發(fā)布時(shí)間：2023-03-14 15:09:59
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的衛(wèi)生類(lèi)職稱(chēng)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
胃幽門(mén)螺桿菌（HP）感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要病因，也是世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的胃癌的I類(lèi)致癌原[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HP感染不僅是消化系統(tǒng)疾病的致病因子，也與多種非消化道疾病的發(fā)生有關(guān)。因此，HP的檢測(cè)與治療日益受到人們的關(guān)注和重視。2009年月10月—2011年月10月，我們對(duì)1832例健康體檢者進(jìn)行了HP抗體檢測(cè)?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 一般情況
1832例中，男性1086例，女性746例；年齡18~69歲，平均(46.4±3.5)歲。
1．2 檢測(cè)方法
空腹采集肘靜脈血2ml，應(yīng)用高速離心機(jī)采集血清。采用北京康美天鴻生物科技有限公司生產(chǎn)的幽門(mén)螺桿菌尿素酶抗體檢測(cè)試劑盒（膠體金法）檢測(cè)HP抗體。室溫下（20℃~30℃）在測(cè)試板樣品孔中加入100μl血清，15~20分鐘內(nèi)觀察結(jié)果。質(zhì)控線（C）和測(cè)試線（T）均為紅色為陽(yáng)性；質(zhì)控線為紅色，測(cè)試線未出現(xiàn)為陰性；質(zhì)控線未出現(xiàn)視為無(wú)效。
1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。
1．4 結(jié)果
1832例中檢出抗體陽(yáng)性1096例，陽(yáng)性率59.8%，其中男性651例，女性445例，男、女陽(yáng)性率無(wú)顯著差異（P＞0.05）； 31~50歲人群陽(yáng)性率顯著高于其他年齡組（P＜0.05），見(jiàn)表1。
表1. 不同年齡段人群HP抗體檢測(cè)情況
2 討論
流行病學(xué)資料顯示，HP在人群中的感染率與年齡、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生條件、居住環(huán)境、職業(yè)等因素有關(guān)[2]。HP感染始于兒童期，隨著年齡增長(zhǎng)，人群感染率逐漸升高，到中年期感染率達(dá)最高值，發(fā)展中國(guó)家平均感染率為74%，發(fā)達(dá)國(guó)家平均感染率為58%[3]。
本組檢測(cè)結(jié)果顯示，總陽(yáng)性率為59.8%，其中，31~50歲人群陽(yáng)性率顯著高于其他年齡組，提示HP感染防治工作應(yīng)當(dāng)將該年齡段人群作為重點(diǎn)，積極開(kāi)展衛(wèi)生宣教與體檢篩查工作，對(duì)于HP抗體陽(yáng)性者，建議做尿素[14C]呼氣試驗(yàn)，為進(jìn)一步實(shí)施HP根除治療提供依據(jù)。
在健康體檢中開(kāi)展HP檢測(cè)，有利于對(duì)HP感染進(jìn)行合理的治療干預(yù)，從而降低胃癌等重大疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]，在降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療費(fèi)用支出方面，不僅對(duì)個(gè)人、家庭，甚至對(duì)整個(gè)社會(huì)都有重大意義。
HP可特異性地粘附于胃粘膜并長(zhǎng)期定植，引起粘膜局部和免疫系統(tǒng)明顯的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。因此，可以通過(guò)檢測(cè)抗體來(lái)判斷HP感染狀況。膠體金技術(shù)采用雙抗原夾心法，可同時(shí)檢測(cè)血清中幽門(mén)螺桿菌尿素酶IgG、IgM、IgA抗體，靈敏度高，特異性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便，結(jié)果直觀，價(jià)格低廉，尤其適合在健康體檢過(guò)程中開(kāi)展人群HP感染篩查。
參考文獻(xiàn)
[1]IARC Working Group on Evaluation of Carcinogenic R Schistosomes Liver Flukes and Helicobacter pylori infection with Helicobacter pylori. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol 61， 1994
[2]胡伏蓮. 幽門(mén)螺桿菌感染診療指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2006: 10-19
【關(guān)鍵詞】 胰腺；實(shí)性假狀瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)
胰腺實(shí)性假狀瘤(solid-pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP)為較少見(jiàn)的胰腺腫瘤，由Frantz首先報(bào)道，是一種良性或低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，近年來(lái)發(fā)病有增多趨勢(shì)，可能與對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸提高有關(guān)［1、2］。搜集我院2005年1月-2010年7經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的6例實(shí)性假狀瘤的臨床及影像資料，分析報(bào)告，皆在提高該病的診斷水平職稱(chēng)論文。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組6例均為女性，年齡14~44歲，平均26.6歲，2例無(wú)明顯癥狀，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，4例以上腹部不適、隱痛或包塊就診。
1.2 檢查方法 6例患者均行腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查，禁食6~8 h，檢查前半小時(shí)飲水800~1000 ml，檢查前飲水300 ml，設(shè)備2例采用西門(mén)子雙排螺旋CT，4例采用美國(guó)GE64排螺旋CT，增強(qiáng)掃描造影劑采用350 mgI/ml碘海醇100 ml，注射速率3.5 ml/s，均采用雙期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期20~30s，門(mén)脈期60~70 s。
