發(fā)布時(shí)間：2023-04-08 11:37:00
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理學(xué)管理論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
在課程教學(xué)中逐步運(yùn)用的全程互動(dòng)式教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于其理解抽象的理論觀點(diǎn)，掌握生澀的課程內(nèi)容，拓展其對(duì)管理學(xué)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，還有利于培養(yǎng)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力，提升綜合素質(zhì)。熟悉課程內(nèi)容，選擇最具代表性的適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)案例是教師在本科生《管理學(xué)》教學(xué)課程中實(shí)行互動(dòng)式案例教學(xué)的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)案例教學(xué)成效的關(guān)鍵。教師要在充分熟知課程內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合考慮教學(xué)要求和學(xué)生需求，選擇知識(shí)點(diǎn)相符、難度相當(dāng)?shù)陌咐?。選擇的案例既與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)，與教學(xué)進(jìn)度相符，知識(shí)點(diǎn)的難度和接受程度又不宜過(guò)大，還能調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣和參與性。這不僅需要教師增加自身的知識(shí)儲(chǔ)備量，以更加的熟知并明確教學(xué)亮點(diǎn)和學(xué)生需知點(diǎn)，還需要教師細(xì)心的了解、搜集并挖掘?qū)W生的求知點(diǎn)，以便選擇的案例符合學(xué)生的心理期求。這樣才能選擇出合適的教學(xué)案例，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。
2《管理學(xué)》課程運(yùn)用互動(dòng)式案例教學(xué)的優(yōu)劣勢(shì)
互動(dòng)式案例教學(xué)的特點(diǎn)在于將實(shí)例引入課堂，將理論串入實(shí)際，實(shí)行全員參與的堂前、堂中和堂后的全程互動(dòng)式學(xué)習(xí)。學(xué)生主動(dòng)積極的參與，教師恰到好處的引導(dǎo)，師生間相互平等的交流探討。學(xué)生由聽眾變成課程教學(xué)的參與主體，教師由權(quán)威講解變成課程教學(xué)的參與者和引導(dǎo)者，二者同為主體，互動(dòng)討論。在《管理學(xué)》課程的教學(xué)中實(shí)行互動(dòng)式案例教學(xué)帶來(lái)了較好的成效，由于課程內(nèi)容和互動(dòng)式案例教學(xué)方法特點(diǎn)等因素的制約，運(yùn)用此法有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在不可忽視的問(wèn)題。
2．1優(yōu)勢(shì)分析
在《管理學(xué)》課程教學(xué)中運(yùn)用互動(dòng)式案例教學(xué)革新了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，給課堂環(huán)境、師生關(guān)系和教學(xué)質(zhì)量等許多方面都帶來(lái)了一系列的影響。該方法的影響主要包括：（1）轉(zhuǎn)變了師生關(guān)系，增加了師生交流溝通的機(jī)會(huì)，改善了死板的教學(xué)環(huán)節(jié)，有效地調(diào)節(jié)了課堂氛圍。在課程教學(xué)中，師生之間由以往的主動(dòng)講授和被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的自由、互動(dòng)討論，師生關(guān)系變得更加融洽、親近，更顯尊重和信任。（2）引發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，啟發(fā)了他們積極思考問(wèn)題的能力和大膽質(zhì)疑的精神，提高了他們的自學(xué)能力、邏輯思維能力、隨機(jī)應(yīng)變能力、表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)和分析問(wèn)題的能力，培養(yǎng)了他們積極主動(dòng)解決問(wèn)題的性格和能力。（3）提高了教師的專業(yè)知識(shí)、講授技巧和駕馭課堂的能力，這不僅有利于提高教學(xué)質(zhì)量，還在無(wú)形中鍛煉并提升了教師自身的綜合素質(zhì)。（4）有效地利用了課堂時(shí)間，無(wú)形的延長(zhǎng)了學(xué)習(xí)的時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)效率?；?dòng)式案例教學(xué)要求學(xué)生提前了解、思考案例，查閱相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，以便帶著問(wèn)題和興趣參與案例討論。這不僅使學(xué)生在課堂中更有效的互動(dòng)探討案例，提出自己獨(dú)到的見解，更加強(qiáng)了他們對(duì)知識(shí)的鞏固和理解。從整體上而言，教師和學(xué)生通過(guò)對(duì)互動(dòng)式案例教學(xué)中的典型案例進(jìn)行深入的剖析和探究，使學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)和問(wèn)題的認(rèn)識(shí)由個(gè)別到一般，由抽象到具體，由微觀到宏觀，更好的理解并掌握了相關(guān)知識(shí)。這有利于改善《管理學(xué)》課程的教學(xué)效果，達(dá)到提升教學(xué)質(zhì)量的目的。
2．2劣勢(shì)分析
但在《管理學(xué)》課程教學(xué)中運(yùn)用互動(dòng)式案例教學(xué)仍然存在一些問(wèn)題，影響了互動(dòng)式案例教學(xué)的實(shí)施效果，使該方法流于形式，成效甚微。該方法對(duì)師生的要求較高，其容易存在的問(wèn)題主要包括：（1）案例選擇不合理。若是教師提前沒有全面考慮到教學(xué)內(nèi)容、進(jìn)度、難度和要求，學(xué)生需求及求知心理等因素，則可能會(huì)導(dǎo)致案例選擇不合理。進(jìn)而使案例教學(xué)的內(nèi)容和環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)、構(gòu)思等方面出現(xiàn)問(wèn)題，直接影響案例教學(xué)的實(shí)行成效。（2）堂前準(zhǔn)備不充分。若是教師堂前沒有詳細(xì)講解課程理論知識(shí)，則不利于學(xué)生理解案例。若是教師堂前沒有熟知案例，在出現(xiàn)探討障礙時(shí)，可能不會(huì)較好的引導(dǎo)案例討論，調(diào)節(jié)死氣沉沉的課堂氛圍。若是學(xué)生堂前沒有按照教師要求仔細(xì)閱讀、思考案例，可能會(huì)導(dǎo)致課堂探討環(huán)節(jié)不順暢，浪費(fèi)課程時(shí)間，發(fā)言較少。（3）課堂時(shí)間安排不合理。課堂時(shí)間較短，若是教師時(shí)間安排不夠合理，易導(dǎo)致師生互動(dòng)較少，討論效率低。若是教師講解過(guò)多，學(xué)生思考時(shí)間較短，思路易受限制，不易進(jìn)行深入思考。若是教師講解過(guò)少，學(xué)生思考時(shí)間較長(zhǎng)，易疲憊懶散，不易形成有序的互動(dòng)，有時(shí)彼此推脫，較依賴教師最后的解答。（4）教師易于照本宣科，探討引導(dǎo)不合理，現(xiàn)場(chǎng)氛圍沉悶。若是討論受阻后，教師主動(dòng)分析案例，自行按課本知識(shí)點(diǎn)籠統(tǒng)講解，而非引導(dǎo)鼓勵(lì)學(xué)生積極思考、自行分析問(wèn)題所在，暢所欲言各自觀點(diǎn)，積極發(fā)問(wèn)各自疑惑，則會(huì)大大降低學(xué)生的參與力度，使案例教學(xué)失去意義。如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，留出適當(dāng)?shù)乃季S空間和時(shí)間，引導(dǎo)其開發(fā)性思維，拓寬其思路，恰到好處的指引案例討論，進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，運(yùn)用多元化的問(wèn)答式，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍等較難把握。
