發(fā)布時(shí)間：2022-06-13 00:51:46
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的放射科醫(yī)生總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】誤診；投照條件；攝影；觀片環(huán)境
1前言
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步發(fā)展，人類(lèi)對(duì)于健康的要求也越來(lái)越高。在醫(yī)院放射科檢查診斷過(guò)程中，醫(yī)師的任何一點(diǎn)疏忽都可能引起誤診漏診的發(fā)生，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。影像診斷工作中的誤診是不能絕對(duì)避免的，因此作為影像科的大夫應(yīng)盡可能將誤診率降到最低限度，分析各方面原因總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，并且在工作中堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，不斷提升業(yè)務(wù)水平，更好的為患者服務(wù)。
2臨床資料
抽取我校一家附院放射科2009年5月-2011年7月普通X 線平片及其相應(yīng)申請(qǐng)單和診斷報(bào)告180份，進(jìn)行分析、總結(jié)并分類(lèi)研究。目的在于發(fā)現(xiàn)普通放射檢查工作中的誤診、漏診原因及對(duì)其避免誤診的措施。抽取的180份資料中甲級(jí)片率達(dá)91%，誤診率是4%，漏診率是5%。
3討論
3.1 誤診、漏診的原因
（1）首先，部分臨床大夫先缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神 在病史采集過(guò)程中不詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致，沒(méi)有做到向放射科醫(yī)師提供確切的、有價(jià)值的臨床資料，導(dǎo)致放射技術(shù)人員不能準(zhǔn)確地拍攝病變部位的X線片。如：膈下肋骨外傷后，不能分清申請(qǐng)對(duì)膈上助骨還是膈下肋骨的投照。并且處于邊緣射線部位的X 線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體。其次，由于經(jīng)驗(yàn)技能所限，在診查患者時(shí)，往往由于思維聽(tīng)從于主觀感覺(jué)，不能展開(kāi)思路，結(jié)果沒(méi)有給放射科醫(yī)生提供真正要檢測(cè)的部位而造成漏診。
（2）患者檢查前沒(méi)有嚴(yán)格按照放射技師要求進(jìn)行準(zhǔn)備 尤其是胃腸道鋇餐檢查，如：胃、腸道內(nèi)滯留物多則很容易掩蓋病變而造成漏診或誤診。還有患者不能?chē)?yán)格遵從醫(yī)囑，且對(duì)醫(yī)生隱瞞真實(shí)情況。
（3）膠片投照條件、不適當(dāng) 電壓電流選擇不當(dāng)，射線穿透力過(guò)大，則會(huì)將密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示；而當(dāng)攝影條件過(guò)低時(shí)，射線對(duì)厚實(shí)部位穿透性差，仍然不能清晰顯示病變；投照位置不合適：患者擺位、投照角度和投照中心線不當(dāng)，都會(huì)影響觀片醫(yī)生的正確診斷。
（4）影像診斷方面 ①影像診斷室條件不適當(dāng)是造成誤診漏診的原因之一，室內(nèi)光線不合適：室內(nèi)亮度過(guò)高，相對(duì)降低了觀片燈的亮度。光線亮度過(guò)低，對(duì)觀片醫(yī)生眼睛不良刺激大，容易產(chǎn)生視力疲勞，對(duì)于微小病變難以發(fā)現(xiàn)；由于辦公條件有限，室內(nèi)不安靜，分散醫(yī)生注意力導(dǎo)致診斷不正確。②影像診斷醫(yī)生對(duì)投照條件不合適的平片沒(méi)有要求重新拍攝，而勉強(qiáng)進(jìn)行診斷。業(yè)務(wù)水平有限，對(duì)影像變異的認(rèn)識(shí)不充分，將正常變異誤診為病變，將病變誤診為變異。觀片時(shí)注意力不集中，條理性差，沒(méi)有充足的邏輯思維分析而評(píng)主觀判斷下結(jié)論。每張膠片只經(jīng)過(guò)一位診斷醫(yī)生觀片，結(jié)論就被確定，缺少?gòu)?fù)閱，一旦出現(xiàn)誤診的情況不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
4 避免誤診、漏診的措施
4.1首先，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能
掌握攝影部位選擇的依據(jù)，確實(shí)有效的為臨床診斷提供有價(jià)值的信息，增強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常與放射科醫(yī)生進(jìn)行交流，協(xié)作發(fā)展。其次，申請(qǐng)單填寫(xiě)應(yīng)該提供必要而有價(jià)值的個(gè)人病史，以便供診斷醫(yī)生綜合分析影像表現(xiàn)得出正確結(jié)論。
4.2 被檢查者應(yīng)仔細(xì)閱讀所做檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)
嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求充分做好造影檢查前的準(zhǔn)備工作。
4.3 影像檢查技術(shù)方面
（1）影像檢查技師需要熟練掌握照相技能，并且熟悉人體解剖學(xué)生理學(xué)病理學(xué)知識(shí)。必要時(shí)，與診斷醫(yī)師協(xié)商解決投照條件、選擇，從而能夠拍攝出對(duì)診斷有價(jià)值的優(yōu)質(zhì)膠片，以最佳方式顯示病變部位，時(shí)刻以度的責(zé)任心對(duì)待工作。
（2）層層把關(guān)，控制照片質(zhì)量，使照片具有較好的對(duì)比度、較的清晰度、較小的失真度。
（3）引進(jìn)先進(jìn)的治療設(shè)備提高影像質(zhì)量。應(yīng)用CR，DR影像技術(shù)獲得數(shù)字化圖像并結(jié)合后處理技術(shù)為影像診斷服務(wù)。
4.4影像診斷方面
（1）影像診斷室環(huán)境條件：通過(guò)調(diào)節(jié)觀片室內(nèi)的亮度滿足大夫觀片的光線要求，室內(nèi)保持安靜，杜絕無(wú)關(guān)人員入內(nèi)，為診斷醫(yī)生營(yíng)造良好的觀片環(huán)境。
（2）診斷醫(yī)生：應(yīng)對(duì)工作和患者具有高度責(zé)任心，不斷地學(xué)習(xí)，掌握一定的臨床知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將影像表現(xiàn)與臨床資料相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確率。如：不定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)生到放射科作學(xué)術(shù)講座，經(jīng)常參加臨床科室查房、會(huì)診、病例討論等。新參加的工作人員，到臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)對(duì)被檢查者的隨訪，不斷總結(jié)工作中的失誤。全面評(píng)價(jià)照片投照技術(shù)條件，判定照片質(zhì)量是否符合診斷要求，在對(duì)照片分析過(guò)程中充分考慮到對(duì)所示影像的影響，按一定的順序，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行閱片。必要時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，熟悉病史，加照需要的投照或透視下轉(zhuǎn)動(dòng)方法檢查患者，切忌主觀盲目下結(jié)論，當(dāng)遇有不明確問(wèn)題，或異常情況時(shí)，可向臨床醫(yī)生提出恰當(dāng)建議。X線檢查結(jié)果陰性并不能排除疾病存在的可能，因?yàn)楹芏嗉膊≡谠缙诘腦線表現(xiàn)是沒(méi)有陽(yáng)性征象的?？山ㄗh進(jìn)行進(jìn)一步檢查，或必要時(shí)復(fù)查。有些骨折的早期，X線征象不明確，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，由于斷端骨質(zhì)吸收而顯示出骨折線，這種情況，可建議傷后2周后復(fù)查，以明確病變的有無(wú)。報(bào)告發(fā)出前必須經(jīng)過(guò)兩名以上的診斷醫(yī)師閱片。