2 結(jié)果
6例患者的臨床及CT表現(xiàn)分析見(jiàn)表1。
6例患者均為女性，年齡在14~44歲之間，平均年齡26.6歲，病變2例位于胰頸部，2例位于胰尾部，1例位于胰體部，1例位于鉤突部，螺旋CT均表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，實(shí)性部分的分布1例呈囊性及相間狀分布，其余為囊實(shí)無(wú)規(guī)律分布，囊性成分為主病變內(nèi)部未見(jiàn)分隔，1例邊緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，1例邊緣蛋殼樣鈣化。實(shí)性成分為主病變體積較小，囊性成分平掃CT值在20HU左右，增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化，實(shí)性成分動(dòng)脈期表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度在35HU左右，但均低于正常胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描后腫瘤邊界更加清晰。
3 討論
3.1 概述胰腺實(shí)性假狀瘤(solid-pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP)是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，1959年由Frantz首先報(bào)道，隨著對(duì)該腫瘤認(rèn)識(shí)的增加，文獻(xiàn)中報(bào)道逐漸增加多，根據(jù)其特征性的實(shí)性、囊性及假狀結(jié)構(gòu)的病理學(xué)特征，文獻(xiàn)中曾有多種不同命名，2004年WHO胰腺腫瘤學(xué)分類(lèi)中將其統(tǒng)一命名為實(shí)性假狀瘤［3］。
3.2 臨床和病理 其發(fā)病率報(bào)道不一，2004年Kochmal報(bào)道約為6.1%，國(guó)內(nèi)有報(bào)道占兒童胰腺實(shí)體瘤的33.3%［4］。其多發(fā)于女性，發(fā)病年齡范圍報(bào)道不一，協(xié)和醫(yī)院趙玉沛［3］報(bào)道認(rèn)為82%的SPTP發(fā)生于30歲左右女性。本組病例發(fā)病最小年齡14歲，最大44歲，平均年齡26.6歲，均為女性患者，與報(bào)道相符合。病因、發(fā)病機(jī)制及組織學(xué)來(lái)源尚不明確不明，有學(xué)者分析認(rèn)為因好發(fā)于女性，可能與性激素和遺傳因素有關(guān)。
病理大體觀腫瘤多為孤立的實(shí)性包塊，包膜完整，光鏡下腫瘤與正常組織之間界限清晰，體積較大者往往伴有大量壞死，僅周邊薄膜下殘存部分瘤組織，靠近外周的細(xì)胞呈實(shí)性排列，靠近中心的部分可見(jiàn)到假狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)狀結(jié)構(gòu)可相互融合，假區(qū)的形成，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腫瘤實(shí)性區(qū)逐漸退變所造成的。從實(shí)性區(qū)到假區(qū)實(shí)際是漸進(jìn)性退變的過(guò)程。囊性區(qū)為腫瘤退變脫落形成，常見(jiàn)于出血和壞死。SPTP臨床具有無(wú)特異性癥狀和相對(duì)無(wú)痛病程的特點(diǎn)，實(shí)性假狀瘤常可長(zhǎng)到很大，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤內(nèi)有不同程度的壞死，本組病例均表現(xiàn)為囊性為主或囊實(shí)相仿，因此文獻(xiàn)往往把SPTP歸類(lèi)為囊性腫瘤。因其常突出于胰腺外［5］，即使位于胰腺頭部的腫瘤很少引起膽道梗阻而導(dǎo)致黃疸，本組病例3例無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，3例上腹部隱痛不適或包塊就診，就診時(shí)均未出現(xiàn)黃疸。
3.4 CT表現(xiàn)及鑒別診斷，有學(xué)者認(rèn)為其CT表現(xiàn)取決于實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊實(shí)結(jié)構(gòu)的分布［6］，囊性成分為主的或囊實(shí)相仿的腫瘤主要表現(xiàn)為胰腺邊界清楚的較大腫塊，囊實(shí)相間，實(shí)性部分主要為于周邊，囊性區(qū)位于中央，囊變區(qū)密度高于水，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分中度強(qiáng)化，低于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，邊緣可見(jiàn)少許鈣化。病變主體往往突出胰腺外，作者觀察囊性區(qū)的多少與腫瘤的體積有關(guān)，較小的腫瘤囊性成分相對(duì)較少。以囊性為主的SPTP 需要與以下病變鑒別:①假性囊腫：臨床有胰腺炎病史，其囊壁薄而均勻，張力較高，囊液密度均勻，與囊為主的SPTP容易鑒別；②囊腺瘤和囊腺癌：該病多見(jiàn)于中老年女性，病變呈多囊狀改變，內(nèi)有纖細(xì)分隔， 有作者認(rèn)為漿液性囊腺瘤的CT特征表現(xiàn)為腫瘤中心瘢痕與蜂窩樣囊腫［3］，囊腺癌病變周?chē)捎星址?，其腫瘤標(biāo)志物較高。
以實(shí)性成分為主的SPTP作者觀察體積較小，發(fā)病年齡較小，腫瘤邊界清晰，液性成分位于中央，液性、實(shí)性分界不清，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分低于或接近胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，此時(shí)需與胰腺癌鑒別，后者發(fā)病年齡較大，無(wú)性別差異，腫瘤與正常胰腺分界不清，增強(qiáng)掃描腫瘤低于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，臨床腫瘤標(biāo)志物較高，本組病例有一例體積較小，以實(shí)性成分為主，其發(fā)病年齡14歲，臨床腫瘤標(biāo)志物正常，術(shù)前診斷考慮SPTP，與術(shù)后病例診斷相符合。
總之，結(jié)合發(fā)病年齡、性別及CT表現(xiàn)可以獲得胰腺實(shí)性假狀腫瘤的術(shù)前正確診斷。
參考文獻(xiàn)
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［4］ 黃潔夫.肝膽胰外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2010：860-861.
