并提出進(jìn)行必要的處置建議。這就是遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)的一般模式。[1][2]
養(yǎng)老院中的老人們是慢性病或心血管疾病的高發(fā)群體，自然也是進(jìn)行遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)人群。
2.養(yǎng)老院遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)設(shè)計
對于不同類型的疾病和需關(guān)注人群，長期以來人們對各種專門項(xiàng)目的遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多有研究，如心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[3]、血壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[4]等。一般常見的遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的架構(gòu)，包括了用于數(shù)據(jù)存儲和處理的服務(wù)器，被監(jiān)護(hù)人使用的客戶端系統(tǒng)及數(shù)據(jù)測量設(shè)備，醫(yī)生在醫(yī)院使用的用于患者管理和數(shù)據(jù)查看及醫(yī)囑留言的醫(yī)生端系統(tǒng)，以及相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，所用的設(shè)備可以是移動設(shè)備或PC。其系統(tǒng)結(jié)構(gòu)見圖1（a）。
不過由于養(yǎng)老院的特別之處，上述的遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)則有些不太適應(yīng)的地方，原因之一是有些老人缺乏自主測量能力，一般需要在現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助，或者說相關(guān)的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)獲取是由現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員來具體完成的；另外一點(diǎn)就是老人的家屬處于對老人日常健康情況的關(guān)注，也有了獲取健康數(shù)據(jù)的需求。
應(yīng)對養(yǎng)老院的特殊情況，我們修改了系統(tǒng)的架構(gòu)，設(shè)計了包括后臺服務(wù)器、遠(yuǎn)程診斷客戶端、現(xiàn)場護(hù)理客戶端、信息查詢客戶端在內(nèi)的新的遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)。如圖1（b）所示。其中重要的差別，一方面是以現(xiàn)場護(hù)理客戶端代替一般的客戶端，由專門人員對所有服務(wù)對象進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；另一方面是增加了用于查詢的信息查詢客戶端。
3.養(yǎng)老院遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)開發(fā)
3.1 現(xiàn)場護(hù)理客戶端
現(xiàn)場護(hù)理客戶端可使用PAD等顯示屏幕較大又便于攜帶的移動設(shè)備，用于現(xiàn)場護(hù)理人員對老人的每日基本狀況的記錄，可以包括基本的生理指標(biāo)如血壓、血糖的測量，也可包括每日基本生活狀況的描述，如進(jìn)食、用藥、睡眠、運(yùn)動等，還可給出綜合性的判斷。根據(jù)具體情況，一些數(shù)據(jù)可以采用帶有無線傳輸功能的設(shè)備進(jìn)行自動采集；為方便起見，也可采用人工數(shù)據(jù)錄入的方式代替數(shù)據(jù)自動讀取。相關(guān)數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)定時同步到服務(wù)器。有關(guān)的處理界面見圖2（a）。
除對每個老人每天的情況進(jìn)行登記記錄外，系統(tǒng)還提供歷史數(shù)據(jù)的對比功能，通過曲線將一定時間段內(nèi)某個指標(biāo)的數(shù)值表現(xiàn)出來，提供對該指標(biāo)變化趨勢的直觀展示（圖2b）。
3.2 遠(yuǎn)程診斷客戶端
遠(yuǎn)程診斷客戶端可以是對口關(guān)聯(lián)醫(yī)院的醫(yī)生使用PC等設(shè)備通過互聯(lián)網(wǎng)從服務(wù)器獲取整體信息，對重點(diǎn)關(guān)注人群提出護(hù)理改進(jìn)等方面的建議，并反饋給現(xiàn)場人員。這一部分的內(nèi)容，主要由醫(yī)院醫(yī)生和現(xiàn)場護(hù)理人員進(jìn)行互動，并體現(xiàn)在下一步的護(hù)理工作上。
3.3 信息查詢客戶端
信息查詢客戶端的設(shè)置，主要是為了方便老人家屬了解日常情況而設(shè)置，僅具有查詢功能。為適應(yīng)目前移動互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，特別是智能手機(jī)的發(fā)展和普及，一般為可安裝在智能手機(jī)上的應(yīng)用軟件，通過移動通訊網(wǎng)絡(luò)或互聯(lián)網(wǎng)來從服務(wù)器上獲取家人的信息。圖3是我們開發(fā)的現(xiàn)場護(hù)理輸入端和家屬信息查詢端的界面。
圖3 信息查詢客戶端界面
3.4 其他方面的考慮
數(shù)據(jù)同步：
在每日進(jìn)行的現(xiàn)場護(hù)理中，網(wǎng)絡(luò)的暢通是數(shù)據(jù)能夠到達(dá)服務(wù)器并被正確記錄的保證?？紤]到網(wǎng)絡(luò)的暢通具有一定的不確定性，從而給數(shù)據(jù)傳輸帶來一定的風(fēng)險。為保證數(shù)據(jù)的正確傳輸，除服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫外，設(shè)計了現(xiàn)場護(hù)理的本地數(shù)據(jù)庫。在網(wǎng)絡(luò)通暢的時候，將記錄數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸?shù)椒?wù)器；在網(wǎng)絡(luò)不通的時候，先將數(shù)據(jù)保存在本地數(shù)據(jù)庫。本地數(shù)據(jù)庫可建立在存儲卡中，保證有較大的容量空間。每次啟動護(hù)理客戶端時，自動將數(shù)據(jù)同步到服務(wù)器。
