序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的孕產(chǎn)期便秘中西醫(yī)診斷和治療研究樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

治療便秘是多種病因引起的消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其臨床表現(xiàn)為排便困難、排便頻率降低、糞便量減少、糞便干結(jié)等。由于孕產(chǎn)婦生理與解剖結(jié)構(gòu)的變化，便秘在孕產(chǎn)期更為常見(jiàn)。研究表明便秘是僅次于惡心的妊娠期常見(jiàn)胃腸道疾病，超過(guò)半數(shù)的女性會(huì)在妊娠期出現(xiàn)便秘，并且早孕期與中孕期便秘的發(fā)生率更高[1]。40%產(chǎn)婦則在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生便秘，其中大部分集中在分娩后2～4天[2]。隨著中醫(yī)藥的推廣，中西醫(yī)診治對(duì)孕產(chǎn)期便秘也有了更深的研究，現(xiàn)綜述如下。

1病因及發(fā)病機(jī)制

1.1中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，便秘之癥首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱(chēng)便秘為“后不利”“大便難”。漢代張仲景所著《傷寒雜病論》稱(chēng)便秘為“脾約”。而“便秘”首見(jiàn)于清代沈金鰲所著《雜病源流犀燭》，并沿用至今[3]。中醫(yī)認(rèn)為，飲食經(jīng)脾胃運(yùn)化，吸收其水谷精微后，所剩糟粕由大腸傳導(dǎo)而出。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中所言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸在排便過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。妊娠期女性的氣血下注沖任以養(yǎng)胎元，氣血相對(duì)虧虛，氣虛則大腸傳送無(wú)力，血虛則腸道失于濡潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)失司。而肺主氣且與大腸相表里，脾主運(yùn)化水谷精微，肺失宣降，脾虛運(yùn)化失常，均會(huì)導(dǎo)致糟粕內(nèi)停。同時(shí)，胎體漸長(zhǎng)，致使氣機(jī)升降失調(diào)，更易使便秘加重。孕婦思慮過(guò)度，且久坐少動(dòng)，致使氣機(jī)郁滯，腑失通降。飲食偏嗜，亦會(huì)導(dǎo)致胃熱熾盛，耗傷津液，腸道失濡潤(rùn)。此外，腎主生殖、司二便，孕婦出現(xiàn)便秘尤其需要考慮腎的影響。腎陰不足，腸道失濡；腎陽(yáng)不足，失于溫通，二者均可導(dǎo)致便秘發(fā)生[3]。對(duì)于產(chǎn)后便秘，《金匱要略》中“亡津液，胃燥，故大便難”指出津液受損，胃腸干燥，為產(chǎn)后便秘的重要病機(jī)。而新產(chǎn)后津液、陰血均可受損。陰血虧虛則生內(nèi)熱，進(jìn)一步灼傷胃腸津液，從而加重產(chǎn)后大便秘澀不通。正如《經(jīng)效產(chǎn)寶》所說(shuō)：“產(chǎn)后血少腸燥，傳化為難，大便恒多秘結(jié)?！贝送猓度f(wàn)氏婦人科·產(chǎn)后》指出：“產(chǎn)后氣虛而不運(yùn)，故糟粕壅滯而不行，血虛而不潤(rùn)，故溝瀆干澀而不流，大便不通而虛秘也?！狈置鋫麣夂难?，氣虛則壅滯，血虛則干澀，均會(huì)導(dǎo)致排便困難[4]。

1.2西醫(yī)病因

現(xiàn)代產(chǎn)科認(rèn)為，妊娠期便秘的原因包括飲食、生活方式、激素、機(jī)械作用等，產(chǎn)后便秘則以盆底肌受損引起的便秘多見(jiàn)。

1.2.1飲食因素

一般認(rèn)為，缺乏膳食纖維，特別是非淀粉多糖和水，會(huì)導(dǎo)致便秘。一項(xiàng)前瞻性研究[5]通過(guò)對(duì)妊娠早、中、晚期及分娩孕產(chǎn)婦的排便情況的觀察發(fā)現(xiàn)，與未便秘的孕產(chǎn)婦相比，便秘孕產(chǎn)婦在妊娠早期攝入的水分顯著減少。食物中的纖維可結(jié)合水分，但當(dāng)它被結(jié)腸細(xì)菌分解時(shí)，這種特性就會(huì)消失。而某些類(lèi)型的纖維（如麩皮）很難被細(xì)菌分解，因此保留了它們結(jié)合水分的能力。這類(lèi)膳食纖維不僅增加了糞便體積和排便頻率，還減少了排便時(shí)間[6]。此外，孕婦在妊娠中晚期通常會(huì)在日常膳食中增加鐵與鈣的攝入，并配合服用一些鐵和鈣的補(bǔ)充劑，這些被認(rèn)為是導(dǎo)致便秘的常見(jiàn)因素。而國(guó)外臨床研究顯示常規(guī)劑量的鐵、鈣補(bǔ)充劑并不會(huì)引起妊娠期便秘[7]。因此鐵和鈣對(duì)于妊娠期便秘的影響仍需要可靠的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證明。

