發(fā)布時間：2023-03-23 15:16:03
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理管理學論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
我科自2006年10月-2007年10月共收治心血管病患者1033例，其中男680例，女353例；32—50歲328例，50～60歲421例，60歲以上284例；病情好轉出院者984例，轉院28例，死亡21例，其中夜間死亡者6例，可見夜間是心血管病患者的高危時段。
2夜間護患情況分析
2.1病人自身的病理生理特點心血管病人夜間副交感神經(jīng)興奮性加強,易引起心肌細胞抑制,導致心率減慢、心肌收縮力減弱等,甚至會引起病人在夜間出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導阻滯等嚴重的心律失常而死亡。所以夜間對心血管病人來說是發(fā)病的高發(fā)期。
2.2護理人員方面的因素護士均為女性，體力較弱，再加上每月一次的生理期，夜間生物鐘紊亂，身體極度困乏，且夜間值班人員少，無人監(jiān)督，如果沒有較強的責任心、良好的道德修養(yǎng)及自制力，就很容易放松對病人的觀察而導致不良后果。
2.3陪護方面的原因夜間陪住人員，往往適應不了生物鐘的紊亂而困乏入睡，加上住院時間長，陪床人員身心疲憊難以提供變化的信息。
3夜間臨床觀察與護理
夜間護士應詳細做好床頭交接班，了解病人日間病情變化，主要治療、心理、睡眠及飲食情況，熟練掌握急救器材及藥品的使用情況，并知道急救儀器的放置位置，以助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化和順利采取急救措施。同時根據(jù)心血管患者病情變化特點，應加強以下幾方面的工作：
3.1制定夜間工作流程護士接班時要詳細交接，并將交班內(nèi)容整理在交接本上，以便夜間有條不紊地進行工作。防止遺漏治療和護理。
3.2按護理等級要求定時巡視病區(qū)，包括病區(qū)安全設施、?？圃O施及急救儀器設備情況、儀器使用情況、巡視住院患者的病情變化、了解值班醫(yī)護人員的動態(tài)。保證夜間全病區(qū)的護理安全。
3.3夜間病情觀察、治療及護理。對夜間治療的患者，我們更應該保持高度慎獨精神。嚴格遵循無菌操作原則，保障治療及時、準確無誤地進行。
（1）對病區(qū)患者的病情要做到心中有數(shù)，要隨時觀察患者的神志及精神狀態(tài)變化，及時了解患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸、氣急，并進一步觀察其部位、性質、持續(xù)時間，及時通知醫(yī)師并采取相應措施，如吸氧、舌下含服硝酸甘油等。
（2）定時測量脈率、脈律，心率、心律、呼吸和血壓，要定時巡查液體滴速。
（3）檢查患者用藥情況，密切觀察患者的用藥過程及不良反應。對睡眠不良的患者要及時反饋給值班醫(yī)生，排除外周環(huán)境的干擾，或遵醫(yī)囑給予藥物治療。協(xié)助患者安靜入睡，保證患者睡眠。
（4）對不能自理的危重患者要定時翻身、扣背，及時吸痰，保持呼吸道通暢，做好皮膚護理。
（5）密切觀察心電變化，并做好詳細記錄。如有異常及時向醫(yī)生匯報病情。
3.4氧療的護理觀察予以持續(xù)低流量吸氧，夜間病人處于睡眠狀態(tài)，吸氧管容易脫落、阻塞，應經(jīng)常檢查，保持其通暢，同時做好患者家屬的宣教工作，說明低流量吸氧的治療意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，以保證氧療的正常進行。氧療過程中，應密切觀察生命體征、發(fā)紺等情況變化，定期進行血氣分析，以便更好地調(diào)節(jié)氧濃度或流量。3.5做好危重病人的搶救準備工作如準備好除顫儀、吸痰管、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機等，以便及時搶救病人。
關鍵詞：腦血管??；心理分析；護理
腦血管病是一種常見病、多發(fā)病，其死亡率、致殘率高，且病程長，因此在情感方面有一系列復雜的心理變化過程。曾有資料統(tǒng)計腦血管病后抑郁癥的發(fā)生率為30%[1]，焦慮癥也是此類患者較常見的心理障礙之一。筆者通過80例腦血管病患者不同的心理模式進行相應的心理護理，對患者的治療及康復取得顯著效果，現(xiàn)總結如下。
1臨床資料
80例患者為2002年11月-2004年11月收治我科的住院患者，其中男性44例，女性36例，腦出血38例，腦梗塞42例，年齡均為48歲以上的患者，所有患者均符合第2屆全國腦血管疾病學術會議第3次修訂后制定的診斷標準。
2心理分析
通過對起病至病后住院期間心理狀況調(diào)查及出院后的隨訪，并通過問卷的形式進行分析，發(fā)現(xiàn)在不同的階段心理變化有不同的特征。
2.1第1階段危急階段——不知所措。焦慮常在發(fā)病初期發(fā)生，本組病例中76例屬此類情況（發(fā)生率為95%）。以急性腦血管病發(fā)生后慌亂和嚴重的焦慮為特征。
2.2第2階段治療階段——充滿信心，渴求康復。本組病例中有79例屬此類情況（發(fā)生率為99%）。這一階段特點是患者對康復寄予高度希望，因為治療有效而認為身體功能的喪失是暫時的，能積極配合醫(yī)生治療。
