發(fā)布時(shí)間：2023-02-27 11:12:37
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床教學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》頒布已8年，但國(guó)家和醫(yī)院卻沒(méi)有得到很好的實(shí)施。一是臨床藥學(xué)人才嚴(yán)重缺乏，在醫(yī)院藥學(xué)人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人才少之又少，大多數(shù)藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉(zhuǎn)換兩點(diǎn)一線，且由于與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)差距，二者之間難以溝通協(xié)調(diào)，加之藥學(xué)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，臨床方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，致使臨床藥學(xué)尚不能發(fā)揮其效用。二是臨床藥學(xué)工作尚未得到醫(yī)院重視，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的“重醫(yī)輕藥”觀念，導(dǎo)致臨床藥學(xué)工作在院內(nèi)的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規(guī)編制，各項(xiàng)責(zé)任義務(wù)不明確，且臨床藥師長(zhǎng)期局限于采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)劑檢驗(yàn)藥品等方面，在院內(nèi)并沒(méi)有得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，這些因素都使臨床藥學(xué)在醫(yī)院難以重視。三是臨床藥學(xué)尚未形成廣泛的市場(chǎng)，由于臨床藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度不高，用藥者對(duì)合理用藥的了解及運(yùn)用的迫切性不足，加之衛(wèi)生部門相關(guān)政策尚無(wú)明確規(guī)定，致使臨床藥學(xué)很難在廣泛的市場(chǎng)上立足。四是臨床藥學(xué)法律法規(guī)不健全，盡管2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，雖然此規(guī)定有一定權(quán)威性，但其內(nèi)容不明確，在實(shí)際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的法規(guī)許可范圍內(nèi)工作，無(wú)處方權(quán)及修改處方權(quán)，導(dǎo)致臨床藥學(xué)的實(shí)施難以踐行。五是臨床藥學(xué)培訓(xùn)制度居于形式，盡管有些醫(yī)學(xué)院開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但由于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開設(shè)臨床藥學(xué)實(shí)踐，導(dǎo)致臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生難以在醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)踐價(jià)值不高；同時(shí)盡管某些醫(yī)院對(duì)臨床藥學(xué)進(jìn)行開設(shè)，但也因?yàn)樾l(wèi)生部對(duì)臨床藥學(xué)尚未明確規(guī)定，藥師責(zé)任和義務(wù)界定模糊，導(dǎo)致藥學(xué)培訓(xùn)居于形式。
2開展臨床藥學(xué)，提高用藥水平的舉措
2.1藥師參與醫(yī)師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過(guò)查房了解患者病情；同時(shí)參與藥物治療，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí)給予醫(yī)師合理用藥建議，以彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物性質(zhì)特點(diǎn)的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。
2.2加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對(duì)藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是保障用藥安全的重要措施。因此，通過(guò)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，就能及時(shí)避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生。
2.3加強(qiáng)治療藥物監(jiān)測(cè)，給予給藥方案
對(duì)治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，不能用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如地高辛；特殊情況要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，如嬰兒。在這些條件下，以技術(shù)對(duì)血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，根據(jù)患者情況，給予給藥方案并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。
2.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開展臨床藥學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立藥品安全警示制度，藥師根據(jù)整理出來(lái)的藥品安全信息，了解院內(nèi)臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時(shí)向上級(jí)通報(bào)，以防微杜漸。
2.5加強(qiáng)藥學(xué)科研研究，提升藥學(xué)服務(wù)水平
臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)可以在培訓(xùn)藥師的基礎(chǔ)上，把藥學(xué)科研納入議程，堅(jiān)持臨床服務(wù)臨床的原則，提倡藥師與臨床醫(yī)護(hù)進(jìn)行密切聯(lián)系，并互助開展藥學(xué)科研，以共同提高服務(wù)水平。
2.6加強(qiáng)臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)，保障臨床合理安全用藥
藥師要時(shí)刻加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，并積極參與查房，設(shè)計(jì)給藥方案，與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對(duì)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、藥性等方面的指導(dǎo)，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
2.7加強(qiáng)制度建設(shè)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展