應(yīng)急物流是指為了應(yīng)對(duì)非常規(guī)突發(fā)事件(包括自然災(zāi)害、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、公共安全事件以及軍事沖突等突發(fā)事件)而對(duì)物資、人員、資金等的需求進(jìn)行緊急保障的一種特殊的物流活動(dòng),根據(jù)突況下的特定需求,進(jìn)行運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)、裝卸搬運(yùn)、配送以及信息處理等功能性的活動(dòng)。
應(yīng)急物流具有自己的顯著特點(diǎn)。首先,同其他物流相比,它有社會(huì)公益性,屬于社會(huì)公共服務(wù)范疇,執(zhí)行的主體為政府,資金也來(lái)源于政府,所以應(yīng)急物流在許多情況下是通過(guò)物流效率的實(shí)現(xiàn)來(lái)完成物流效益的實(shí)現(xiàn)的。其次,由于突發(fā)事件的不確定性導(dǎo)致了應(yīng)急物流的不確定性,很難準(zhǔn)確地估計(jì)某些突發(fā)事件的時(shí)間地點(diǎn)、強(qiáng)度、影響范圍等。這對(duì)開(kāi)展應(yīng)急物流工作造成了很大的障礙。它的不確定性伴隨著應(yīng)急物流的流量,流向的劇烈變動(dòng)。最后,為了減少損失,又需要極短的時(shí)間內(nèi)完成應(yīng)急物流的保障,所以難度也加大了。
應(yīng)急物流是自然災(zāi)害應(yīng)急管理中一個(gè)非常重要的研究領(lǐng)域,因?yàn)樗兄卮笞匀粸?zāi)害的預(yù)防與救援,都伴隨著大量的應(yīng)急物資籌集、存儲(chǔ)、調(diào)配、運(yùn)輸、配送和回收等物流活動(dòng)。各種自然災(zāi)害,突發(fā)的公共事件是無(wú)法避免的。而發(fā)生此類(lèi)事情時(shí),第一時(shí)間把合適數(shù)量、質(zhì)量的應(yīng)急物資送到目的地,是一項(xiàng)緊迫的任務(wù),這對(duì)保障人們生命財(cái)產(chǎn)安全,快速恢復(fù)正常秩序,盡可能減少各類(lèi)損失是非常重要的。
二、我國(guó)應(yīng)急物流現(xiàn)狀
在應(yīng)對(duì)各類(lèi)重大突發(fā)性公共事件實(shí)踐中,我國(guó)已經(jīng)具備了一定應(yīng)急物資保障能力,但多數(shù)情形下,第一時(shí)間的應(yīng)急物資保障總體還難以實(shí)現(xiàn)。究其原因,主要是應(yīng)急物流體系建設(shè)嚴(yán)重滯后。體系的不完善影響到應(yīng)急物資的保障能力,導(dǎo)致應(yīng)急時(shí)缺乏專(zhuān)業(yè)的組織協(xié)調(diào),政府、企業(yè)以及愛(ài)心人士各做各的,缺乏配合,大量運(yùn)送車(chē)輛擁堵在路上,使得較多物資未能及時(shí)送到災(zāi)區(qū)群眾手中。同很多國(guó)家相比,仍然具有較大的差距,亟需改善。具體來(lái)講,我國(guó)應(yīng)急物流主要存在以下問(wèn)題。
1、應(yīng)急物流管理保障機(jī)制不健全
我國(guó)很多與災(zāi)害相關(guān)的法律制度等還沒(méi)有配套建立起來(lái)。制度上的不完善,必然導(dǎo)致救災(zāi)工作無(wú)法可依。從應(yīng)急物資采購(gòu)、儲(chǔ)備到應(yīng)急物資運(yùn)輸、調(diào)撥、配送以及應(yīng)急物資的組織設(shè)立等各方面,均缺少相應(yīng)的法律法規(guī)基礎(chǔ)?，F(xiàn)存在的一些法規(guī)和規(guī)章,許多以“試行”、“暫行”、“意見(jiàn)”、“通知”等方式存在,立法層次低,權(quán)威性不夠。一些指導(dǎo)性政策過(guò)于原則而缺少可操作性。一旦災(zāi)害來(lái)臨,通常是依靠地方政府行政職能和群眾自發(fā)組織基礎(chǔ)上的運(yùn)作,基本上是以動(dòng)員為主,缺乏系統(tǒng)的法律規(guī)范和約束,效率不高?，F(xiàn)行的應(yīng)急物流保障機(jī)制是以行政命令為主要手段,不計(jì)物流運(yùn)作成本,危機(jī)一旦發(fā)生,各級(jí)政府就會(huì)臨時(shí)抽調(diào)人員組成相應(yīng)的危機(jī)處理領(lǐng)導(dǎo)小組,以危機(jī)的及時(shí)處理作為壓倒一切的中心工作。這種運(yùn)作機(jī)制由于沒(méi)有法制化的應(yīng)急保障機(jī)制,整體秩序紊亂,成本高、效率低。
2、應(yīng)急物資儲(chǔ)備系統(tǒng)不合理
救災(zāi)物資儲(chǔ)備不合理。從物流合理化角度看,救災(zāi)物資存儲(chǔ)應(yīng)盡可能靠近受災(zāi)地區(qū),以達(dá)到對(duì)災(zāi)情快速響應(yīng)的目的。救災(zāi)物資也應(yīng)該集中儲(chǔ)備,一旦分散于各部門(mén),物資保障成本較高。但是應(yīng)急物流資源分散在不同部門(mén)和地方,存在一定程度的部門(mén)和地方分割,組織化程度較低,應(yīng)急物流資源配置的總體效率不高,亟須整合。比如,衣被等生活類(lèi)救災(zāi)物資的儲(chǔ)備由民政部門(mén)負(fù)責(zé),藥品類(lèi)救災(zāi)物資由醫(yī)藥衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé),糧食儲(chǔ)備由糧食部門(mén)負(fù)責(zé)。一旦發(fā)生災(zāi)害,物資配送需要傳遞信息到不同的部門(mén),然后還需要不同部門(mén)間相互溝通配合,這樣的后果就是組織協(xié)調(diào)難,物流成本很高。再如,救災(zāi)物資的捐贈(zèng),我國(guó)救災(zāi)物資捐贈(zèng)基本屬于應(yīng)急捐贈(zèng),即在災(zāi)難發(fā)生時(shí),通過(guò)政府號(hào)召組織全社會(huì)捐贈(zèng)。由于救災(zāi)信息不夠通暢、捐贈(zèng)主體繁多等原因,社會(huì)捐助物資很容易出現(xiàn)種類(lèi)、時(shí)間上的供需失衡。災(zāi)害救援初期易出現(xiàn)救援真空,應(yīng)急物資缺乏,而在救災(zāi)后期物資達(dá)到飽和后,救援物資仍源源不斷,造成供應(yīng)過(guò)多、浪費(fèi)嚴(yán)重等問(wèn)題。
3、應(yīng)急物流管理專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍缺乏
災(zāi)害應(yīng)急物流的組織協(xié)調(diào)是一個(gè)系統(tǒng)化、專(zhuān)門(mén)化的項(xiàng)目,最難的地方在于災(zāi)區(qū)對(duì)于救災(zāi)物資的需求量大、需求頻率高,而且這些物資的來(lái)源廣、調(diào)配涉及的部門(mén)多、運(yùn)送路途艱難。應(yīng)急物流面臨的任務(wù)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng),需專(zhuān)業(yè)人士負(fù)責(zé)。我國(guó)目前缺少應(yīng)急物流的專(zhuān)業(yè)人員和專(zhuān)有設(shè)備。各地區(qū)沒(méi)有自己的應(yīng)急專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍,災(zāi)害一旦發(fā)生,難以自救。專(zhuān)業(yè)化的應(yīng)急物流企業(yè)是應(yīng)急物流體系中的重要市場(chǎng)實(shí)施主體,而國(guó)內(nèi)專(zhuān)門(mén)從事應(yīng)急物流的企業(yè)(如應(yīng)急物流基地、應(yīng)急物流中心、應(yīng)急配送中心、第三方應(yīng)急物流企業(yè)等)還相當(dāng)缺乏。
4、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后
部分骨干運(yùn)輸通道能力不足,鐵路網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)不合理,民航支線機(jī)場(chǎng)數(shù)量缺乏,公路基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)狀況差距顯著,通達(dá)度與銜接度明顯不足,內(nèi)河航道等級(jí)偏低等。東、中、西三大地帶交通設(shè)施依次弱化,部分區(qū)域運(yùn)網(wǎng)稀疏。應(yīng)急物流管理信息化程度很低。很多國(guó)家已經(jīng)在使用先進(jìn)的信息系統(tǒng)來(lái)處理非常規(guī)情況下的各類(lèi)數(shù)據(jù)和信息。目前我國(guó)應(yīng)急物流信息化程度偏低、信息系統(tǒng)不夠完善,信息報(bào)告不及時(shí),沒(méi)有建立一個(gè)信息和共享平臺(tái),無(wú)法準(zhǔn)確掌握緊急情況詳細(xì)資料以及所需物資的生產(chǎn)和分布情況,對(duì)運(yùn)力的數(shù)量和狀況不清楚,分析判斷不準(zhǔn)確,無(wú)法制定出正確的應(yīng)急物流決策,因而難以滿足應(yīng)對(duì)緊急狀態(tài)的要求。
三、我國(guó)應(yīng)急物流管理體系建設(shè)的若干建議
1、健全應(yīng)急物流管理法律法規(guī)機(jī)制