2.3第3階段病殘現(xiàn)實階段——悲觀失望，抑郁情緒。本組病例中有35例屬此類情況（發(fā)生率為38%）。這一階段發(fā)生在出院或急性期治療結束之后，其特點是患者愛發(fā)脾氣，同時感到絕望，因為不能改變殘疾的現(xiàn)狀而感到抑郁。調(diào)查發(fā)現(xiàn)病后5~8個月，抑郁癥發(fā)生率是個高峰，有自殺傾向者3例（發(fā)生率為8.5%）。
2.4第4階段適應階段——主動面對現(xiàn)實生活。本組病例中有76例屬此類情況（發(fā)生率為95%）。這一階段特點是患者能夠接受現(xiàn)實，并在生活上與家庭互相彌補，不再處于依賴的地位，而是要主動對家庭作出一些貢獻。
3護理
3.1危急階段的護理此時患者出現(xiàn)偏癱甚至失語，對自己的病情不了解，不知道自己能否康復，而產(chǎn)生了焦慮、恐懼、心神不安[2]。此時護理人員要掌握溝通技巧，建立良好的護患關系，主動熱情地向病人介紹醫(yī)院的情況，提供一個優(yōu)美、舒適的環(huán)境，保持病房整潔、安靜，了解他們的心理需要，分散他們的注意力，專心傾聽患者的談話，做好心理疏導，想方設法穩(wěn)定患者情緒，縮短與病人的距離，使他們對護士產(chǎn)生親切感、信任感。同時病人迫切想知道疾病的轉歸與預后，護理人員必須在掌握腦血管病的護理知識的同時，亦應掌握腦血管病人發(fā)病過程及轉歸情況，使患者對康復充滿信心，消除焦慮情緒，為下一步護理打下基礎，隨著治療的開始，大多數(shù)患者焦慮情緒會慢慢結束。
3.2治療階段的護理患者入院后即開始了治療，由于醫(yī)護人員對有關知識的介紹使患者又充滿希望，特別是經(jīng)過最近幾周的有效治療，患者肢體及語言功能有較快的恢復，使患者對疾病康復的信心得到強化。但急性期過后，因腦細胞的死亡是不可逆的，患者不愿看到恢復速度的減慢，而到處尋醫(yī)訪藥，千方百計地尋找各種治療，但結果是有限的[3]。此階段醫(yī)護人員應將腦血管病知識反復向患者宣傳，一方面讓其積極安心治療，特別強調(diào)加強康復訓練，不要一切希望寄托在藥物上，更不要濫用藥物，使患者盡可能恢復功能，減輕病殘程度。另一方面將病殘的可能向患者交待，使患者能有較好的心理準備，以便能順利通過下一階段。
3.3病殘現(xiàn)實階段的護理由于病殘已經(jīng)出現(xiàn)，功能恢復程度有限，心理方面由充滿希望而轉入絕望，情緒抑郁，沉默寡言，甚至悲觀絕望。這一階段醫(yī)護人員一方面更要關心體貼他們，經(jīng)常與他們談心，了解產(chǎn)生抑郁的原因，通過一些殘疾人成功的人生故事等方法來幫助病人面對現(xiàn)實，正確對待周圍環(huán)境，樹立身殘志不殘的人生觀，同時還可以培養(yǎng)他們良好的興趣愛好，如聽音樂、看小說、看電視等，同時要求家人配合，使他們感受到社會與家庭的溫暖，調(diào)動其生活的積極性，擺脫抑郁、苦悶的情緒，使他們從心理上主動過渡到適應階段。
3.4適應階段的護理患者經(jīng)過一段時間后，能面對現(xiàn)實，主動適應社會與家庭，此時患者熱愛生活、珍惜生命。這一階段醫(yī)護人員應指導患者用藥，囑其定時復查，清除危險因素，避免復發(fā)。對不能正確面對現(xiàn)實者予個案對癥護理，以達到能面對現(xiàn)實，珍惜生命的目的。
4討論
本調(diào)查是以佛洛伊德的心理分析方法為基礎，通過與患者的溝通，使患者把壓抑在心里的痛苦挖掘和暴露出來。通過對80例腦血管病患者的心理分析，發(fā)現(xiàn)這一類患者心理變化的四個階段，并通過發(fā)現(xiàn)患者焦慮的根源，啟發(fā)并幫助患者認識疾病，從而改變原有的病理行為模式，重新建立自己的人格，使其擺脫病痛帶來的心理陰影，樹立熱愛生活、珍惜生命的良好情緒，達到治療的目的。從各階段的護理來看，護理人員的誠懇熱情，與患者建立密切的護患關系以及護理人員對疾病本身豐富的醫(yī)學知識，取得患者的信任是護理的關鍵，良好的治療條件與環(huán)境是必要的手段。
【參考文獻】
〔1〕孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科新進展〔M〕.北京:北京出版社,1994.161-163
1.1選拔教學老師
由護理部主管教學的老師及護士長研究決定，選拔從事門診護理工作3年以上，業(yè)務知識全面，臨床經(jīng)驗豐富，有一定教學技能且個人素質好的護師以上人員擔任。
1.2課件制作
多媒體硬件包括計算機、投影儀、數(shù)碼攝相機、錄像機、U盤。軟件包括Windows7、Pow-erPoint2003中文版。制訂教學方案，查閱有關文獻，了解患者對導診護士的服務需求，廣泛聽取有關專家和專業(yè)人員的意見。提前制訂好每月的教學計劃，教學課時安排，確定以職業(yè)禮儀規(guī)范、溝通技巧、分診預診知識、專業(yè)知識培訓、急救技術培訓等五個部分為教學內(nèi)容，按教學內(nèi)容對教學效果進行考試考核和問卷調(diào)查相結合的方式評估。
1.3教學方法
根據(jù)教學課時安排，教學者明確教學目的，在護士長的指導下，收集需要的文字、圖片、音頻、視頻，以Windows7為操作平臺，將課件通過投影儀投射到屏幕上進行演繹教學，讓教學更直觀、更形象、更生動。每次教學完后，用10min提問討論，結合實踐案例進行模擬訓練，促進工作的改進，提升患者和醫(yī)生的滿意度，學習完后寫心得總結。
1.4考試考核方法