國(guó)家衛(wèi)生部及醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“促進(jìn)臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導(dǎo)內(nèi)容，規(guī)范臨床藥師工作行為。建立譬如“合理用藥評(píng)價(jià)制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)有利于臨床藥學(xué)開展的制度體系，以規(guī)范藥師行為，明確藥師責(zé)任和義務(wù)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展。
臨床藥學(xué)是藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和臨床實(shí)踐的客觀需要，是在藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透中產(chǎn)生的。傳統(tǒng)藥學(xué)主要對(duì)藥物的分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、來(lái)源、生產(chǎn)加工、藥理作用、使用、分析鑒定以及應(yīng)用管理等方面進(jìn)行研究，是一門以“藥物”為中心的學(xué)科。而臨床藥學(xué)對(duì)藥學(xué)學(xué)科進(jìn)行了新的闡釋，首先，重點(diǎn)關(guān)注藥物臨床應(yīng)用，引入了“以人為本”的概念，提出關(guān)愛(ài)患者、提高患者藥物治療質(zhì)量、減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的理念。其次，伴隨著臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展，臨床藥理學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、藥物流行病學(xué)、循證藥學(xué)等新學(xué)科也產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)，不僅拓展了藥學(xué)學(xué)科教育體系，而且這些新學(xué)科的研究方法、研究思路與研究結(jié)果對(duì)藥學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)理論的完善也將起到積極的推動(dòng)作用。第三，對(duì)藥物臨床應(yīng)用結(jié)果的關(guān)注，產(chǎn)生了藥學(xué)研究的新課題和新方法，促進(jìn)了藥學(xué)學(xué)科整體研究水平的提高。臨床藥學(xué)具有綜合性、實(shí)踐性及社會(huì)性3個(gè)特征:
①臨床藥學(xué)是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，還涉及社會(huì)學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科，是一門綜合性很強(qiáng)的應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，是溝通藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，其發(fā)展也取決于藥學(xué)與醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科融合的深度與廣度。
②臨床實(shí)踐內(nèi)容構(gòu)成臨床藥學(xué)的核心部分，提高臨床藥物應(yīng)用質(zhì)量，唯有在臨床實(shí)踐過(guò)程中才能得到實(shí)踐和檢驗(yàn)。因此，除了熟練掌握藥學(xué)和臨床理論知識(shí)，臨床實(shí)踐也是臨床藥學(xué)教育中重要的環(huán)節(jié)之一。掌握豐富臨床藥學(xué)知識(shí)的臨床藥師，活躍在藥物治療一線，在藥物治療疾病過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵不可替代的作用。
③臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展，體現(xiàn)了豐富的人性關(guān)懷，學(xué)科內(nèi)涵具有豐富的人文思想和社會(huì)性。社會(huì)因素是影響臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和臨床藥學(xué)實(shí)踐的重要因素。臨床藥學(xué)的研究工作與臨床實(shí)踐不僅是以人的生物屬性為基礎(chǔ)，更要考慮人的社會(huì)性，關(guān)注心理、環(huán)境及社會(huì)等因素對(duì)用藥結(jié)果的影響。臨床藥師在實(shí)踐工作中需要建立與患者、醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)療管理人員間的良好關(guān)系，具有豐富的社會(huì)學(xué)理論知識(shí)和交流溝通技能是成為優(yōu)秀臨床藥學(xué)人才的基本條件之一。所以，法學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等也就成為臨床藥學(xué)教育體系中的重要組成部分。
2我國(guó)臨床藥學(xué)教育發(fā)展中的主要問(wèn)題
我國(guó)臨床藥學(xué)起源于上世紀(jì)60年代，與美國(guó)、日本和歐洲各國(guó)相比，起步較晚。受傳統(tǒng)藥學(xué)重生產(chǎn)、重科研，輕臨床應(yīng)用的影響，發(fā)展緩慢，甚至一度停滯。直到上世紀(jì)80年代，我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)都停留在藥品調(diào)劑的范疇，進(jìn)入90年代后，藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物使用咨詢、藥物不良反應(yīng)(ADR)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告等內(nèi)容才逐漸被納入醫(yī)院藥學(xué)的工作范疇并引起重視。2000年以來(lái)，臨床藥學(xué)教育取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而仍面臨著許多矛盾和問(wèn)題，在就業(yè)前景不明確和師資力量薄弱等問(wèn)題的困擾下，臨床藥學(xué)的學(xué)科設(shè)立長(zhǎng)期受阻，更遑論建立合理規(guī)范的臨床藥學(xué)教育體系。
2.1就業(yè)問(wèn)題雖然我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)在逐漸轉(zhuǎn)型，然而進(jìn)程遲緩。尤其國(guó)內(nèi)醫(yī)院“重醫(yī)輕藥”的觀念由來(lái)已久，短期內(nèi)臨床藥學(xué)并不能在醫(yī)院受到足夠的重視;另一方面，由于經(jīng)濟(jì)效益等原因，部分醫(yī)院對(duì)投資較高但經(jīng)濟(jì)回報(bào)較小的臨床藥學(xué)服務(wù)望而卻步;同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)從業(yè)人員所受過(guò)的教育多為傳統(tǒng)藥學(xué)教育，缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，主要從事調(diào)劑等工作，很難帶動(dòng)醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。全國(guó)醫(yī)院臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？苾H有北醫(yī)三院、哈醫(yī)大二院、中南大學(xué)湘雅二院、上海交大新華醫(yī)院、鄭州大學(xué)附屬一院5家醫(yī)院，數(shù)量較少，相關(guān)人才不能受到應(yīng)有的重視，這一情況無(wú)疑限制了臨床藥學(xué)專業(yè)的就業(yè)前景，成為臨床藥學(xué)教育發(fā)展的阻力因素。