3《管理學(xué)》課程采用互動(dòng)式案例教學(xué)的注意事項(xiàng)
為了提高教學(xué)效果，真正的實(shí)現(xiàn)互動(dòng)式案例教學(xué)，必須保證教學(xué)的有序性和結(jié)構(gòu)性。互動(dòng)式案例教學(xué)不是簡(jiǎn)單的問(wèn)答，而是師生相互探討，關(guān)注實(shí)際問(wèn)題，尋找相對(duì)較好的解決思路和方法，是一種教學(xué)方式的革新，也是一種教學(xué)理念的創(chuàng)新，因此對(duì)師生都提出了更高的要求。教師要順應(yīng)信息化時(shí)代的發(fā)展，改變教學(xué)觀念，提高自身水平，增加知識(shí)儲(chǔ)備，更新知識(shí)層次，不斷學(xué)習(xí)和探索，不斷提高并超越自己，為學(xué)生提供較好的教學(xué)環(huán)境和適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方式。從案例選擇、堂前準(zhǔn)備到案例探討及后續(xù)引導(dǎo)等方面都需精心準(zhǔn)備。學(xué)生應(yīng)養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，堅(jiān)持堂前預(yù)習(xí)、堂中學(xué)習(xí)和堂后復(fù)習(xí)，積極的完成教師布置的任務(wù)，并經(jīng)常思考，善于請(qǐng)教。
3．1案例選擇
案例選擇是否合適是案例教學(xué)成敗的基礎(chǔ)，而在《管理學(xué)》課程中采用互動(dòng)式案例教學(xué)的目的是為了使學(xué)生更好地掌握管理學(xué)的相關(guān)知識(shí)。因此，課程教學(xué)的內(nèi)容是決定案例選擇的關(guān)鍵因素，學(xué)生興趣點(diǎn)是影響案例教學(xué)成效的重要因素，而興趣是激發(fā)他們主動(dòng)積極地學(xué)習(xí)探討的動(dòng)力。首先教師需要考慮到課程知識(shí)點(diǎn)和案例的關(guān)聯(lián)性，分析教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，要有選擇性的篩選案例，使其既要與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)，與教學(xué)目標(biāo)相符，典型貼切，又要避免抽象、難理解的案例內(nèi)容。其次教師需要堂上堂下搜集學(xué)生的求知興趣點(diǎn)，既要知道學(xué)生需要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容，又要了解學(xué)生渴望了解學(xué)習(xí)的知識(shí)和期望的教學(xué)形式。教師在選擇案例時(shí)應(yīng)注意整理歸納教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，綜合考慮教學(xué)要求、內(nèi)容、進(jìn)度、難度、關(guān)聯(lián)性、接受度、學(xué)生求知心理和興趣點(diǎn)，同時(shí)注重增加案例內(nèi)容的豐富性和多層次性，使所選案例既能包含學(xué)生需要學(xué)習(xí)和鞏固的知識(shí)點(diǎn)，又能引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和挑戰(zhàn)心理。
3．2堂前準(zhǔn)備
堂前準(zhǔn)備是否充分是案例探討順暢的保障。因此，教師和學(xué)生都應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件做好堂前準(zhǔn)備工作。在選擇案例后課堂討論前，教師應(yīng)首先應(yīng)詳細(xì)講解課程理論知識(shí)，深入分析重點(diǎn)難點(diǎn)，為延伸的案例教學(xué)打好基礎(chǔ)工作。其次熟悉案例內(nèi)容，注意認(rèn)真的構(gòu)思和設(shè)計(jì)案例講解和討論環(huán)節(jié)，如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候拋出相關(guān)問(wèn)題，考慮到在哪個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)探討障礙，在討論受阻時(shí)如何恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，如何把握全局，更好的讓學(xué)生全員參與。注重基本知識(shí)點(diǎn)和理論聯(lián)系實(shí)際，注意合理的安排正常教學(xué)內(nèi)容和案例討論的時(shí)間間隔，不要使學(xué)生疲于堂前案例準(zhǔn)備。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生堂前預(yù)習(xí)，帶著問(wèn)題和疑惑參與案例討論。學(xué)生在堂前應(yīng)按照教師要求認(rèn)真預(yù)習(xí)案例，自覺學(xué)習(xí)，分析相關(guān)問(wèn)題，爭(zhēng)取在案例探討前“吃透”案例，在案例討論時(shí)可以較好的陳述或提問(wèn)。爭(zhēng)取經(jīng)過(guò)案例討論自身可以充分的掌握相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，了解如何解決相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題。
3．3案例探討
案例探討是案例教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。教師可以采用專人負(fù)責(zé)式的分組討論或個(gè)人負(fù)責(zé)式的全員討論。在案例探討開始時(shí)，教師應(yīng)注意把握好時(shí)間安排，如講解時(shí)間、思考時(shí)間、探討時(shí)間和總結(jié)時(shí)間。在案例探討進(jìn)行中，教師首先注意調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，使其積極參與案例討論，思考案例存在的問(wèn)題，相互協(xié)作發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，共同努力解決問(wèn)題。而不是在了解案例時(shí)熱情高漲，而到思考所存在的問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)行為散漫，應(yīng)付式的答解案例。其次適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)學(xué)生，調(diào)節(jié)課堂氛圍。在學(xué)生遇到思考困難時(shí)，適當(dāng)?shù)闹敢渌悸泛头较?，以保證案例探討不偏離主體的順利進(jìn)行。然后注意進(jìn)行啟發(fā)式探討，適時(shí)的提出啟發(fā)性的模糊問(wèn)題，引導(dǎo)他們進(jìn)行深層次、多角度的思考分析，使他們從多種可能性出發(fā)做出多種備選方案，并分析評(píng)價(jià)各方案，做出合適的決策。鼓勵(lì)并培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維和創(chuàng)新意識(shí)。同時(shí)注重整體效果，力爭(zhēng)全員參與，而非個(gè)別學(xué)生。學(xué)生在案例探討時(shí)應(yīng)發(fā)揮主動(dòng)性，認(rèn)真觀察，積極思考，不斷比較分析各種決策的優(yōu)缺點(diǎn)，最后積極的向老師和同學(xué)們闡述自己的觀點(diǎn)，提出相關(guān)疑惑和大家共同討論。
3．4題外引導(dǎo)
關(guān)鍵詞：腦血管??；心理分析；護(hù)理
腦血管病是一種常見病、多發(fā)病，其死亡率、致殘率高，且病程長(zhǎng)，因此在情感方面有一系列復(fù)雜的心理變化過(guò)程。曾有資料統(tǒng)計(jì)腦血管病后抑郁癥的發(fā)生率為30%[1]，焦慮癥也是此類患者較常見的心理障礙之一。筆者通過(guò)80例腦血管病患者不同的心理模式進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，對(duì)患者的治療及康復(fù)取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