緩存設(shè)計及災(zāi)備：
客戶端與數(shù)據(jù)庫之間的操作，有可能導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫癱瘓甚至數(shù)據(jù)丟失，為此設(shè)計服務(wù)器的方案確定為不允許客戶端直接操作數(shù)據(jù)庫。通過服務(wù)端啟動后將所有數(shù)據(jù)庫內(nèi)容根據(jù)業(yè)務(wù)方案緩存為緩存文件，通過緩存文件改變狀態(tài)來進(jìn)行數(shù)據(jù)庫等信息的改動。系統(tǒng)通過分布式的部署方式同步相應(yīng)緩存文件來進(jìn)行災(zāi)備。
4.結(jié)束語
基于養(yǎng)老院的特殊性，在一般遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，開發(fā)了適應(yīng)養(yǎng)老院環(huán)境的特定的健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，使現(xiàn)場護(hù)理人員、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)醫(yī)生、老人家屬和老人幾方面都能聯(lián)系在一起，很好地適應(yīng)了養(yǎng)老院環(huán)境的信息獲取、傳輸、分享、反饋等各方面的需求，具有相當(dāng)好的應(yīng)用價值。
參考文獻(xiàn)
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急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛等為主要癥狀，搶救不及時往往危及生命【1】，有較高的發(fā)病率和致死率【2-3】。因此搶救過程務(wù)必爭分奪秒，贏得寶貴的時間就是贏得生命。鑒于此病發(fā)病急，病情危重，若患者家屬驚慌失措，處置不當(dāng)，還會貽誤病情。本研究重點(diǎn)在于優(yōu)化護(hù)理搶救流程，延長護(hù)理廣度，爭取家屬的配合，從而提高搶救護(hù)理的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1，資料和方法
1.1 一般資料
選取我院2013年6月至2014年9月期間急診收治的76例急性心肌梗死患者作為研究對象，所有病例符合國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有認(rèn)知功能障礙、甲狀腺、免疫性疾病、肝腎功能異?；驀?yán)重感染的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，每組38例。觀察組年齡（32-81）歲，平均（47.6±8.2）歲，男性22例，女性16例。對照組年齡（35-79）歲，平均（46.9±9.5）歲，男性25例，女性13例。兩組患者的年齡、性別、病程無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對照組護(hù)理
采用常規(guī)的護(hù)理和搶救流程：患者胸痛拔打120，醫(yī)護(hù)常規(guī)出診，根據(jù)病情進(jìn)行吸氧、輸液，轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入搶救室后，接診護(hù)士安排床位囑患者臥床休息、吸氧、血液檢查、建立靜脈通道等，明確診斷后做術(shù)前準(zhǔn)備。
1.2.2 觀察組護(hù)理
建立優(yōu)化護(hù)理小組，遴選優(yōu)秀護(hù)理和急救人員，優(yōu)化過程如下。院前優(yōu)化：接到急救電話后3min內(nèi)務(wù)必出診。急救醫(yī)生及時與患者家屬電話聯(lián)系，初步了解病情，指導(dǎo)進(jìn)行初步應(yīng)急措施。包括平放患者，不隨意搬動，頭偏向一側(cè)。鼓勵患者，平穩(wěn)其情緒、有條件的進(jìn)行吸氧等。急救人員到達(dá)現(xiàn)場后盡快為患者吸氧，建立輸液通道。在搬運(yùn)過程動作平穩(wěn)，迅速，保持患者仰臥位，頭部偏向一側(cè)。安慰患者及家屬的情緒，監(jiān)測生命體征，心電圖檢查（如有必要予18導(dǎo)心電圖）。運(yùn)往醫(yī)院途中，急診醫(yī)生與接診護(hù)士聯(lián)系，囑做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備。包括床位、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、搶救車等。如患者疼痛感特別強(qiáng)烈，且心電圖有明顯心肌硬死特征的血壓正常者可酌情考慮肌注嗎啡。醫(yī)院建立“綠色通道”，采取先救治后掛號，贏得搶救時間。接診護(hù)士首診負(fù)責(zé)制，接診后若懷疑為急性心肌梗死，要求患者絕對臥床休息，查血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、心肌酶檢查以及吸氧保暖、心理疏導(dǎo)等護(hù)理，結(jié)合患者的病史與檢查結(jié)果確診是否發(fā)生急性心肌梗死，并做好介入手術(shù)準(zhǔn)備。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者的分診時間、搶救時間、AMI復(fù)發(fā)率、再行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）以及患者家屬滿意度等。
1.4 統(tǒng)計方法
采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述和分析。正態(tài)計量資料，采用（X+S）描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)、發(fā)生率、構(gòu)成比等描述，統(tǒng)計推斷采用2檢驗(yàn)，兩組正態(tài)計量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P
2，結(jié)果
經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的分診時間（1.0±0.3）min，搶救時間（35.1±9.1）min，AMI復(fù)發(fā)率（5.3%）、PCI發(fā)生率（13.1%）均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3，討論