培訓結束1個月后進行理論知識和實踐技能考試考核；問卷調(diào)查和座談的方式對滿意度、護士的職業(yè)形象、自身價值認可及崗位穩(wěn)定性進行對比考核，并建立長期考核機制。
1.5統(tǒng)計學方法
采用SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1知識和技能培訓考核
培訓后，門診護士分診預診及?？浦R、溝通技能和急救技能的考核得分較培訓前有明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。
2.2滿意度、專家評估結果及護士受尊重程度
通過對培訓前后問卷調(diào)查對比，結果顯示：培訓后，門診患者、專家滿意度及護士受尊重程度較培訓前均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
2.3護士的職業(yè)形象、自身價值認可及崗位穩(wěn)定性
通過對培訓前后護士進行不記名問卷調(diào)查，結果顯示：培訓后，年輕護士選選擇導診人數(shù)、高年資護士選擇導診人數(shù)、認為導診服務與病房護理有同等價值的人數(shù)均顯著增加，認為無所謂的人數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0．05）。由此可以看出護士的職業(yè)形象、自身價值認可及崗位穩(wěn)定性均優(yōu)于培訓前。
3討論
3.1門診具有多學科知識
門診是一個集醫(yī)學、社會學、倫理學為一體的多學科部門。門診患者具有時間短、患者多、病種復雜、對醫(yī)院環(huán)境和就醫(yī)流程陌生的特點，這就對門診的運作管理和護士的綜合素質提出更高要求[2]。護理質量管理在提高醫(yī)療水平、促進患者康復、滿足患者需求中起著重要的作用[3]。護理人員只有達到知識、能力和素質的三位統(tǒng)一，才能滿足飛速發(fā)展的社會需要[4]。因此，我們的服務宗旨是一切以患者為中心，將規(guī)范化操作、規(guī)范化語言、規(guī)范化行為應用在工作中，更好地落實衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，提高人民群眾滿意度，構建和諧醫(yī)患關系。
3.2多媒體教學改變傳統(tǒng)的護理管理模式
在當今信息技術時代，知識更新愈來愈快，學生的知識面愈來愈廣的情況下，傳統(tǒng)教學愈來愈顯出其不足[5]。近年來隨著計算機的普及和網(wǎng)絡技術的發(fā)展，在各個領域得到了廣泛的應用。計算機多媒體技術引入教學，是社會發(fā)展的必然趨勢。計算機多媒體教學具有強大的承載能力，可以通過多媒體把文字、圖像、聲音有機地結合起來，能生動、形象、直觀地呈現(xiàn)教學信息，易于激發(fā)門診護理隊伍的學習興趣，為實現(xiàn)教學方法的飛躍和教學效果的提高提供有利條件[6-7]。
3.3取得效果
3.3.1多媒體教學有效提高了服務質量通過表1顯示：多媒體教學大大提升了門診護理隊伍分診預診及?？浦R、溝通技能和急救技能。每次制作課件前要大量查閱收集資料、圖片、案例，改變傳統(tǒng)的灌輸式教學，由被動學習變主動學習，不斷補充完善內(nèi)容，讓課件準備的更充分，讓講課的老師更有自信，不但提高了團隊的知識面和凝聚力，同時也訓練了大家的交流溝通及表達能力。通過情景模擬訓練進行角色互換、雙邊互動的教學方法，大大提高了突發(fā)事件的急救成功率。3.3.2全面提升了科室在醫(yī)院和社會的影響力通過前后問卷調(diào)查表2顯示：患者及專家的滿意度、護士受尊重程度較教學前有提高。護理人員幫助患者康復工作中，在維護良好醫(yī)患關系的工作中發(fā)揮著十分重要的作用[8]。通過多媒體教學讓大家充分認識到自身的能力和肩負的使命。一方面不斷提高專業(yè)知識，能從多方面評估就診患者作出綜合判斷，不再“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，提高準確分診的能力；另一方面通過角色互換認識到患者的不容易，急患者所急，想患者所想，使大家自主改變“患者要服務”為“我要為患者服務”的服務理念，保證了護理安全、護理質量，提升患者滿意度，從而減少護患糾紛，患者滿意度提高了5%。分診護士綜合素質提高，主動服務的意識增強，提高了診斷室管理、病情觀察及應急處理能力，將門診的差錯事故降低4％，讓專家們體會到護士不再只是維持秩序，按號叫診，而是把醫(yī)院的各項服務承諾以及各項規(guī)章制度落到實處，大大方便了患者，優(yōu)化就診流程，得到專家和患者的好評。3.3.3良好的學習氛圍有利價值的體現(xiàn)和崗位的穩(wěn)定通過表3前后問卷調(diào)查顯示：運用多媒體比較靈活的教學方法，提升護士的職業(yè)形象、自身價值認可及崗位穩(wěn)定性。Fagerberg等[9]研究表明，護士間相互學習、互相支持、分享經(jīng)驗等和諧的職業(yè)群體氛圍，對個體的職業(yè)認同、專業(yè)知識技能等發(fā)展至關重要。Leanne等[10]研究發(fā)現(xiàn)，積極的職業(yè)認同感有助于提高工作滿意度，找到自身價值，減少其離職傾向。Larrabee等[11]研究發(fā)現(xiàn)，積極的同事關系，有效的醫(yī)護合作及高水平的團隊凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子。因此作為管理者積極營造一個良好的學習氛圍和和諧團隊，可使護士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學習和真誠支持，找準自己的位置，亦可使其在工作中發(fā)揮其自身最大潛能，保持良好職業(yè)心態(tài)、職業(yè)形象，有益于崗位的穩(wěn)定性。