80例患者為2002年11月-2004年11月收治我科的住院患者，其中男性44例，女性36例，腦出血38例，腦梗塞42例，年齡均為48歲以上的患者，所有患者均符合第2屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議第3次修訂后制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2心理分析
通過(guò)對(duì)起病至病后住院期間心理狀況調(diào)查及出院后的隨訪，并通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在不同的階段心理變化有不同的特征。
2.1第1階段危急階段——不知所措。焦慮常在發(fā)病初期發(fā)生，本組病例中76例屬此類情況（發(fā)生率為95%）。以急性腦血管病發(fā)生后慌亂和嚴(yán)重的焦慮為特征。
2.2第2階段治療階段——充滿信心，渴求康復(fù)。本組病例中有79例屬此類情況（發(fā)生率為99%）。這一階段特點(diǎn)是患者對(duì)康復(fù)寄予高度希望，因?yàn)橹委熡行ФJ(rèn)為身體功能的喪失是暫時(shí)的，能積極配合醫(yī)生治療。
2.3第3階段病殘現(xiàn)實(shí)階段——悲觀失望，抑郁情緒。本組病例中有35例屬此類情況（發(fā)生率為38%）。這一階段發(fā)生在出院或急性期治療結(jié)束之后，其特點(diǎn)是患者愛發(fā)脾氣，同時(shí)感到絕望，因?yàn)椴荒芨淖儦埣驳默F(xiàn)狀而感到抑郁。調(diào)查發(fā)現(xiàn)病后5~8個(gè)月，抑郁癥發(fā)生率是個(gè)高峰，有自殺傾向者3例（發(fā)生率為8.5%）。
2.4第4階段適應(yīng)階段——主動(dòng)面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活。本組病例中有76例屬此類情況（發(fā)生率為95%）。這一階段特點(diǎn)是患者能夠接受現(xiàn)實(shí)，并在生活上與家庭互相彌補(bǔ)，不再處于依賴的地位，而是要主動(dòng)對(duì)家庭作出一些貢獻(xiàn)。
3護(hù)理
3.1危急階段的護(hù)理此時(shí)患者出現(xiàn)偏癱甚至失語(yǔ)，對(duì)自己的病情不了解，不知道自己能否康復(fù)，而產(chǎn)生了焦慮、恐懼、心神不安[2]。此時(shí)護(hù)理人員要掌握溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)熱情地向病人介紹醫(yī)院的情況，提供一個(gè)優(yōu)美、舒適的環(huán)境，保持病房整潔、安靜，了解他們的心理需要，分散他們的注意力，專心傾聽患者的談話，做好心理疏導(dǎo)，想方設(shè)法穩(wěn)定患者情緒，縮短與病人的距離，使他們對(duì)護(hù)士產(chǎn)生親切感、信任感。同時(shí)病人迫切想知道疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，護(hù)理人員必須在掌握腦血管病的護(hù)理知識(shí)的同時(shí)，亦應(yīng)掌握腦血管病人發(fā)病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸情況，使患者對(duì)康復(fù)充滿信心，消除焦慮情緒，為下一步護(hù)理打下基礎(chǔ)，隨著治療的開始，大多數(shù)患者焦慮情緒會(huì)慢慢結(jié)束。
3.2治療階段的護(hù)理患者入院后即開始了治療，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)的介紹使患者又充滿希望，特別是經(jīng)過(guò)最近幾周的有效治療，患者肢體及語(yǔ)言功能有較快的恢復(fù)，使患者對(duì)疾病康復(fù)的信心得到強(qiáng)化。但急性期過(guò)后，因腦細(xì)胞的死亡是不可逆的，患者不愿看到恢復(fù)速度的減慢，而到處尋醫(yī)訪藥，千方百計(jì)地尋找各種治療，但結(jié)果是有限的[3]。此階段醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將腦血管病知識(shí)反復(fù)向患者宣傳，一方面讓其積極安心治療，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，不要一切希望寄托在藥物上，更不要濫用藥物，使患者盡可能恢復(fù)功能，減輕病殘程度。另一方面將病殘的可能向患者交待，使患者能有較好的心理準(zhǔn)備，以便能順利通過(guò)下一階段。
3.3病殘現(xiàn)實(shí)階段的護(hù)理由于病殘已經(jīng)出現(xiàn)，功能恢復(fù)程度有限，心理方面由充滿希望而轉(zhuǎn)入絕望，情緒抑郁，沉默寡言，甚至悲觀絕望。這一階段醫(yī)護(hù)人員一方面更要關(guān)心體貼他們，經(jīng)常與他們談心，了解產(chǎn)生抑郁的原因，通過(guò)一些殘疾人成功的人生故事等方法來(lái)幫助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待周圍環(huán)境，樹立身殘志不殘的人生觀，同時(shí)還可以培養(yǎng)他們良好的興趣愛好，如聽音樂(lè)、看小說(shuō)、看電視等，同時(shí)要求家人配合，使他們感受到社會(huì)與家庭的溫暖，調(diào)動(dòng)其生活的積極性，擺脫抑郁、苦悶的情緒，使他們從心理上主動(dòng)過(guò)渡到適應(yīng)階段。
3.4適應(yīng)階段的護(hù)理患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)與家庭，此時(shí)患者熱愛生活、珍惜生命。這一階段醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者用藥，囑其定時(shí)復(fù)查，清除危險(xiǎn)因素，避免復(fù)發(fā)。對(duì)不能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)者予個(gè)案對(duì)癥護(hù)理，以達(dá)到能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，珍惜生命的目的。
4討論
本調(diào)查是以佛洛伊德的心理分析方法為基礎(chǔ)，通過(guò)與患者的溝通，使患者把壓抑在心里的痛苦挖掘和暴露出來(lái)。通過(guò)對(duì)80例腦血管病患者的心理分析，發(fā)現(xiàn)這一類患者心理變化的四個(gè)階段，并通過(guò)發(fā)現(xiàn)患者焦慮的根源，啟發(fā)并幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，從而改變?cè)械牟±硇袨槟Ｊ?，重新建立自己的人格，使其擺脫病痛帶來(lái)的心理陰影，樹立熱愛生活、珍惜生命的良好情緒，達(dá)到治療的目的。從各階段的護(hù)理來(lái)看，護(hù)理人員的誠(chéng)懇熱情，與患者建立密切的護(hù)患關(guān)系以及護(hù)理人員對(duì)疾病本身豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，取得患者的信任是護(hù)理的關(guān)鍵，良好的治療條件與環(huán)境是必要的手段。
【參考文獻(xiàn)】
〔1〕孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)展〔M〕.北京:北京出版社,1994.161-163
1.1全能急救護(hù)理人員欠缺，護(hù)士素質(zhì)參差不齊，護(hù)士服務(wù)觀念陳舊由于醫(yī)院護(hù)理人員缺乏，急診護(hù)理管理人員均來(lái)自不同科室人員，均未經(jīng)過(guò)急診專科的專業(yè)學(xué)習(xí)和?？婆嘤?xùn)，低年資護(hù)士均沒有5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，直接上崗，法律知識(shí)缺乏，對(duì)處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力差，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理規(guī)章制度不能熟練掌握，高年資護(hù)士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對(duì)患者的服務(wù)意識(shí)差，不能仔細(xì)觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語(yǔ)沖動(dòng)，甚至失態(tài)，而急診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過(guò)于夸張，產(chǎn)生反感情緒，因此，工作欠積極主動(dòng)。