1.2.2水液吸收

妊娠期孕婦結(jié)腸的水液吸收增加導(dǎo)致便秘的發(fā)生。結(jié)腸灌注實(shí)驗(yàn)表明，孕婦的結(jié)腸對(duì)水、鈉吸收能力明顯增強(qiáng)，這可能與妊娠期醛固酮顯著增加有關(guān)[8]。妊娠期雌激素和孕酮的增加均能促進(jìn)腎素的分泌，進(jìn)而促進(jìn)腎素將血管緊張素Ⅰ與血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致醛固酮水平升高。

1.2.3激素因素

妊娠期黃體酮起到松弛平滑肌的作用，這對(duì)維持妊娠和防止早產(chǎn)有重要作用。然而高水平的黃體酮會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的改變，包括整個(gè)腸道動(dòng)力下降（胃排空延遲和便秘），以及食管括約肌松弛（出現(xiàn)惡心和胃灼熱等癥狀），可能對(duì)肛門(mén)括約肌還有一定的影響[9]。一項(xiàng)絕經(jīng)期女性便秘的研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)使用黃體酮，腸道的排空時(shí)間明顯加快，并且大便形態(tài)也變得更加松軟[10]。另一項(xiàng)觀察性研究也表明，患有嚴(yán)重慢性便秘的女性患者血清孕酮水平正常[11]。因此性激素對(duì)于妊娠期便秘的影響仍有待進(jìn)一步研究。

1.2.4盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)的變化

隨著胎兒的發(fā)育，逐漸增大的子宮會(huì)影響腸道蠕動(dòng)，壓迫盆底、膈肌及腹肌，進(jìn)而誘發(fā)便秘[12]。而妊娠導(dǎo)致的腹肌和盆底肌松弛在產(chǎn)后早期難以恢復(fù)，加之陰道分娩對(duì)盆底肌間神經(jīng)損傷，多會(huì)引起產(chǎn)后便秘發(fā)生[3]。研究[13]對(duì)100例女性提肛肌進(jìn)行肌電圖和測(cè)壓分析，結(jié)果表明，經(jīng)產(chǎn)婦提肛肌功能障礙發(fā)生率高于初產(chǎn)婦和未產(chǎn)婦，這可能導(dǎo)致一些經(jīng)產(chǎn)婦的便秘發(fā)生率高于初產(chǎn)婦。有學(xué)者[14]認(rèn)為在妊娠早期，孕婦增大的子宮未影響盆腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，而此時(shí)是便秘在整個(gè)孕期發(fā)生率最高的時(shí)期，因此盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)的變化或許只與妊娠晚期便秘的發(fā)生相關(guān)。

1.2.5體育鍛煉

輕微的體育鍛煉可以促進(jìn)孕婦的規(guī)律排便。然而一項(xiàng)前瞻性研究顯示，便秘與體力活動(dòng)水平無(wú)關(guān)[15]。另外一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)比便秘與非便秘孕婦，發(fā)現(xiàn)在妊娠早、中期，非便秘孕婦的運(yùn)動(dòng)劇烈程度較便秘孕婦高，妊娠晚期的便秘孕婦進(jìn)行相對(duì)劇烈的活動(dòng)，兩者差異無(wú)顯著性[5]。因此需要更詳細(xì)的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討妊娠期間的身體活動(dòng)水平與便秘之間的關(guān)聯(lián)。

2孕產(chǎn)期便秘的中醫(yī)和西醫(yī)診斷

目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕產(chǎn)婦便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常采用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀包含以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：超過(guò)25%的排便感到困難；超過(guò)25%的排便為干結(jié)的大便；超過(guò)25%的排便有不盡感；超過(guò)25%的排便有肛門(mén)直腸堵塞感；超過(guò)25%的排便需要手法輔助；每周自發(fā)排便次數(shù)＜3次。②不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘癥狀至少診斷前6個(gè)月出現(xiàn)，且近3個(gè)月內(nèi)符合便秘標(biāo)準(zhǔn)[16]。中醫(yī)方面也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕產(chǎn)期便秘的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，參考《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[3]《中醫(yī)婦科學(xué)》[17]以及其他醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，孕產(chǎn)期便秘證型大致可分為：血虛津虧、血熱腸燥、脾肺氣虛、陽(yáng)明腑實(shí)。