通過(guò)建立應(yīng)急物流法規(guī),可以規(guī)范個(gè)人、企業(yè)和政府部門(mén)在特殊時(shí)期法律賦予的權(quán)力、職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù),從而確保應(yīng)急物流順暢展開(kāi)。例如,在突發(fā)事件發(fā)生后,政府有權(quán)以有償和無(wú)償?shù)姆绞秸饔妹裼煤蛙娪媒ㄖ?工廠、交通運(yùn)輸線、運(yùn)輸工具、物資等,以滿足抗災(zāi)、救災(zāi)和販災(zāi)的需要;也可以通過(guò)法規(guī)的形式,規(guī)范政府動(dòng)員物流企業(yè)參與保障的機(jī)構(gòu)、權(quán)責(zé)、流程和補(bǔ)償措施,為物流企業(yè)的具體運(yùn)作提供法律保障,確保有的放矢。這樣危機(jī)發(fā)生時(shí),這種強(qiáng)制性的動(dòng)員機(jī)制和保障機(jī)制能夠保證責(zé)權(quán)劃分、動(dòng)員依據(jù)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源,可以做到有法可依,有理可循,確保應(yīng)急物流朝著高效、正規(guī)的方向發(fā)展。所以,我國(guó)也應(yīng)該盡快的建立健全法律法規(guī)。
2、建立政府管理、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行的應(yīng)急物流管理保障機(jī)制
應(yīng)急物流的實(shí)施需要緊急調(diào)動(dòng)大量應(yīng)急物資,只有使應(yīng)急物流的流體充裕、載體暢通、流向正確、流程簡(jiǎn)潔、流速快捷,才能使應(yīng)急物資快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地到達(dá)事發(fā)地。因此,建立應(yīng)急物流管理機(jī)制是必要條件。應(yīng)急物流管理機(jī)制必須在組織上要求政府統(tǒng)一管理,技術(shù)上標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)，！行。統(tǒng)一管理是指當(dāng)重大突發(fā)事件發(fā)生后,一律由政府的應(yīng)急管理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)度指揮。標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行主要是指,從應(yīng)急準(zhǔn)備一直到應(yīng)急恢復(fù)的過(guò)程中,要遵循標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)行程序,采用所有人都能識(shí)別和接受的標(biāo)準(zhǔn),以減少失誤,提高效率。
3、大力培育綜合管理人才和專(zhuān)業(yè)人才
應(yīng)急物流管理涉及到交通、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、航空等多個(gè)部門(mén),需要一支專(zhuān)業(yè)化的應(yīng)急物流人才隊(duì)伍。中國(guó)一方面需要[專(zhuān)業(yè)提供論文和職稱(chēng)論文服務(wù)lunwen. 1KEJIAN.CO M,歡迎您的光臨]培養(yǎng)能夠統(tǒng)籌規(guī)劃和指揮的管理人才,另一方面也需要實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)豐富、能夠熟練操作和使用應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的專(zhuān)業(yè)化人才。高等院校要承擔(dān)起培養(yǎng)應(yīng)急物流管理人才的社會(huì)責(zé)任。全面加強(qiáng)應(yīng)急物流高層管理人員的培訓(xùn)和綜合實(shí)戰(zhàn)演練,按規(guī)劃和預(yù)案的要求,不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的指揮能力;積極探索利用市場(chǎng)化手段組織企業(yè)、非政府組織等參與應(yīng)急物流管理與服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制,逐步形成專(zhuān)職、兼職隊(duì)伍相結(jié)合的突發(fā)事件應(yīng)急物流指揮人才隊(duì)伍和專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量,并注重平時(shí)培養(yǎng),做好應(yīng)急物流人才的后續(xù)儲(chǔ)備。
4、加強(qiáng)應(yīng)急物流的組織管理和信息化建設(shè)
物流信息化技術(shù)發(fā)展很快,諸如地理信息系統(tǒng)GIS、全球定位系統(tǒng)GPS、衛(wèi)星遙感RS等都可以用來(lái)更精準(zhǔn)地對(duì)應(yīng)急物流情況以及物流的安排進(jìn)行把控?，F(xiàn)在的一些物流企業(yè)在信息化建設(shè)方便已經(jīng)有所建樹(shù)。所以只需要將常規(guī)物流方面先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備引進(jìn)到應(yīng)急物流中,用先進(jìn)技術(shù)支撐應(yīng)急物流信息系統(tǒng)和指揮決策支持系統(tǒng),在這方面還可以加強(qiáng)對(duì)外交流,引進(jìn)消化吸收國(guó)外先進(jìn)的科技手段和設(shè)備,以提高應(yīng)急物流管理水平。同時(shí),也要建立起應(yīng)急物流平臺(tái),讓各方都可以在平臺(tái)上看到最新的消息,這樣方便溝通,協(xié)調(diào)組織起來(lái)也更加方便。
5、政府將應(yīng)急服務(wù)項(xiàng)目外包,大力培育應(yīng)急服務(wù)產(chǎn)業(yè)化,鼓勵(lì)應(yīng)急物流社會(huì)化
中國(guó)新興的應(yīng)急產(chǎn)業(yè)有很大的發(fā)展?jié)摿?。?yīng)急物流在我國(guó)一直是政府主導(dǎo),但是由于政府本身工作是脫離市場(chǎng)的,也是缺乏動(dòng)力的,所以物流企業(yè)就成為了有力的補(bǔ)充。因此,政府應(yīng)將應(yīng)急服務(wù)項(xiàng)目外包,大力培育應(yīng)急服務(wù)產(chǎn)業(yè)化。一是培育能夠提供應(yīng)急物資的生產(chǎn)企業(yè)。建立一批專(zhuān)業(yè)化生產(chǎn)應(yīng)急物資、設(shè)施設(shè)備的企業(yè),同其簽訂協(xié)議,實(shí)行日常生產(chǎn)品與應(yīng)急品存儲(chǔ)結(jié)合。二是培育與應(yīng)急物流平臺(tái)建設(shè)相關(guān)的骨干企業(yè)。其中,應(yīng)急物流平臺(tái)的硬件建設(shè)、應(yīng)急物流的信息化建設(shè)、應(yīng)急物流演練、應(yīng)急物流評(píng)估等,都是應(yīng)急物流平臺(tái)建設(shè)所必需的。三是培育專(zhuān)業(yè)化的應(yīng)急救援物流企業(yè)。除部分地區(qū)根據(jù)需要新建一些專(zhuān)業(yè)應(yīng)急物流中心或配送中心外,大部分地區(qū)可以利用社會(huì)資源,以市場(chǎng)化方式與具備條件的國(guó)內(nèi)大型專(zhuān)業(yè)物流企業(yè)簽訂協(xié)議,明確其在遇到緊急情況時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急物流運(yùn)作。
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【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 肺部感染 預(yù)防 護(hù)理對(duì)策 職稱(chēng)論文
【Abstract】 Objective Traumatic brain injury patients with nosocomial pulmonary infection related factors and nursing intervention. Method On43cases of severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection were retrospectively investigated and analyzed， summarized the nursing intervention measures.Results Severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection factors and the disease severity， age， use of respirator， tracheal intubation or tracheotomy， suctioning， time of lying in bed， indwelling gastric tube， drug use， health， environment and so on.Conclusion In addition to the correct treatment， should be through a variety of specific nursing intervention measures to improve the survival rate of patients with severe craniocerebral injury， decrease the infection rate and mortality.