1.2各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位個(gè)別護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，由于急救設(shè)備多，進(jìn)行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設(shè)施查看備用狀態(tài)，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，由于急救時(shí)病情危急，各種記錄、標(biāo)識(shí)不及時(shí)書寫，護(hù)理文書記錄不嚴(yán)密，查對(duì)不嚴(yán)格，搶救患者使用搶救儀器不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，危重患者的搶救制度落實(shí)不徹底，不能及時(shí)巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現(xiàn)象，均可造成護(hù)理不良事件。
1.3相關(guān)科室方面的問(wèn)題輔助科室如功能科、檢驗(yàn)科、放射科、收費(fèi)室、藥劑科等由于急癥患者沒有時(shí)間性，隨時(shí)來(lái)做檢查，中午、夜間或節(jié)假日期間找不到人、機(jī)器現(xiàn)開機(jī)，或是患者未帶足費(fèi)用，相關(guān)科室不予檢查，都會(huì)耽誤時(shí)間，這些都容易引起糾紛，產(chǎn)生不滿情緒。
2管理對(duì)策
2.1成立科內(nèi)質(zhì)控管理小組，加強(qiáng)安全管理科內(nèi)成立質(zhì)控小組，年資高的護(hù)士為質(zhì)控組成員，按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分工明確，責(zé)任到人，互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)告知，每月一次全科護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析、整改、反饋、評(píng)價(jià)，再整改、再評(píng)價(jià)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)整改體系，運(yùn)用現(xiàn)代化質(zhì)量管理方法，將各種制度真正落實(shí)到位，使急診護(hù)理質(zhì)量管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，真正落實(shí)到位，切實(shí)為患者提供安全放心滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[2]。
2.2提高科內(nèi)護(hù)士整體的急救護(hù)理操作技能重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)年輕護(hù)士的嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)精神：根據(jù)能級(jí)護(hù)士制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，利用每天晨會(huì)交班完畢后組織護(hù)士按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行急救?？评碚摬僮骷寄艿臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)各種急診常見急癥搶救流程，培養(yǎng)每名急診護(hù)士的快速反應(yīng)能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應(yīng)急能力[3]，使護(hù)理人員在急救時(shí)從容應(yīng)對(duì)各種急癥，即使急救時(shí)間再緊迫，也嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，保證護(hù)理安全。
2.3保障各項(xiàng)制度的落實(shí)，加強(qiáng)規(guī)章制度的培訓(xùn)制度健全，但監(jiān)督管理不到位，也是影響護(hù)理質(zhì)量管理的因素，要不斷加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，尤其是對(duì)個(gè)別護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)幫教，落實(shí)制度的自覺性，不定期檢查制度落實(shí)情況，特別是查對(duì)、交接班制度，與平時(shí)工作考核掛鉤，激發(fā)大家嚴(yán)格按照制度完成每一項(xiàng)護(hù)理操作，確保急救設(shè)備、器材隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
2.4積極與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通，加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)急診醫(yī)學(xué)科的重視醫(yī)院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發(fā)意外災(zāi)害患者多的情況，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付不了，由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班及時(shí)抽調(diào)備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時(shí)機(jī)，對(duì)沒錢無(wú)主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)章制度，夜間節(jié)假日須向急診醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設(shè)備儀器，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結(jié)術(shù)語(yǔ)
1．1真實(shí)性強(qiáng)
從案例選擇的角度來(lái)說(shuō)，基本上都是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的真實(shí)的可靠的病例，具有典型性和代表性，故這些案例具有高度的真實(shí)性。
1．2教法新穎
案例教學(xué)法打破傳統(tǒng)的以老師講解的授課方法，它以學(xué)生為主體，老師的職責(zé)是引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。在角色轉(zhuǎn)換之間，案例教學(xué)法能很好地完成教學(xué)目的。
1．3啟發(fā)性強(qiáng)
案例教學(xué)法必須根據(jù)案例內(nèi)容提出一些相關(guān)問(wèn)題，而且這些問(wèn)題要有留白，目的是啟發(fā)學(xué)生思考問(wèn)題，進(jìn)而解決問(wèn)題。
2案例教學(xué)法的基本過(guò)程
2．1案例的收集
收集案例是案例教學(xué)法的前提。要根據(jù)教學(xué)目的收集案例，由于學(xué)生沒有臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，所以在收集病例時(shí)要選擇有代表性的、經(jīng)典的案例?？梢葬槍?duì)兒童肺炎、兒童腹瀉、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)性貧血、維生素D缺乏性佝僂病等常見病例收集案例。案例的收集應(yīng)緊扣教學(xué)目的，突出針對(duì)性；勿面面俱到，要突出精、優(yōu)特點(diǎn)；勿多而雜，要突出導(dǎo)向性，做到舉一反三?？傊?，要根據(jù)教學(xué)目的收集案例，根據(jù)學(xué)情篩選案例。
2．2案例的設(shè)計(jì)
設(shè)計(jì)案例是案例教學(xué)法的基礎(chǔ)。案例設(shè)計(jì)要突出教學(xué)的重難點(diǎn)，要根據(jù)病例特點(diǎn)設(shè)計(jì)案例，不要拋棄病例空談一些理論知識(shí)。上課過(guò)程中老師可圍繞一個(gè)病例，設(shè)計(jì)一些對(duì)學(xué)生有興趣、能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的問(wèn)題，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性、代表性。另外還要考慮學(xué)情，因?yàn)椴煌A(chǔ)的學(xué)生對(duì)問(wèn)題的領(lǐng)悟能力是不同的，所以要把握問(wèn)題的難易程度。
