發(fā)布時(shí)間：2023-04-25 15:02:01
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的ct診斷論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
濟(jì)源市人民醫(yī)院ct、MRI室，河南濟(jì)源 454650
[摘要] 目的 分析強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變的CT及MRI影像表現(xiàn)，并比較其診斷價(jià)值，以指導(dǎo)早期診斷。方法 以2013年1~12月收治的48例髖關(guān)節(jié)異?；颊邽檠芯繉?duì)象，先后行CT連續(xù)掃描、中場強(qiáng)MRI檢驗(yàn)，分別將診斷結(jié)果歸入CT組和MRI組，總結(jié)影像學(xué)特征；最后行骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查，以其為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢測方案敏感度、特異度及約登指數(shù)。結(jié)果 ①M(fèi)RI可顯示骨結(jié)構(gòu)改變，且能發(fā)現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)；②病理診斷陽性患者31例；MRI診斷陽性31例，其中真陽性29例，敏感度93.5%，特異度88.2%，約登指數(shù)0.817；CT診斷陽性28例，其中真陽性23例，敏感度74.2%，特異度70.6%，約登指數(shù)0.448。結(jié)論 MRI可清楚顯示髖關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，其敏感度及特異度均較高，可滿足一般診斷需求，值得臨床推廣。
[
關(guān)鍵詞 ] 強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變；CT連續(xù)掃描；MRI；病理診斷
[中圖分類號(hào)] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）10（c）-0166-02
[作者簡介] 田艷（1981-），漢族，河南濟(jì)源，主治醫(yī)師，本科，研究方向：CT、MRI診斷。
強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病原因不明且進(jìn)展緩慢，但對(duì)人體健康威脅較大，其首先侵襲骶髂關(guān)節(jié)，并緩慢延伸至脊柱及髖關(guān)節(jié)，進(jìn)而造成畸形或殘疾。臨床多建議行早期診斷、及時(shí)治療，以將病變影響控制在最小。常規(guī)診斷方法如CT或X線平片均具備一定的指導(dǎo)價(jià)值，但近期研究指出，MRI組織分辨率更高，且能有效顯示骨結(jié)構(gòu)變化，因此對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變效果更佳[1]。為驗(yàn)證該論點(diǎn)，我院以48例髖關(guān)節(jié)異常，疑似為強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變患者為對(duì)象，開展對(duì)比研究如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究共納入48例髖關(guān)節(jié)異常，疑似為強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變患者，均于2013年1~12月收治，主要表現(xiàn)出典型臨床癥狀：腰、脊柱、腹股溝、臀部等部位不適，晨起明顯，運(yùn)動(dòng)后減輕，癥狀持續(xù)超過6周；實(shí)驗(yàn)室檢測提示人類白細(xì)胞抗原、類風(fēng)濕因子等關(guān)鍵因子陽性。男女比例31:17；年齡14～45歲，平均（26.8±4.1）歲；病程27d～11年，平均（1.8±0.4）年。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
體征及實(shí)驗(yàn)室檢測可排除強(qiáng)直性脊柱炎；風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病患者；外周性關(guān)節(jié)炎患者；其它感染性疾病；其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；未簽署知情同意書者。
1.3 診斷方案
所有患者均先后行螺旋CT連續(xù)掃描及低場強(qiáng)MRI檢查，最后穿刺取標(biāo)本，以骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)確診。螺旋CT檢測方案：儀器為Discovery CT750 HD，通用公司生產(chǎn)；患者取仰臥位，頭先腿后，掃描整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)；掃描層厚及層間距均為2.5 mm，行骨窗觀察。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1984年美國紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]，并以Ⅱ級(jí)及以上為陽性。MRI檢查方案：MRI掃描儀為GE 1.0T超導(dǎo)掃描儀，通用公司生產(chǎn)；患者取仰臥位，展平雙腿，掃描整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)；取T1WI、T2WI、STIR及Fast SPGR為掃描序列，參數(shù)設(shè)置見儀器說明書。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Bollow等人提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并以Ⅰ級(jí)及以上為陽性。
1.4 研究方法
①由資深影像學(xué)醫(yī)師評(píng)價(jià)兩種操作難度及圖像清晰度，并初步評(píng)價(jià)圖像學(xué)特征；②以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢測方案靈敏度、特異度及約登指數(shù)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用spss 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，并行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 影像學(xué)特征分析
CT診斷：0級(jí)13例，不可見關(guān)節(jié)病變；Ⅰ級(jí)7例，可見骨小梁紊亂，且關(guān)節(jié)表面毛糙；Ⅱ級(jí)12例，關(guān)節(jié)面模糊，間隙正常，可見骨質(zhì)硬化，軟骨微小馕變；Ⅲ級(jí)9例，骨質(zhì)病變明顯，多呈蟲蝕或鋸齒狀，骨邊緣毛躁，關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅳ級(jí)7例，關(guān)節(jié)呈骨性融合。
MRI診斷：0級(jí)17例，不可見關(guān)節(jié)病變；Ⅰ級(jí)9例，可見少量脂肪沉積，軟骨下無明顯硬化，但軟骨毛糙、扭曲；Ⅱ級(jí)10例，大量脂肪沉積，可見軟骨明顯硬化或骨髓水腫；Ⅲ級(jí)9例，骨關(guān)節(jié)破壞，脂肪沉積至關(guān)節(jié)面下，軟骨信號(hào)不均勻；Ⅳ級(jí)3例，關(guān)節(jié)完全融合。
兩種檢測方案均能小的骨破壞、慢性骨結(jié)構(gòu)改變，如骨質(zhì)侵蝕、骨質(zhì)硬化等；MRI還可進(jìn)一步顯示出小的炎癥型改變，如骨髓水腫、脂肪沉積等。
2.2 檢測效果評(píng)價(jià)
病理診斷陽性患者31例。MRI診斷敏感度93.5%，特異度88.2%，約登指數(shù)0.817；CT診斷敏感度74.2%，特異度70.6%，約登指數(shù)0.448。MRI組診斷結(jié)果顯著性優(yōu)于CT組，見表1。
3 討論
強(qiáng)直性脊柱炎為常見慢性自身免疫性疾病，累及中軸關(guān)節(jié)，可致畸形或殘疾，其早期侵犯骶髂關(guān)節(jié)，因解剖關(guān)系，可進(jìn)一步影響髖關(guān)節(jié)，因此臨床可通過檢測髖關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步診斷強(qiáng)直性脊柱炎，以指導(dǎo)開展早期治療。