【Keywords】 Severe traumatic brainin jury Pulmonary infection Prevention Nursing countermeasure.
重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危害患者生命的急危重癥之一。患者由于顱骨骨折、顱內(nèi)出血以及腦神經(jīng)損傷而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射減弱、大小便失禁等。若治療和護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致機(jī)體感染擴(kuò)散而危及生命。而肺部感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率在醫(yī)院內(nèi)感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，調(diào)查分析其并發(fā)肺部感染病因。探討顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策并提出針對(duì)性的護(hù)理措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2010年9月～2012年5月我院神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年齡10～80歲，損傷類(lèi)型：顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷14例，復(fù)合傷6例，43例感染中氣管切開(kāi)38例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
以中華醫(yī)學(xué)會(huì)〈〈醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〉〉為依據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線胸片顯示肺部有感染性浸潤(rùn)性病變，肺部可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者即確診：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)增高>10×109/L.(3)膿性支氣管分泌物。（4）肺部羅音。（5）痰液培養(yǎng)連續(xù)2次分離到相同病原體等。43例患者均符合醫(yī)院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.3 方法
采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)43例重型顱腦損傷患者并發(fā)院內(nèi)感染病例進(jìn)行詳細(xì)分析和統(tǒng)計(jì)。
1.4 結(jié)果
重型顱腦損傷患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染是多種因素相互作用的結(jié)果。除了正確的治療外，通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)對(duì)策可以有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生，降低住院患者的死亡率。
2 護(hù)理措施
2.1 保持呼吸道通暢
2.1.1 抬高床頭15 °～30 °，以利靜脈回流及肺部通氣，同時(shí)減少胃內(nèi)容物、嘔吐物及口腔分泌物返流入氣管內(nèi)。定時(shí)翻身叩背，每2小時(shí) 1次，促進(jìn)痰液的排出，注意動(dòng)作輕柔緩慢，使得頭略向后仰，以保持呼吸道的通暢。
2.1.2 徹底吸痰，成人吸痰負(fù)壓一般在0.04mPa～0.06mPa ，避免深部負(fù)壓吸引，對(duì)痰液稀薄可用低負(fù)壓吸引。吸痰前先確定痰液的位置和性質(zhì)， 避免盲目操作，用聽(tīng)診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，聽(tīng)到“呼?！甭?，表明大量糊狀痰液淤積在上呼吸道;將聽(tīng)診器放置在第3 胸椎、第4 胸椎，聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音“呋哈”并夾低調(diào)較遠(yuǎn)的“咝咝”聲，表明分泌物黏稠，支氣管內(nèi)形成薄膜，使管腔變窄，痰存于下呼吸道;應(yīng)根據(jù)痰的位置進(jìn)行吸痰。吸痰最好一次吸完，最多不要超過(guò)2 次， 每次吸引時(shí)間不能超過(guò)15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引，但深部吸引時(shí)間不可太長(zhǎng)，以免引起組織損傷及炎癥、肉芽組織形成，導(dǎo)致支氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。吸痰時(shí)邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管向內(nèi)插達(dá)到一定深度后撤出。同時(shí)注意患者生命體征、面色及血氧飽和度的改變。
2.2 加強(qiáng)氣道濕化，保持氣道的濕潤(rùn)狀態(tài)，采用濕化器加濕、多種方法加溫的方法將室內(nèi)環(huán)境控制在室溫18-22℃，濕度50-60%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。對(duì)于氣管切開(kāi)患者給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口用雙層無(wú)菌鹽水紗布覆蓋。
2.2.1氣管內(nèi)滴藥：0.45%生理鹽水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+慶大霉素8 萬(wàn)u+地塞米松5 mg，采用輸液管用微量泵以0.2mL~0.4mL/min的速度持續(xù)滴注濕化，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)的注入氣道，達(dá)到有效的濕化功能。可根據(jù)病人的痰液性質(zhì)調(diào)整微量泵的速度：痰少且稀者速度為4mL/h~8mL/h，痰多且粘稠者速度為8mL/h~20mL/h，以保證起到濕化作用，使痰液稀釋。
2.2.2超聲霧化吸入：采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進(jìn)黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)功能。［2］故早期采用小霧量、短時(shí)間、間斷霧化法，以0. 3mL/ min～0. 8 mL/ min 速度持續(xù)加溫霧化， 保證濕化劑的溫度控制在20 ℃～40℃。
2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理，改善口腔環(huán)境 認(rèn)真做好危重患者的口腔護(hù)理，每日2～3次，舌苔厚口臭用雙氧水擦洗，再用生理鹽水洗凈，必要時(shí)可對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇口腔局部用藥。
2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 必須及時(shí)有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以減輕患者機(jī)體消化。早期靜脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，少量多次輸血、血漿、血蛋白、脂肪乳等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，上鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進(jìn)。
2.5 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 設(shè)獨(dú)立重型顱腦損傷病房，限制人員流動(dòng)，進(jìn)入人員戴口罩、帽子。保持空氣清新，每日定時(shí)通風(fēng)1～2次，每次30 min。氧氣管道、濕化瓶及濕化水，每日更換，霧化管道嚴(yán)格消毒。
2.6 積極治療原發(fā)病 只有當(dāng)原發(fā)的顱內(nèi)疾病的初步康復(fù)，全身情況得到改善，肺部感染才會(huì)得到有效的控制。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)病操作技術(shù)規(guī)程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質(zhì)激素使用的時(shí)間。
3 討論