3孕產(chǎn)期便秘的中醫(yī)、西醫(yī)治療

3.1中醫(yī)治療

常見(jiàn)的中醫(yī)治療便秘的方法包括：中藥湯劑口服、中藥灌腸、針灸、推拿按摩、穴位貼敷和耳穴壓丸等[18]。

3.1.1中藥湯劑口服

中醫(yī)治療孕產(chǎn)期便秘通常采用辨證論治，由于孕產(chǎn)期女性生理的特殊性，孕產(chǎn)期便秘多為虛實(shí)夾雜證，目前，孕產(chǎn)期便秘常見(jiàn)的證型有血虛津虧、血熱腸燥、脾肺氣虛、陽(yáng)明腑實(shí)。臨床上治療孕產(chǎn)期便秘或口服純中藥治療，或在口服中藥的基礎(chǔ)上配合西藥治療，如小麥纖維素、乳果糖等。王紅輝等[19]觀察53例妊娠期便秘患者中藥治療效果，其中治療組（26例）采用口服健脾潤(rùn)腸方，對(duì)照組（27例）采用開(kāi)塞露納肛。治療4周后，治療組總有效率高于對(duì)照組（96.2%:88.9%）。馮麗鵬等[20]針對(duì)血虛腸燥證的患者應(yīng)用養(yǎng)血潤(rùn)腸方，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血潤(rùn)腸方能有效改善產(chǎn)褥期功能性便秘，并顯著降低便秘的復(fù)發(fā)率。此外，研究表明口服中藥能夠有效改善腸道菌群，從而緩解妊娠期便秘癥狀。陳丹玲等[21]通過(guò)對(duì)比滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸湯與乳果糖對(duì)妊娠期便秘患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸湯組治療便秘的有效率高于乳果糖組，且前者對(duì)雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌及腸球菌水平改善均優(yōu)于乳果糖組。需注意妊娠期治病應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，需慎用或禁用峻下、滑利、破血、耗氣、散氣等藥物。對(duì)于苦寒燥熱攻瀉之品不可輕用，雖“有故無(wú)殞”，也需“衰其大半而止”，以免傷及胎元。而產(chǎn)褥期雖無(wú)胎殞之憂(yōu)，但妊娠及分娩過(guò)程常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦亡血傷津、元?dú)馐軗p。因此，治療產(chǎn)褥期便秘需顧護(hù)產(chǎn)婦的氣血津液，不宜妄行苦寒通下，徒傷氣血。

3.1.2中醫(yī)非藥物療法

由于孕產(chǎn)期的特殊性，孕產(chǎn)婦容易擔(dān)心藥物的影響。因此，更愿意接受中醫(yī)非藥物療法，其中食療、推拿按摩和耳穴壓丸是最常用的中醫(yī)非藥物治療方法。中醫(yī)食療是根據(jù)食物的性味歸經(jīng)和所含成分精選“食物”原料，達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)，防治疾病的目的。陳雅[22]通過(guò)對(duì)比食療與常規(guī)飲食對(duì)妊娠期便秘影響，發(fā)現(xiàn)食療組在孕期不同階段的有效率均高于常規(guī)飲食組，且食療具有可接受性高，無(wú)明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)。穴位按摩具有方便、實(shí)時(shí)、靈活等特點(diǎn)，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，從而達(dá)到治病的目的。KIRCA等[23]采用單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照早、中、晚不同孕期隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組自我指壓支溝穴，2次/d，每次15min，持續(xù)1周，對(duì)照組未接受任何干預(yù)治療。1周后治療組便秘嚴(yán)重度評(píng)分較對(duì)照組有明顯下降。梁萬(wàn)芹[24]采用迎香穴按摩聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后便秘患者，發(fā)現(xiàn)治療組相較常規(guī)護(hù)理組的便秘癥狀得到有效緩解并且盆底肌功能也得到有效提高?！鹅`樞·口問(wèn)》中記載“耳者，宗脈之所聚也”。耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，十二經(jīng)脈皆上循于耳或別絡(luò)于耳。同時(shí)耳與臟腑關(guān)系密切，人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)。臨床中經(jīng)常通過(guò)刺激這些部位來(lái)診療疾病。劉媛[25]運(yùn)用耳穴壓丸治療妊娠期便秘療效滿(mǎn)意，且未發(fā)生不良反應(yīng)，其選穴為便秘點(diǎn)、大腸、直腸、肺、腎。產(chǎn)后便秘中醫(yī)非藥物療法的應(yīng)用更為廣泛，在產(chǎn)后也更易于接受，如針刺、灸療法、穴位貼敷等。劉經(jīng)州等[26]觀察60例產(chǎn)后便秘患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)針刺聯(lián)合生物反饋治療后，患者的便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分和便秘的生活質(zhì)量量表評(píng)分均有明顯改善。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1西醫(yī)非藥物措施