早期診斷方案包括X線平片及CT等，均具備一定的指導(dǎo)價(jià)值。但亦有研究指出，X線掃描對(duì)于髖關(guān)節(jié)的早期變化斷價(jià)值較低，而CT掃描為斷面影像，可避免圖像重疊造成的誤差，因此診斷價(jià)值較高，且改進(jìn)型CT技術(shù)，如SPECT/CT融合圖像等，進(jìn)一步提升了其診斷價(jià)值[4]。本研究顯示，髖關(guān)節(jié)異常的CT影像學(xué)表現(xiàn)主要包括：①關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，這可能是因?yàn)榛ぐl(fā)生炎性改變，生成血管翳所致，本例中可見此類患者16例；②關(guān)節(jié)囊積液，呈水樣密度。這與軟組織腫脹有關(guān)，且發(fā)展至晚期還會(huì)形成骨質(zhì)蟲蝕狀影像。李永琴[5]的相關(guān)研究中也獲得了類似結(jié)論。
然而髖關(guān)節(jié)改變除表現(xiàn)為慢性骨結(jié)構(gòu)改變外，也可表現(xiàn)出急性炎癥變化，如滑膜炎、骨髓水腫等，此類變化難以表現(xiàn)于CT影像。研究顯示，MRI可有效顯示出急性炎性變化，取T1WI、T2WI、STIR及Fast SPGR為掃描序列，效果較為顯著。本研究能證實(shí)：MRI可顯示出CT無法顯示的軟骨、滑膜、骨髓、肌腱改變，因此有助于在發(fā)現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)改變前，發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、滑膜炎等急性炎癥改變，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷，本研究可見骨髓水腫或軟骨硬化10例，同時(shí)有9例少量脂肪沉積。在曾效力[6]等人的研究中也有相似的結(jié)論。
以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，MRI診斷的敏感度高達(dá)90.3%，特異度亦高達(dá)88.2%，均顯著性高于CT診斷74.2%、70.6%，這在高振華等人[7]的研究中也有類似的表現(xiàn)。因此我們建議，在臨床中應(yīng)該積極應(yīng)用MRI作為早期檢測強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)方案。
總之，本研究能夠證實(shí)，MRI可顯示骨結(jié)構(gòu)改變，且能發(fā)現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，有助于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變的早期診斷，值得推廣。
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（收稿日期：2014-08-20）
【論文摘要】目的：通過對(duì)175例新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）及其98例遠(yuǎn)期預(yù)后CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，正確認(rèn)識(shí)CT在診斷HIE的價(jià)值，以指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評(píng)估。方法：回顧性分析我院1997~2007年175例HIE患者的臨床資料，其中89例進(jìn)行隨訪并CT復(fù)查。結(jié)果：CT診斷，175例HIE患者中32例正常，44例輕度HIE，52例中度HIE，47例重度HIE；89例復(fù)查患者中65例腦萎縮，51例腦軟化，21例腦積水，8例腦鈣化，11例未見明顯異常。結(jié)論：HIE的診斷CT檢查是非常必要的診斷證據(jù)，同時(shí)CT表現(xiàn)對(duì)臨床治療及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。
新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemicencephoparhy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，是由于各種原因造成缺氧、缺血引起的腦損害，也是目前新生兒死亡及遠(yuǎn)期致殘的主要原因[1，2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立和發(fā)展，影像診斷進(jìn)入新生兒領(lǐng)域，對(duì)HIE的認(rèn)識(shí)日益提高。由于CT掃描具有簡便、迅速、安全、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，它已成為HIE診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段[3]。
1資料與方法
1.1一般資料:筆者收集1997年9月~2007年3月本院臨床確診為HIE患兒175例，其中男103例，女72例；胎齡:<37周33例，37~42周127例，>42周15例;1minApgar評(píng)分:≤3分21例，≤6分119例，>6分22例，評(píng)分不詳13例。隨訪HIE患兒并復(fù)查CT的98例，其中男57例，女41例；復(fù)查時(shí)的年齡1歲5月~11歲，平均年齡約7.5歲。臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差，抽搐，肌張力異常，原始反射減弱或消失等。臨床分度按文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)：輕度53例，中度87例，重度35例。隨訪并CT復(fù)查的89例中，其中腦性癱瘓113例，智力落后97例，語言困難71例，癲癇46例，視力障礙29例，顱內(nèi)高壓15例。
1.2檢查方法：使用設(shè)備：SomatomARnova全身CT；掃描條件：管電壓120kV，管電流80mA，時(shí)間4s，矩陣512×512，窗寬82～87HU，窗位30～36，層厚10mm，層距10mm；初次CT檢查時(shí)間，最早出生3h，最遲29天，平均6天，全部為平掃，部分患兒給予鎮(zhèn)靜劑。
2結(jié)果
2.1CT分度：依據(jù)李松年主編《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：175例中，輕度44例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，中度52例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血36例，腦實(shí)質(zhì)出血5例，重度47例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，腦實(shí)質(zhì)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔并腦實(shí)質(zhì)出血7例。CT未見異常32例。
2.2隨訪并復(fù)查CT的89例，11例末見明顯異常；78例異常，全部為HIE遠(yuǎn)期不可逆后遺癥。①腦萎縮65例，表現(xiàn)以大腦凸面腦溝、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔的增寬(蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝寬度正常＜5mm）[5]為主43例。表現(xiàn)以側(cè)腦室變形、局部的擴(kuò)大、邊緣不整齊、兩側(cè)常不對(duì)稱為主22例。②腦軟化51例，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的低密度灶，其中3例與腦室相通形成腦穿通畸形。③腦積水27例，全腦室擴(kuò)大3例，導(dǎo)水管以上腦室擴(kuò)大11例，單/雙側(cè)腦室擴(kuò)大13例。④腦鈣化8例，側(cè)腦室室管膜附近、基底節(jié)區(qū)、顳葉及頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀高密度影。
3討論