5結(jié)束語(yǔ)
如果在工作中能夠減少誤診、漏診的發(fā)生，不僅標(biāo)志著醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高，而且，還能減少許多的麻煩和糾紛，從而增加了患者的信任度，提高了醫(yī)院的聲譽(yù)，更重要的是使患者得到及時(shí)的醫(yī)治，減少病痛，提高了患者的生活質(zhì)量。 因此，醫(yī)務(wù)工作者一起用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和崇高的職業(yè)道德，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，將放射性治療中的誤診、漏診盡可能的降到最低。
【關(guān)鍵詞】放射科；分診護(hù)理；門(mén)診
隨著人們就醫(yī)以及就診觀念的不斷變化，醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中對(duì)于門(mén)診護(hù)理人員的要求也變得越來(lái)越高，我院作為一個(gè)大型綜合性醫(yī)院，門(mén)診處每天接待的患者大概有5000人，放射科每天所接待的患者大約為500人次。為了讓患者享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，放射科的護(hù)理人員不僅要具備較好的專(zhuān)業(yè)能力，而且還必須具備良好的溝通能力以及心理素質(zhì)。本研究將對(duì)我院放射科在日常工作中的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。
1放射科的特點(diǎn)
就我院的情況而言，放射科的患者相對(duì)較多，其主要的特點(diǎn)就是流動(dòng)性較大、年齡跨度大、部分患者必須住院接受長(zhǎng)期化療，同時(shí)，放射科還與急診以及門(mén)診有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。由于放射科具有上述特點(diǎn)，因此，在對(duì)該科室的患者進(jìn)行放療的過(guò)程中所面臨的壓力也相對(duì)較大，這就對(duì)放射科的分診護(hù)士提出了更高的要求。
2放射分診的程序
需要行放射治療的住院患者必須帶上責(zé)任醫(yī)生所開(kāi)具的放射檢驗(yàn)單到門(mén)診放射科護(hù)理人員處將檢驗(yàn)單交給責(zé)任護(hù)士，并在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下排隊(duì)等候。分診護(hù)士在拿到門(mén)診患者的檢驗(yàn)單后，讓患者出示其醫(yī)卡，并進(jìn)入醫(yī)院的相關(guān)程序?qū)颊叩募膊∏闆r進(jìn)行查看，在參看病人的個(gè)人信息時(shí)，首先必須要對(duì)患者的身份進(jìn)行核實(shí)，并對(duì)患者的繳費(fèi)情況進(jìn)行查閱，在此過(guò)程中，每一步操作都必須熟練、準(zhǔn)確。放射科的所有患者在就診的過(guò)程中均采用電子呼號(hào)機(jī)來(lái)排隊(duì)就診，通過(guò)呼號(hào)機(jī)對(duì)患者的數(shù)字減影血造影、MRI、CT、X線來(lái)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)排隊(duì)出現(xiàn)處理，各個(gè)屏幕只顯示對(duì)應(yīng)等候區(qū)域中的呼叫信息。做完了一個(gè)患者的檢查后，醫(yī)生會(huì)按一下呼叫器上的“呼叫”鍵，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)呼叫下一位患者。呼叫器屏幕提示排隊(duì)順序；護(hù)士必須做好HIS系統(tǒng)操作，并及時(shí)與患者進(jìn)行有效地溝通、巡視候診區(qū)；使分診工作有條不紊地進(jìn)行。這樣做不僅可以避免患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)混亂的局面，而且還可以提高患者的就診速度，提升放射科的診治效率。
3分診過(guò)程中溝通技巧的作用
在對(duì)放射科的患者進(jìn)行分診治療時(shí)，護(hù)理人員一定要以親切的話語(yǔ)來(lái)與患者進(jìn)行溝通交流，對(duì)患者的檢查項(xiàng)目、病情、性格特點(diǎn)、文化程度、職業(yè)、年齡等基本情況有一個(gè)大致的了解，然后與患者進(jìn)行有針對(duì)性的溝通。在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，一定要對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)需要進(jìn)行全面的了解，僅自己最大能力幫助患者解決問(wèn)題。在遇到患者咨詢(xún)問(wèn)題時(shí)，一定要有耐心，并對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解答，尊重患者自身的意愿，運(yùn)用安慰性語(yǔ)言、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和形體語(yǔ)言，有技巧的和病人進(jìn)行有效的溝通，如適宜的、親昵的稱(chēng)謂，可使患者感到自己并沒(méi)有因?yàn)榧膊《蝗丝床黄?。一般情況下，患者在等待檢查的過(guò)程中都會(huì)存在煩躁、焦慮、不安等負(fù)面情緒，對(duì)于此類(lèi)患者，護(hù)理人員一定要對(duì)患者的負(fù)面情緒進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，這樣不僅可以緩解護(hù)患之間的矛盾，讓患者自愿接受檢查，而且還可以提高放射科的整體護(hù)理質(zhì)量，為醫(yī)院良好形象的樹(shù)立奠定基礎(chǔ)。
4分診過(guò)程中需要注意的問(wèn)題
4.1患者在接收放射治療前，護(hù)理人員一定要將放射過(guò)程中的注意事項(xiàng)告知患者，并對(duì)患者的疑問(wèn)做出相應(yīng)的解釋。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理師，還必須注意保護(hù)患者的隱私，以免給患者帶來(lái)不必要的麻煩。
4.2護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，一定要根據(jù)檢查項(xiàng)目的具體情況，耐心地對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?。所有患者在檢查前必須取下磁以及金屬等佩戴物，次面對(duì)檢查的結(jié)果造成干擾，同時(shí)還必須提醒患者及其家屬對(duì)妥善保管自己的財(cái)務(wù)。
4.3需要預(yù)約登記時(shí)，護(hù)理人員必須耐心地給患者做好解釋工作，以免引起不必要的誤會(huì)。針對(duì)不同層次的患者，護(hù)理人員在工作中就必須使用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者的疑惑進(jìn)行解釋。做到有問(wèn)必答，對(duì)患者如親人般的關(guān)心，消除患者在治療過(guò)程中由于對(duì)緩解較為陌生而出現(xiàn)緊張、不安的情緒。
4.4護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行分診護(hù)理的過(guò)程中，必須要注意對(duì)就診秩序進(jìn)行維持，告知患者就診的相關(guān)制度，引導(dǎo)患者看排隊(duì)叫號(hào)顯示屏，讓病人知道大概的等候時(shí)間，以便于讓患者做到心中有數(shù)。對(duì)于必須進(jìn)行多個(gè)檢查項(xiàng)目的患者，護(hù)士應(yīng)必須告知患者檢查的順序。例如鋇劑造檢查或者是CT 增強(qiáng)應(yīng)安排在B 超、靜脈采血、胃鏡以及腸鏡等檢查之后，以此來(lái)避免患者在使用造影劑后影響其他項(xiàng)目的檢查。在對(duì)行動(dòng)不便的患者進(jìn)行檢查的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)給予協(xié)助，需要家屬陪同檢查時(shí)，應(yīng)主動(dòng)為家屬提供防護(hù)服。
參考文獻(xiàn)
[1]徐莉蓉，鄧秋云.放射科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].求醫(yī)問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2011，09（11）：702-702.