3.2.1.1飲食

與普通人群相似，妊娠期便秘的初始治療需保證充足的水液以及高纖維食物的攝入[1]。同時(shí)，攝入的食物量與便秘也存在關(guān)系，過(guò)多的食物可導(dǎo)致結(jié)腸充血，尤其是在妊娠中期。因此，孕婦在攝入充足食物的同時(shí)必須要補(bǔ)充充足的水[5]；成年人每日攝入膳食纖維建議為18～30g，每日攝入的液體量建議為1.5～2L；需4周能看到優(yōu)化飲食的效果。此外，山梨糖醇含量高的水果和果汁也有助于治療和預(yù)防便秘[27]。

3.2.1.2鍛煉

盡管劇烈運(yùn)動(dòng)存在加劇便秘的可能，但在妊娠期進(jìn)行輕度的體育鍛煉仍然被認(rèn)為是合理的。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，在無(wú)并發(fā)癥的情況下，妊娠期女性應(yīng)每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)20～30min?？梢酝ㄟ^(guò)采用“談話測(cè)試”簡(jiǎn)易地評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，只要孕婦在運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠進(jìn)行對(duì)話，就不存在過(guò)度用力[28]。Kegel運(yùn)動(dòng)、生物反饋、電刺激對(duì)產(chǎn)后便秘療效確切已見(jiàn)報(bào)道[2]。但是Kegel運(yùn)動(dòng)方法不易掌握，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，而生物反饋和電刺激需要將陰道電極置入體內(nèi)，會(huì)引起部分患者的恐懼和抵觸。磁刺激技術(shù)是一種無(wú)痛、無(wú)侵入、無(wú)害的非手術(shù)治療方法[29]。

3.2.2西醫(yī)藥物治療

孕產(chǎn)期相關(guān)便秘的藥物治療通常只用于有頑固癥狀的患者。了解孕產(chǎn)期使用藥物的潛在致畸性、安全性以及對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響對(duì)于臨床醫(yī)生至關(guān)重要。治療的目的是安全有效地緩解癥狀，常見(jiàn)的藥物包括：容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑等。容積性瀉藥是通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)通便。常用容積性藥物包括歐車(chē)前、非比麩等[30]。微生態(tài)制劑則是通過(guò)調(diào)節(jié)孕產(chǎn)婦胃腸道功能，構(gòu)建腸道生態(tài)平衡達(dá)到治療的目的。一項(xiàng)非對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明多種混合的益生菌對(duì)孕婦是安全的，并且對(duì)妊娠期便秘有一定的療效。由于缺少對(duì)照組，該研究仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)[31]。盡管臨床上治療便秘常使用滲透性瀉藥如聚乙二醇、乳果糖等，但與懷孕期間的任何藥物一樣，應(yīng)謹(jǐn)慎使用瀉藥。蒽醌類(lèi)瀉藥與先天性畸形有關(guān)，蓖麻油會(huì)誘發(fā)宮縮，高滲性鹽類(lèi)瀉藥會(huì)導(dǎo)致母體水鈉潴留，礦物油可以影響母體對(duì)脂溶性維生素的吸收，而一旦維生素K含量不足會(huì)導(dǎo)致低凝血酶血癥和出血[32]。刺激性瀉藥和滲透性瀉藥都應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并且只能在短時(shí)間內(nèi)使用。此外，為了提高療效，服用這些藥物時(shí)應(yīng)最大限度地增加液體攝入[1]。綜上所述，便秘是孕產(chǎn)期常見(jiàn)疾病，其病因多樣，臨床上可單一病因致病，也可以多種病因共同致病。對(duì)于輕癥患者，根據(jù)患者的致病因素，針對(duì)性地指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、鍛煉等可以達(dá)到治療目的；對(duì)于便秘嚴(yán)重且生活方式調(diào)整不能改善的患者，必要時(shí)可以給予藥物治療，同時(shí)需要注意藥物對(duì)胎兒及母乳喂養(yǎng)的影響。中醫(yī)治療方法多樣，通過(guò)辨證論治能夠給予患者更加個(gè)體化的治療。同時(shí)，中醫(yī)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)勢(shì)。

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作者:王謙 王艷琴 單位:清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院