4結語
1．1一般資料
采用回顧性調(diào)查方法，分析2010、2011年兩年患者的臨床資料，查閱患者病歷資料，結合醫(yī)院感染診斷標準(參照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組制訂的診斷標準)進行醫(yī)院感染的診斷。
1．2護理管理措施
1．2．1建立健全血液科預防院內(nèi)感染的制度
護理部要設立血液科感染小組，全面負責血液科醫(yī)院感染護理管理工作，定期收集和分析醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況;嚴格依照國家規(guī)范完善各項管理制度，并要求在護理工作中嚴格執(zhí)行;加強對血液科從業(yè)人員的專業(yè)培訓，全面普及醫(yī)院感染知識，并制定相應的考評標準，使護理人員能充分認識到控制醫(yī)院感染的重要性，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性。
1．2．2嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好環(huán)境管理
病室環(huán)境是預防院內(nèi)感染的基礎，日常必須加強對血液科病房環(huán)境的消毒及管理。病房每天早晚各通風1次，每周紫外線消毒一次，每日對層流隔離室進行紫外線消毒;病房保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在22～25℃，相對濕度在55%～56%;每天用含氯消毒液擦桌面、床頭柜、拖地板。對白細胞＜2×109/L的高危人群應采取保護性隔離，而白細胞數(shù)＜0．5×109/L的患者要進入層流病房，定期做空氣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，切斷空氣傳播途徑。
1．2．3嚴格無菌技術操作
血液科患者侵入性操作頻率高，體外循環(huán)操作中接觸污染的機會多，反復輸血，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率非常高，因此必須增強醫(yī)務人員的無菌操作觀念，能否防止、控制感染的擴散，往往取決于無菌技術的執(zhí)行情況。護理人員在進行護理操作的各個環(huán)節(jié)，應嚴格無菌技術;做深靜脈置管或做動脈內(nèi)瘺時，要在手術室進行;評估患者的全身情況，盡量減少臨時血管通路的使用時間，減少不必要的侵入性操作，需留置各種導管時做好導管的護理，盡可能縮短留置時間，將外源性醫(yī)院感染降到最低限度。
1．2．4加強抗生素管理和控制
血液病患者一旦發(fā)生感染，來勢兇猛，很難控制，因此臨床上有時預防應用抗生素，但一定要注意抗生素使用的針對性，不要使用時間過長、種類過多。治療性使用抗生素時則應按病原菌的藥物敏感性選擇抗生素，但藥敏試驗需要一段時間，經(jīng)驗用藥時多采用頭孢菌素類和(或)氨基糖苷類藥物，必要時聯(lián)合使用萬古霉素和(或)亞胺培南，同時密切監(jiān)視患者菌群失調(diào)情況，從而控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
1．2．5醫(yī)護人員管理
醫(yī)護人員是病人接觸最頻繁的人群之一，必須加強對醫(yī)護人員的管理。工作別強調(diào)無菌操作、手的衛(wèi)生等，護士長隨時抽查六步洗手法執(zhí)行情況，與可疑污染物或接觸傳染病患者后應進行手消毒;為不同患者治療時，必須更換清潔手套;特殊治療時應使用無菌手套，緊急情況下應使用手速消劑。
1．2．6患者及家屬的健康教育
對患者及家屬進行消毒隔離知識的宣傳，爭取他們對消毒隔離工作的最大配合。向家屬講解探視制度，說明減少人員探視的重要性，自身有不適，如感冒等不應前來探視，向患者和家屬介紹簡單的有關血液方面的知識，如白細胞＜2×109/L時應配合戴口包，勤洗手等。
1．2．7患者飲食及日常生活護理管理
血液科患者免疫力低下，對疾病易感，必須要重視飲食護理管理。給予家屬正確的營養(yǎng)指導，制定合理的飲食計劃，以高熱量、優(yōu)質蛋白、低脂、低磷飲食為主，適當使用免疫增強劑，必要時可靜脈補充氨基酸和白蛋白。生活護理方面，惡性血液病患者每日睡前、晨起及三餐前后應以新唑漱口液漱口;惡性血液病患者，因為接受聯(lián)合化療后免疫功能處于極度抑制狀態(tài)，極易并發(fā)皮膚感染，因此要注意皮膚護理;此外，要指導患者養(yǎng)成良好的自身衛(wèi)生習慣，每周擦浴2～3次，深靜脈置管處每3天換藥一次，特殊情況隨時更換。
1．3統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)均以EXCEL數(shù)據(jù)庫錄入，采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2．1醫(yī)院感染情況