3.1HIE的病因與發(fā)病機(jī)制。HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致；宮內(nèi)窘迫和分娩過程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。也見于新生兒疾病，如嚴(yán)重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎，心力衰竭、休克等。缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴(yán)重缺氧時(shí)心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。
3.2HIE的CT診斷與鑒別診斷。CT檢查可明確HIE患者的腦水腫部位和范圍，評(píng)定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型。從發(fā)病機(jī)制上可以看出，當(dāng)輕度缺氧時(shí)，對(duì)缺氧最敏感的側(cè)腦室旁白質(zhì)，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室前角外上方最先發(fā)生對(duì)稱性低密度，而此時(shí)大腦灰質(zhì)密度無明顯變化，CT表現(xiàn)為輕度。隨著缺血缺氧時(shí)間的延長，在上述區(qū)域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質(zhì)纖維擴(kuò)散，使多個(gè)腦葉白質(zhì)廣泛低密度，灰白質(zhì)分界不清，CT表現(xiàn)為中度。當(dāng)缺血缺氧更為嚴(yán)重時(shí)，大腦灰質(zhì)也發(fā)生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內(nèi)壓增高，腦室變窄，顱縫增寬，有時(shí)并發(fā)出血，CT表現(xiàn)為重度。在診斷HIE時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①在診斷HIE時(shí)需具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍產(chǎn)期重度窒息；②早產(chǎn)兒、足月新生兒的腦實(shí)質(zhì)CT值較成人偏低，小腦、腦干、丘腦相對(duì)密度較高，不可誤診為CT反轉(zhuǎn)征；生后2周～3周的小兒，因其大腦白質(zhì)區(qū)腦神經(jīng)髓鞘形成不完全及腦組織發(fā)育不成熟，含水量高，在前額、腦室周圍及側(cè)腦室三角區(qū)附近的大腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)，可見片狀低密度影，其邊緣、境界、輪廓清晰，這屬于小兒正常生理情況，不要誤認(rèn)為此病；③缺氧缺血性腦病時(shí)，雙側(cè)腦室前角周圍低密度灶應(yīng)與腦積水時(shí)腦脊液外滲所致前角周圍低密度灶鑒別，后者腦室擴(kuò)大，前者腦室不但不擴(kuò)大，反而縮??；④合并顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)與發(fā)生在新生兒的其他原因所致的顱內(nèi)出血區(qū)別，包括遲發(fā)性維生素K缺乏癥和產(chǎn)傷引起的出血。遲發(fā)性維生素K缺乏癥所致的出血特點(diǎn)是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病變出血量相對(duì)較少，且多與水腫灶并存。產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血，出血量可大、可小，結(jié)合臨床一般不難確定?？傊?，HIE的CT診斷，應(yīng)與解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特征、臨床資料密切結(jié)合，才能做出準(zhǔn)確診斷。
3.3HIE遠(yuǎn)期后遺癥的病理基礎(chǔ)及CT表現(xiàn)。①腦萎縮是中、重度HIE最常見的CT表現(xiàn)，因缺氧缺血導(dǎo)致腦灰質(zhì)、白質(zhì)減少或喪失所致，CT表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬及腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦萎縮常分為三型：皮質(zhì)型、髓質(zhì)型和混合型。②腦軟化、腦囊性變及穿通畸形，是腦組織壞死不同程度和階段的表現(xiàn)。發(fā)生在腦內(nèi)出血、腦梗死及嚴(yán)重腦水腫的基礎(chǔ)上，腦組織局部或多灶性壞死軟化后，腦組織丟失形成囊腔，可與腦室相通而形成穿通畸形。CT表現(xiàn)為形態(tài)不一的低密度灶，囊腔內(nèi)密度同腦脊液密度，常伴有周圍腦組織萎縮表現(xiàn)。③腦積水是HIE合并腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥。其發(fā)生和改變主要取決于腦脊液循環(huán)通路的機(jī)械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞嚴(yán)重時(shí)，腦積水可逐漸加重[6]。④腦鈣化灶是腦內(nèi)出血、腦梗死致病組織壞死吸收后鈣化形成的。
總之，CT對(duì)有高危因素及臨床高度懷疑HIE的新生兒，陽性率較高，且早期可對(duì)腦出血、腦水腫以及病灶的部位予以明確診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、降低后遺癥損害、評(píng)價(jià)HIE患兒的預(yù)后有重要價(jià)值[6]。
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論文摘要：目的: 探討腹部閉合性損傷的診治策略，提高腹部外傷的治療水平。方法：對(duì)我院 1996年9月至2004年5月收治的 86例腹部閉合性損傷患者的診治過程做回顧性分析。結(jié)果： 診斷性腹腔穿剌、CT和B超的陽性率分別為94.3%，86.4%，90.2%；83例手術(shù)，術(shù)后8例死亡，3例保守治愈出院。結(jié)論： 診斷性腹腔穿剌，CT和B超是腹部閉合性損傷有效的診斷措施，2個(gè)以上臟器損傷多見。
Abstract：Purpose Grope for the abdomen closed of injured. The diagnoses and cures of the strategy, Improve trauma of the abdomen of Treatment level. Method To my hospital September of 1996 to May of 2004 receive treatment. 86 cases accepted to cure. The abdomen-closed have injured. The sufferer's diagnoses and cures of the process，Look back of the analysis. diagnosis the abdomen cavity centesis,the CT and B ultrasonic diagnostics，distinguishes to rate in 94.3%,86.4%, 90.2%；83 cases surgical operations, after operation 8 cases death.3 cases keeps the treatment cure to get out of the hospital. Conclusion Diagnosis centesis of the abdomen cavity is CT and B ultrasonic diagnostics is the abdomen closed of injured availability of diagnosis measure, two on above. Organic the injured much more.
Keys Word：abdomen， cavity of abdomen，centesis，surgical operations
回顧總結(jié)本院 1996年～ 2004年收治的 86例腹部閉合性損傷病人，就此對(duì)診治策略做一些分析。
1 臨床治療
1.1 一般資料 本組共 86例，其中男 69例，女 17例。年齡最小9歲，最大76歲。損傷類型：車禍70例（81.4%），高空墜落10例（11.6%），斗毆 6例（ 6.9%）。損傷后就診時(shí)間 30分鐘～2小時(shí)。
1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛（86例），休克（54例），昏迷（9例），嘔吐，氣促等，體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓痛，反跳痛和腹肌緊張。單一臟器損傷病人18例（20.9%），多發(fā)性臟器損傷的病人68例（79.1%）。詳見附表