[2]王萍，桂金東，曹小麗等.放射科分診護(hù)理的體會(huì)[J].心理醫(yī)生（下半月版），2012，（4）：286-286.
【關(guān)鍵詞】X線上消化道造影;誤診、漏診;放射科
上消化道造影檢查是放射科傳統(tǒng)檢查方法之一,盡管內(nèi)窺鏡的使用導(dǎo)致該項(xiàng)檢查呈逐年減低趨勢(shì),但由于它具有的一些內(nèi)窺鏡所不可及的優(yōu)勢(shì)，所以目前無(wú)法被完全取代。
1。觀察對(duì)象和方法
2011年10月-2013年10月我科接診的上消化道造影檢查患者共209人。其中男性占175例，女性144例。年齡26～82歲?；颊呔驮\時(shí)自覺(jué)上腹不適，漲痛，嘔酸，噯氣等癥狀 。其中46人在檢查后短期內(nèi)又做了胃鏡檢查。
2。結(jié)果
初次造影檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常，后經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道的良性或惡性病變2例。其中，慢性上消化道炎癥5例，胃竇部大彎側(cè)及后壁的潰瘍2例，胃底賁門(mén)癌1例，慢性胃炎合并良惡肉1例，十二指腸球后部潰瘍1例。假陽(yáng)性者18例，胃鏡與造影符合率84.5%。
3。討論
為減少誤漏診的發(fā)生，基層醫(yī)院放射科操作醫(yī)師應(yīng)全面掌握此種造影的原理和檢查方法，還要對(duì)消化系統(tǒng)的解剖和病理全面的認(rèn)識(shí)，消化道造影主要用于觀察食道，胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸的形態(tài)，位置及功能上的變化。各段的造影前準(zhǔn)備、鋇劑的配制造影的步驟及操作方法也都不完全相同。在檢查中應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：
3.1 鋇餐造影前準(zhǔn)備工作:檢查醫(yī)生應(yīng)與病人做好溝通：了解患者的心理，講明造影檢查過(guò)程及方法，盡量防止檢查時(shí)鋇劑滴在衣服上，讓患者了解檢查時(shí)在床上將要做的變動(dòng)及造影劑和發(fā)泡劑的服用方法，訓(xùn)練照相時(shí)的憋氣方法。
做到調(diào)制鋇劑和檢查時(shí)心中有數(shù)。通過(guò)問(wèn)診能大致判斷病變是在食管，還是在胃或十二指腸。并大致判斷疾病性質(zhì)。
3.2鋇劑的配制:口服硫酸鋇根據(jù)檢查部位不同可調(diào)成兩種不同的濃度：檢查食道，胃黏膜像和十二指腸球部的黏膜像應(yīng)將鋇劑調(diào)成糊狀，濃度為300～400%（克/毫升）；觀察胃的充盈像，小腸和結(jié)腸可用稀硫酸鋇，濃度為50～100%（克/毫升）此外，疑有嚴(yán)重胃腸道狹窄者，急性消化道出血或可能穿孔或檢查后需即刻進(jìn)行手術(shù)者可改用水溶性造影劑（泛影葡胺）。 轉(zhuǎn)貼于 233網(wǎng)校論文中心.net
3.3步驟及操作方法: 檢查時(shí)要擺好醫(yī)生與病人的位置，以病人舒適、醫(yī)生得力為原則。一定要抓好頭一、兩口鋇劑檢查。因?yàn)檫@時(shí)上部胃腸緊張力好，分泌少，往往病人較容易配合。一般部位系統(tǒng)查，不走過(guò)場(chǎng)；重點(diǎn)部位反復(fù)查，不流于形式。所謂系統(tǒng)查是從食管到十二指腸各部分都查到，重點(diǎn)查是指病變好發(fā)部位而言，如食管中段、賁門(mén)、胃小彎、胃竇、十二指腸球等部位。難查部位要克服困難力爭(zhēng)查清，如賁門(mén)。尋找病變要充分利用和多軸透視觀察。鑒別診斷除應(yīng)從多方面觀察外，還要用同一反復(fù)觀察。
3.3.1食管 一般取立位透視，要求做多方位透視觀察，先在右前斜位觀察，然后轉(zhuǎn)為前后位和左前斜位，必要時(shí)做呃氣動(dòng)作觀察食道壁擴(kuò)張情況，食道靜脈曲張的病人最好能臥位取左右前斜位，用Valsalva實(shí)驗(yàn)法以增加腹壓，檢查食道應(yīng)先觀察食管的充盈情況，走行和擴(kuò)張度等，其次觀察黏膜像，透視時(shí)當(dāng)病變顯示得最清楚時(shí)即可點(diǎn)片留記錄。
3.3.2上消化道造影 先吞一口糊狀粘稠鋇劑，按上述方法用立位先觀察食管當(dāng)稠鋇進(jìn)入胃內(nèi)，壓迫胃壁觀察胃黏膜是否正常，從胃小彎側(cè)慢慢移向胃大彎側(cè)，可使胃體黏膜清晰顯示；向上推擠胃體和胃竇部的大彎側(cè)，這樣可以使該部粘膜清晰顯示，在觀察完黏膜像后，將少許鋇劑推出幽門(mén)，以便觀察十二指腸球部黏膜，還可觀察胃壁的柔軟度和移動(dòng)度，俯臥位透視能更好地觀察胃竇部充盈像和胃的蠕動(dòng)，也能更好地觀察十二指腸的充盈情況，俯臥位胃內(nèi)氣體集中到胃底，而鋇劑大部分集中到胃體，故可看到胃底的雙重對(duì)比像，如胃幽門(mén)出現(xiàn)痙攣或梗阻現(xiàn)象，應(yīng)在4～6小時(shí)觀察胃排空情況。
3.4因素:食管檢查的常用為站立后前位,站立右前斜位,令檢查者迅速大口連續(xù)吞服鋇劑進(jìn)行觀察,但在某些情況下也要重視左前斜位的觀察,比如好發(fā)于食管右前壁的食管憩室在左前斜位上觀察最清晰,如果很僵化地僅僅采取前兩個(gè)位置則病變有可能被漏掉。胃的常用比較多,一般采用仰臥水平位觀察胃體胃竇后壁雙對(duì)比像,仰臥右前斜位觀察胃竇,幽門(mén)前區(qū)和十二指腸雙對(duì)比像,俯臥左后斜位觀察胃底雙對(duì)比像以及胃體、胃竇、十二指腸充盈像,站立右前斜位觀察胃小彎偏后壁,十二指腸充盈像和壓迫像。
總之，X線上消化道造影檢查不僅要求醫(yī)生具有對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)和即時(shí)的分析判斷能力,并且還要在此基礎(chǔ)上能夠靈活操作機(jī)器拍出清晰而有特征性的照片；還要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),是避免和減少漏誤診的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
根據(jù)試點(diǎn)方案，三門(mén)縣在信息化的支持下，建立了醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸信息系統(tǒng)、電子健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)，并通過(guò)信息技術(shù)完成了各系統(tǒng)的互通對(duì)接。
經(jīng)過(guò)三年多的運(yùn)行，在改革試點(diǎn)的三門(mén)縣人民醫(yī)院（下稱(chēng)“縣人民醫(yī)院”），如今已建立了醫(yī)學(xué)影像診斷中心、雙向轉(zhuǎn)診中心以及醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)中心，不僅集約優(yōu)化了縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的質(zhì)控水平，還逐漸培養(yǎng)了當(dāng)?shù)鼗颊咄ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)診就醫(yī)的習(xí)慣。
醫(yī)學(xué)影像診斷中心
醫(yī)學(xué)影像診斷中心的建設(shè)是以縣人民醫(yī)院放射科為龍頭，通過(guò)PACS系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的放射科。
三門(mén)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳翔表示，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)需要上傳所有患者的放射圖像和初診報(bào)告，由縣人民醫(yī)院放射科的影像專(zhuān)家進(jìn)行審核分析，針對(duì)拍片的質(zhì)量和診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性，給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科反饋?！白畛酰鶎臃派淇频呐钠|(zhì)量不佳、診斷報(bào)告也不規(guī)范，差錯(cuò)率達(dá)60%。但經(jīng)過(guò)三年多的指導(dǎo)培訓(xùn)，目前不合格率已經(jīng)降到了20%?！?/p>