急性心肌梗死（AMI）明顯的癥狀為突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，但也有少數(shù)患者無疼痛或者部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛【4-5】，且發(fā)病較急。若患者突然發(fā)病，家屬或同伴沒有搶救常識，還會使病情惡化。因此本護(hù)理流程特別優(yōu)化了搶救前的電話指導(dǎo)搶救，包括把患者平放地上或床上，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。急救過程中，急救醫(yī)生安慰患者及家屬的情緒，同時施以快速專業(yè)的處置緩解患者病痛。到達(dá)醫(yī)院前，急救護(hù)士及時與接診護(hù)士交代病情，建立搶救綠色通道【6-7】，可以為分診、確診、搶救以及手術(shù)贏得寶貴時間。急性心肌梗死的確診需要多項(xiàng)檢查綜合判斷，接診護(hù)士首診責(zé)任制可以提高護(hù)士的責(zé)任心和主動性，可以激發(fā)護(hù)士主動的、積極的優(yōu)化操作流程，可以進(jìn)一步節(jié)約確診時間。
1資料與方法
1.1研究對象選取昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級學(xué)生，4個班級共182人，護(hù)理專業(yè)2012級學(xué)生，4個班級共160人．所有班級均已完成檢體診斷學(xué)理論課程，4位授課老師均為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院具有5a以上教齡的主治醫(yī)生．把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)的均隨機(jī)分為2組：對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組2個班．1.2研究方法1.2.1教學(xué)及考核方法每個班的教學(xué)課時均為24學(xué)時，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：先是多媒體視頻示范全套體格檢查，每次課前對當(dāng)天的授課內(nèi)容進(jìn)行簡短的理論復(fù)習(xí)，然后是同學(xué)模擬病人、教師示范操作并講解，最后每2名學(xué)生為1個檢體單元，互相練習(xí)，教師在學(xué)生操作時巡回檢視，對錯誤之處及時糾正．實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)方式（課時壓縮4學(xué)時）的基礎(chǔ)上，加上4學(xué)時的心肺聽觸診與腹部觸診仿真電腦模擬患者上機(jī)課程．仿真電腦模擬患者由天津天堰醫(yī)教科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)（型號INI030000ACC）．1.2.2問卷調(diào)查在所有課時結(jié)束后、考試前，對教學(xué)效果進(jìn)行開放式不記名問卷調(diào)查．問題包括：（1）提高學(xué)習(xí)興趣；（2）便于理解、記憶；（3）愿意課后練習(xí)；（4）有助于適應(yīng)臨床．問卷調(diào)查的對象為全部的342名學(xué)生，問卷回收率100%．在填寫調(diào)查問卷時，學(xué)生們不得相互討論，老師不得給學(xué)生任何暗示，保證同學(xué)們獨(dú)立完成答卷．1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率描述，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)．P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義．
2結(jié)果
臨床專業(yè)中對照組平均成績?yōu)椋?7.9±8.2）分，實(shí)驗(yàn)組平均成績?yōu)椋?5.4±7.2）分，2組間成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義．護(hù)理專業(yè)中對照組平均成績?yōu)椋?6.8±6.7）分，實(shí)驗(yàn)組平均成績?yōu)椋?4.1±6.2）分，2組間成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1．調(diào)查問卷結(jié)果顯示，臨床專業(yè)與護(hù)理專業(yè)實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)中，分別有93.4%、88.8%的人認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)興趣，97.8%、97.5%的同學(xué)覺得便于理解、記憶，85.7%、85%的同學(xué)愿意進(jìn)行課后練習(xí)，94.5、92.5%的同學(xué)認(rèn)為有助于適應(yīng)臨床，均高于對照組，見表2．
3討論
1對象與方法
1. 1研究對象選取2016-03-2017-03在鄭大一附院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為PSD患者135例，符合研究條件的患者共100例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例。其中男63例，女37例，年齡40 70(56. 47士9. 18)歲，病程1 }-7(3. 85士1. 87)d0 2組患者年齡、性別、文化程度、腦卒中類型及部位的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P}0.05)，具有可比性。(I)納入標(biāo)準(zhǔn):按照1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例經(jīng)頭顱C' T或MRI檢查確診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療生命體征平穩(wěn)后入組，此外還包括:①病程1周內(nèi);②年齡4070歲;③意識清楚;④無明顯的語言障礙(包括部分運(yùn)動性失語，但無感覺性失語);⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton De-pression Scale,HAMD)24項(xiàng)量表評分)20分，并符合C'C'MD3(Doagmpstoc criteriaofmentalCIISOYCIeYS)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。}2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合檢查者;②伴有明顯失語、耳聾不能配合檢查者;③有精神障礙或家族史者;07I歲以上高齡患者;⑤有精神、藥物依賴者;⑥合并除抑郁焦慮之外其他嚴(yán)重精神疾病者;⑦合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者;⑧無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。