我科2010年醫(yī)院感染人數(shù)283人次，感染率為33．45%，在進行護理管理后，2011年醫(yī)院感染人數(shù)197人次，感染率為22．09%，2011年感染率顯著低于2010年，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0．05。
2．2醫(yī)院感染部位感染例次率
血液科醫(yī)院感染主要發(fā)生部位為呼吸道，2011年各部位發(fā)生率均較2010年降低。
3討論
在臨床護理學中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經(jīng)靜脈給藥治療病情穩(wěn)定以后，需繼續(xù)治療者，應用口服給藥可起到維持治療和避免急性發(fā)作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內(nèi)注射快，特別是對病情較嚴重的心腦血管病患者和病程較長的一般患者因某種原因引起的急性發(fā)作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護理學研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現(xiàn)在大、中血管內(nèi)，遠心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側流向背側，大部分自手背靜脈網(wǎng)回流。對于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時，可采用手背、指背細小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據(jù)靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號針頭，手背、指背較細小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進針方法：老年患者靜脈穿刺進針手法，采用直刺法較好，手背、指背細小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現(xiàn)，脆弱，無觸及感。行靜脈穿刺時先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側，這時靜脈可顯現(xiàn)。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進針，待針尖斜面全部進入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進入1/3時，向下刺入血管內(nèi)。穿刺的整個過程要做到輕、穩(wěn)、準、迅速，對細小靜脈，進針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進針”的原則。原因：細小靜脈表淺不滑動腔內(nèi)血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進入小靜脈腔內(nèi)。如果見回血繼續(xù)進針就會穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關節(jié)多，活動度大，面積小，靜脈輸入時，如膠布固定不牢或固定方法不當，手一活動就會出現(xiàn)液體外漏或針頭穿破小血管，而導致輸液失敗。因此，固定針頭時動作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規(guī)固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長度以手指長度相等或稍長1cm，放在手指掌側，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環(huán)和輸液通暢為標準[6]。
1.1基本信息統(tǒng)計
57例患者術后確認出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。其中男性38例，平均年齡(51.3±12.9)歲，女性19例，平均年齡(57.0±13.3)歲。其中支氣管肺內(nèi)腫癌29例，肺結核17例，肺膿腫7例，支氣管擴張3例，肺裂傷患者1例，均確認手術治療；有心血管病史患者18例，有吸煙習慣患者29例。
1.2手術方式
根據(jù)患者自身身體素質以及肺部疾病的病情，針對57例患者主要采用全肺切除術18例，局部肺切除術39例。
1.3并發(fā)癥出現(xiàn)時間
在57例患者術后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，發(fā)病時間最早在手術當天，最晚在手術后第五天，術后當天出現(xiàn)1例死亡。
2心血管并發(fā)癥原因分析
肺切除術后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的原因主要有以下幾點。
2.1患者年齡因素。