縣人民醫(yī)院的放射科為保證及時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，還安排了醫(yī)技人員的值班制度。為了對(duì)醫(yī)技人員放棄休息幫扶基層的行為進(jìn)行鼓勵(lì)，三門(mén)縣衛(wèi)生局撥付了專(zhuān)項(xiàng)基金，對(duì)值班醫(yī)務(wù)人員給予每張5元的審片補(bǔ)貼。
據(jù)陳翔介紹，負(fù)責(zé)值班的人員不僅有專(zhuān)線電話，還有移動(dòng)短信的支持，“只要鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將片子上傳到影像中心的數(shù)據(jù)庫(kù)，值班人員就會(huì)收到短信通知。待醫(yī)院放射科審核完片子和報(bào)告后，只需點(diǎn)擊確認(rèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)里上傳片子的醫(yī)生就會(huì)收到短信。這種暢通的聯(lián)動(dòng)渠道，不僅提高了讀片審報(bào)告的效率，也減少了患者的等待時(shí)間?！?/p>
由于影像中心平臺(tái)的信息可以為所有連接的鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享，因此，所有醫(yī)務(wù)人員都可看到每張影像片的拍攝情況和診斷報(bào)告，“這個(gè)模式不僅保證了放射檢查的質(zhì)量，也在無(wú)形中給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員一定壓力，促進(jìn)他們總結(jié)錯(cuò)誤，也在一定程度上提高了基層的放射診斷水平。”陳翔表示。
雙向轉(zhuǎn)診中心
為了緩解縣人民醫(yī)院住院床位緊張的局面，2011年初，縣人民醫(yī)院與浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診?？h人民醫(yī)院投入100余萬(wàn)元建立了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)縣人民醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息互通，并在醫(yī)院開(kāi)設(shè)了雙向轉(zhuǎn)診辦公室，派3名員工專(zhuān)職處理預(yù)約、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)與隨訪工作。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者，如確需上轉(zhuǎn)至縣人民醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療，只需由接診醫(yī)生在雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)輸入患者的基本病情并開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，患者即可帶著預(yù)約單到縣人民醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診辦公室辦理就醫(yī)手續(xù)。
陳翔表示，通過(guò)這一平臺(tái)轉(zhuǎn)診的患者，并不需要個(gè)人出面到縣人民醫(yī)院尋找專(zhuān)家掛號(hào)。雙向轉(zhuǎn)診辦公室會(huì)為患者預(yù)約專(zhuān)家，如需住院治療，也可提前安排床位，幫助患者節(jié)省等待時(shí)間。而在縣人民醫(yī)院已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，也可通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行下轉(zhuǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生負(fù)責(zé)康復(fù)和隨訪。
陳翔坦陳，“事實(shí)上，大部分患者出院后就回家了，很少在基層進(jìn)行康復(fù)或是后續(xù)治療。這一部分與患者就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)，另一部分也與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要嚴(yán)格使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品，進(jìn)而造成一些技術(shù)開(kāi)展受限有關(guān)?！?/p>
為了鼓勵(lì)患者通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)有序就醫(yī)，三門(mén)縣提出拉開(kāi)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例。2013年，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診中心就診的患者，住院報(bào)銷(xiāo)比例由75%提高至85%，比自主到縣醫(yī)院就醫(yī)的患者提高了10%。同時(shí)，三門(mén)縣財(cái)政還撥款對(duì)社區(qū)預(yù)約、上轉(zhuǎn)縣醫(yī)院、下轉(zhuǎn)社區(qū)住院、社區(qū)醫(yī)生隨訪，分別給予3元/人次、5元/人次、5元/人次、10元/人次的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，以鼓勵(lì)建立有序的就醫(yī)秩序。
醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)中心
通過(guò)建立醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)中心，使用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）和物流系統(tǒng)，三門(mén)縣將全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的生化檢驗(yàn)標(biāo)本均送至縣臨檢中心檢驗(yàn)。臨檢中心完成檢驗(yàn)后，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可直接在網(wǎng)上獲取患者的檢驗(yàn)報(bào)告。
在陳翔看來(lái)，這樣不僅可以保證臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量，更減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多余購(gòu)置，達(dá)到有效利用醫(yī)療資源的目的。
他表示，“一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行生化檢測(cè)的量非常少，政府投入幾十萬(wàn)上百萬(wàn)元購(gòu)置設(shè)備，不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)，造成浪費(fèi)，甚至可能存在設(shè)備閑置；另一方面，縣人民醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室已通過(guò)浙江省的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化和檢驗(yàn)準(zhǔn)確性可能存在一定問(wèn)題。因此建立醫(yī)學(xué)臨檢中心，不僅可以提高生化檢驗(yàn)的質(zhì)量，節(jié)省患者的費(fèi)用與時(shí)間，還可以集約醫(yī)療設(shè)備的使用?！?/p>