I.2實(shí)施方法對照組由家人提供一個健康舒適的環(huán)境，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，給子肢體功能鍛煉的同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，給子社區(qū)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。本研究采取神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)擔(dān)任干預(yù)人員的模式，對50例社區(qū)腦卒中肢體功能障礙伴抑郁患者進(jìn)行較系統(tǒng)的干預(yù)研究。首先對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，對他們的生理狀況、生活方式、心理狀況及康復(fù)現(xiàn)狀等進(jìn)行初期評估，隨后由護(hù)理人員進(jìn)行有效干預(yù)，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃。具體措施包括:(I)成立“社區(qū)腦卒中病友俱樂部”，鼓勵患者走出家庭，在集體活動中產(chǎn)生共鳴。(2)健康宣教:①肢體功能鍛煉指導(dǎo)。對患者及家人進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)，其中包括正確的肢體活動和良肢位擺放，講解家人支持的重要性，取得家屬配合，并囑咐家屬要創(chuàng)造良好的家庭康復(fù)氛圍，消除患者的不良情緒。②正確生活方式的指導(dǎo)。腦卒中是行為方式性疾病，行為矯正對預(yù)防腦卒中發(fā)展具有長遠(yuǎn)意義，幫助患者改變?nèi)粘Ｉ钪械牟涣剂?xí)慣，普及正常規(guī)律飲食的宣教，戒煙戒酒，多吃水果及蔬菜。③發(fā)放健康宣教手冊。(3)心理干預(yù):①開展社區(qū)活動。舉辦“社區(qū)卒中日”、“社區(qū)腦卒中患者健康知識交流”等活動，開展一對一心理疏導(dǎo)，在幫助患者進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉的同時耐心聽取患者的心理感受，向其講解腦卒中的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者多與親朋好友溝通傾訴，獲得精神安慰與支持，宣泄不良情緒。②組建“腦卒中之家”微信群。由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員在微信群里發(fā)放健康知識宣教內(nèi)容，同時讓患者在微信群里進(jìn)行溝通留言，可表述困惑，傳授經(jīng)驗(yàn)及相互鼓勵。由此，護(hù)理人員可及時發(fā)現(xiàn)心理問題比較嚴(yán)重的患者，著重進(jìn)行干預(yù)。
1. 3評價方法采用17項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表(HAMD)}s〕對100例PSD患者進(jìn)行詳細(xì)的精神系統(tǒng)檢查，評定抑郁狀態(tài)，G7分為正常，7一17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，G24分為重度抑郁。量表總分反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。
1. 4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17. 0軟件統(tǒng)計描述及分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述量表得分，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較同一時間點(diǎn)不同組患者得分，采用配對t檢驗(yàn)比較同一組不同時間點(diǎn)患者得分。<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
干預(yù)前2組HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PG0.05)，具有可比性;對照組干預(yù)前后的HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PG0.05)，表明患者自行在家進(jìn)行康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者的抑郁狀態(tài)的改善作用不明顯。干預(yù)后2組HAMD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PG0.05)，干預(yù)組干預(yù)后HAMD評分明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(尸<0. 05)，表明對腦卒中患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)能改善患者的抑郁狀態(tài)。
3討論