重型顱腦損傷患者由于病情危重、昏迷、氣管切開(kāi)及繼發(fā)肺部損傷等，破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制，容易并發(fā)肺部感染。采取綜合性治療及護(hù)理，盡可能的避免環(huán)境微生物入侵以及內(nèi)源性感染機(jī)制，預(yù)防肺部感染，是提高療效，減少死亡的重要手段。
重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析（1）意識(shí)障礙患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或減弱，使得氣管內(nèi)分泌物排除不暢易于細(xì)菌的滋生，同時(shí)因外傷后，機(jī)體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過(guò)來(lái)加重繼發(fā)性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發(fā)性損害，最終改善預(yù)后降低死亡率的重要手段之一。［3］（2）重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染易發(fā)生于老年人，老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，免疫功能低下，且呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變化，并多伴有慢性肺部疾患及長(zhǎng)期吸煙史，更易感染。［4］（3）重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)后，由于支氣管與外環(huán)境直接聯(lián)系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤(rùn)氣管，使氣道過(guò)分干燥，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，在置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，氣管護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易發(fā)生肺部感染。（4）誤吸：重型顱腦損傷患者可致生理反射消失，顱內(nèi)壓增高的情況下，胃腸功能減弱，胃賁門(mén)括約肌松弛，胃內(nèi)容物可向氣管內(nèi)反流，鼻飼進(jìn)食時(shí)，因患者吞咽反射差，若不當(dāng)時(shí)，食物易誤吸入氣管內(nèi)。（5）其他原因：包括侵襲性操作和不合理用藥。如手術(shù)中氣管插管、吸痰等易損傷氣管黏膜導(dǎo)致屏障功能減弱，此外吸痰、霧化吸入等操作也增加污染的機(jī)會(huì)?？股氐牟缓侠硎褂?，導(dǎo)致患者菌群失調(diào)，造成耐藥菌株增加，可導(dǎo)致二重感染，使感染不易控制。
總之，重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺部感染因素與疾病危重度、年齡、呼吸機(jī)的使用、氣管插管或切開(kāi)、吸痰、臥床時(shí)間、留置胃管、藥物使用、衛(wèi)生環(huán)境等有關(guān)。除了正確的治療外，可通過(guò)各種針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策以提高重型顱腦損傷患者生存率，降低感染率及死亡率。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村；養(yǎng)老保險(xiǎn)體系；問(wèn)題；對(duì)策
黨的十七大提出，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民的基本生活。建立和完善我國(guó)農(nóng)村的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的老有所養(yǎng)，不僅是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容，也是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的根本要求。“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民的基本生活”，是我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的一個(gè)基本目標(biāo)。如何為4000萬(wàn)失地農(nóng)民、1.5億農(nóng)民工、1.6億農(nóng)村剩余勞動(dòng)力、8000多萬(wàn)農(nóng)村老齡人口提供基本養(yǎng)老保障，如何銜接城鎮(zhèn)和農(nóng)村的養(yǎng)老保障體系，最終形成一體化的社會(huì)養(yǎng)老保障體系。面對(duì)這些重大社會(huì)問(wèn)題，我們必須抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，積極探索新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制，建立與家庭保障、土地保障相結(jié)合的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障制度職稱(chēng)論文。
一、建立我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的目的
（一）建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系可以從根本上解決“三農(nóng)問(wèn)題”
有效地解決農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題，不僅是對(duì)農(nóng)民合法權(quán)益的維護(hù)，同時(shí)也有利于解決“三農(nóng)”問(wèn)題，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度改革，從而推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)。從土地的承載能力及農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展角度而言，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村的土地難以為所有農(nóng)村人口提供良好的保障，甚至無(wú)法保障全體農(nóng)村人口的溫飽生活。通過(guò)建立適合農(nóng)民特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，解除農(nóng)民的后顧之憂，推進(jìn)農(nóng)業(yè)規(guī)?；?jīng)營(yíng)，有利于加快城鎮(zhèn)化和農(nóng)村現(xiàn)代化進(jìn)程，為有效解決“三農(nóng)問(wèn)題”創(chuàng)造寬松的環(huán)境，加快經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。
（二）建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系可以推進(jìn)構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程
目前，我國(guó)社會(huì)總體上是和諧的。但是，也存在不少影響社會(huì)和諧的矛盾和問(wèn)題，農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題就嚴(yán)重影響了和諧社會(huì)構(gòu)建的進(jìn)程。老有所養(yǎng)是人類(lèi)共同的追求，由于當(dāng)前農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的諸多缺陷使農(nóng)民對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)積極性不高，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)停滯不前。因此，建立和完善農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，讓農(nóng)民平等地享受法律賦予的權(quán)益，分享其對(duì)社會(huì)做出的貢獻(xiàn)及社會(huì)發(fā)展的成果，可以促進(jìn)社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)，從而減少社會(huì)動(dòng)蕩的因素，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定運(yùn)行，進(jìn)而推進(jìn)構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程。
（三）建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的需要