2.2臨床藥學(xué)教育體系不完善我國(guó)臨床藥學(xué)教育經(jīng)過(guò)數(shù)年發(fā)展，由于各院校的培養(yǎng)目標(biāo)，學(xué)歷學(xué)位，學(xué)制，課程體系，授課方式，實(shí)踐安排，崗位培訓(xùn)，繼續(xù)教育等不盡相同，所以培養(yǎng)的臨床藥學(xué)人才良莠不齊，教育效果有待提高。臨床藥學(xué)教育實(shí)踐時(shí)間較短。國(guó)外臨床藥學(xué)教育學(xué)制多為6～7年，時(shí)間比較充裕，可安排1～2年甚至更長(zhǎng)的臨床實(shí)踐，有些國(guó)家臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生一入學(xué)即進(jìn)入臨床參與實(shí)踐，了解適應(yīng)臨床環(huán)境。而國(guó)內(nèi)學(xué)制通常為4～5年，相對(duì)較短，因此臨床實(shí)踐往往被壓縮在最后一年以內(nèi)，有些學(xué)校的臨床實(shí)踐甚至不足半年，學(xué)生無(wú)法充分了解臨床相關(guān)工作，這對(duì)本專業(yè)學(xué)生開展未來(lái)的臨床藥學(xué)工作相當(dāng)不利。國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)教育重視理論知識(shí)而忽略溝通等臨床工作技巧的培養(yǎng)。在美國(guó)，臨床藥師溝通于數(shù)十年前就已經(jīng)引起了充分的重視，進(jìn)入2000年以后，美國(guó)75%的藥學(xué)院都專門開設(shè)了臨床藥師溝通技巧課程，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥院校，而國(guó)內(nèi)院校即便開設(shè)溝通技巧課程往往也是作為考查課、選修課等，并未受到足夠重視。
2.3師資力量薄弱臨床藥學(xué)作為新興專業(yè)，由于開設(shè)時(shí)間較短，沒(méi)有頂尖級(jí)學(xué)術(shù)領(lǐng)軍人物，缺乏一批懂醫(yī)精藥，既掌握扎實(shí)理論知識(shí)，又深諳臨床實(shí)踐的校內(nèi)教師和臨床藥師。所以，梯隊(duì)建設(shè)較慢、整體研究水平較低，國(guó)家研究基金中尚沒(méi)有臨床藥學(xué)專項(xiàng)。這種現(xiàn)狀需要長(zhǎng)期的人才培養(yǎng)和學(xué)科發(fā)展來(lái)逐漸改變。
3對(duì)我國(guó)開展臨床藥學(xué)教育的建議
3.1制定統(tǒng)一的本科和研究生培養(yǎng)方案教育主管部門應(yīng)密切關(guān)注社會(huì)發(fā)展對(duì)藥學(xué)人才需求的變化，制定統(tǒng)一的本科和研究生培養(yǎng)目標(biāo)和方案，設(shè)置臨床藥學(xué)的專業(yè)學(xué)位，培養(yǎng)以服務(wù)患者用藥為目標(biāo)的高層次臨床藥學(xué)人才。
3.2加快課程體系的構(gòu)建圍繞臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和與藥物應(yīng)用密切相關(guān)的藥學(xué)研究工作，重視病理生理學(xué)、診斷學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)、臨床藥物治療學(xué)的課程建設(shè)，積極開設(shè)藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、循證藥學(xué)及醫(yī)藥倫理學(xué)等新課程，增加人文社會(huì)科學(xué)教育，并注重引導(dǎo)學(xué)生對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源、人類與社會(huì)環(huán)境、人類行為與健康等現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，體現(xiàn)人、疾病、藥物、健康的統(tǒng)一。教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該以專業(yè)為導(dǎo)向，循序漸進(jìn)、有機(jī)結(jié)合、互相融合，構(gòu)建系統(tǒng)的臨床藥學(xué)知識(shí)體系。臨床藥學(xué)專業(yè)教材編制是臨床藥學(xué)學(xué)科體系構(gòu)建的基礎(chǔ)工作，應(yīng)該受到高度重視。
3.3重視實(shí)踐安排，制定臨床實(shí)踐考核制度臨床藥師肩負(fù)著患者安全合理用藥的重任，需要接受大量具體的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。美國(guó)6年制的PharmD臨床藥學(xué)教育，實(shí)踐滲透于PY(PharmacyYear即PharmD教育第3～6年)各學(xué)年間，采用早期見(jiàn)習(xí)，后期強(qiáng)化的制度。建議借鑒其滲透式的早期見(jiàn)習(xí)性實(shí)踐，在一定程度上避免最后一年集中臨床實(shí)踐或與考研、找工作時(shí)間相沖突而導(dǎo)致實(shí)踐質(zhì)量下降的情況，也能夠在相關(guān)理論教育后進(jìn)行實(shí)踐鞏固，使學(xué)生知識(shí)掌握得更扎實(shí)靈活。由于國(guó)內(nèi)臨床藥師制度不健全，學(xué)生實(shí)習(xí)常常按照住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)。建議聘請(qǐng)行業(yè)專家，以專題講座的形式指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí);在師資中引進(jìn)臨床實(shí)踐領(lǐng)域的專業(yè)人員，增強(qiáng)教與學(xué)中的實(shí)踐意識(shí)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng);并且使醫(yī)藥兼?zhèn)涞膶＜覅⑴c到教學(xué)建設(shè)中，共同制定適合臨床藥師的實(shí)踐考核制度。
3.4改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)手段反對(duì)灌輸型和封閉式教學(xué)方法，倡導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)，采用案例教學(xué)和以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法。例如:適當(dāng)選擇一些專題，以問(wèn)題為核心，鼓勵(lì)學(xué)生組織小組討論，再以演講的方式匯報(bào)結(jié)果，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和溝通能力。教學(xué)過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻向?qū)W生普及關(guān)懷患者、以人為本的思想，并注重培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力。
4結(jié)語(yǔ)
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，以戰(zhàn)略的眼光看待教學(xué)，非直屬附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)任務(wù)，這不僅是一種榮譽(yù)，更重要的是這種榮譽(yù)和義務(wù)所賦予的責(zé)任和使命。完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制是實(shí)現(xiàn)教學(xué)工作有序運(yùn)轉(zhuǎn)、教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提高的重要保障，我院建立了從院到教研室的行政管理體制，本著“以督促管，以督促教，以導(dǎo)促建，以導(dǎo)促學(xué)，管教建學(xué)結(jié)合，重在指導(dǎo)”的原則，完善教學(xué)管理機(jī)制，醫(yī)院自上而下形成了一個(gè)較完整的教學(xué)管理體系。