3. 1同伴及家庭支持可改善患者抑郁癥狀同伴及家庭的支持，可使患者得到足夠的照顧與陪伴，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及鍛煉的積極性，且能改善其抑郁狀況仁州。曹惠清等川研究佐證該觀點(diǎn)，其通過對卒中后肢體功能障礙伴有抑郁癥狀的患者實(shí)施社區(qū)家庭式護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化社區(qū)支持系統(tǒng)，促使患者及其家屬共同參與患者的康復(fù)鍛煉中，并鼓勵家屬給子患者情感支持，結(jié)果顯示患者HAMD評分明顯低于非家庭式護(hù)理組。本研究中，通過成立“社區(qū)腦卒中病友俱樂部”，將具有相似經(jīng)歷的患者組織在一起，通過相互間的溝通交流，以產(chǎn)生共鳴，進(jìn)而相互鼓勵，以達(dá)到宣泄負(fù)性情緒，改善抑郁癥狀的目的。研究顯示，早期肢體康復(fù)訓(xùn)練可減輕卒中后患者抑郁癥狀。因此，本研究針對腦卒中后肢體功能障礙的患者，提供適合其康復(fù)的鍛煉方法，指導(dǎo)患者及其家屬采取合適、有效的方法促進(jìn)肢體康復(fù)，并發(fā)放健康宣教的手冊，使其牢記正確的生活及鍛煉方式，防止遺忘，進(jìn)而提高患者鍛煉的配合度，以提高生活質(zhì)量。HARRI-S()N等研究也表明，腦卒中患者通過獲得更好的心理支持，包括必要的溝通交流、信息的提供、社會及同伴支持，因而可改善患者心理狀態(tài)，緩解其不良情緒。
3. 2有效的心理干預(yù)可改善患者抑郁癥狀腦卒中后肢體功能障礙并發(fā)抑郁癥患者在進(jìn)行肢體功能鍛煉與藥物治療的同時，有效的心理護(hù)理也是不可或缺的干預(yù)措施，應(yīng)貫穿其治療的全過程，以促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。針對腦卒中后肢體功能障礙患者，首先關(guān)注較多的是其肢體功能的康復(fù)鍛煉，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注較少，以致患者出現(xiàn)心理問題而不能及時發(fā)現(xiàn)與處理，長期的心理壓力得不到釋放而出現(xiàn)抑郁。謝華等研究顯示，定期隨訪、心理干預(yù)及定期組織社區(qū)團(tuán)體活動可有效緩解患者的抑郁癥狀，促進(jìn)康復(fù)。MIRANDA等仁研究也表明，通過移動通訊技術(shù)，如手機(jī)軟件的應(yīng)用等，可有效改善卒中后抑郁患者的癥狀。
【關(guān)鍵詞】臨床護(hù)理路徑;產(chǎn)科;應(yīng)用
臨床護(hù)理路徑是患者在住院期間的護(hù)理模式，是護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員對特定的患者群體共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適宜的有順序性和時間性的整體服務(wù)計劃，是現(xiàn)代多專業(yè)合作能保證質(zhì)量的、有效率的臨床健康（醫(yī)療、護(hù)理）服務(wù)計劃，目的是縮短康復(fù)時間，減少浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［1］。我院產(chǎn)科在總結(jié)以往護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，開展了產(chǎn)科產(chǎn)婦臨床護(hù)理路徑研究，取得了較為滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以2009年6月至12月期間在我院住院的180例產(chǎn)婦作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組，每組90例，年齡21~40歲，平均年齡27.8歲，孕周37至41周，平均為39.1周，初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦54例，自然分娩132例，剖宮產(chǎn)48例，實(shí)驗(yàn)組按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，對照組按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理。
1.2 方法
1.2.1 確立研究小組 從本院產(chǎn)科醫(yī)療、護(hù)理組中抽調(diào)骨干組成研究小組，負(fù)責(zé)臨床路徑研究對象的篩選，制定臨床護(hù)理路徑表，并負(fù)責(zé)對臨床護(hù)理路徑進(jìn)行評價、臨床指導(dǎo)和總結(jié)改進(jìn)，確保其順利有效實(shí)施。
1.2.2 制定臨床護(hù)理路徑表 參考《臨床護(hù)理路徑實(shí)施手冊》［2］，根據(jù)自然分娩、剖宮產(chǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后產(chǎn)婦的需要、治療和護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合科室工作實(shí)際，由研究小組制定適合本科特點(diǎn)的臨床護(hù)理路徑表，以嚴(yán)格的時間為橫軸，從產(chǎn)婦護(hù)理流程為縱軸，并標(biāo)出護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評價。
1.2.3 實(shí)施 分別把入院后實(shí)驗(yàn)組的自然分娩及剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦按照該臨床護(hù)理路徑圖進(jìn)行實(shí)施，孕婦入院后先由責(zé)任護(hù)士熱情接待，并做好入院宣教，根據(jù)產(chǎn)婦分娩前后的不同時期向產(chǎn)婦講解及指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容（包括入院檢查、產(chǎn)前處理、產(chǎn)程觀察及處理、產(chǎn)后護(hù)理和出院回訪等）和最后達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，使護(hù)患雙方主動參與、共同努力。然后，責(zé)任護(hù)士每天必須嚴(yán)格按照護(hù)理路徑表的內(nèi)容進(jìn)行觀察和護(hù)理，根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施和效果評價，在護(hù)理路徑表上將已實(shí)施的內(nèi)容打“√”并簽名，對未實(shí)施的內(nèi)容則在表格中記錄
作者單位：474250河南省鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院
原因及補(bǔ)救措施，及時予以落實(shí)。研究小組成員在日常工作中，對患者進(jìn)行專項(xiàng)的滿意度調(diào)查和變異原因分析，必要時對路徑進(jìn)行修正和完善，協(xié)同醫(yī)生和醫(yī)院其他部門，保證路徑的順暢實(shí)施。