目前醫(yī)學界已經(jīng)證實，肺切除術后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率與患者的年齡有緊密的聯(lián)系。45歲后進行肺切除患者術后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率將隨患者年齡的增加而增加，患者年齡大于60歲以后，手術后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率最大，這可能是隨著年齡增大，跟患者本身身體素質下降有關。
2.2患者術前本身患有心血管疾病。
由于患者的心血管功能本身存在缺陷，在進行肺切除術后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率遠高于普通患者。
2.3患者術后缺氧。
由于手術本身是切除了患者的肺部組織的，術后患者的肺部功能必然會受到損害，同時手術結束后的一段時間，術中的麻醉仍在起作用，同樣會影響患者的呼吸功能，從而造成患者短時間內(nèi)缺氧。患者術后缺氧直接導致了心血管壓力，并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加。
2.4手術方式不同。
進行全肺切除對患者肺部的傷害肯定是大于局部肺組織切除，因此患者的呼吸功能也會受到抑制，增強患者心血管壓力，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的幾率也增大了。
3護理工作
3.1術前護理
一是手術前對所有患者及其家屬進行肺切除手術的知識普及，使患者及其家屬充分了解肺切除手術后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術后的并發(fā)癥是可以預防、可以治療的，同時手術后的科學護理能夠盡量減少甚至消除患者術后并發(fā)癥的。
二是要求患者保持良好的生活習慣，規(guī)律睡眠，合理飲食，戒除煙酒等不良生活習慣。
三是術前適當?shù)剡M行心肺部功能鍛煉，以增強患者術后的適應力，減少術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
四是術前密切關注患者的各項生理指標，特別對于本身患有心血管疾病的患者以及心電圖現(xiàn)實異常的患者。
3.2術后護理
一是加強患者供氧。
根據(jù)患者本身身體素質及術后情況，對患者實施充分地供氧能夠在一定程度上減少術后心血管并發(fā)癥的概率。通常來說，對于60歲以上的老年人或者本身心血管功能存在缺陷的患者手術結束后要保留氧氣插管，所有患者都必須在術后進行至少12小時的輔助呼吸，實際采用輔助呼吸的時間由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情判斷。
二是術后要及時進行呼吸功能恢復訓練
可以要求病人進行深呼吸練習，輕拍患者背部等，促進患者肺部盡快恢復正常呼吸功能。
三是注意對患者進行胸腔引流。
胸腔引流液的顏色與流量是失血最直接表現(xiàn)，護理人員要詳細了解患者術中失血情況[2]。護理過程中保證引流管始終暢通，并及時觀察和記錄患者的引流液的流量和顏色，記錄時間最好為一天三次。全肺切除者，為維持縱隔居中位，術后胸腔引流管應夾閉，并每天拍胸片觀察氣管位，了解胸腔積氣積液情況[3]。
四是密切關注患者的生理指標
特別是年齡在60歲以上的老年人和本身心血管功能存在缺陷的患者要作為重點對象。所有患者術后轉入重癥監(jiān)護室，實時檢測患者的心率變化，一旦患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥前兆，護理人員要采取相應措施并及時報告醫(yī)生。
五是及時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。
患者在術后麻醉消失以后，會有很長一段時間的疼痛，疼痛的程度因人而異，疼痛會進一步消耗患者的體力與精力，患者也容易產(chǎn)生煩躁郁悶等負面情緒，因此術后護理人員要及時使用一些鎮(zhèn)靜陣痛藥物，緩解患者的疼感
［關鍵詞］腦血管病；護理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
腦血管病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。該病是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其致死率、致殘率極高，可分為急性和慢性兩種類型。急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，稱為腦血管意外或中風。主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨或混合存在，亦可反復發(fā)作。慢性腦血管病是指腦部因慢性的血供不足，導致腦代謝障礙和功能衰退。其癥狀隱襲，進展緩慢，如腦動脈粥樣硬化、血管性癡呆等?，F(xiàn)將我院2003年至2005年對56例急性腦血管病人按護理程序進行院前急救的護理體會報告如下。
1臨床資料
56例中男29例，女27例，年齡42歲～79歲，平均70.5歲腦出血30例，腦梗死26例。神志清醒13例，淺昏迷31例，重度昏迷12例；發(fā)病前病人突然發(fā)生劇烈頭痛、眩暈、嘔吐45例；意識朦朧、定向障礙24例，其中進入昏睡或昏迷狀態(tài)、面部呈古銅色或赤紅色、皮膚干燥、發(fā)熱13例；瞳孔不等大、出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等體征9例；言語不清、流涎14例；有高血壓35例；大小便失禁11例。