縣人民醫(yī)院臨檢中心與專(zhuān)業(yè)的診斷技術(shù)公司合作。由該公司承擔(dān)物流工作，負(fù)責(zé)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收取標(biāo)本，集中至縣臨檢中心進(jìn)行化驗(yàn)。而對(duì)于一些縣臨檢中心無(wú)法完成的檢驗(yàn)，則由該公司的獨(dú)立化驗(yàn)中心完成。
【關(guān)鍵詞】肋骨骨折;X線投照
【中國(guó)分類(lèi)號(hào)】R816.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1044-5511（2011）11-0410-01
1材料與方法
1.1 病例資料: 篩選出本科室2008年1月至2010年12月期間診斷出不典型肋骨骨折共120例，其中膈上肋骨骨折共89例，膈下肋骨骨折共31例。選用島津-500mA X線機(jī)投照。所有病例經(jīng)投照肋骨斜位片或透視下轉(zhuǎn)動(dòng)點(diǎn)片證實(shí)骨折。
1.2 投照方法:(1)膈上肋骨投照方法：常規(guī)投照：胸部正位片、左前斜位片、右前斜位片。胸部正位片按照胸部后前位標(biāo)準(zhǔn)投照，不能站立者選用胸部前后位（臥位）標(biāo)準(zhǔn)投照。不典型肋骨骨折在胸部正位片不能顯示，因此胸部左前斜位、右前斜位的投照是重點(diǎn)，均要按標(biāo)準(zhǔn)胸部斜位片投照，軀干與片盆約成45°角。如患者不能站立，選用左后斜位及右后斜位投照。投照時(shí)采用深吸氣后屏氣曝光，焦-片距為150cm。(2) 膈下肋骨投照方法：常規(guī)投照：膈下肋骨正位片（前后位）、左后斜位片、右后斜位片。 膈下肋骨通常是指第10-12肋骨，由于位于膈下，與常規(guī)胸片投照條件不同，需要作為單獨(dú)部位投照。投照時(shí)采用吸氣后屏氣曝光，焦-片距為100cm。(3) 透視下轉(zhuǎn)位點(diǎn)片：對(duì)正位片及左、右斜位片等常規(guī)投照不能確診，仍有可疑骨折的病人，選用透視下轉(zhuǎn)動(dòng)點(diǎn)片。
2 結(jié)果
經(jīng)常規(guī)胸部正位片、左前斜位片及右前斜位片標(biāo)準(zhǔn)投照檢查，89例膈上肋骨不典型肋骨骨折在正位片上均顯示為陰性，通過(guò)投照胸部左前斜位片、右前斜位片確診78例，有11例前肋骨折在斜位片上顯示可疑骨折，后經(jīng)透視下轉(zhuǎn)動(dòng)點(diǎn)片而明確診斷。經(jīng)常規(guī)膈下肋骨正位片、左后斜位片及右后斜位片標(biāo)準(zhǔn)投照檢查，31例膈下肋骨不典型肋骨骨折在正位片上均顯示為陰性，通過(guò)投照左后斜位片、右后斜位片確診26例，另外5例在斜位片上顯示為陰性，后經(jīng)透視下轉(zhuǎn)動(dòng)點(diǎn)片而明確診斷。
1我院放射科PACS系統(tǒng)的現(xiàn)狀
目前我院放射科實(shí)現(xiàn)了全部數(shù)字化，放射科的PACS系統(tǒng)將所有影像設(shè)備包括常規(guī)X射線(CR/DR)、乳腺鉬靶攝影、胃腸道造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、數(shù)字化血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)圖像存儲(chǔ)在一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，影像醫(yī)師從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取圖像、調(diào)閱臨床資料及完成影像學(xué)臨床工作。放射科PACS系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem，HIS)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，醫(yī)院各科室終端能夠和影像科信息進(jìn)行共享。
2PACS應(yīng)用于教學(xué)的主要優(yōu)勢(shì)
2．1豐富的解剖教學(xué)素材庫(kù)PACS數(shù)據(jù)庫(kù)中，積累了我科10多年來(lái)不同種類(lèi)的影像資料(傳統(tǒng)的普通X射線檢查、CT及MRI檢查)，既包括傳統(tǒng)的臨床X射線解剖學(xué)內(nèi)容，又包括現(xiàn)代的斷層影像解剖學(xué)內(nèi)容，可滿足影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床影像解剖學(xué)基本知識(shí)的要求。同時(shí)PACS強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)檢索功能［15］對(duì)每一系統(tǒng)或解剖部位可以找到全面的臨床資料及典型的圖像。
2．2面向放射科臨床實(shí)踐的臨床解剖學(xué)教學(xué)模式目前我科PACS系統(tǒng)應(yīng)用在放射科日常的所有臨床實(shí)踐中，從患者預(yù)約、檢查到報(bào)告書(shū)寫(xiě)、審核發(fā)放均在PACS系統(tǒng)完成?？梢灾苯訌腜ACS系統(tǒng)調(diào)取患者的臨床資料，如病史及申請(qǐng)單，顯示所有的相關(guān)影像資料及醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告。充分利用這些臨床解剖學(xué)教學(xué)資料進(jìn)行臨床影像解剖學(xué)教學(xué)，與影像科臨床培訓(xùn)要求和臨床實(shí)踐一致［4-5］，克服了常規(guī)影像解剖學(xué)教學(xué)中利用經(jīng)典片教學(xué)及經(jīng)典斷面教學(xué)因教學(xué)資料數(shù)量及質(zhì)量的限制和脫離臨床環(huán)境的不足，可使培訓(xùn)對(duì)象充分意識(shí)到所學(xué)知識(shí)的實(shí)用性，增加學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，強(qiáng)化訓(xùn)練所學(xué)內(nèi)容，達(dá)到知識(shí)和技能提高的雙重目的，為影像學(xué)臨床實(shí)踐打下牢固的基礎(chǔ)。
2．3有利于自主學(xué)習(xí)鞏固和自我評(píng)估臨床影像解剖學(xué)教學(xué)不同于傳統(tǒng)的解剖學(xué)教學(xué)［1-3，13］。由于醫(yī)學(xué)影像科的特殊性，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)時(shí)數(shù)的限制，各個(gè)學(xué)校針對(duì)影像解剖的教學(xué)內(nèi)容各不相同。雖然在基礎(chǔ)解剖學(xué)教學(xué)階段部分院校開(kāi)設(shè)了斷層解剖學(xué)課程，但只針對(duì)經(jīng)典影像斷面進(jìn)行講解，在醫(yī)學(xué)影像科常規(guī)臨床實(shí)踐中諸多臨床影像解剖學(xué)內(nèi)容都在研究生教育或畢業(yè)后教育的臨床環(huán)節(jié)中完成［1-3］。由于臨床教學(xué)環(huán)節(jié)的特殊性，臨床影像解剖又是影像臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)［16］。然而臨床帶教醫(yī)師需要在進(jìn)行繁忙的臨床工作的同時(shí)進(jìn)行帶教，加上影像手段和臨床需要的增加，放射科醫(yī)生的工作負(fù)荷在不斷增加，導(dǎo)致在帶教過(guò)程中的講解時(shí)間有限。此外，醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容多、時(shí)間少［17］，這些均會(huì)影響其對(duì)臨床影像解剖學(xué)內(nèi)容的掌握。當(dāng)前住院醫(yī)師生源的日益多樣化［14］，住院醫(yī)師的起點(diǎn)存在一定的差異，相同的教學(xué)內(nèi)容住院醫(yī)師吸收和掌握的程度亦存在不同。因此，PACS系統(tǒng)的引入可以保證每一個(gè)住院醫(yī)師能夠根據(jù)自身掌握的程度不斷學(xué)習(xí)、鞏固。此外，利用PACS系統(tǒng)上圖像重建功能及連續(xù)閱讀功能，可以從不同的方位及斷面，以及從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)理解和記憶枯燥的臨床解剖學(xué)內(nèi)容，使解剖學(xué)學(xué)習(xí)變得生動(dòng)有趣［18］。最后，住院醫(yī)師本人可以隨機(jī)調(diào)取圖像資料評(píng)估和測(cè)試，從而達(dá)到自我評(píng)估的目的，有利于順利通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的考核和日后提高實(shí)際臨床工作能力和技能。