2完善管理制度，規(guī)范教學(xué)管理
建立健全臨床教學(xué)管理制度，教學(xué)管理嚴(yán)格規(guī)范。我院為此建立了多項(xiàng)教學(xué)管理制度，如教學(xué)管理委員會(huì)職責(zé)、教研室工作職責(zé)、教研室主任職責(zé)、教研室秘書職責(zé)、帶教老師職責(zé)，評(píng)教評(píng)學(xué)制度、實(shí)習(xí)生管理制度等，加強(qiáng)對(duì)教與學(xué)各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理，從而有力地保證了教學(xué)工作的順利實(shí)施。建立了由醫(yī)院院長(zhǎng)為教學(xué)質(zhì)量第一責(zé)任人，分管副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，科教科為全院教學(xué)工作的職能部門，醫(yī)務(wù)科及臨床科室協(xié)調(diào)配合，教學(xué)委員會(huì)專家參與后期教學(xué)管理和質(zhì)量保證的組織系統(tǒng)，完善教學(xué)管理制度。按照整體性、可行性、發(fā)展性原則建立并完善各層面、各主要教學(xué)環(huán)節(jié)的后期教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，作為衡量后期教學(xué)質(zhì)量、約束后期教學(xué)過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)教學(xué)工作各環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控。
3保證教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入，改善教學(xué)條件
為了促進(jìn)教學(xué)工作順利開展，保證教學(xué)經(jīng)費(fèi)及時(shí)、足額投入到教學(xué)工作中，由醫(yī)院集中統(tǒng)籌，納入醫(yī)院總體財(cái)務(wù)預(yù)算，用于臨床教學(xué)工作所需基本設(shè)施的建設(shè)。經(jīng)費(fèi)的投入堅(jiān)持以“?？顚Ｓ?、節(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、確?？偭?、逐年遞增”為原則，教學(xué)經(jīng)費(fèi)只能用于支付與醫(yī)院教學(xué)相關(guān)的費(fèi)用。保證教學(xué)資金投入，教學(xué)條件得到很大的改善。去年我院新建成電子圖書館系統(tǒng)，收錄電子圖書和期刊60000余冊(cè)，臨床各科室均可通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)查閱。醫(yī)院每年都有大批醫(yī)務(wù)人員在職攻讀各類學(xué)位、參加各種規(guī)范化培訓(xùn)以提高自身素質(zhì)，保證與教學(xué)需要相適應(yīng)。每年還對(duì)在教學(xué)方面有突出的科室、個(gè)人予以表彰、獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)授課人員發(fā)放講課費(fèi)，帶教老師給予帶教補(bǔ)貼。
4加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，促進(jìn)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變
臨床實(shí)習(xí)的目的是培養(yǎng)學(xué)生具備良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)的思想；培養(yǎng)學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐中學(xué)會(huì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能，去認(rèn)識(shí)疾病與防治疾病。學(xué)生要在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)鞏固醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，掌握臨床技能，面對(duì)陌生的學(xué)習(xí)、工作環(huán)境，學(xué)生往往會(huì)感到壓力巨大，為了幫助他們盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，我院多年來(lái)一直堅(jiān)持對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)時(shí)間為1周，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：實(shí)習(xí)生管理規(guī)定、醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療法律法規(guī)、強(qiáng)化防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫規(guī)范、臨床基本技能等。讓學(xué)生對(duì)醫(yī)院的基本情況有所了解，明白了實(shí)習(xí)中該做什么，不該做什么，使學(xué)生盡快適應(yīng)新環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)變。
5加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控，督促教學(xué)工作
教學(xué)存在著教與學(xué)兩個(gè)方面，定期組織教學(xué)督導(dǎo)檢查，能有力促進(jìn)臨床教學(xué)工作的提高。醫(yī)院通過(guò)定期組織召開教學(xué)工作會(huì)議，召開師生座談會(huì)，教學(xué)工作檢查等多種形式，全面、系統(tǒng)、深入地了解和掌握學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，了解臨床帶教實(shí)際，將教學(xué)工作檢查情況通報(bào)給各科室，提出整改意見(jiàn)，并對(duì)今后工作的開展做出部署，同時(shí)征求各教研室及科室對(duì)近期教學(xué)工作的意見(jiàn)、建議。評(píng)議科室實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況，形成一種有效的以督促管，以督促教，以導(dǎo)促建，以導(dǎo)促學(xué)，管教建學(xué)結(jié)合的教學(xué)管理和質(zhì)量保證機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，在相互推動(dòng)、相互促進(jìn)中進(jìn)一步提高我院的臨床教學(xué)水平。
6加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量
1．方法
實(shí)驗(yàn)組采用Seminar教學(xué)法，教學(xué)具體步驟如下:學(xué)生分組和主題確定:將30名學(xué)生分成5個(gè)小組，每小組6人，授課教師根據(jù)本校教學(xué)大綱及教學(xué)計(jì)劃要求，將教學(xué)內(nèi)容確定為一個(gè)個(gè)討論主題，教師提前1周將每個(gè)討論主題的題目發(fā)放給各組學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)。學(xué)生自學(xué):各小組按照討論主題，通過(guò)預(yù)習(xí)課本及網(wǎng)上查閱資料等方法來(lái)準(zhǔn)備相關(guān)討論材料，并制作課件及討論提綱。小組討論:教師先講解重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，并引入討論主題，各小組選1名代表發(fā)言，其他成員可以補(bǔ)充和參與討論。總結(jié)評(píng)價(jià):授課教師總結(jié)本堂課關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)目標(biāo)。課后以討論小組為單位上交學(xué)習(xí)報(bào)告。對(duì)照組應(yīng)用講授教學(xué)法教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試和教學(xué)滿意度調(diào)查。