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，通過(guò)減少農(nóng)民和實(shí)現(xiàn)土地有序流轉(zhuǎn)，逐步發(fā)展農(nóng)村規(guī)模經(jīng)營(yíng)是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要環(huán)節(jié)。而減少農(nóng)民和實(shí)現(xiàn)農(nóng)地有序流轉(zhuǎn)的主要措施就是讓部分農(nóng)民真正脫離土地，成為市民。讓農(nóng)民成為市民，要滿足兩個(gè)條件：有穩(wěn)定的非農(nóng)收入；有穩(wěn)定的養(yǎng)老等社會(huì)保障。如果不能夠給予農(nóng)民確定的養(yǎng)老保險(xiǎn)，即使他們能夠穩(wěn)定地從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)并獲得穩(wěn)定的收入，他們也不會(huì)放棄土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)。若長(zhǎng)此以往，自然不利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村。建立農(nóng)村社會(huì)保障制度讓農(nóng)民與市民一樣享受社會(huì)保障，實(shí)質(zhì)上就是還農(nóng)民國(guó)民待遇的公正地位。
（四）建立農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系是擴(kuò)大消費(fèi)需求，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要
當(dāng)前擴(kuò)大消費(fèi)的重點(diǎn)就是要擴(kuò)大9億農(nóng)民的消費(fèi)規(guī)模，而要擴(kuò)大農(nóng)民的消費(fèi)規(guī)模，除了提高農(nóng)民的收入以外，更重要的是要搞好農(nóng)民的社會(huì)保障。就目前農(nóng)村的情況來(lái)看，農(nóng)民最關(guān)心的就是養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題。農(nóng)村合作醫(yī)療基本普及，但養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r仍然沒(méi)有發(fā)生根本性改變。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)滯后抑制了農(nóng)民的即期消費(fèi)。因此，完善的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)可以起到一舉兩得的作用：一方面可以通過(guò)國(guó)民收入再分配，提高農(nóng)民實(shí)際收入，增強(qiáng)農(nóng)村的購(gòu)買(mǎi)力；另一方面使農(nóng)民老有所養(yǎng)，消除農(nóng)民養(yǎng)老的后顧之優(yōu)，增強(qiáng)即期消費(fèi)能力。這樣農(nóng)民既有能力又有意愿進(jìn)行消費(fèi)，從而促使總需求增加，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。
總之，加快建立和完善農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系既有重要的現(xiàn)實(shí)意義，更有重要的戰(zhàn)略意義。
二、目前我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系存在的主要問(wèn)題及原因
（一）家庭養(yǎng)老模式功能遞減
1、農(nóng)村家庭趨向小型化。隨著我國(guó)農(nóng)村富余勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，家庭規(guī)模逐漸縮小，農(nóng)民子女凸顯養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，給農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問(wèn)題帶來(lái)了很多消極的影響。我國(guó)在上世紀(jì)70年代末開(kāi)始實(shí)行計(jì)劃生育政策，農(nóng)村家庭規(guī)模逐步小型化，形成了“四二一”（少數(shù)是“四二二”）家庭結(jié)構(gòu)，即一對(duì)夫妻要贍養(yǎng)4個(gè)老人，撫養(yǎng)1個(gè)或2個(gè)小孩。這直接導(dǎo)致贍養(yǎng)率的提高，從而使得老年人成為現(xiàn)代家庭的沉重負(fù)擔(dān)。
2、農(nóng)村傳統(tǒng)觀念有所轉(zhuǎn)變。在日益發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)值觀念對(duì)傳統(tǒng)家庭和倫理道德的沖擊日益強(qiáng)烈，傳統(tǒng)的代際轉(zhuǎn)移的觀念正受到挑戰(zhàn)。隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民的價(jià)值觀念開(kāi)始發(fā)生變化，維系家庭關(guān)系的“孝”道有所淡化，重經(jīng)濟(jì)利益、輕血緣關(guān)系的現(xiàn)象時(shí)有表現(xiàn)，傳統(tǒng)的養(yǎng)老文化正在逐漸解體，導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村在養(yǎng)老問(wèn)題上發(fā)生的糾紛日益增多。
（二）土地養(yǎng)老保險(xiǎn)功能弱化
我國(guó)農(nóng)民的養(yǎng)老保障曾經(jīng)世代以土地為中心。改革開(kāi)放推動(dòng)我國(guó)不斷加快工業(yè)化和城市化的進(jìn)程，農(nóng)民擁有土地的數(shù)量因此也以前所未有的速度遞減。目前，我國(guó)有1/3省份的人均耕地面積不到1畝，有660個(gè)縣的人均耕地面積不到半畝，已經(jīng)接近或低于聯(lián)合國(guó)測(cè)算的、土地對(duì)人類(lèi)生存最低保障警戒線0.8畝。這意味著，減少了農(nóng)作物播種面積，加大了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)繼續(xù)增長(zhǎng)的難度。加上農(nóng)業(yè)天生弱質(zhì)和我國(guó)農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率依然低下，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中的自然風(fēng)險(xiǎn)與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)非常巨大，絕對(duì)收益越來(lái)越低的趨勢(shì)沒(méi)有根本改變。在這種情況下，我國(guó)有限的土地越來(lái)越難以承載農(nóng)民的養(yǎng)老需要。土地保障出現(xiàn)了“虛化”現(xiàn)象，土地保障實(shí)際能力已不能擔(dān)當(dāng)起農(nóng)民生活最后一道防線的作用，而轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村居民土地保障的情結(jié)，一種心理安全的防線。
（三）社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)功能失效
1、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不具有強(qiáng)制性。社會(huì)保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制保險(xiǎn)，所謂強(qiáng)制保險(xiǎn)就是指由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，它要求凡是法律規(guī)定應(yīng)參加某一社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的人們，必須一律參加，按規(guī)定交納社會(huì)保險(xiǎn)稅（費(fèi)），享受規(guī)定的待遇。然而我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)要以“自助為主，互濟(jì)為輔”為原則，把個(gè)人的交費(fèi)和集體的補(bǔ)助都記在個(gè)人名下，而且在實(shí)施的過(guò)程中采取的也是自愿參加的方式，這種類(lèi)似于完全個(gè)人賬戶積累制不能避免短視行為。同時(shí)，現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)依靠個(gè)人繳費(fèi)，且以自收自支的方式推行，沒(méi)有代際間的調(diào)劑，也沒(méi)有代內(nèi)的共濟(jì)性，不能分散長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)，所以實(shí)際上并不是一個(gè)嚴(yán)格意義上的社會(huì)保險(xiǎn)行為。