2護理評估
病人表現(xiàn)為梗死部位相應的身體感覺、運動功能障礙，嚴重者可短時間內(nèi)死亡。根據(jù)評估標準，神志清醒對檢查能夠配合并反應靈敏的輕度病人9例；對檢查有反應但不靈敏，有輕度意識障礙的中度病人4例，其中進入淺昏迷狀態(tài)31例；對檢查完全無反應，意識喪失的深昏迷、隨時有生命危險的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情惡化，預防后期感染或并發(fā)癥。一旦病情允許，應迅速將病人抬上救護車，送往就近的醫(yī)院或?？漆t(yī)院接受繼續(xù)治療。
3.1取合理舒適13例神志清醒病人，采取半坐位，以利腦部靜脈血回流，減輕腦水腫；43例昏迷病人取平臥位，頭偏向一側，便于口腔黏液或嘔吐物流出。
3.2嚴密觀察病情密切觀察病人的瞳孔、意識、血壓、脈搏、呼吸；給氧；保持氣道通暢，嚴防發(fā)生窒息。本組13例神志清醒者，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，神經(jīng)體征改變不明顯，即給氧、脫水減壓等處理；31例中度病人有明顯顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛、嘔吐，進行性意識障礙，即給氧、脫水減壓、保持呼吸道通暢，并防止發(fā)生窒息；8例重度病人病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷，呼吸道分泌物過多，出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，立即氣管插管，機械通氣，脫水減壓，并清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善；4例重度病人持續(xù)昏迷，瞳孔不等大，各種反射消失，立即進行人工心肺復蘇術。
3.3建立有效的靜脈通路原則是越早越好。本組30例病人應用20%甘露醇治療，顱內(nèi)高壓癥狀均有不同程度改善。靜脈點滴甘露醇時，須防止外滲。
4轉運與途中監(jiān)護
4.1轉運技術上擔架法：在盡可能不改變病人的情況下，將病人平抬上擔架。如搬運者為4人，每人將雙手平放插入在病人頭、胸、臀、下肢的下面，使病人身體保持在同一平面直線上，聽統(tǒng)一號令，將病人一同抬起，平移放在擔架上。如搬運者為2人，方法是在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子，然后輕輕地在病人身下拉平展開。搬運者站在病人頭、腳部，拉起床單的四角，共同用力平兜起病人移至擔架上，注意床單要結實完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。上救護車法：救護車上安置有軌道滑行裝置，使病人頭在前，將擔架放在軌道上滑入車內(nèi)，以使病人感到舒適為度。下救護車法：將擔架抬下救護車時，要注意保護病人，從軌道上滑行，要控制好滑行速度，盡可能保持擔架平穩(wěn)。
4.2途中監(jiān)護救護人員要充分利用車上設備對病人實施生命支持與監(jiān)護。心電監(jiān)護：應用除顫監(jiān)護儀，通過胸部綜合導聯(lián)，對病人進行持續(xù)的心電監(jiān)護。注意心電示波的圖形，P、QRS、T波是否順序出現(xiàn)，各心電波形間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足或嚴重心律失常波形，護士對常見心律失常要有識別能力，并及時報告醫(yī)生，給予處理。給氧或機械通氣：自主呼吸極其微弱者，可應用面罩加壓給氧，或使用機械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應在轉運前或途中迅速給病人氣管插管，并給予固定，以保證轉運途中插管的正確位置。在病人接受氧療過程中，護士要密切注意觀察呼吸頻率及幅度的改變；有無被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循環(huán)是否良好，有無紫紺。同時要觀察相應的血液動力學改變，如神志、血壓、脈搏、皮溫等并記錄。本組1例病人發(fā)生中樞性高熱，體溫39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制體溫，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡；8例病人收縮壓>26.7kPa，即給予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并應用20%甘露醇250ml在20min～30min內(nèi)輸完。保持有效靜脈通路：院前接受靜脈輸液病人，經(jīng)常因搬動或在運送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。因此，在保障靜脈輸液通暢的同時，牢固固定穿刺點，并采用靜脈留置針。運輸途中準確執(zhí)行醫(yī)囑。在院前急救的用藥中，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，護士要嚴格按三清(聽清、問清、看清)一復核(藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復核)的用藥原則執(zhí)行，切忌出現(xiàn)用藥差錯。對用藥的空安瓿應暫時保留，以便在搶救完畢時再進行復核。行導尿、肌內(nèi)注射、靜脈輸液時，護士要嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，對防止后期病人感染、減少并發(fā)癥十分重要。