3PACS用于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床教學(xué)的建議
盡管PACS用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，應(yīng)該緊扣醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則和要求，在保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的前提下，探索、探討并制定當(dāng)前切合實(shí)際的教學(xué)措施和方法。首先要緊扣《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的放射科培訓(xùn)細(xì)則，建立相應(yīng)的臨床影像解剖學(xué)教學(xué)素材庫(kù);其次，根據(jù)現(xiàn)有的教學(xué)要求和標(biāo)準(zhǔn)制定系統(tǒng)詳細(xì)的分層次的教學(xué)計(jì)劃和各個(gè)階段的實(shí)施步驟;然后需要根據(jù)前述對(duì)PACS系統(tǒng)界面進(jìn)行優(yōu)化，針對(duì)不同的住院醫(yī)師階段對(duì)影像解剖學(xué)的要求限定和開(kāi)放相應(yīng)的權(quán)限。此外，要有客觀、可行的評(píng)估及測(cè)試系統(tǒng)，并與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試接軌。初步的PACS教學(xué)引入方式可以采取系統(tǒng)講授、讀片影像解剖定位診斷和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)一體教學(xué)、臨床應(yīng)用解剖論壇等［19-21］。系統(tǒng)講授建議根據(jù)解剖部位，按不同成像手段的影像解剖由主講教師收集相應(yīng)的素材庫(kù)，集中進(jìn)行講述，每次2學(xué)時(shí)左右。主要講授的內(nèi)容為經(jīng)典的臨床影像解剖學(xué)。讀片影像解剖定位診斷和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)為一體的方式建議在每日晨讀片時(shí)進(jìn)行，每次30min左右，住院醫(yī)師與主講教師通過(guò)互動(dòng)進(jìn)行教學(xué)，針對(duì)具體的患者影像資料對(duì)病變進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖學(xué)描述及解剖學(xué)定位診斷，模擬部分臨床實(shí)踐過(guò)程。此外，利用PACS的海量數(shù)據(jù)庫(kù)及與HIS系統(tǒng)的對(duì)接，定期(每月)進(jìn)行復(fù)雜部位及疑難患者的臨床應(yīng)用解剖進(jìn)行討論教學(xué)。通過(guò)不斷的探索、實(shí)踐，才能明確和完善PACS在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師的臨床影像解剖學(xué)教學(xué)中的作用，從而最終發(fā)揮PACS提高醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的作用。
4小結(jié)
近年來(lái)有關(guān)PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用報(bào)道日漸增多［8-9，11，15，19，22-23］，代表性的如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的基于PACS的病例導(dǎo)入式教學(xué)在影像學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［8］、廣西醫(yī)科大學(xué)的PACS影像示教系統(tǒng)［20］、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的PBL教學(xué)法聯(lián)合PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［12］等。PACS引入規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師臨床影像解剖學(xué)，可以豐富住院醫(yī)師規(guī)范化臨床解剖學(xué)教學(xué)的內(nèi)容，提高其基本知識(shí)并培養(yǎng)臨床應(yīng)用思維和獨(dú)立學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的能力，便于學(xué)生自我學(xué)習(xí)和評(píng)估。但尚存在一些問(wèn)題:如PACS系統(tǒng)的維護(hù)、臨床解剖教學(xué)素材庫(kù)的構(gòu)建、不同影像學(xué)科(放射、超聲、核醫(yī)學(xué)的影像解剖學(xué))的PACS系統(tǒng)的整合標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試系統(tǒng)的構(gòu)建、評(píng)估及反饋系統(tǒng)等，這些均需要較大的政策、管理、硬件及資金及師資支持。在今后教學(xué)中，我們將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討、完善并推廣其在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師臨床影像解剖教學(xué)中的應(yīng)用。
［參考文獻(xiàn)］
［1］高恒宇，姜楊，郭林娜，等．“影像解剖學(xué)與斷層解剖學(xué)教學(xué)膠片庫(kù)”在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐與研究［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(17):2789－2790．
［2］劉豐春．影像解剖學(xué)教學(xué)及問(wèn)題探討［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(4):7－8．
［3］易西南，羅剛．醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)“斷層解剖學(xué)”的教學(xué)實(shí)踐與思考［J］．解剖學(xué)雜志，2007，30(3):272．
［4］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科技教育司．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)［S］．2014．
［5］上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則(修訂版)［S］．2013．
［6］JoshiV，NarraVR，JoshiK，etal．PACSadministrators’andradiolo-gists’perspectiveontheimportanceoffeaturesforPACSselection［J］．JDigitImaging，2014，27(4):486－495．
［7］FloydDM，TreppER，IpakiM，etal．Studyofradiologictechnologists’perceptionsofpicturearchivingandcommunicationsystem(PACS)competenceandeducationalissuesinwesternAustralia［J］．JDigitIma-ging，2015，28(3):315－322．