2．考核與評(píng)價(jià)
(1)理論考試。學(xué)期末對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試，采取同一試卷，試卷評(píng)閱根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行。
(2)問(wèn)卷調(diào)查。自行設(shè)計(jì)滿意度問(wèn)卷，問(wèn)卷共設(shè)十個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均按Likert(李克特)5分量表計(jì)分，非常同意為5分，同意為4分，不確定為3分，不同意為2分，非常不同意為1分。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二﹑結(jié)果
1．考試成績(jī)對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組的平均成績(jī)?yōu)?85．66±6．00)分，高于對(duì)照組的平均成績(jī)(80．33±6．61)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．問(wèn)卷調(diào)查分析
1.1研究對(duì)象
抽取本院2011級(jí)專科護(hù)理實(shí)習(xí)生88名，隨機(jī)分為觀察組（45名）和對(duì)照組（43名），兩組學(xué)生年齡、教育背景、實(shí)驗(yàn)前成績(jī)及授課學(xué)時(shí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教學(xué)方法首先對(duì)帶教教師進(jìn)行CBL教學(xué)方法培訓(xùn)，同一帶教教師根據(jù)實(shí)綱要求對(duì)所帶教的實(shí)習(xí)生隨機(jī)采用傳統(tǒng)帶教方法和CBL教學(xué)法進(jìn)行帶教，兩組學(xué)生實(shí)習(xí)周數(shù)、實(shí)習(xí)內(nèi)容相同，輪轉(zhuǎn)科室相同。1.2.1.1對(duì)照組按傳統(tǒng)帶教方式帶教。1.2.1.2觀察組采用以CBL教學(xué)法為主、輔以講授式教學(xué)帶教，具體方法和步驟如下。（1）選擇典型案例。教師根據(jù)實(shí)習(xí)要求選擇若干典型臨床案例并進(jìn)行設(shè)計(jì)，將實(shí)習(xí)內(nèi)容劃分為若干小問(wèn)題，擬定實(shí)習(xí)提綱。（2）根據(jù)典型案例提出問(wèn)題。教師以臨床案例為線索，精心設(shè)置，提出幾個(gè)核心問(wèn)題。如：在實(shí)習(xí)心肌梗死患者的護(hù)理時(shí)，教師可提出該病例為什么診斷為心肌梗死？其臨床特點(diǎn)有哪些？怎樣為患者做好心電監(jiān)護(hù)？如何識(shí)別常見(jiàn)心律失常？該病例主要護(hù)理診斷有哪些？并根據(jù)護(hù)理診斷制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。學(xué)生根據(jù)問(wèn)題去收集、整理資料，思考、解決問(wèn)題，并要求學(xué)生寫出匯報(bào)材料。（3）學(xué)生匯報(bào)病例學(xué)習(xí)成果。教師安排適當(dāng)時(shí)間讓學(xué)生匯報(bào)，其他學(xué)生可相互點(diǎn)評(píng)。（4）帶教教師總結(jié)。教師根據(jù)學(xué)生的匯報(bào)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，并指導(dǎo)學(xué)生完成護(hù)理病歷書寫。1.2.2評(píng)價(jià)方法1.2.2.1成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一命題，同時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論成績(jī)和技能成績(jī)2個(gè)方面。以兩組平均成績(jī)進(jìn)行分析比較。1.2.2.2帶教方法評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)該帶教方法的評(píng)價(jià)。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)出問(wèn)卷88份，回收88份，有效回收率為100%。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生考核成績(jī)比較
經(jīng)CBL教學(xué)法帶教，觀察組學(xué)生理論和技能平均成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。
2.2兩組學(xué)生對(duì)各自采用的帶教方法的評(píng)價(jià)比較
觀察組95.6%的學(xué)生認(rèn)為能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，88.9%的學(xué)生認(rèn)為能提高自主學(xué)習(xí)能力，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。
3討論
3.1CBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力
表2結(jié)果顯示，觀察組77.8%的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法能提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法最大的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，并以促進(jìn)學(xué)生的自學(xué)動(dòng)機(jī)、提高學(xué)生自己解決問(wèn)題的能力為目標(biāo)的教學(xué)方法[5]?，F(xiàn)代教學(xué)理論特別強(qiáng)調(diào)：“授人以魚，不如授人以漁”；“教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，使之成為一種終身享用的行為習(xí)慣”[6]。典型案例與問(wèn)題結(jié)合，給學(xué)生一個(gè)較好的學(xué)習(xí)氛圍。學(xué)生根據(jù)問(wèn)題積極思考，通過(guò)不斷交流、查閱收集資料解決問(wèn)題，在此過(guò)程中學(xué)生常常能發(fā)現(xiàn)自己在制訂、書寫護(hù)理計(jì)劃中存在的診斷不規(guī)范、目標(biāo)陳述錯(cuò)誤、護(hù)理措施含糊、不具體等缺陷，在經(jīng)過(guò)教師指導(dǎo)和查閱資料后對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修改、補(bǔ)充的過(guò)程中，可以提高學(xué)生獨(dú)立思考和判斷能力，對(duì)培養(yǎng)其分析、解決問(wèn)題的能力起到積極的作用。
3.2有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和交流溝通能力
在實(shí)習(xí)中帶教教師利用典型案例，從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等方面提出各種問(wèn)題，學(xué)生根據(jù)問(wèn)題收集患者資料，在此過(guò)程中，學(xué)生不斷與患者、家屬、醫(yī)生、教師溝通，提高交流溝通能力；在整個(gè)過(guò)程中學(xué)生所在的小組就是一個(gè)團(tuán)體，需要考驗(yàn)每個(gè)學(xué)生的人際交往能力及語(yǔ)言表達(dá)能力[7]；學(xué)生根據(jù)教師提出問(wèn)題查閱資料，通過(guò)交流溝通，協(xié)同合作找到解決問(wèn)題的方法，從而逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高學(xué)生綜合職業(yè)能力。