2．3案例的實(shí)施
2．3．1課前設(shè)疑
教師在準(zhǔn)備上新課前可給學(xué)生展示一個(gè)具有吸引力的案例，讓學(xué)生帶著疑問(wèn)去查閱相關(guān)資料，對(duì)新課內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。
2．3．2課前導(dǎo)入
上新課前教師可圍繞新課內(nèi)容，通過(guò)一個(gè)案例提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入課堂。
2．3．3案例討論
案例討論可就整個(gè)案例進(jìn)行討論，也可對(duì)某一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論。案例討論課采取分組討論法，也可采取分班級(jí)討論。無(wú)論采取哪種方法，必須要發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性。教師對(duì)學(xué)生討論的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行解答，并對(duì)討論的情況進(jìn)行總結(jié)，并且通過(guò)案例分析對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。
2．3．4案例比較
教師完成一個(gè)或多個(gè)教學(xué)案例后可將案例相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行比較，講相似的案例放在一起，學(xué)生討論其異同點(diǎn)，通過(guò)此可以提高學(xué)生對(duì)相關(guān)、相似案例的鑒別能力，如急性腎炎與腎炎性腎病，高熱驚厥與中毒性腦病。
2．3．5案例呈現(xiàn)
教師把教學(xué)內(nèi)容講完后選擇合適的案例，可通過(guò)多媒體、幻燈片、圖片的形式連同病例展示給學(xué)生。如腹瀉患兒脫水，可以通過(guò)幻燈片將病例展示給學(xué)生，使學(xué)生對(duì)患兒脫水的程度和脫水的性質(zhì)有感性的認(rèn)識(shí)。
2．3．6案例評(píng)價(jià)
案例教學(xué)結(jié)束后教師要和學(xué)生對(duì)案例內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)時(shí)要抓住關(guān)鍵性本質(zhì)問(wèn)題，進(jìn)行明確的歸納總結(jié)。若有不足之處，可找出存在的問(wèn)題，讓學(xué)生自己進(jìn)行補(bǔ)充糾正，共同給出解決的方法。
3案例教學(xué)法優(yōu)化運(yùn)用的意義
耶魯大學(xué)的鮑廷格教授說(shuō)：“傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)性教學(xué)模式把學(xué)生放在被動(dòng)的地位，而新興的實(shí)踐性的教學(xué)則努力把學(xué)生放在首要地位，使學(xué)生坐在駕駛席上主動(dòng)、負(fù)責(zé)地學(xué)習(xí)。”可見，案例教學(xué)法對(duì)改變教學(xué)方法、提高教師的教學(xué)水平有重要的作用。
3．1調(diào)動(dòng)教師對(duì)護(hù)理教學(xué)改革的興趣
案例教學(xué)法對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心的要求很高。它既要求教師有極強(qiáng)的兒科護(hù)理理論知識(shí)，還要有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并且能夠?qū)⒗碚摵蛯?shí)踐有機(jī)地融合在一起，做到融會(huì)貫通。教師要不斷發(fā)現(xiàn)臨床中出現(xiàn)的新問(wèn)題，不斷從臨床實(shí)踐中尋找具有代表性、典型的案例，并及時(shí)通過(guò)案例教學(xué)展示給學(xué)生。所以，案例教學(xué)法調(diào)動(dòng)了教師對(duì)護(hù)理改革的積極性，使護(hù)理教學(xué)始終處于進(jìn)取的狀態(tài)，也更好地發(fā)揮了教師在教學(xué)上的主導(dǎo)作用。
3．2利于學(xué)生對(duì)問(wèn)題的評(píng)判性和思辨性
案例教學(xué)法在教師的引導(dǎo)下可提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。案例教學(xué)法是案例和問(wèn)題相結(jié)合的教學(xué)法，它必須在具體的情景下進(jìn)行。在具體情境下，教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)判和思考，它能夠使學(xué)生由被動(dòng)接受知識(shí)變接受知識(shí)與應(yīng)用知識(shí)相結(jié)合，對(duì)問(wèn)題探究和思考相結(jié)合。學(xué)生對(duì)問(wèn)題的評(píng)判和思考使學(xué)生對(duì)知識(shí)的廣度和深度有了新的拓展。
3．3教學(xué)相長(zhǎng)助教學(xué)
案例教學(xué)法必須在教師和學(xué)生兩者之間進(jìn)行，它有利于增加教師和學(xué)生之間的互動(dòng)和交流，教師和學(xué)生的關(guān)系是“師生互補(bǔ)，教學(xué)相輔”，案例教學(xué)法恰好體現(xiàn)了這種特點(diǎn)，這種教學(xué)法讓學(xué)生積極參與，在閱讀、分析、研究案例的過(guò)程中使學(xué)生積極參與，教師起“導(dǎo)演”的作用。教師既要選擇好案例，又要在案例教學(xué)中起到“因勢(shì)利導(dǎo)”的作用，讓每一個(gè)學(xué)生充分發(fā)揮積極性，調(diào)動(dòng)他們對(duì)案例的參與作用，這個(gè)過(guò)程大大增加了教師和學(xué)生之間的交流，從而教學(xué)相長(zhǎng)助教學(xué)。
4結(jié)語(yǔ)
在臨床護(hù)理學(xué)中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經(jīng)靜脈給藥治療病情穩(wěn)定以后，需繼續(xù)治療者，應(yīng)用口服給藥可起到維持治療和避免急性發(fā)作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達(dá)到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內(nèi)注射快，特別是對(duì)病情較嚴(yán)重的心腦血管病患者和病程較長(zhǎng)的一般患者因某種原因引起的急性發(fā)作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護(hù)理學(xué)研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現(xiàn)在大、中血管內(nèi)，遠(yuǎn)心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側(cè)流向背側(cè)，大部分自手背靜脈網(wǎng)回流。對(duì)于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長(zhǎng)期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無(wú)法穿刺時(shí)，可采用手背、指背細(xì)小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據(jù)靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號(hào)針頭，手背、指背較細(xì)小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進(jìn)針?lè)椒ǎ豪夏昊颊哽o脈穿刺進(jìn)針手法，采用直刺法較好，手背、指背細(xì)小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點(diǎn)近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細(xì)血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現(xiàn)，脆弱，無(wú)觸及感。