［8］劉慧，王小宜，李文政，等．基于PACS的病例導(dǎo)入式教學(xué)在影像學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(6):637－639．
［9］李浩，李睿，袁遠(yuǎn)，等．PACS系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30(4):697－698．
［10］樊一鳴，劉志成．全院級(jí)PACS系統(tǒng)的建設(shè)［J］．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2014，29(3):87－89．
［11］朱嘉琦，孫麗君，王藝偉，等．應(yīng)用T-PACS提高臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生影像學(xué)判讀能力［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13(2):129－133．
［12］申寶忠，趙東亮，王可錚，等．PBL教學(xué)法聯(lián)合PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(3):529－532．
［13］鄭林豐，張貴祥．對(duì)編寫(xiě)上海市醫(yī)學(xué)影像科(放射科)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材的思考與探討［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(27):5345－5348．
［14］鄭林豐，張貴祥．我院醫(yī)學(xué)影像科(放射科)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的構(gòu)建及經(jīng)驗(yàn)初探［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(36):7135－7138．
［15］張啟川，蔡元卿，鄒利光，等．PACS為醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)字化教學(xué)提供了有力的保證［J］．激光雜志，2011，32(5):5．
［16］SmithWL．Radiology101:Thebasicsandfundamentalsofimag-ing［M］．Philadelphia:LippincottWilliams＆Wilkins，2013．
［17］董愛(ài)生，程超，肇博，等．醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探討［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(5):1019－1022．
［18］陳柱，馬聰，肖恩華，等．醫(yī)學(xué)影像學(xué)見(jiàn)習(xí)應(yīng)用PACS教學(xué)法與傳統(tǒng)讀片教學(xué)法的對(duì)比研究［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(4):86－88．
［19］胡俊，丁仕義，黎海濤．PACS在影像學(xué)教學(xué)工作中的應(yīng)用［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(1):56．
［20］凌壽佳，黃福靈，黃鄰彬，等．PACS影像示教系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29(3):485－486．
關(guān)鍵詞：手術(shù) 原則 步驟
【骨腫瘤手術(shù)的原則】
(1)高度重視：首次治療成功與否，在很大程度上取決于首診的醫(yī)生和首次進(jìn)行手術(shù)的骨科醫(yī)生。把本來(lái)是可以避免的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡變治成為不治之癥的可能減小到最低程度。骨科醫(yī)生必須具有充分的腫瘤學(xué)知識(shí)：正確的活檢及肯定的組織學(xué)診斷；豐富的術(shù)中肉眼觀察經(jīng)驗(yàn)；腫瘤生物學(xué)行為及對(duì)一定病例預(yù)后的認(rèn)識(shí)、熟悉輔治療知識(shí)。例如，如果需要放療，必須根據(jù)特定的規(guī)則進(jìn)行活檢(小切口，遠(yuǎn)離骨、避免過(guò)分取材損害骨的強(qiáng)度，正確的縫合)；既不能進(jìn)行骨移植，在一定范圍內(nèi)也不能植入人工假體(感染的危險(xiǎn)、移植骨不愈合及由金屬引起的繼發(fā)性放射線照射)。
(2)安全界線：即手術(shù)時(shí)，切除腫瘤周?chē)＝M織的界線。安全界線不是根據(jù)腫瘤邊界被切除的正常組織的厚度來(lái)定，有時(shí)安全界線厚度僅2cm，但可能是根治性切除；而有時(shí)切除的正常組織更厚，但腫瘤可能只是廣泛性切除。同樣，腫瘤周?chē)＝M織的質(zhì)量與它的厚度同樣重要，沿著薄薄的肌膜、腱膜或關(guān)節(jié)囊外切除腫瘤，比髓腔內(nèi)或間隙外的更厚的脂肪組織或反應(yīng)性組織更安全。通常所說(shuō)的安全界線為5cm，當(dāng)超過(guò)5cm時(shí)，即為根治術(shù)。發(fā)生在間隙內(nèi)，以深筋膜為界的皮下腫瘤，當(dāng)切除包括深筋膜及腫瘤周?chē)儆?cm的皮膚及脂肪組織時(shí)，這種邊緣為廣泛性。
(3)無(wú)瘤技術(shù)：手術(shù)過(guò)程中，盡量在腫瘤外操作，如果腫瘤組織未覆蓋，摩擦破潰或被穿通，則傷口被污染，周?chē)械慕M織都有腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。如果不清除這些組織，手術(shù)仍為病灶內(nèi)切除。如果清除了這些組織，手術(shù)屬于廣泛切除或根治切除術(shù)，但組織已被污染。
(4)慎重對(duì)待活檢手術(shù)：活檢手術(shù)雖然可以達(dá)到確診的目的，有助于腫瘤的進(jìn)一步治療。但是，活檢也可帶來(lái)不利的影響，造成腫瘤播散轉(zhuǎn)移，影響腫瘤徹底切除，為腫瘤復(fù)發(fā)埋下隱患。曾有1例肢體腫瘤術(shù)前穿刺活檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿針道向外生長(zhǎng)，呈串珠樣。所以，活檢手術(shù)穿刺或切口入路要仔細(xì)設(shè)計(jì)，最好與下次手術(shù)切口相一致，在手術(shù)時(shí)將活檢通道與腫瘤一并切除；另外，盡可能安排活檢與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，在切口范圍內(nèi)對(duì)腫瘤充分暴露后，無(wú)瘤技術(shù)下取活檢，等冷凍結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)。
如果沒(méi)有腫瘤切除和保肢經(jīng)驗(yàn)時(shí)，活檢手術(shù)也最好不做。
(5)多科協(xié)作：骨科醫(yī)生必須與放射科、病理科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生密切合作。制定和執(zhí)行手術(shù)計(jì)劃前需要放射科醫(yī)生對(duì)放射線、CT、MRI、骨掃描及血管造影有正確的解釋?zhuān)g(shù)前的局部動(dòng)脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，可以使腫瘤縮小，減輕腫瘤周?chē)[，利于手術(shù)。術(shù)中冷凍活檢、標(biāo)本切下后的檢視、腫瘤切除范圍的判定，都需要病理科醫(yī)生的協(xié)助。當(dāng)需要開(kāi)胸開(kāi)腹、需要分離或縫合血管及內(nèi)臟器官、需要血管移植、需要軟組織覆蓋時(shí)，應(yīng)該請(qǐng)普外醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和顯微整形外科醫(yī)生共同手術(shù)。
【通常的手術(shù)步驟】