3.3有利于整體護(hù)理觀的培養(yǎng)
1.1評(píng)價(jià)指標(biāo)教學(xué)結(jié)束后（2013年6月）對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作考核，操作考核量表采用我院臨床技能教學(xué)小組制定的臨床技能操作評(píng)價(jià)量表比較兩組學(xué)生技能操作掌握情況的差異。臨床能力主要包括臨床處置能力（查對(duì)制度、洗手原則、操作用物收拾整理）、溝通交流能力（語(yǔ)言組織能力、態(tài)度、交流技巧、獲取患者及家屬支持能力）、操作技巧、人文知識(shí)、法律知識(shí)5個(gè)維度，共18個(gè)條目。由1名固定的授課教師對(duì)學(xué)生操作能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，在學(xué)生操作正確的條目后打鉤。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問(wèn)卷采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
比較兩組學(xué)生操作能力情況（以胃腸減壓為例）。運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛組學(xué)生的臨床處置能力、操作技巧、溝通交流能力、人文知識(shí)、法律知識(shí)等各維度相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的操作情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。
3討論
臨床技能學(xué)是一門新興臨床基礎(chǔ)學(xué)科，是知識(shí)轉(zhuǎn)化技能的鑰匙，也是臨床基本理論知識(shí)、基本技能、交流技能、科學(xué)思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段。為確保知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性，情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式的融入是臨床技能課程的優(yōu)先選擇。情景模擬醫(yī)療糾紛在課程設(shè)置和安排上體現(xiàn)了整合知識(shí)點(diǎn)、注重技能訓(xùn)練的理念，教學(xué)目標(biāo)從單純的知識(shí)傳授轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙W(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)和臨床技能、獨(dú)立思考、解決及尋求解決問(wèn)題方法的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不同程度地存在重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能、灌注多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性發(fā)揮不足等弊端。而情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)模式，在問(wèn)題解決和案例分析的過(guò)程中，巧妙地把理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生的信息管理能力，運(yùn)用批判性思維對(duì)海量信息進(jìn)行甄別和吸納，靈活整合各種資源、多方途徑獲取知識(shí)，解決問(wèn)題，拓展思路，喚起求知欲，激發(fā)獨(dú)立思考和分析決策能力，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維模式，契合了全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求的核心能力要求。
本研究結(jié)果提示，在臨床技能教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛組的學(xué)生臨床處置能力、操作技巧、溝通技能、人文知識(shí)、法律技能等各臨床操作能力的掌握情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這說(shuō)明通過(guò)情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情景和角色演練能讓學(xué)生真正了解臨床醫(yī)療環(huán)境和氛圍是十分復(fù)雜和多變的，能在高壓力工作環(huán)境中提高臨床處置能力、操作技巧及溝通交流能力、自我保護(hù)意識(shí)及醫(yī)療糾紛防范意識(shí)，達(dá)到技能培訓(xùn)的真正目的，增強(qiáng)學(xué)生的角色適應(yīng)能力。在臨床技能教學(xué)中運(yùn)用情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的臨床氛圍，使其盡快熟悉“真實(shí)”醫(yī)療環(huán)境，有利于提高其分析解決臨床問(wèn)題的能力和醫(yī)患溝通技能，且培養(yǎng)了其對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)的熱情和興趣。情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)需要所有學(xué)生發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性去收集資料、查閱文獻(xiàn)、分析案例、參與討論、歸納總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行角色扮演，把學(xué)生置于臨床實(shí)際具體工作過(guò)程中，在學(xué)習(xí)過(guò)程中相互配合、積累經(jīng)驗(yàn)。這使學(xué)生對(duì)技能方面的理論知識(shí)也有一個(gè)重新認(rèn)識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)－思考－操作－再學(xué)習(xí)－再驗(yàn)證－再反思等系列學(xué)習(xí)實(shí)踐模式，真正體會(huì)了不同角色在臨床技能實(shí)踐中的作用，體會(huì)了理論知識(shí)在實(shí)踐中的意義。
因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)既重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有的研究證據(jù)，這就使得文獻(xiàn)的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認(rèn)為學(xué)生掌握文獻(xiàn)檢索技巧、正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實(shí)施的保障。我校醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之前都會(huì)對(duì)文獻(xiàn)檢索課程進(jìn)行選修，其中就有循證醫(yī)方面的內(nèi)容。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們會(huì)挑選一名對(duì)文獻(xiàn)檢索比較熟練的學(xué)生擔(dān)任小組長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)其他檢索技能不熟練的學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。在文獻(xiàn)的選擇運(yùn)用方面，我們鼓勵(lì)學(xué)生們使用英文文獻(xiàn)，為了降低難度，一般采用Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)即可，中文文獻(xiàn)則我們鼓勵(lì)選用核心期刊的文章。此外，文獻(xiàn)檢索也是使醫(yī)學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者的重要工具，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握的新知識(shí)情況和從醫(yī)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)，因而在學(xué)生時(shí)期養(yǎng)成良好的文獻(xiàn)檢索和閱讀習(xí)慣也是十分必要。