1.2.4 效果評價 出院前采用匿名自填調(diào)查表方式，對產(chǎn)婦進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用試卷方式對產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識和母嬰保健知識考核，統(tǒng)計產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留、腫脹硬結(jié)人數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過匯總，計算產(chǎn)婦平均住院時間及住院費(fèi)用。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
從匯總及數(shù)據(jù)處理后的結(jié)果來看，通過臨床應(yīng)用的對比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組（P
3 討論
臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科的綜合的整體醫(yī)療、護(hù)理工作模式，是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時的診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、技能指導(dǎo)、出院計劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成的一個日程計劃表，對何時該做哪項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄，護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行；患者亦了解自己的護(hù)理計劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識和能力，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合，密切了護(hù)患關(guān)系，達(dá)到了最佳護(hù)理效果。通過這種管理模式，縮短了住院時間、降低了住院費(fèi)用，提高了醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。所以臨床護(hù)理路徑的實(shí)施是成功的，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 健康教育；老年；消化性潰瘍；療效；分析
[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（b）-0146-02
消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為5%～10%，死亡率為0.5%～1.0%[1]，好發(fā)于青壯年，目前老年人發(fā)病率呈上升趨勢，老年人基礎(chǔ)疾病較多，且臨床癥狀不典型，發(fā)病隱襲，并發(fā)癥多而且嚴(yán)重，死亡率明顯高于年輕人。為探討強(qiáng)化健康教育在干休所老年人消化性潰瘍綜合防治中的作用，該所2008年7月―2011年8月通過對駐杭嘉湖部分軍隊(duì)干休所的老年消化性潰瘍患者進(jìn)行有計劃性、針對性的強(qiáng)化健康教育，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取就診于醫(yī)院，并經(jīng)胃鏡、病理切片確診消化性潰瘍的干休所老年患者48例。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組：27例，男16例，女11例，年齡63～88歲，平均（73.7±7.1）歲，胃潰瘍16例，十二指腸潰瘍9例，復(fù)合型潰瘍2例，合并心、腦血管疾病43例，糖尿病5例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病20例，骨、關(guān)節(jié)疾病12例，白內(nèi)障12例；對照組：21例，男13例，女8例，年齡62～86歲，平均（71.8±6.5）歲，胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍8例，復(fù)合型潰瘍1例，合并心、腦血管疾病33例，糖尿病4例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病17例，骨、關(guān)節(jié)疾病11例，白內(nèi)障9例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)
消化性潰瘍及并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議》（2008年 黃山）[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡60歲及以上，同意接受教育并能夠配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍惡變；合并除高血壓病、糖尿病、腦血管疾病、慢性氣管炎、冠心病、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、腰椎疾病、白內(nèi)障以外的其他特殊疾病者；不接受或不能配合教育者。
1.3 方法
對照組給予常規(guī)護(hù)理即功能式護(hù)理模式（隨機(jī)宣教）。強(qiáng)化健康教育組在此基礎(chǔ)上采用點(diǎn)對點(diǎn)教育模式。組建專業(yè)強(qiáng)化健康教育小組，內(nèi)部統(tǒng)一培訓(xùn)，從診斷消化性潰瘍時起，采用每周通過手機(jī)短信、電話、自編健康小報或健康講座等方式對患者及其家屬就老年人消化性潰瘍的特點(diǎn)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、藥物作用、HP感染防治、自我監(jiān)測等進(jìn)行督促和指導(dǎo)，并于1周、2周、4周、2月、5月、8月、12月進(jìn)行隨訪及鞏固宣教；建立24 h聯(lián)系，隨時解答疑問。