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前除常規(guī)檢查外，有條件的應(yīng)行血管造影，了解腫瘤血供，同時(shí)行局部動(dòng)脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，使腫瘤進(jìn)一步縮小和減少術(shù)中出血；術(shù)中要準(zhǔn)備充足的血源，特別是骶骨腫瘤有時(shí)出血難以遏制；術(shù)前要準(zhǔn)備好重建的材料和器械，要有術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式的準(zhǔn)備。
(2)腫瘤顯露：依腫瘤所在的部位選擇切口，根據(jù)腫瘤廣泛切除原則，將軟組織內(nèi)的腫瘤整塊切除。但應(yīng)根據(jù)腫瘤所在的部位不同對(duì)腫瘤段骨進(jìn)行不同的方法顯露和切除。切除腫瘤時(shí)，必須考慮有足夠的皮膚和軟組織覆蓋重建物。軟組織重建在保肢手術(shù)中十分重要。可選用帶筋膜和帶蒂的皮瓣順行或逆行轉(zhuǎn)移，帶血管蒂的島狀皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移。操作方法以下肢保肢手術(shù)為例，按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨，股骨達(dá)粗隆下，若為脛骨則至脛骨下端。切斷膝交叉韌帶及側(cè)副韌帶而使膝關(guān)節(jié)解脫，徹底顯露腫瘤及病骨，用適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ谐驕缁钅[瘤組織。用任何一種可行的方法重建骨缺損，選用髓內(nèi)針或鋼板固定。在操作過(guò)程中，若有病骨斷裂，應(yīng)以骨水泥或鋼絲加固。修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶，軟組織覆蓋。
關(guān)鍵詞：輻射安全防護(hù) 拍攝床邊X光片 安全性
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0394-01
對(duì)于放射科來(lái)說(shuō)，床邊拍攝是放射科在日常的工作中必不可少的一部分。平常很多重癥患者往往都是病情十分嚴(yán)重的，意識(shí)不是非常清楚，行動(dòng)也不是十分方便，臨床拍攝對(duì)于這種重癥患者的診斷起到重要的作用。雖然說(shuō)臨床拍攝X光片能夠?yàn)榉派淇频脑\斷帶來(lái)很大的好處，但是臨床拍攝X光也會(huì)有帶來(lái)一定的傷害，那就是在拍攝的同時(shí)會(huì)有一定的輻射，在病房拍攝X光片，會(huì)給其他病人也帶來(lái)一定的輻射，所以如何去減少拍攝X光帶來(lái)的輻射成為我們所探討的問(wèn)題。
1 拍攝床邊X光片的安全性
1.1 進(jìn)行床邊安全防護(hù)。在進(jìn)行床邊X光片拍攝時(shí)，使房間盡量只有被檢驗(yàn)的人，將其他的患者以及陪同的家屬安排在房間之外，防止其他人遭受到輻射，同時(shí)也要對(duì)被檢驗(yàn)的人不需要投射的部位進(jìn)行防護(hù)。如果患者的病情十分嚴(yán)重，需要有人陪同照顧，那么需要對(duì)陪同照顧患者的人進(jìn)行特殊的防護(hù)措施。進(jìn)行患者床邊的安全防護(hù)是為了讓其他人免遭輻射，也是為了其他人的健康安全著想，所以說(shuō)在拍攝X光片時(shí)進(jìn)行床邊安全防護(hù)是有一定必要性的。
1.2 對(duì)于新生兒拍攝X光片的安全措施。新生兒剛出生，抵抗能力比常人弱很多，所以更應(yīng)該注重新生兒在拍攝X光片的床邊安全措施。新生兒本身對(duì)于輻射有一定的敏感性和非常大的潛在危險(xiǎn)性。新生兒受到電離輻射會(huì)引發(fā)白血病，尤其是受到輻射會(huì)大大增加誘發(fā)白血病的幾率。醫(yī)院應(yīng)該將那些重癥患者，尤其是放在保溫箱內(nèi)的新生兒，要配上呼吸機(jī)，還要將其他新生兒與這個(gè)需要拍攝X光的新生兒進(jìn)行隔離，這樣能夠減少對(duì)其他新生兒的電離輻射。新生兒不比常人，剛出生的新生兒體質(zhì)非常薄弱，在抵抗力異常差的情況下必須要增強(qiáng)在拍攝X光時(shí)所需要做好的安全措施，同時(shí)也必要考慮到其他人會(huì)不會(huì)遭受到電離輻射，必須做到兩者兼顧。所以對(duì)于做好新生兒拍攝X光片的安全措施是有一定的必要性的。
1.3 減少曝光的時(shí)間。進(jìn)行胸口拍攝時(shí)需要注意一些問(wèn)題。進(jìn)行胸口拍攝需要增加一定的電壓。在電流不變的情況下，減少一定的曝光時(shí)間是不會(huì)影響到X光片畫(huà)面的質(zhì)量的，同時(shí)增加一定的電壓能夠避免患者在呼吸時(shí)產(chǎn)生模糊影像。對(duì)于呼吸困難的患者，首先就是要弄清楚患者是屬于哪一方面的呼吸困難，呼吸困難可以分為三種情況，一是呼氣困難，二是吸氣困難，第三就是兩者混合型困難。所以在為呼吸困難者拍攝X光時(shí)，需要掌握好患者的呼吸規(guī)律，選擇瞬間性的曝光。
2 對(duì)床邊拍攝X光線的質(zhì)量控制
對(duì)從事床邊拍攝X光的醫(yī)護(hù)技術(shù)人員進(jìn)行一定的輻射防護(hù)的訓(xùn)練，讓他們深入了解如何在滿足醫(yī)學(xué)診斷的條件下讓患者所受到的輻射量達(dá)到最小化。同時(shí)，所有醫(yī)學(xué)技術(shù)人員必須認(rèn)識(shí)到進(jìn)行床邊X光拍攝是一種安全性非常差的醫(yī)學(xué)手段，對(duì)于被檢驗(yàn)的患者以及同房的患者都有一定量的輻射。必須事先對(duì)每位需要進(jìn)行拍攝X光片的患者進(jìn)行正當(dāng)性的判斷，從而使床邊檢查的數(shù)量減少10%到20%，這樣能夠大大減少床邊拍攝X光的電離輻射。在拍攝床邊X光線需要注意的問(wèn)題還有很多，畢竟每個(gè)人的體制特征是不同的，要在保證拍攝影像的前提下正確有效地使用縮光器和拍攝時(shí)的變化參數(shù)來(lái)將電離輻射降低到最低。
在如今醫(yī)學(xué)水平相對(duì)發(fā)達(dá)的條件下，醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的是相對(duì)輻射安全化，所以提高醫(yī)者對(duì)拍攝X光片的安全責(zé)任性有很大的必要性，遵循國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)以及條紋規(guī)定，要做到拍攝X光片的同時(shí)將電離輻射量降到最低，保證周邊人員的安全性。
3 總結(jié)
如今人們的生活水平都大大提高，隨著人們對(duì)于健康的要求越來(lái)越高，人人都普及了健康知識(shí)，輻射健康也引起了諸多人的注意。國(guó)家以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于輻射防范的宣傳力度，號(hào)召大家遠(yuǎn)離輻射，健康地生活。同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)放射師素質(zhì)的提高，放射師的標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)該有豐富的照射經(jīng)驗(yàn)和豐富的輻射安全防范的知識(shí)。對(duì)于長(zhǎng)期在放射科工作的醫(yī)生，也應(yīng)該注意到自身的安全，充分利用距離和放射的隱蔽性，減少不必要輻射。樹(shù)立起對(duì)患者有責(zé)任的心，嚴(yán)格遵守操作流程，將X光的輻射降到最低，要做好這些還任重而道遠(yuǎn)，還需要全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力。參考文獻(xiàn)
[1] 楊振偉，司建彬.計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）在床邊攝影中的體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2006，4（6）：417
[2] 溫齊平，國(guó)海萬(wàn)，郭穩(wěn)利.CR床邊胸片的影像質(zhì)量分析及改進(jìn)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（28）：112-113