行靜脈穿刺時(shí)先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側(cè)，這時(shí)靜脈可顯現(xiàn)。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進(jìn)針，待針尖斜面全部進(jìn)入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進(jìn)入1/3時(shí)，向下刺入血管內(nèi)。穿刺的整個(gè)過(guò)程要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、迅速，對(duì)細(xì)小靜脈，進(jìn)針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進(jìn)針”的原則。原因：細(xì)小靜脈表淺不滑動(dòng)腔內(nèi)血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進(jìn)入小靜脈腔內(nèi)。如果見回血繼續(xù)進(jìn)針就會(huì)穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關(guān)節(jié)多，活動(dòng)度大，面積小，靜脈輸入時(shí)，如膠布固定不牢或固定方法不當(dāng)，手一活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)液體外漏或針頭穿破小血管，而導(dǎo)致輸液失敗。因此，固定針頭時(shí)動(dòng)作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規(guī)固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動(dòng)，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長(zhǎng)度以手指長(zhǎng)度相等或稍長(zhǎng)1cm，放在手指掌側(cè)，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環(huán)和輸液通暢為標(biāo)準(zhǔn)[6]。
1.1基本信息統(tǒng)計(jì)
57例患者術(shù)后確認(rèn)出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。其中男性38例，平均年齡(51.3±12.9)歲，女性19例，平均年齡(57.0±13.3)歲。其中支氣管肺內(nèi)腫癌29例，肺結(jié)核17例，肺膿腫7例，支氣管擴(kuò)張3例，肺裂傷患者1例，均確認(rèn)手術(shù)治療；有心血管病史患者18例，有吸煙習(xí)慣患者29例。
1.2手術(shù)方式
根據(jù)患者自身身體素質(zhì)以及肺部疾病的病情，針對(duì)57例患者主要采用全肺切除術(shù)18例，局部肺切除術(shù)39例。
1.3并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間
在57例患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間最早在手術(shù)當(dāng)天，最晚在手術(shù)后第五天，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)1例死亡。
2心血管并發(fā)癥原因分析
肺切除術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的原因主要有以下幾點(diǎn)。
2.1患者年齡因素。
目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)證實(shí)，肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率與患者的年齡有緊密的聯(lián)系。45歲后進(jìn)行肺切除患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率將隨患者年齡的增加而增加，患者年齡大于60歲以后，手術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率最大，這可能是隨著年齡增大，跟患者本身身體素質(zhì)下降有關(guān)。
2.2患者術(shù)前本身患有心血管疾病。
由于患者的心血管功能本身存在缺陷，在進(jìn)行肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于普通患者。
2.3患者術(shù)后缺氧。
由于手術(shù)本身是切除了患者的肺部組織的，術(shù)后患者的肺部功能必然會(huì)受到損害，同時(shí)手術(shù)結(jié)束后的一段時(shí)間，術(shù)中的麻醉仍在起作用，同樣會(huì)影響患者的呼吸功能，從而造成患者短時(shí)間內(nèi)缺氧?；颊咝g(shù)后缺氧直接導(dǎo)致了心血管壓力，并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加。
2.4手術(shù)方式不同。
進(jìn)行全肺切除對(duì)患者肺部的傷害肯定是大于局部肺組織切除，因此患者的呼吸功能也會(huì)受到抑制，增強(qiáng)患者心血管壓力，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的幾率也增大了。
3護(hù)理工作
3.1術(shù)前護(hù)理
一是手術(shù)前對(duì)所有患者及其家屬進(jìn)行肺切除手術(shù)的知識(shí)普及，使患者及其家屬充分了解肺切除手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術(shù)后的并發(fā)癥是可以預(yù)防、可以治療的，同時(shí)手術(shù)后的科學(xué)護(hù)理能夠盡量減少甚至消除患者術(shù)后并發(fā)癥的。
二是要求患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律睡眠，合理飲食，戒除煙酒等不良生活習(xí)慣。
三是術(shù)前適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行心肺部功能鍛煉，以增強(qiáng)患者術(shù)后的適應(yīng)力，減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
四是術(shù)前密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，特別對(duì)于本身患有心血管疾病的患者以及心電圖現(xiàn)實(shí)異常的患者。
3.2術(shù)后護(hù)理
一是加強(qiáng)患者供氧。
根據(jù)患者本身身體素質(zhì)及術(shù)后情況，對(duì)患者實(shí)施充分地供氧能夠在一定程度上減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的概率。通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于60歲以上的老年人或者本身心血管功能存在缺陷的患者手術(shù)結(jié)束后要保留氧氣插管，所有患者都必須在術(shù)后進(jìn)行至少12小時(shí)的輔助呼吸，實(shí)際采用輔助呼吸的時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情判斷。
二是術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練
可以要求病人進(jìn)行深呼吸練習(xí)，輕拍患者背部等，促進(jìn)患者肺部盡快恢復(fù)正常呼吸功能。
三是注意對(duì)患者進(jìn)行胸腔引流。
胸腔引流液的顏色與流量是失血最直接表現(xiàn)，護(hù)理人員要詳細(xì)了解患者術(shù)中失血情況[2]。護(hù)理過(guò)程中保證引流管始終暢通，并及時(shí)觀察和記錄患者的引流液的流量和顏色，記錄時(shí)間最好為一天三次。全肺切除者，為維持縱隔居中位，術(shù)后胸腔引流管應(yīng)夾閉，并每天拍胸片觀察氣管位，了解胸腔積氣積液情況[3]。
四是密切關(guān)注患者的生理指標(biāo)
特別是年齡在60歲以上的老年人和本身心血管功能存在缺陷的患者要作為重點(diǎn)對(duì)象。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，實(shí)時(shí)檢測(cè)患者的心率變化，一旦患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥前兆，護(hù)理人員要采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