附表 腹部損傷和合并損傷的器官（例）
腹部損傷的器官
肝破裂
28
直腸損傷
1
脾破裂
50
膀胱破裂
1
腎破裂
3
腸系膜血管損傷
10
胰腺損傷
1
后腹膜血腫
8
腹壁損傷
32
小腸損傷
胃破裂
2
合并損傷的器官
顱腦損傷
10
脊柱骨折
3
胸壁挫傷
10
骨盆骨折
2
肺損傷
3
四肢骨折
12
肋骨骨折
11
1.3 輔助檢查 血紅蛋白＜100g/L 者 42例，提示實(shí)質(zhì)性臟器損傷。尿中紅細(xì)胞（++）以上者 6例，提示泌尿道損傷。腹腔穿剌 81次，陽性率94.3%，抽出不凝血、渾濁或糞汁樣液體。腹部CT檢查 54例次，陽性率為86.4%，B超檢查 32次，陽性率為90.2%。
1.4 治療 本組手術(shù)治療 83例，非手術(shù)治療3例，其中肝破裂1例，脾破裂2例，就診時(shí)一般情況較好，無昏迷、休克等。
1.5 結(jié)果 本組病例中，83例手術(shù)治療，其中 75例治愈出院，死亡8例，死亡原因主要是腦干損傷并發(fā)腦疝6例，出血性休克2例。3例非手術(shù)治療病人經(jīng)嚴(yán)密觀察治愈出院。本組病例治療過程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥有成人呼吸窘迫綜合征ARDS 3例次，肺部感染8例次，腹腔膿腫3例次，切口感染12例次，腦疝6例次，粘連性腸梗阻2例次，應(yīng)激性潰瘍1例次。
2 討論
腹部閉合性損傷的患者大多為暴力致傷，致傷原因多樣，傷情重，多發(fā)性損傷的病人較多，因此，必需快速作出正確的診斷。急診外科醫(yī)生須在短時(shí)間內(nèi)了解受傷經(jīng)過和部位，結(jié)合生命體征變化與腹部體征及其他部位的情況，對(duì)病情迅速作出判斷。對(duì)生命體征平穩(wěn)、神志清楚者，可以腹腔診斷性穿剌、腹部CT檢查和B超掃描，以明確診斷。本組腹腔診斷性穿剌、CT檢查、B超掃描的正確率分別為94.3%、86.4%、90.2%，對(duì)腹腔臟器損傷的診斷有很大的幫助。如若病人處于昏迷、休克狀態(tài)，立即予抗休克治療，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行診斷性腹腔穿剌或胸腔穿剌，穿剌陽性者立即采取相應(yīng)措施；如果病人抗休克治療有效且情況允許，可以進(jìn)行CT或B超檢查，以明確病變部位指導(dǎo)治療方案的選擇。
2.1 病人就診時(shí)如出現(xiàn)休克，應(yīng)立即建立快速靜脈輸液通道，快速、大量補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充的量要達(dá)到估計(jì)損失量的2倍以上，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，萬不可希望通過補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥物來糾正休克，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，因?yàn)樵跊]有通過手術(shù)有效控制腹腔內(nèi)出血的情況下，補(bǔ)液或升壓藥物糾正休克的手段是很難達(dá)到目的的[1]。當(dāng)患者有下列情況之一者應(yīng)剖腹探查：①腹腔穿剌陽性。②CT或B超提示腹腔積血或積液。③膈下有游離氣體。④動(dòng)態(tài)觀察腹部體征無改善或加重。⑤難以糾正的休克。⑥有腹膜剌激征者。
2.2 肝臟損傷治療的基本處理措施是清創(chuàng)、縫合，大網(wǎng)膜或明膠海綿等局部填塞止血，另加引流以減少肝外傷后并發(fā)癥。近肝靜脈損傷（JHVI）不能控制出血是早期死亡的主要原因，本組肝損傷1例死于此因。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)嚴(yán)重肝外傷大出血的病人可先用大網(wǎng)膜鋪覆于肝創(chuàng)面，再于其上填塞紗墊壓迫以止血，且紗布?jí)|尾端另戳孔引出體外，則能避免再次剖腹取紗布及取紗布時(shí)的繼發(fā)大出血[2]。脾臟具有免疫功能，切脾后少數(shù)人可導(dǎo)致脾切除后兇險(xiǎn)性感染[OPSI][3]。脾損傷的治療原則應(yīng)在確保生命安全的前提下盡量保脾，其次考慮切除。
2.3 胃、小腸的損傷根據(jù)情況決定作修補(bǔ)或切除，如不能確定損傷組織能否存活，均應(yīng)切除。結(jié)腸損傷穿孔者，腹腔污染較輕，可以作修補(bǔ)或Ⅰ期切除后吻合。如腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)作結(jié)腸造瘺。勿遺漏十二指腸損傷，當(dāng)小腸系膜根部有膽汁染色或捻發(fā)感時(shí)，腹膜后十二指腸損傷可能性極大，單純十二指腸損傷，經(jīng)修補(bǔ)引流，必要時(shí)輔以十二指腸憩室化手術(shù)，可治愈。腹部手術(shù)后要留置有效的引流管，便于觀察和指導(dǎo)治療。
2.4 多發(fā)性損傷的處理十分棘手，損傷累及的器官越多，病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長，預(yù)后愈差。多發(fā)性損傷的治療應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的問題，如張力性氣胸予以胸腔閉式引流、出血性休克應(yīng)快速輸液、輸血和手術(shù)止血；腦疝即刻開顱減壓等。病情相對(duì)穩(wěn)定后現(xiàn)處理其他損傷。另外，多發(fā)性損傷的病人大多無法進(jìn)食，必須給予足夠營養(yǎng)支持和抗感染治療。
參考文獻(xiàn)
1萬建華，費(fèi)蘇平，張維斌. 379例閉合性腹外傷急救措施控討. 中國實(shí)用外科雜志, 1997,17(5): 290-291.
【論文關(guān)鍵詞】 闌尾糞石；闌尾炎；螺旋CT
急性闌尾炎是一種常見的外科急腹癥， 任何年齡均可發(fā)病， 典型的臨床特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹疼、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛， 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查， 白細(xì)胞明顯增高， 臨床醫(yī)師基本可以明確診斷[1]。對(duì)于部分臨床表現(xiàn)不典型病例， 特別是一些兒童， 體檢不配合， 描述臨床癥狀不清晰， 容易造成漏診、誤診， 給兒童急性闌尾炎的早期診斷與治療帶來挑戰(zhàn)[2]。隨多層螺旋CT廣泛應(yīng)用， CT逐漸成為診斷急性闌尾炎的一種有效影像學(xué)診斷方法， 更有助于手術(shù)醫(yī)師明確闌尾的位置、病變的性質(zhì)及手術(shù)方案的選擇。由于兒童回盲部系膜發(fā)育不完善， 脂肪組織少， 有時(shí)CT診斷急性闌尾炎也有一定的困難?，F(xiàn)將本院手術(shù)明確診斷急性闌尾炎患兒的典型CT征象特點(diǎn)加以分析、總結(jié)， 具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年8月～2015年8月經(jīng)手術(shù)證實(shí)急性闌尾炎患兒24例， 其中男15例， 女9例， 年齡2～15歲， 大部分患兒以腹疼為主， 部分患兒伴有發(fā)熱、嘔吐， 部分患兒敘述不清以哭鬧為主。術(shù)前患兒均行血常規(guī)檢查。
1. 2 方法 術(shù)前患兒均行螺旋CT平掃， 均未進(jìn)行增強(qiáng)掃描， 部分患兒進(jìn)行了三維重建。掃描機(jī)器采用美國GE 64層螺旋CT掃描機(jī)。掃描范圍：膈肌下緣到恥骨聯(lián)合；掃描條件：電壓120 kV， 200 mAs， 層厚5 mm， 間隔5 mm， 部分患兒并進(jìn)行0.625 mm的標(biāo)準(zhǔn)的重建。
2 結(jié)果
24例急性闌尾炎患兒， CT診斷急性闌尾炎陽性20例， 陰性4例。CT診斷20例急性闌尾炎陽性患兒：其中闌尾腫脹12例， 最大管徑20 mm， 最小管徑6 mm， 其中闌尾顯示不清8例；闌尾周圍明顯滲出10例；闌尾膿腫8例， 最大者長徑50 mm， 病變與腰大肌、升結(jié)腸局部分解不清；醫(yī)藥衛(wèi)生闌尾糞石15例， 其中最大徑18 mm， 最小徑3 mm， 糞石的形狀有圓形、橢圓形、條形， 其中圓形、橢圓形糞石10例， 小條形糞石5例。CT診斷急性闌尾炎陰性4例， 4例回盲部結(jié)構(gòu)不清， 未見明確腫脹闌尾及闌尾糞石。
3 討論