2通過(guò)典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實(shí)踐能力
病例教學(xué)是臨床實(shí)習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)于典型的病例，教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床病例進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的特點(diǎn)，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問(wèn)題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術(shù)治療?如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)?在我們的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過(guò)采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實(shí)習(xí)生對(duì)手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報(bào)考骨科的比例都較之前有明顯升高。
3培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題和終身學(xué)習(xí)的能力
1.巧用微視頻展示案例情境，有效導(dǎo)入新知。一個(gè)有效的教學(xué)情境導(dǎo)入不僅能迅速吸引學(xué)生的注意力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的所有感官，還能激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，使他們對(duì)將要學(xué)習(xí)的知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣。如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“肢蹄運(yùn)動(dòng)功能檢查”時(shí)，教師先從多年在生產(chǎn)實(shí)踐中積累的視頻文件中精選出暗含重要知識(shí)點(diǎn)的三種不同動(dòng)物（奶牛、犬、豬）運(yùn)動(dòng)障礙的微視頻導(dǎo)入新課，學(xué)生在身臨其境中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行自主探索，激發(fā)學(xué)生的想象力和洞察力，進(jìn)入學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)。隨后針對(duì)每一段視頻向?qū)W生進(jìn)行提問(wèn)，如你剛才看到的奶牛運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)有哪些？平時(shí)的生活中有沒(méi)有出現(xiàn)類似的情況？在與學(xué)生的互問(wèn)互答后自然引出運(yùn)動(dòng)障礙的概念、分類（即支跛、懸跛和混合跛）、運(yùn)動(dòng)障礙臨床診斷簡(jiǎn)易定位方法等內(nèi)容，進(jìn)而為動(dòng)物運(yùn)動(dòng)障礙的下一步臨床檢查做好鋪墊。
2.巧用系列圖片剖析相似案例，啟思導(dǎo)學(xué)。學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程可簡(jiǎn)要概括為“學(xué)和做”。在傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生必須先學(xué)習(xí)了知識(shí)，才能應(yīng)用到實(shí)際中，才能解決有關(guān)問(wèn)題。那么在《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)中，能否讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)呢？如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立診斷的步驟”時(shí)，教師以“某養(yǎng)雞場(chǎng)的雞出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙”為話題展開，將多年在家禽生產(chǎn)實(shí)踐中拍攝地能反映雞運(yùn)動(dòng)障礙案例全過(guò)程中的典型或非典型癥狀圖片進(jìn)行精選，按運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、被皮系統(tǒng)、神經(jīng)支配系統(tǒng)、飼養(yǎng)管理系統(tǒng)、其他因素的順序進(jìn)行合理對(duì)比編排，在展示典型癥狀圖片時(shí)提出與此圖片相匹配的問(wèn)題及時(shí)與學(xué)生互動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生將自己的想法說(shuō)出來(lái)；在展示非典型癥狀圖片時(shí)及時(shí)提醒學(xué)生應(yīng)考慮不易想到或易忽視的癥狀、病史、致病因素等，這樣既能滿足學(xué)生探究的欲望和探究后滿足的心理，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師最后抓住話題的核心問(wèn)題———建立雞運(yùn)動(dòng)障礙診斷步驟的三個(gè)重要問(wèn)題（調(diào)查病史、收集癥狀，分析癥狀、建立初步診斷，實(shí)施防治、驗(yàn)證診斷），展開引導(dǎo)、啟迪，由學(xué)生對(duì)雞出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)和初步診斷印象進(jìn)行小結(jié)，讓學(xué)生在解決實(shí)際的畜牧生產(chǎn)問(wèn)題的過(guò)程中完成對(duì)新知的學(xué)習(xí)和掌握。