五是及時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。
患者在術(shù)后麻醉消失以后，會(huì)有很長(zhǎng)一段時(shí)間的疼痛，疼痛的程度因人而異，疼痛會(huì)進(jìn)一步消耗患者的體力與精力，患者也容易產(chǎn)生煩躁郁悶等負(fù)面情緒，因此術(shù)后護(hù)理人員要及時(shí)使用一些鎮(zhèn)靜陣痛藥物，緩解患者的疼感
［關(guān)鍵詞］腦血管?。蛔o(hù)理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
腦血管病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。該病是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其致死率、致殘率極高，可分為急性和慢性兩種類型。急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，稱為腦血管意外或中風(fēng)。主要病理過(guò)程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨(dú)或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作。慢性腦血管病是指腦部因慢性的血供不足，導(dǎo)致腦代謝障礙和功能衰退。其癥狀隱襲，進(jìn)展緩慢，如腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管性癡呆等。現(xiàn)將我院2003年至2005年對(duì)56例急性腦血管病人按護(hù)理程序進(jìn)行院前急救的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
56例中男29例，女27例，年齡42歲～79歲，平均70.5歲腦出血30例，腦梗死26例。神志清醒13例，淺昏迷31例，重度昏迷12例；發(fā)病前病人突然發(fā)生劇烈頭痛、眩暈、嘔吐45例；意識(shí)朦朧、定向障礙24例，其中進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)、面部呈古銅色或赤紅色、皮膚干燥、發(fā)熱13例；瞳孔不等大、出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等體征9例；言語(yǔ)不清、流涎14例；有高血壓35例；大小便失禁11例。
2護(hù)理評(píng)估
病人表現(xiàn)為梗死部位相應(yīng)的身體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者可短時(shí)間內(nèi)死亡。根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，神志清醒對(duì)檢查能夠配合并反應(yīng)靈敏的輕度病人9例；對(duì)檢查有反應(yīng)但不靈敏，有輕度意識(shí)障礙的中度病人4例，其中進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)31例；對(duì)檢查完全無(wú)反應(yīng)，意識(shí)喪失的深昏迷、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情惡化，預(yù)防后期感染或并發(fā)癥。一旦病情允許，應(yīng)迅速將病人抬上救護(hù)車，送往就近的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受繼續(xù)治療。
3.1取合理舒適13例神志清醒病人，采取半坐位，以利腦部靜脈血回流，減輕腦水腫；43例昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔黏液或嘔吐物流出。
3.2嚴(yán)密觀察病情密切觀察病人的瞳孔、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸；給氧；保持氣道通暢，嚴(yán)防發(fā)生窒息。本組13例神志清醒者，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，神經(jīng)體征改變不明顯，即給氧、脫水減壓等處理；31例中度病人有明顯顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛、嘔吐，進(jìn)行性意識(shí)障礙，即給氧、脫水減壓、保持呼吸道通暢，并防止發(fā)生窒息；8例重度病人病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷，呼吸道分泌物過(guò)多，出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，立即氣管插管，機(jī)械通氣，脫水減壓，并清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善；4例重度病人持續(xù)昏迷，瞳孔不等大，各種反射消失，立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.3建立有效的靜脈通路原則是越早越好。本組30例病人應(yīng)用20%甘露醇治療，顱內(nèi)高壓癥狀均有不同程度改善。靜脈點(diǎn)滴甘露醇時(shí)，須防止外滲。
4轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)
4.1轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)上擔(dān)架法：在盡可能不改變病人的情況下，將病人平抬上擔(dān)架。如搬運(yùn)者為4人，每人將雙手平放插入在病人頭、胸、臀、下肢的下面，使病人身體保持在同一平面直線上，聽統(tǒng)一號(hào)令，將病人一同抬起，平移放在擔(dān)架上。如搬運(yùn)者為2人，方法是在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子，然后輕輕地在病人身下拉平展開。搬運(yùn)者站在病人頭、腳部，拉起床單的四角，共同用力平兜起病人移至擔(dān)架上，注意床單要結(jié)實(shí)完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。上救護(hù)車法：救護(hù)車上安置有軌道滑行裝置，使病人頭在前，將擔(dān)架放在軌道上滑入車內(nèi)，以使病人感到舒適為度。下救護(hù)車法：將擔(dān)架抬下救護(hù)車時(shí)，要注意保護(hù)病人，從軌道上滑行，要控制好滑行速度，盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。
4.2途中監(jiān)護(hù)救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對(duì)病人實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)：應(yīng)用除顫監(jiān)護(hù)儀，通過(guò)胸部綜合導(dǎo)聯(lián)，對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。注意心電示波的圖形，P、QRS、T波是否順序出現(xiàn)，各心電波形間隔是否相等，頻率多少，有無(wú)早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足或嚴(yán)重心律失常波形，護(hù)士對(duì)常見心律失常要有識(shí)別能力，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。給氧或機(jī)械通氣：自主呼吸極其微弱者，可應(yīng)用面罩加壓給氧，或使用機(jī)械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無(wú)效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中迅速給病人氣管插管，并給予固定，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管的正確位置。在病人接受氧療過(guò)程中，護(hù)士要密切注意觀察呼吸頻率及幅度的改變；有無(wú)被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循環(huán)是否良好，有無(wú)紫紺。同時(shí)要觀察相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)改變，如神志、血壓、脈搏、皮溫等并記錄。