2、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的不穩(wěn)定性。制度不穩(wěn)定是造成農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革難以全面推進(jìn)的重要原因。養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)是一個(gè)持續(xù)十幾年甚至幾十年的過(guò)程。只有在嚴(yán)格、規(guī)范的管理和健全的法律約束下，才能確保養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的安全，從而使農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)正常、健康地發(fā)展。但是，各地農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法基本上都是在民政部頒布的《基本方案》的基礎(chǔ)上稍作修改形成的，這些辦法普遍缺乏法律效力。各地對(duì)這一政策的建立、撤消，保險(xiǎn)金的籌集、運(yùn)用以及養(yǎng)老金的發(fā)放都只是按照地方政府部門(mén)，甚至是某些長(zhǎng)官的意愿執(zhí)行的，不是農(nóng)民與政府的一種持久性契約，因而具有很大的不穩(wěn)定性。
三、健全完善農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的幾點(diǎn)對(duì)策
（一）明確農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律地位
社會(huì)保障的責(zé)任，是指社會(huì)保障的提供者，主要是指國(guó)家和社會(huì)，對(duì)公民的基本生活所承擔(dān)的一種確?；蚓S持性質(zhì)的責(zé)任。從依法行政的角度看，一種政府行為，應(yīng)當(dāng)有其相應(yīng)的法律依據(jù)。一般而言，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度從城鎮(zhèn)延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度、具備了一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治條件后的必然產(chǎn)物。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的目的、方式、水平、時(shí)間不一，但農(nóng)民普遍被先后納入全國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，基本實(shí)現(xiàn)了社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全覆蓋，這在全球已經(jīng)成為一種大趨勢(shì)。我國(guó)剛出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式采取了一體化的制度設(shè)計(jì)，第一次從法律上確立了農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的地位，這無(wú)疑會(huì)大大加快我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系建立和完善的進(jìn)程。
（二）建立適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度
我國(guó)特殊的國(guó)情決定了農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不能走“全盤(pán)西化”的道路。我國(guó)是處在工業(yè)化進(jìn)程中的大國(guó)，二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)還十分明顯，農(nóng)村和城鎮(zhèn)人員收入差距大并有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)。即便是農(nóng)村，地區(qū)收入分布也不均衡。因此建立適合我國(guó)實(shí)際的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，應(yīng)注意以下問(wèn)題：一是根據(jù)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，有步驟進(jìn)行。日本的農(nóng)業(yè)模式和我國(guó)相似性比較多，從他們建立和完善農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體制來(lái)看，經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)的循序漸進(jìn)過(guò)程。我國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的大國(guó)，建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度必須循序漸進(jìn)，不能一蹴而就。二是要強(qiáng)化家庭養(yǎng)老的功能。家庭養(yǎng)老既是中華文化的傳美德，也是重要的社會(huì)安全網(wǎng)和穩(wěn)定器，其某些功能是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)所不能替代的，現(xiàn)階段社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)與家庭養(yǎng)老互為補(bǔ)充。三是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度應(yīng)有一定的靈活性。在制度沒(méi)計(jì)時(shí)，既要考慮農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度本身的特殊性，也要考慮農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度將來(lái)接軌問(wèn)題，為將來(lái)建立城鄉(xiāng)一體化社會(huì)養(yǎng)老保障制度打下基礎(chǔ)。
（三）理順管理體制，提高管理水平
完善管理體制，一是要使農(nóng)村社會(huì)保障的行政管理與基金管理、業(yè)務(wù)管理相分離，政府主要負(fù)責(zé)行政管理。二是在建立統(tǒng)一的農(nóng)村社會(huì)保障機(jī)構(gòu)前提下，明確相關(guān)部門(mén)的管理職能并使其協(xié)調(diào)有效地進(jìn)行。農(nóng)村社會(huì)保障的職能部門(mén)主要涉及到民政、財(cái)政、勞動(dòng)、衛(wèi)生、人事等部門(mén)，這些部門(mén)之間的管理職能必須明確并有所側(cè)重，在農(nóng)村社會(huì)保障委員會(huì)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下進(jìn)行有序管理，共同促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展。三是要針對(duì)不同的農(nóng)村社會(huì)保障項(xiàng)目，完善相應(yīng)的管理制度，明確不同的管理內(nèi)容和重點(diǎn)并使管理程序規(guī)范化。
提高管理效率，一是轉(zhuǎn)變職能部門(mén)的管理觀念和工作作風(fēng)，真正體現(xiàn)為民服務(wù)的思想。二是提高行政管理人員的素質(zhì)。農(nóng)村社會(huì)保障不僅范圍廣，政策性強(qiáng)，而且涉及到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的方方面面，這就必然要求管理人員不斷提高理論水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)和政策水平等。三是改進(jìn)管理方法和手段，尤其是要強(qiáng)化信息化管理手段和方法。
（四）加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民參保意識(shí)的宣傳教育
中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)只是剛剛起步，只有政府和群眾雙方相互配合，才能把這項(xiàng)工作搞好。農(nóng)村社會(huì)保障制度的建立意味著農(nóng)民必須從世代相傳的傳統(tǒng)保障意識(shí)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代保障意識(shí)，意味著農(nóng)民的心理、生活習(xí)慣及價(jià)值取向等方面都要發(fā)生深刻的變化。因此，廣泛而深入的宣傳是引導(dǎo)、促成這種觀念轉(zhuǎn)化、接受這項(xiàng)新事物最強(qiáng)有力的不可或缺的手段。要提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)工作重要意義的認(rèn)識(shí)，充分利用廣播、電視、報(bào)紙等媒體，采取多種群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，經(jīng)常、廣泛地宣傳農(nóng)村新型社會(huì)保障的意義，講清形勢(shì)、算清經(jīng)濟(jì)賬，調(diào)動(dòng)群眾的廣泛參與的積極性。
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