3.巧用誤診案例，拓展思維發(fā)展。在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中不可回避的事實(shí)是，只要有診斷便可能出現(xiàn)誤診（據(jù)《誤診學(xué)》相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)，人類目前疾病的誤診率在30%左右），而現(xiàn)行的《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教材，尚缺乏誤診內(nèi)容的介紹，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏批判和質(zhì)疑精神，這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)顯得手忙腳亂，不知如何處置。因此，在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯(cuò)誤診斷的原因”時(shí)，教師以“某地寵物醫(yī)院的醫(yī)生給狗下跪”的視頻展開，迅速吸引了學(xué)生的注意力，進(jìn)而展開該案例的全過(guò)程。在展示的過(guò)程中，首先對(duì)醫(yī)生所占有的材料（如犬呈現(xiàn)臨床癥狀、病史、臨床檢查的方法及程序、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血、尿、糞）結(jié)果、輔助特殊檢查的結(jié)果等）逐一分析，對(duì)其客觀性、真實(shí)性和可能存在的對(duì)診斷具有重要影響遺漏指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；其次審視建立初步診斷的程序（即按照常見(jiàn)病、少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病程序去思考）和方法（即用發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病，正確估計(jì)疾病每個(gè)階段所出現(xiàn)的癥狀的意義，依據(jù)主要、次要、共性、個(gè)性的關(guān)系，闡明各個(gè)現(xiàn)象之間的聯(lián)系，揭示疾病的本質(zhì)），看是否打破了感性思維的定式，做到了科學(xué)思維。最后由學(xué)生從該誤診案例的糾誤過(guò)程中總結(jié)出建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯(cuò)誤診斷的原因，變教師課堂灌輸為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，學(xué)生也學(xué)會(huì)了正確看待誤診和如何避免誤診的產(chǎn)生，了解了一個(gè)正確診斷的形成往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的思維方法三者綜合運(yùn)用的結(jié)果。
4.巧用媒體情境設(shè)題，鞏固新知。思維產(chǎn)生于試題。但不是所有試題都能引起學(xué)生的思維，因此通過(guò)媒體為案例創(chuàng)設(shè)試題情境，讓學(xué)生能感覺(jué)到試題中所談到的發(fā)病情況與學(xué)生已掌握的概念之間存在著某種內(nèi)在聯(lián)系，但試題的答案不能從記憶的知識(shí)中獲得，也不直接存在于試題本身所提供的病史描述中，使學(xué)生出現(xiàn)求知上的“困境”，激發(fā)其“征服”欲望。由于《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)課時(shí)不足，教師可將在課堂上沒(méi)有時(shí)間給學(xué)生展示的完整案例，下課后通過(guò)公共郵箱、QQ群、微信等發(fā)給學(xué)生一些相關(guān)案例，并附上思考題作為作業(yè)，讓學(xué)生在不斷突破“困境”中獲得成功的情感體驗(yàn)，在運(yùn)用所學(xué)內(nèi)容解決實(shí)際問(wèn)題中鞏固新知。與此同時(shí)，根據(jù)學(xué)生完成作業(yè)的情況，可了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況并因此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
二、案例的應(yīng)用
1.課前充分準(zhǔn)備，便于學(xué)生接受。教師課前必須根據(jù)《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)對(duì)象、教學(xué)大綱及自身的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)備好符合教學(xué)要求的案例，認(rèn)真編寫授課計(jì)劃，進(jìn)行問(wèn)題設(shè)計(jì)。如，根據(jù)教學(xué)大綱中要求學(xué)生掌握可視黏膜的病理變化之“發(fā)紺”時(shí)，引用案例：“某養(yǎng)殖戶飼養(yǎng)的健康育肥豬在采食食物后15分鐘至數(shù)小時(shí)相繼發(fā)病，呈現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，脈搏急速細(xì)弱，全身（尤其是可視黏膜）發(fā)紺，體溫正常或偏低，軀體末端部位厥冷，少數(shù)豬站立不穩(wěn)，倒地而死”。教學(xué)前，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合本案例的特點(diǎn)，擬定如下問(wèn)題：①本病屬血液中還原血紅蛋白增加，還是形成了大量變性血紅蛋白？②本病伴隨的其他臨床表現(xiàn)有哪些？③通過(guò)對(duì)癥、對(duì)因治療后的療效如何？我們以這些問(wèn)題作為案例教學(xué)討論的重點(diǎn)，教學(xué)時(shí)配合案例現(xiàn)場(chǎng)情景展示，結(jié)合學(xué)生討論情況，做好時(shí)間分配，保證學(xué)生掌握可視黏膜發(fā)紺產(chǎn)生的原因，確保教學(xué)大綱的要求得以貫徹。
2.教師組織實(shí)施，便于學(xué)生理解。選擇教學(xué)案例，應(yīng)使其與教材內(nèi)容、教學(xué)大綱緊密結(jié)合，以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，根據(jù)學(xué)生之前所學(xué)課程的知識(shí)結(jié)構(gòu)和掌握情況，選擇能承前啟后的案例，便于學(xué)生的理解和前后知識(shí)的貫通。若隨意選擇教學(xué)案例，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生討論問(wèn)題過(guò)度分散或過(guò)分集中，也可能會(huì)因內(nèi)容生僻導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法理解，教師因在課堂上用更多的時(shí)間解釋一些相關(guān)知識(shí)而不能完成教學(xué)內(nèi)容[1]。因此，《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的案例教學(xué)一般應(yīng)由有一定臨床積累和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師組織實(shí)施，發(fā)揮他們對(duì)案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教學(xué)的引入時(shí)機(jī)、提問(wèn)方法，引導(dǎo)學(xué)生的合理討論，減少不必要的爭(zhēng)論而節(jié)約課堂時(shí)間，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
3.理論聯(lián)系實(shí)際，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。有計(jì)劃、合理地運(yùn)用案例對(duì)《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的內(nèi)容進(jìn)行講授，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，較大程度地調(diào)動(dòng)了學(xué)生課堂主動(dòng)思考和課后自主學(xué)習(xí)的積極性。應(yīng)用多種案例相結(jié)合的形式進(jìn)行教學(xué)，以解決問(wèn)題為切入點(diǎn)，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考案例，積極地查閱參考文獻(xiàn)和自學(xué)，在討論或自學(xué)中尋找最合適的答案，理解、消化新接觸的知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)運(yùn)用并掌握這些新知識(shí)[2，3]。這樣就把教學(xué)的重點(diǎn)從“教”轉(zhuǎn)移到“學(xué)”上來(lái)，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，起到提高本科生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)要求。