本組1例病人發(fā)生中樞性高熱，體溫39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制體溫，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡；8例病人收縮壓>26.7kPa，即給予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并應(yīng)用20%甘露醇250ml在20min～30min內(nèi)輸完。保持有效靜脈通路：院前接受靜脈輸液病人，經(jīng)常因搬動(dòng)或在運(yùn)送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動(dòng)，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。因此，在保障靜脈輸液通暢的同時(shí)，牢固固定穿刺點(diǎn)，并采用靜脈留置針。運(yùn)輸途中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。在院前急救的用藥中，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，護(hù)士要嚴(yán)格按三清(聽清、問(wèn)清、看清)一復(fù)核(藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核)的用藥原則執(zhí)行，切忌出現(xiàn)用藥差錯(cuò)。對(duì)用藥的空安瓿應(yīng)暫時(shí)保留，以便在搶救完畢時(shí)再進(jìn)行復(fù)核。行導(dǎo)尿、肌內(nèi)注射、靜脈輸液時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，對(duì)防止后期病人感染、減少并發(fā)癥十分重要。
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治療患者96例,男41例,女55例。年齡17～85歲。均為擇期手術(shù)患者。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1需掌握患者的資料,了解患者的全面情況,了解相關(guān)檢查結(jié)果,對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。
2.2術(shù)前教育
根據(jù)患者情況,重復(fù)講解指導(dǎo)有關(guān)內(nèi)容,直到術(shù)前訓(xùn)練滿意為止;評(píng)估患者心理狀況,做好心理護(hù)理,詳細(xì)介紹監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境、特點(diǎn)、作用、以消除患者的顧慮,使患者盡快適應(yīng)環(huán)境;術(shù)前囑患者排盡尿液,少喝水,術(shù)后應(yīng)告訴患者飲水的重要性,并督促患者多飲水,以利造影劑的排出,鼓勵(lì)患者有尿意時(shí)及時(shí)排尿。
2.3心理護(hù)理
每位患者都存在憂慮、恐懼、緊張心理。對(duì)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無(wú)心理準(zhǔn)備,產(chǎn)生焦慮、恐懼,甚至瀕死感,以及對(duì)手術(shù)操作可能帶來(lái)的不適,潛在危險(xiǎn)擔(dān)心;還有就是對(duì)自己病情與手術(shù)的不了解所造成的。在救治的同時(shí)做好心理護(hù)理,消除顧慮,盡快使情緒穩(wěn)定,配合搶救。護(hù)士操作要迅速、輕穩(wěn),避免神色慌張、情緒急躁。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談,進(jìn)行心理溝通,向患者介紹擬行檢查和治療的方法、目的,可能出現(xiàn)的反應(yīng),緩解和消除患者緊張情緒。同時(shí),也要讓家屬了解,得到家屬的支持。因?yàn)橛H情這時(shí)候?qū)颊呤中g(shù)的成敗也同樣至關(guān)重要。
3.術(shù)后護(hù)理
3.1觀察病情
術(shù)后注意患者的體溫、脈搏、血壓、神志的變化,如血壓<90/60mmHg或伴惡心、嘔吐、大汗應(yīng)立即遵醫(yī)囑處理。觀察患者穿刺局部情況:術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直,并注意觀察局部有無(wú)敷料滲血。同時(shí)術(shù)后要及時(shí)補(bǔ)水,若不及時(shí)補(bǔ)充水,血容量不足,不僅本身易引起低血壓,容易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。注意拔管時(shí)壓迫適度,應(yīng)用特殊機(jī)械壓迫裝置可明顯減少迷走反射發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)室行心電監(jiān)護(hù)24h,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率,心電等的變化。對(duì)于高血壓、高齡、極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。
3.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.2.1心血管介入術(shù)后心包填塞
心包穿刺和引流患者術(shù)后有心包填塞征象時(shí),應(yīng)立即備好心包穿刺引流物品、除顫儀及急救藥等。超聲定位后配合醫(yī)生心包穿刺引流積血。采用常規(guī)心包穿刺,留置豬尾導(dǎo)管引流,導(dǎo)管連接普通靜脈輸液延長(zhǎng)管再連接負(fù)壓引流袋,引流心包積血,便于觀察和更換。引流袋每日更換一次。對(duì)難以控制的出血,經(jīng)穿刺引流后心包內(nèi)仍不斷積血,患者生命體征未恢復(fù)正常者,應(yīng)急診送手術(shù)室行心包開窗減壓或冠狀動(dòng)脈縫合術(shù)。
3.2.2心血管介入術(shù)后尿潴留
不習(xí)慣臥床排尿,是尿潴留發(fā)生的主要原因。環(huán)境不適感及情緒緊張等精神因素也是尿潴留發(fā)生的常見原因,術(shù)后飲水少也會(huì)引起尿潴留,介入術(shù)后患者覺得排尿不方便,飲水少甚至不飲水,以減少排尿,導(dǎo)致膀胱輸入輸出感覺障礙,導(dǎo)致尿潴留加強(qiáng)術(shù)前排尿訓(xùn)練和術(shù)后指導(dǎo)是預(yù)防尿潴留發(fā)生的主要措施。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者不習(xí)慣在床上平臥位排尿,尤其是男性患者因排尿姿勢(shì)改變不能適應(yīng),患者因術(shù)后穿刺部位疼痛或不敢移動(dòng)而不主動(dòng)排尿,以致膀胱過(guò)度充盈,造成排尿無(wú)力,造成不同程度的排尿困難。通過(guò)術(shù)前干預(yù)做好患者心理護(hù)理,緩解患者緊張情緒,有利于術(shù)后預(yù)防尿潴留的發(fā)生。
3.2.3心血管介入術(shù)后患者睡眠障礙
心血管介入術(shù)后患者因肢體制動(dòng)、腰背酸痛、排尿困難、環(huán)境因素、精神心理因素、病情惡化等因素常導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠障礙是失眠癥的主要表現(xiàn),可為入睡困難、睡眠淺、易醒早醒,也可為多夢(mèng)、噩夢(mèng)、無(wú)睡眠感、睡后不解乏等。術(shù)后探視者較多、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警等噪音、冷熱不適、轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室環(huán)境不熟、醫(yī)護(hù)操作影響等原因也是患者發(fā)生睡眠障礙的主要因素,要有針對(duì)性的進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練,如按摩、聽輕音樂(lè)等;用溫水擦浴,可增加交感神經(jīng)的緊張度,要利用失眠癥的發(fā)生。
3.2.4血管夾層
夾層指血管擴(kuò)張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。造影發(fā)現(xiàn)率20%～40%,IVUS發(fā)現(xiàn)率60%～80%。特別是抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用后,血栓致亞急性閉塞率明顯降低。與血管夾層,冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。處理原則為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行。