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治療患者96例,男41例,女55例。年齡17～85歲。均為擇期手術患者。
2.術前護理
2.1需掌握患者的資料,了解患者的全面情況,了解相關檢查結果,對患者現(xiàn)狀進行評估。
2.2術前教育
根據(jù)患者情況,重復講解指導有關內(nèi)容,直到術前訓練滿意為止;評估患者心理狀況,做好心理護理,詳細介紹監(jiān)護病房的環(huán)境、特點、作用、以消除患者的顧慮,使患者盡快適應環(huán)境;術前囑患者排盡尿液,少喝水,術后應告訴患者飲水的重要性,并督促患者多飲水,以利造影劑的排出,鼓勵患者有尿意時及時排尿。
2.3心理護理
每位患者都存在憂慮、恐懼、緊張心理。對術后發(fā)生并發(fā)癥無心理準備,產(chǎn)生焦慮、恐懼,甚至瀕死感,以及對手術操作可能帶來的不適,潛在危險擔心;還有就是對自己病情與手術的不了解所造成的。在救治的同時做好心理護理,消除顧慮,盡快使情緒穩(wěn)定,配合搶救。護士操作要迅速、輕穩(wěn),避免神色慌張、情緒急躁。護士應主動與患者交談,進行心理溝通,向患者介紹擬行檢查和治療的方法、目的,可能出現(xiàn)的反應,緩解和消除患者緊張情緒。同時,也要讓家屬了解,得到家屬的支持。因為親情這時候對患者手術的成敗也同樣至關重要。
3.術后護理
3.1觀察病情
術后注意患者的體溫、脈搏、血壓、神志的變化,如血壓<90/60mmHg或伴惡心、嘔吐、大汗應立即遵醫(yī)囑處理。觀察患者穿刺局部情況:術后囑患者保持術側肢體伸直,并注意觀察局部有無敷料滲血。同時術后要及時補水,若不及時補充水,血容量不足,不僅本身易引起低血壓,容易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。注意拔管時壓迫適度,應用特殊機械壓迫裝置可明顯減少迷走反射發(fā)生。術后患者應在監(jiān)護室行心電監(jiān)護24h,嚴密監(jiān)測血壓、心律、心率,心電等的變化。對于高血壓、高齡、極低心功能患者,須認真對照其基礎血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準確判斷早期低血壓。
3.2術后并發(fā)癥的觀察與護理
3.2.1心血管介入術后心包填塞
心包穿刺和引流患者術后有心包填塞征象時,應立即備好心包穿刺引流物品、除顫儀及急救藥等。超聲定位后配合醫(yī)生心包穿刺引流積血。采用常規(guī)心包穿刺,留置豬尾導管引流,導管連接普通靜脈輸液延長管再連接負壓引流袋,引流心包積血,便于觀察和更換。引流袋每日更換一次。對難以控制的出血,經(jīng)穿刺引流后心包內(nèi)仍不斷積血,患者生命體征未恢復正常者,應急診送手術室行心包開窗減壓或冠狀動脈縫合術。
3.2.2心血管介入術后尿潴留
不習慣臥床排尿,是尿潴留發(fā)生的主要原因。環(huán)境不適感及情緒緊張等精神因素也是尿潴留發(fā)生的常見原因,術后飲水少也會引起尿潴留,介入術后患者覺得排尿不方便,飲水少甚至不飲水,以減少排尿,導致膀胱輸入輸出感覺障礙,導致尿潴留加強術前排尿訓練和術后指導是預防尿潴留發(fā)生的主要措施。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者不習慣在床上平臥位排尿,尤其是男性患者因排尿姿勢改變不能適應,患者因術后穿刺部位疼痛或不敢移動而不主動排尿,以致膀胱過度充盈,造成排尿無力,造成不同程度的排尿困難。通過術前干預做好患者心理護理,緩解患者緊張情緒,有利于術后預防尿潴留的發(fā)生。
3.2.3心血管介入術后患者睡眠障礙
心血管介入術后患者因肢體制動、腰背酸痛、排尿困難、環(huán)境因素、精神心理因素、病情惡化等因素常導致睡眠障礙。睡眠障礙是失眠癥的主要表現(xiàn),可為入睡困難、睡眠淺、易醒早醒,也可為多夢、噩夢、無睡眠感、睡后不解乏等。術后探視者較多、監(jiān)護儀報警等噪音、冷熱不適、轉入監(jiān)護室環(huán)境不熟、醫(yī)護操作影響等原因也是患者發(fā)生睡眠障礙的主要因素,要有針對性的進行睡前放松訓練,如按摩、聽輕音樂等;用溫水擦浴,可增加交感神經(jīng)的緊張度,要利用失眠癥的發(fā)生。
3.2.4血管夾層
夾層指血管擴張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。造影發(fā)現(xiàn)率20%～40%,IVUS發(fā)現(xiàn)率60%～80%。特別是抗凝、抗血小板藥物應用后,血栓致亞急性閉塞率明顯降低。與血管夾層,冠狀動脈痙攣有關。處理原則為穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)與恢復血運同時進行。