急性闌尾炎是一種常見的外科急腹癥， 成人發(fā)病率約為60‰， 兒童闌尾炎發(fā)病率約為4‰。兒童闌尾細(xì)小， 網(wǎng)膜發(fā)育不完善， 兒童患闌尾炎后， 同成年人比較易引起闌尾穿孔。部分兒童體征不明顯；部分兒童體檢不配合， 描述臨床癥狀不清晰， 容易造成漏診、誤診。有報(bào)道兒童闌尾炎的臨床誤診率為35%～50%[2]。
隨著多層螺旋CT應(yīng)用， 其診斷闌尾炎經(jīng)驗(yàn)不斷豐富， 螺旋CT成為一種有效的診斷闌尾炎影像手段。螺旋CT兒童闌尾炎的征象有：①闌尾腫脹， 闌尾管徑一般約6 mm[3， 4]。部分闌尾管壁增厚， 管腔明顯擴(kuò)張。②闌尾周圍炎， 闌尾周圍間隙不清， 呈斑點(diǎn)狀、條索狀改變， 部分累及回盲部。③闌尾膿腫， 闌尾壞死、穿孔后在回盲部形成的炎性包塊， 包塊中央是液化壞死成分， 其內(nèi)可見小氣泡或氣液平面。 ④闌尾糞石， 是由闌尾內(nèi)殘留內(nèi)容物、細(xì)菌及黏液混合而形成， 在CT中表現(xiàn)為高密度影[5]。在CT診斷兒童闌尾炎中， 闌尾糞石是一個(gè)重要征象， 兒童網(wǎng)膜發(fā)育不完善， 回盲部脂肪組織少， CT上腫大的闌尾與回盲部回腸有時(shí)不容易區(qū)分， 但是CT上回盲部發(fā)現(xiàn)糞石一般位于闌尾內(nèi)， 因此一般情況根據(jù)闌尾糞石， 就能分辨出腫大的闌尾。
本文CT診斷兒童闌尾炎陽性20例， 其中闌尾腫脹12例，
闌尾周圍滲出10例， 闌尾膿腫8例， 闌尾糞石15例， 可以看出闌尾糞石征是診斷兒童闌尾炎的一個(gè)重要影像征象；結(jié)合闌尾腫脹及周圍炎， 螺旋CT能為臨床醫(yī)師提供有效的、可靠的術(shù)前診斷結(jié)果依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
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1. 1 一般資料 收集74例于本院2011年11月～2012年11月間行胸膜彩超檢查的石棉肺定診患者的胸膜資料，男62例，女12例，年齡33～82歲，平均53歲。一期石棉肺39例，二期石棉肺23例，三期石棉肺12例。同時(shí)選取石棉肺肺觀察對(duì)象自愿人員29例進(jìn)行對(duì)照， 其中男15例，女3例，年齡35～57歲，平均50.5歲。
1. 2 檢查方法 應(yīng)用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率3～5 MHz。患者取坐位， 背向探查者， 必要時(shí)兩[專業(yè)提供寫作論文和論文寫作服務(wù)，歡迎您的光臨dylw.net]手抱頭， 使肩胛上移， 肋間隙增寬， 便于聲速進(jìn)入或配合緩慢深呼吸， 由上至下， 由后至前， 在患者背部脊柱旁、肩胛下線、肋弓上方至腋前線之間沿肋間隙逐一縱橫并側(cè)動(dòng)探頭作最大弧形掃差。檢測胸膜有無增厚及增厚范圍。
1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中胸膜病變的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合本組特點(diǎn)制定如下標(biāo)準(zhǔn)：①胸膜厚度>1 mm者評(píng)定為增厚；② 局限性胸膜增厚即增厚胸膜范圍的任意徑線<5 cm；③彌漫性胸膜增厚指增厚胸膜范圍的任意徑線≥5 cm和或增厚胸膜范圍的任意徑線≥3 cm者有3處以上；因其他原因引起的胸膜損害不列入此觀察之內(nèi)。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0處理。進(jìn)行方差分析和卡方檢驗(yàn)， 樣本均數(shù)以（ x-±s）表示， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
一期石棉肺患者39例中檢出胸膜增厚者14例， 其中彌漫性膜胸膜增厚者4例；二期石棉肺患者23例中檢出胸膜增厚者13例， 其中彌漫性膜胸增厚者6例；三期石棉肺患者12例中檢出胸膜增厚者8例， 其中彌漫性胸膜增厚者5例。石棉肺觀察對(duì)象29例中檢出胸膜增厚者6例， 其中彌漫性胸膜增厚者1例。見表1、表2。
2. 1 石棉肺觀察對(duì)象及各期石棉肺患者胸膜增厚異常率經(jīng)卡方檢驗(yàn)， 多組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較：三期與一期石棉肺患者及石棉肺觀察對(duì)象， 胸膜增厚異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三期與二期石棉肺患者胸膜增厚異常率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二期、一期石棉肺患者與石棉肺觀察對(duì)象胸膜增厚異常率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2. 2 石棉肺觀察對(duì)象及各期石棉肺胸膜彌漫性增厚異常率經(jīng)卡方檢驗(yàn)， 多組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較：三期與石棉肺觀察對(duì)象胸膜彌漫性增厚率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二期、一期石棉肺患者與石棉肺觀察對(duì)象胸膜彌漫性增厚異常率比較， 差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w趨勢表明隨石棉肺病期的進(jìn)展胸膜增厚異常率增加且胸膜增厚的廣泛性也有所增加。
3 討論
胸膜分臟、壁兩層， 均為平滑光亮的半透膜， 其表面排列一單層間皮細(xì)胞。壁層胸膜厚約20 ?m， 臟層胸膜厚約100 ?m[1]。正常狀態(tài)下胸膜菲薄， 側(cè)胸膜厚約1 mm[2]。胸膜不僅僅是一層保護(hù)膜， 還具有免疫、代謝等功能， 對(duì)調(diào)控胸膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有著十分重要的作用[3]。一般情況下， 局限性胸膜增厚對(duì)機(jī)體的呼吸功能影響不大， 可使部分患者產(chǎn)生胸部不適感， 如深呼吸或運(yùn)動(dòng)加劇時(shí)常有胸膜牽拉感或疼痛感[4]。彌漫性胸膜增厚可限制塵肺患者肺的擴(kuò)張， 使肺及胸壁的順應(yīng)性降低， 從而出現(xiàn)或加重限制性通氣功能障礙[5]， 甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。因此臨床上對(duì)石棉肺患者胸膜損害的重視程度日益加劇， 文獻(xiàn)報(bào)道：隨著塵肺病情的進(jìn)展， 肺間質(zhì)纖維化程度加重， 胸膜增厚程度進(jìn)一步加重[6]。本研究表明胸膜彌漫性增厚的[專業(yè)提供寫作論文和論文寫作服務(wù)，歡迎您的光臨dylw.net]發(fā)生率隨著石棉肺期別的增加而增高， 占胸膜增厚總?cè)藬?shù)的39.02%。石棉肺是塵肺的一種， 隨城鎮(zhèn)化建設(shè)的擴(kuò)大， 發(fā)病率逐漸增多， 目前無有效辦法治愈。因此， 早期診斷對(duì)臨床干預(yù)十分重要。以往檢查胸膜增厚主要依賴于胸部X線及CT檢查， 但兩者均存在電離輻射， 可對(duì)人體造成傷害， 且X線片對(duì)胸膜局部、輕微形態(tài)學(xué)改變顯像不明顯， 不適宜應(yīng)用于早期診斷；CT檢查靈敏度高， 影像清晰， 但費(fèi)用較高， 不適宜應(yīng)用于連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察胸膜變化。彩超檢查靈敏度極高， 只要兩介質(zhì)間聲阻抗差>0.1%即產(chǎn)生回聲反射， 形成清晰的聲像圖， 且可多角度、多切面， 連續(xù)廣泛掃查， 其安全、便捷、準(zhǔn)確、價(jià)廉等性能， 已為眾多醫(yī)師認(rèn)可， 使之成為觀察胸膜變化的重要手段， 其在全面診斷石棉肺及勞動(dòng)能力鑒定上也有較重要的應(yīng)用價(jià)值， 值得推廣。
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方法：回顧性分析我院自2005年9月至2011年9月之間接收診治的12例TTP患者情況，對(duì)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)研究。