1.3.1 強(qiáng)化健康教育內(nèi)容 包括①向患者講解消化性潰瘍的概念、誘因、臨床特點(diǎn)、好發(fā)季節(jié)，指導(dǎo)患者改善不良生活習(xí)慣和對自身癥狀監(jiān)測的重要性，若出現(xiàn)不適信號應(yīng)及時就醫(yī)，明確診斷。②給與心理護(hù)理輔導(dǎo)。消化性潰瘍屬典型的身心疾病范疇，應(yīng)全面了解患者的心理、生理和社會需求，向患者解釋疾病的相關(guān)知識，自覺地采取有利于健康的行為，鼓勵家屬多關(guān)心患者，消除孤獨(dú)和寂寞感，減輕心理壓力。③飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，飲食以高維生素、高能量、高蛋白質(zhì)、低鹽、易消化清淡飲食為主，勿食粗糙、不易消化及辛辣、濃茶、咖啡刺激性食物，戒煙酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。④講解治療原則。包括預(yù)防和根治幽門螺桿菌、抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、自身慢性疾病藥物的毒副作用，應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng)，并詳細(xì)講解藥物的作用及注意事項(xiàng)。
1.4 療效分析
8周時采用問卷形式進(jìn)行用藥依從性調(diào)查，分為完全依從、部分依從和完全不依從，以完全依從和部分依從計算依從性[3]。
12個月時采用自制《干休所老人消化性潰瘍健康知識調(diào)查表》調(diào)查患者健康知識掌握情況。健康知識調(diào)查表內(nèi)容包括潰瘍的基礎(chǔ)知識、用藥知識、疾病與精神因素、飲食對疾病的影響、臨床表現(xiàn)和護(hù)理、預(yù)防6個方面，采用100分制，85～100分為滿意，60～84分為較滿意，0～59分為不滿意，以滿意和較滿意計算滿意率。
12個月時進(jìn)行電子胃鏡復(fù)查，結(jié)合隨訪紀(jì)錄，調(diào)查患者潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，診斷均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計方法
采用SPSS12.0建立數(shù)據(jù)的管理和分析。計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；計數(shù)資料以百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述。組間比較：計定量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
48例老年消化性潰瘍患者進(jìn)行了3年時間的隨訪，觀察組患者藥物依從性、對健康知識掌握程度均高于對照組（P
3 討論
消化性潰瘍是由多種病因?qū)е孪嗨平Y(jié)果的一類異質(zhì)性疾病，目前認(rèn)為老年人消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制與老年人胃粘膜防御能力減弱，粘膜血供差、非甾體抗炎藥（NSAIDs）應(yīng)用和幽門螺桿菌感染（HP）等因素有關(guān)，據(jù)文獻(xiàn)報道HP感染率為85%[4]。若合并NSAIDs應(yīng)用史，HP感染將使罹患潰瘍的風(fēng)險增加3.53倍[5]。老年消化性潰瘍特點(diǎn)是：臨床不典型癥狀為主，大概20.3%完全無腹痛癥狀[6]。胃潰瘍多見，老年胃潰瘍占總數(shù)60.4%[7]，且發(fā)病率隨著年齡的增高而增加，潰瘍面大，并發(fā)癥發(fā)生率高，易發(fā)生癌變[8]，因癥狀不典型或無癥狀而延誤治療，多數(shù)因出現(xiàn)消化道出血、幽門梗阻等并發(fā)癥后才就診，并且由于常合并心、肺等基礎(chǔ)疾病，使其并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增大，因此對老年人來說清晰掌握該類疾病的特點(diǎn)、致病因素、預(yù)防方法對病情恢復(fù)至關(guān)重要，強(qiáng)化健康宣教正是從這一基點(diǎn)出發(fā)通過科學(xué)合理的干預(yù)達(dá)到對疾病的“治愈”目的。
目前研究發(fā)現(xiàn)不良的生活、飲食習(xí)慣，長期緊張情緒、幽門螺桿菌感染、服非甾體抗炎藥、治療不依從、疾病認(rèn)識程度低、易導(dǎo)致消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。老年人消化性潰瘍并發(fā)癥較高，據(jù)文獻(xiàn)報道[9]上消化道出血發(fā)生率最高，20～25% 可并發(fā)出血（該組7.4%），穿孔發(fā)生率為5%～10%、觀察組通過強(qiáng)化健康教育，未出現(xiàn)潰瘍穿孔、幽門梗阻、癌變并發(fā)癥的發(fā)生，明顯低于對照組（33.3%）；而觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率（14.8%）相對對照組（42.9%）和文獻(xiàn)報道潰瘍復(fù)發(fā)率（42.22%）[9]具有明顯下降。通過實(shí)施強(qiáng)化健康教育，觀察組依從性較好，依從性良好者占92.6%，明顯高于對照組；并能使患者掌握更多的自身疾病相關(guān)知識、用藥知識、疾病與精神因素、飲食對疾病的影響、臨床表現(xiàn)和預(yù)防。對兩組患者比較，觀察組患者對潰瘍病知識的掌握情況和滿意率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
軍隊(duì)干休所離退休老干部由于其不同于地方老年人的特殊經(jīng)歷，養(yǎng)成了自立、樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌等心理特點(diǎn)，對新鮮事物的接受較一般老年人更強(qiáng)、更迫切，但由于年齡增大、基礎(chǔ)疾病增多以及其他變故易產(chǎn)生悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，此時每周通過手機(jī)短信、電話、自做健康小報或健康講座等方式對疾病的特點(diǎn)、致病因素、預(yù)防方法、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、藥物作用、HP感染防治、自我監(jiān)測方面進(jìn)行強(qiáng)化健康教育可使患者掌握自身疾病相關(guān)知識、治療依從性增加，進(jìn)而從精神、生理以及行為方面產(chǎn)生對事物的重新認(rèn)知和評價，樹立自信，抵御疾患。
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[8] 錢賢，石巍，廖愛軍，等.不同年齡消化性潰瘍的臨床及胃鏡特點(diǎn)[J].南華大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，34（3）：442-443.