結(jié)果：以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的TTP患者在早期診斷中被認(rèn)為是病毒性腦炎、流行性出血熱以及腦血管疾病，診斷中發(fā)現(xiàn)患者血小板數(shù)量在疾病的發(fā)展中不斷減少，頭部CT掃描發(fā)現(xiàn)患者有出現(xiàn)腦出血或腦梗死癥狀，經(jīng)過血置換與抗病毒治療，患者血小板數(shù)量大大增加，康復(fù)10例，2例醫(yī)治無效死亡。
結(jié)論：對(duì)于TTP的前瞻性治療應(yīng)警惕不典型腦炎與腦血管疾病，一旦出現(xiàn)病灶應(yīng)盡快進(jìn)行血常規(guī)與腎功能的監(jiān)測診治，準(zhǔn)確分析，對(duì)患者進(jìn)行血漿置換的早期治療，避免延誤造成患者病情的惡化，提高診斷率。
關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)血栓性血小板減少性紫癜臨床診治
3結(jié)論
3.1TTP復(fù)雜多樣。經(jīng)過臨床分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)TTP臨床癥狀主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱、腎功能異常，以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的患者多是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛微小血管損傷、透明樣血栓形成導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧反應(yīng)[2，3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題則會(huì)頭痛、肢體麻木無力、意識(shí)模糊、行為異常或出現(xiàn)癲癇抽搐的癥狀。在早期診斷中由于患者表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)問題明顯被誤診為腦部疾病，在血常規(guī)檢查中表現(xiàn)血小板數(shù)量減少與輕度貧血，加上臨床上醫(yī)師對(duì)TTP認(rèn)識(shí)不足最終導(dǎo)致2例患者救治延誤死亡，這也充分說明了TTP臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性。
3.2TTP診斷依據(jù)。臨床診斷TTP中可以通過患者表現(xiàn)充分確診，如患者臨床癥狀較為嚴(yán)重而腦脊液改變輕微，腦脊液中白細(xì)胞與壓力值正常[3]；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則表現(xiàn)為廣泛性、一過性、反復(fù)性、演變快與多樣性，是TTP的重要表現(xiàn)，也是確診的重要依據(jù)[2]；腦血管問題上TTP患者的發(fā)病年限較早，無腦血管病的危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為多個(gè)血管損傷；患者血液系統(tǒng)異常，血常規(guī)檢測中易發(fā)現(xiàn)貧血與血小板減少。
綜述，TTP在臨床上發(fā)病快，病情嚴(yán)重而且惡化快，所以在診治過程中出現(xiàn)較高的死亡率，對(duì)此在臨床診治中要謹(jǐn)慎處理，準(zhǔn)確分析，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)診斷患者病情，一旦出現(xiàn)病灶應(yīng)盡快進(jìn)行血常規(guī)與腎功能的監(jiān)測診治，對(duì)患者進(jìn)行血漿置換的早期治療，避免延誤造成患者病情的惡化，提高診斷率。
參考文獻(xiàn)
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[3]樸明玉，潘龍?jiān)?以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)的血栓性血小板減少性紫癜3例分析[期刊論文].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009，7（1）
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）03-0070-02
臨床上對(duì)于引發(fā)TTP的病因的認(rèn)識(shí)主要是因?yàn)檠“逶谝恍┮蛩氐挠绊懴掳l(fā)生不正常的積聚形成血栓，而且血小板隨病程不斷減少導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱異常、腎功能損害以及貧血等臨床癥狀[1]。筆者通過對(duì)12例TTP患者情況進(jìn)行回顧性分析研究，為臨床治療TTP提供理論依據(jù)，提高診斷率，具體內(nèi)容如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選取參與研究的TTP患者為我院自2005年9月至2011年9月之間接收診治的12例TTP患者，所有患者無其他影響本研究的并發(fā)癥，患者之間無顯著性差異（P
【論文摘要】 回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中， 29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時(shí)陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性， 4例行急診CT或B超診斷。非手術(shù)治療3例；術(shù)前死亡1例；26例手術(shù)治療，其中5例剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停，18例采用單純肝縫合術(shù)、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝部分切除術(shù)，全部治愈，3例嚴(yán)重肝外傷中，1例死亡，2例采用紗布填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，均痊愈出院，其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡便有效方法，采用合理、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法，可以減少肝外傷的術(shù)后并發(fā)癥和提高救治成功率。
肝外傷的發(fā)生率在因腹部外傷的剖腹術(shù)中占15%~20%，在國外的一些主要?jiǎng)?chuàng)傷中心，甚至高達(dá)35%~45%。目前，嚴(yán)重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平，未有明顯下降。因此，如何提高肝外傷的診斷和處理水平，降低嚴(yán)重肝外傷的死亡率，仍然是肝外傷的研究重點(diǎn)。我院1999-2007年共收治外傷性肝破裂患者30例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1．1 臨床資料 本組30例患者中男27例，女3例，年齡7~63歲；致傷原因：車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例，銳器致開放性腹外傷2例。
1．2 診斷方法 30例中29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時(shí)陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，治療證實(shí)為肝內(nèi)血腫，4例行急診CT或B超診斷。
1．2．1 治療方法 手術(shù)治療26例，剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停者5例；18例行縫合止血、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利；3例嚴(yán)重肝外傷中1例死亡，2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎后出血停止，術(shù)后5d抽出繃帶未在出血，其中1例合并膽瘺，引流1.5月閉合。
1．2．2 非手術(shù)治療3例，1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，行止血、補(bǔ)液及B超動(dòng)態(tài)檢查等處理，住院10天出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)。
1．2．3 結(jié)果 1例因損傷嚴(yán)重，術(shù)前準(zhǔn)備中死亡。
2 討論