1．1一般資料
在我校2008級護(hù)理專業(yè)本科(國際交流方向)學(xué)生學(xué)習(xí)完《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》消化內(nèi)科疾病護(hù)理及《外科護(hù)理學(xué)》腹部外科疾病護(hù)理，教師介紹概念圖的相關(guān)知識后，學(xué)生以小組為單位制作《急腹癥護(hù)理概念圖》，同時，任課教師完成一份《急腹癥護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)概念圖》作為標(biāo)準(zhǔn)圖。
1．2評價方法
1．2．1概念圖評分
四級評分法[2]，1984年由No—vakglGowin研制，由四個維度組成：命題，層次，交叉關(guān)系和實(shí)例?？偡譃樗膫€維度得分之和，分?jǐn)?shù)沒有上限，分?jǐn)?shù)越高，表明水平越高。具體評分方法。
1．2．2概念圖水平評定使用參照圖評分法
對概念圖進(jìn)行水平評定。Lomask(1992)指出，單純的四級評分法對水平的劃分模糊，應(yīng)當(dāng)制定某命題的標(biāo)準(zhǔn)概念圖后，通過與標(biāo)準(zhǔn)圖的一致性程度來測評。Novak認(rèn)為，先用四級評分再結(jié)合參照圖評分法評分，能更全面地體現(xiàn)學(xué)生概念圖情況。具體方法：制定一份標(biāo)準(zhǔn)概念圖先用四級評分法進(jìn)行評分，將其余概念圖四級評分與標(biāo)準(zhǔn)圖總分相比，對比值評價：≥100得5分，說明水平很高甚至超過了標(biāo)準(zhǔn)圖水平；77～99得4分，表明水平比較高；54～76得3分，為中等水平；31％～53得2分，說明水平偏低；1～39／6得1分，表明水平相當(dāng)欠缺。
1．2．3臨床病例分析能力取《外科護(hù)理學(xué)》期末
考試的腹部疾病病例分析題的得分作為評價指標(biāo)。反映學(xué)生對所學(xué)知識的掌握與應(yīng)用。滿分10分，共設(shè)置3個問題，包括疾病的診斷，診斷所需的檢查及相關(guān)護(hù)理措施。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17．0統(tǒng)計軟件，根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；概念圖水平與臨床病例成績分?jǐn)?shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，檢驗(yàn)水平a一0．05。
2結(jié)果
2．1一般情況
我院2008級護(hù)理本科(國際交流方向)學(xué)生共89名，分成24組，每組由1～5名學(xué)生組成，共完成《急腹癥護(hù)理概念圖》24份。
2．2概念圖評分
使用四級評分法對24份學(xué)生概念圖及教師制作的標(biāo)準(zhǔn)圖進(jìn)行評分，總分最低26分，最高118分，平均(74．13±23．83)分。四級得分由高到低排序是命題、層次、交叉關(guān)系和實(shí)例，其中實(shí)例得分為0。教師制作的標(biāo)準(zhǔn)圖命題48個，層次15個，交叉關(guān)系3個，實(shí)例4個，命題25分，層次55分，交叉關(guān)系30分，實(shí)例8分，總分123分。
2．3概念圖水平
將24份學(xué)生概念圖得分與標(biāo)準(zhǔn)圖得分相比，按比值劃分水平：平均比值為62．82，得3分，屬于中等水平，差1例(4．2)，較差6例(25．0)，中等8例(33．3)，較好9例(37．5)，非常好0例(O)。
2．4概念圖水平與病例分析成績的相關(guān)性分析
病例分析題得分：最低分1．5分，最高分10分，平均(4．99土1．89)分；經(jīng)Pearson等級相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r=0．31，P=0．003，說明學(xué)生概念圖水平與病例分析成績呈弱正相關(guān)。
3討論
3．1概念圖反映學(xué)生對知識的構(gòu)建能力及邏輯性較強(qiáng)，但是對疾病缺乏具體形象的認(rèn)識，不同疾病的鑒別能力差Novak認(rèn)為，知識的本質(zhì)即命題，命題能反映學(xué)生知識的構(gòu)建能力，層次則能反映學(xué)生邏輯性的強(qiáng)弱[4]，這兩項(xiàng)得分較高與對知識的理解透徹有關(guān)[5]。另外，交叉關(guān)系是檢測知識結(jié)構(gòu)與具體知識間的相互聯(lián)系，是學(xué)生橫向發(fā)散思維的體現(xiàn)[。實(shí)例維度則反應(yīng)學(xué)生對知識的深層次理解及綜合運(yùn)用的能力。本研究中學(xué)生概念圖總體水平為中等，層次及命題維度的得分較高，但是交叉關(guān)系及實(shí)例維度的得分相對較低，特別是實(shí)例維度的得分為0，代表學(xué)生對于外科教材書中急腹癥護(hù)理章節(jié)涉及的概念、層次等維度較為熟悉，并且能夠形成較為清晰的臨床思維，但是掌握的知識相對孤立，缺乏知識間的橫向聯(lián)系，綜合運(yùn)用能力較為薄弱，并且對臨床知識缺乏形象的理解。這可能與我國高等醫(yī)學(xué)教育仍以課堂講授為主，強(qiáng)調(diào)概念及邏輯推導(dǎo)(如發(fā)病機(jī)制)有關(guān)。雖然以教為主的教學(xué)模式可以鞏固學(xué)生的相關(guān)概念及邏輯推導(dǎo)方面的能力，起到在較短時間內(nèi)達(dá)到教學(xué)目的的作用，但這種固定的思維模式將導(dǎo)致學(xué)生缺少對知識散發(fā)和拓展的能力。因此，教學(xué)模式的改革中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主思考能力的鍛煉非常重要。