2．1 診斷方法 遇此類患者，簡要詢問病史及體格檢查，初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺，采用右側(cè)臥位2～3 min后于右下腹行多點(diǎn)、多方位、多次穿刺，往往可出現(xiàn)陽性結(jié)果。本組30例中26例穿刺陽性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高，若條件允許可檢查，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、損傷嚴(yán)重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時(shí)間。我們認(rèn)為，在外傷性肝破裂患者中，診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡單快速，實(shí)用且不增加患者負(fù)擔(dān)，但需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師無菌操作，避免不必要并發(fā)癥發(fā)生。
2．2 術(shù)前復(fù)蘇 術(shù)前復(fù)蘇是提高肝外傷生存率的關(guān)鍵。對(duì)于出血量大，損傷嚴(yán)重伴有休克的患者，可在上肢、頸部建立多根通道，先輸注晶體后膠體液、血液，必要時(shí)可在橈動(dòng)脈加壓輸血，為手術(shù)贏得時(shí)間。術(shù)前休克與否與術(shù)后并發(fā)癥、死亡率有很大關(guān)系。因此我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前復(fù)蘇、診療同步，邊診斷邊治療及建立輸液通道。
2．3 手術(shù)方法選擇 手術(shù)時(shí)剖腹切口要大，暴露充分。
2．3．1 單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合，此法適用于1～3 cm深的肝臟損傷，即AASTⅠ-Ⅱ級(jí)。要點(diǎn)是兜底縫合，不留死腔，無張力，以免術(shù)后再出血、感染。注意的是肝實(shí)質(zhì)的損傷往往超過肝表面損傷的范圍，要剪開肝被膜探查，但盡量不向縱深擴(kuò)創(chuàng)，以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1 cm長裂口，出血已止，單純縫合一針，術(shù)后B超示肝內(nèi)血腫，雖康復(fù)出院，但不失為一教訓(xùn)。
2．3．2 清創(chuàng)性肝切除術(shù)，原則是破到那里，處理到那里，失活的去除，存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ～Ⅳ級(jí)肝外傷。本組大多數(shù)患者均采用此法，取得滿意效果，無并發(fā)癥發(fā)生。
2．3．3 紗布填塞術(shù)的應(yīng)用。此法止血不可靠，術(shù)后易出現(xiàn)感染及再出血。我們認(rèn)為此法操作簡單，若運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)于難以控制的復(fù)雜肝破裂仍為一應(yīng)急救命措施，特別是基層醫(yī)院。本組2例采用此法，均獲得成功，但1例術(shù)后膽瘺發(fā)生，引流1.5月閉合。我們掌握的指征是：①基層醫(yī)院，受技術(shù)、條件、經(jīng)驗(yàn)限制，無法處理的嚴(yán)重肝破裂;②大量輸血造成凝血機(jī)制障礙;③出血難以控制的嚴(yán)重肝破裂。紗布于術(shù)后3 d分次拔除。
2．3．4 合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見，死亡率達(dá)70%以上，屬AASTⅤ-Ⅵ級(jí)[2]。用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂，探查術(shù)中死亡。此類患者數(shù)年來僅有1例，無成功經(jīng)驗(yàn)，但參考文獻(xiàn)，Pachter曾經(jīng)經(jīng)肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。
總之，肝破裂無固定手術(shù)模式，因具體情況而定，可用一種或幾種達(dá)到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎成功。
3 非手術(shù)治療患者選擇
自1972年以后，國內(nèi)、外陸續(xù)有非手術(shù)治療成功的報(bào)道[4]。本組3例因無腹膜炎、生命體征平穩(wěn)，非手術(shù)治療成功，手術(shù)病例中有5例已經(jīng)停止出血，可見部分外傷性肝破裂非手術(shù)治療是可行的。必須掌握的指征是：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷，具有嚴(yán)密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件及高質(zhì)量的B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測[5]。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 16排螺旋ct;多平面重建(mpr);曲面重建(cpr);膽道梗阻
comparative study on diagnosis of obstruction of bile duct by cholangiopancreatic multi planar reformations and curved planar reformatted image using 16-slice spiral ct of low field mri and mrcp
mi xia.department of radiology, the people’s hospital of zhangmutou, guangdong523633,china
【abstract】 objective to evaluate the clinical application value of 16-slice spiral ct multi planar reformations(mpr) and curved planar reformations(cpr)in diagnosis of biliary obstructive disease. methods 31 cases with obstruction of bile duct received 16-slice ct scanning and low field mri,mrcp at the same time.all cases had pathology by operation or ercp.all patients were reconstructed through multi planar reformations,curved reformatted technique and oblique anteroposterior axial location of multiplanar reconstruction,and compared with mrcp,low field mri,meanwhile also compared with operative pathology.results there were no obvious difference for position identifying of obstruction of bile duct between cholangiopancreatic multi planar reformation,curved reformatted image using16-slice spiral ct,mrcp and low field mri,the diagnosis in qualitation of obstruction,especially in diagnosing obstruction caused by gallstone,the former was better than the latter.conclusion using the cholangiopancreatic multi planar reformations curved reformatted method of 16 -slice spiral ct has very important value in the diagnosis of obstruction of bile duct.
【key words】 16-slice spiral ct;multi planar reformations;curved planar reformations;biliary obstructive disease
doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.28
作者單位:523633廣東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院影像科
膽道梗阻性疾病是臨床較常見的疾病,其常見原因大致為結(jié)石、炎癥、腫瘤等。其梗阻部位及梗阻原因的早期診斷對(duì)臨床治療方案的選擇至關(guān)重要。隨著螺旋ct和mri及mrcp技術(shù)的發(fā)展,使其成為膽道梗阻性疾病常用的檢查方法。我院使用16排螺旋ct多平面重建(mpr)及曲面重建(cpr)技術(shù)與低場mri及mrcp進(jìn)行對(duì)比,比較兩種方法在膽道梗阻性疾病定性定位方面的價(jià)值。
1 材料和方法
1.1 一般資料
收集我院2005年以來,經(jīng)手術(shù)及腹腔鏡證實(shí)為膽道梗阻性疾病患者31例,其中男21例,女10例。年齡23～82歲,平均50.2歲。全部病例臨床均有膽管結(jié)合部癥狀。各種良、惡性病變所致的胰膽管擴(kuò)張、狹窄及膽道梗阻性疾病等。其中膽管結(jié)石21例, 1例為先天性膽總管囊腫合并結(jié)石。膽管炎性狹窄2例、胰頭癌2例、膽管癌4例、腹壺癌2例。
1.2 檢查方法
1.2.1 ct掃描方法 患者檢查前禁食4～8 h,掃描前0.5 h口服陰性造影劑800～1000 ml,上床前再口服造影劑300～600 ml充盈胃腸道。采用日本東芝 ct activion 16。電壓120kv,電流120 mas,患者仰臥位,掃描范圍由肝頂至十二指腸水平段下緣。如平掃發(fā)現(xiàn)低位病變?cè)儆?0-20 ml 654-2掃描前10 min肌肉注射。掃描采集層厚7 mm,螺距(pitch)為1.5。重建層厚2 mm,重建間隔1 mm。mpr方法重建方向冠狀位,矢狀位,在肝門部平行和垂直于膽總管的方向。cpr重建沿膽管、胰管的解剖結(jié)構(gòu)走行,從起點(diǎn)至終點(diǎn)選點(diǎn)畫線,沿所選路徑得到包含該路徑全長的cpr圖像。
論文 聯(lián)盟
1.2.2 mri掃描方法 采用siemens concerto 0.2 t永磁型mr掃描儀,患者檢查前4～8 h禁食水,常規(guī)仰臥位,使用體部線圈,檢查前訓(xùn)練患者有節(jié)律的呼吸,行不屏氣呼吸觸發(fā)掃描。常規(guī)先掃橫軸位t2wi(tr l500 ms,te 88 ms)、t1wi(tr 100 ms,te 4.51 ms),矩陣256×256,視野336,層厚8 mm,掃描范圍由肝頂至十二指腸水平段下緣,再根據(jù)膽囊、膽管及胰管的位置定位3d haste序列,采用斜冠狀位或標(biāo)準(zhǔn)冠狀位,tr l670 ms,te 45 ms,激勵(lì)角度180°,矩陣256×256,層厚1.3 mm,連續(xù)掃描,掃描時(shí)間3 min。將原始圖像用最大強(qiáng)度投影法(mip)重建mrcp圖像。 由2位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。以手術(shù)、病理和臨床隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)mpr和cpr技術(shù)的定位和病因診斷能力。
2 結(jié)果
2.1 膽道梗阻性病變的定位定性診斷 本組31病例中,mrcp+mri、ct的定位診斷準(zhǔn)確率均為100%,病因診斷準(zhǔn)確率mrcp+mri為83.2%,mpr、cpr為93.3%。ct對(duì)結(jié)石信號(hào)敏感診斷率較高,而mrcp+mri稍低。對(duì)其他病變的診斷均無明顯差異。
2.2 膽道梗阻性病變?cè)赾t,mrcp、mri上的影像學(xué)表現(xiàn) 21例膽管結(jié)石:ct示肝管及膽總管內(nèi)圓形或類圓形高密度影,膽總管為多,不顯影者均為膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石。mpr像上可見有膽管內(nèi)低信號(hào)充盈缺損,呈“杯口狀”改變,梗阻上方膽管擴(kuò)張。mri平掃,膽管呈不規(guī)則改變,內(nèi)見條狀充盈缺損,為低信號(hào)影。在mrcp上泥沙樣或直徑<3 mm 的結(jié)石易被高信號(hào)膽汁所掩蓋而導(dǎo)致漏診[1]。2例膽總管炎癥:mpr圖像上示無對(duì)比劑充盈。cpr膽道成像可見膽管有不同程度擴(kuò)張,由粗到細(xì),移行范圍較長呈“鳥嘴樣”改變。mr掃描見病變段膽管內(nèi)徑逐漸變細(xì),邊緣光滑,周圍無軟組織腫塊信號(hào)。
4例膽管癌:膽道成像示膽管內(nèi)有偏心性充盈缺損,腫塊表面可不光滑,mpr、cpr圖像上見病變處膽管壁呈不規(guī)則增厚、變細(xì),膽管腔完全被軟組織充填,mrcp表現(xiàn)梗阻段以上膽管中至重度擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀。4例胰頭或壺腹癌:ct上病灶不顯影,mpr像上見擴(kuò)張的膽管被突然“截?cái)唷?cpr示病灶周圍有軟組織腫塊包繞,肝內(nèi)膽管主要呈軟藤狀。mri示胰頭腫大,其中可見異常信號(hào)的軟組織腫塊,增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化,腫瘤壞死出現(xiàn)不強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū),mrcp表現(xiàn)梗阻端膽總管與胰管擴(kuò)張出現(xiàn) “雙管征”并呈分離狀態(tài)。
3 討論
常規(guī)ct橫斷圖像能夠清晰顯示擴(kuò)張膽總管的軸位圖像,缺乏對(duì)擴(kuò)張膽總管的整體形態(tài)、縱向范圍及擴(kuò)張膽總管病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系多平面顯示。16層螺旋ct(msct)有掃描范圍廣、速度快、x線劑量減低、掃描層厚更薄等優(yōu)勢,利用其容積數(shù)據(jù)可進(jìn)一步重建出高質(zhì)量的mpr、cpr圖像。多平面重建(mpr),重建方向可以作冠狀位、矢狀位及斜面重建。曲面重建(cpr)只需在橫斷面圖像的基礎(chǔ)上,通過畫一條曲線路徑使膽管胰管的管腔走形展示在一個(gè)平面內(nèi),并得到對(duì)管腔狹窄、阻塞處的形態(tài)、部位以及與周圍病變相鄰關(guān)系的信息,獲得梗阻部位圖像類似于mrcp,提高了對(duì)梗阻部位判斷。cpr圖像清晰,在一幅圖像上顯示肝外膽管全程,走行直觀,解剖關(guān)系清楚,無階梯狀偽影及膽管錯(cuò)位,顯示膽管連續(xù)性強(qiáng),具有良好的密度及空間分辨率[2],其優(yōu)勢大大超過常規(guī)ct以及多排螺旋ct橫斷面圖像, 但有學(xué)者建議要從2個(gè)相互垂直面進(jìn)行重建,以防止偏心病灶出現(xiàn)假象,以準(zhǔn)確顯示病變。msct對(duì)膽管結(jié)石的顯示優(yōu)于mrcp+mri,特別是對(duì)被高信號(hào)膽汁所掩蓋的小結(jié)石的顯示。低位膽管內(nèi)結(jié)石,特別膽總管內(nèi)壺腹部結(jié)石,由于受腸道氣體的影響,b超常易漏診[3]。mpr和cpr對(duì)結(jié)石部位的顯示有獨(dú)特的優(yōu)越性。我院曾有一例膽總管內(nèi)結(jié)石b超漏診,現(xiàn)所有做腹腔鏡的患者臨床都要求術(shù)前做msct。良性狹窄病變mpr、cpr圖像及mrcp均可清晰的顯示擴(kuò)張的膽總管自上而下均勻縮小,呈明顯錐形改變,未見膽管壁增厚及軟組織腫塊。膽管癌以侵潤型多見,表現(xiàn)為膽管壁的狹窄和管壁增厚形成的腫塊,腫塊可強(qiáng)化,膽管可為重度擴(kuò)張。mpr、cpr圖像上可見膽管擴(kuò)張及管壁的改變,而mrcp+mri僅見膽管擴(kuò)張改變,無法對(duì)良惡性作出評(píng)價(jià)。胰頭癌為乏血管腫瘤,強(qiáng)化不如正常胰腺組織,cpr圖像能顯示胰頭癌和周圍組織的關(guān)系,特別是小的腫瘤。對(duì)膽管癌、胰頭癌及膽總管下段結(jié)石的診斷與鑒別診斷而言,膽總管阻塞端的形態(tài)、密度、受累程度、范圍以及擴(kuò)張膽總管的形態(tài)對(duì)臨床診斷價(jià)值較大[4]。隨著低場mrcp技術(shù)參數(shù)軟件的開發(fā),已能獲得類似高場質(zhì)量的圖像。
綜上所述,我們體會(huì)在膽道惡性梗阻性病變的定位定性診斷中兩者無明顯差異,對(duì)良性病變膽管炎、結(jié)石病變的診斷中mpr 、cpr優(yōu)于mrcp檢查。
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