序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率中探討樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式是美國(guó)醫(yī)院組織于２０世紀(jì)９０年代創(chuàng)造的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ＣＱＩ）管理模式，是ＰＤ－ＣＡ循環(huán)的進(jìn)一步延伸和改進(jìn)，其特點(diǎn)是詳細(xì)了解與分析管理流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量的目的，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院及臨床管理工作中［１－３］。醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量是影響醫(yī)院感染的重要因素［４］，為了提高復(fù)用醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，本院消毒供應(yīng)中心于２０２０年６－１２月應(yīng)用ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式來(lái)降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

１資料與方法

１．１一般資料

收集九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量，將實(shí)施ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式前２０２０年４－５月３５３５４件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量作為對(duì)照組，實(shí)施ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式后２０２１年１－２月３５３５４件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量作為觀察組。

１．２方法

按照ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式的９個(gè)步驟［５］進(jìn)行研究：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（Ｆ）、組織（Ｏ）、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（Ｃ）、問(wèn)題的根本原因分析（Ｕ）、選擇流程改進(jìn)的方案（Ｓ）、計(jì)劃（Ｐ）、實(shí)施（Ｄ）、效果確認(rèn)（Ｃ）、標(biāo)準(zhǔn)化（Ａ）。１．２．１發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（Ｆ）在質(zhì)量控制分析總結(jié)會(huì)中，發(fā)現(xiàn)復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量存在的問(wèn)題比較突出，返洗器械件數(shù)呈上升趨勢(shì)，為了提高質(zhì)量管理，決定將“降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率”作為質(zhì)量改進(jìn)選題。１．２．２組織（Ｏ）由８人組成ＣＱＩ小組，推薦１名擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)ＣＱＩ小組的組織策劃及實(shí)施監(jiān)督，定期進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)討論。１．２．３明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（Ｃ）梳理現(xiàn)行復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程，制定清洗流程圖和質(zhì)量查檢表。將２０２０年４－５月清洗的３５３５４件復(fù)用醫(yī)療器械中不合格器械應(yīng)用柏拉圖，根據(jù)８０／２０法則把復(fù)用醫(yī)療器械：銹斑、膠痕跡、污漬作為改善重點(diǎn)。通過(guò)ＣＱＩ小組討論，制定目標(biāo)：于２０２０年１２月將復(fù)用醫(yī)療器械返洗率降低。１．２．４問(wèn)題的根本原因分析（Ｕ）針對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，從人員、設(shè)備、物品、管理四個(gè)方面對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格因素進(jìn)行討論和根本原因分析。（１）人員因素：缺乏慎獨(dú)精神，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度；平均年齡偏大，接受能力較差，缺乏相關(guān)新知識(shí)。（２）設(shè)備因素：清洗機(jī)、干燥機(jī)老化，未定期維護(hù)；水處理系統(tǒng)中的濾芯更換、再生劑添加不及時(shí)，未定期監(jiān)測(cè)；水壓不夠，導(dǎo)致水龍頭和壓力槍水量小。（３）物品因素：復(fù)用醫(yī)療器械老化，銹斑多，易粘連膠痕跡；除銹劑、除膠劑、清洗劑配制不準(zhǔn)確，清洗工具不合適。（４）管理因素：培訓(xùn)不到位，監(jiān)督不力，獎(jiǎng)罰不明。１．２．５選擇流程改進(jìn)方案（Ｓ）根據(jù)上述原因分析，再次應(yīng)用頭腦風(fēng)暴，制定改進(jìn)方案，就“迫切性、可行性、組織能力、效益性”４個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分篩選，最終將選定方案整合為３個(gè)對(duì)策：對(duì)策一，復(fù)用醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化處置；對(duì)策二，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械裝載；對(duì)策三，改進(jìn)復(fù)用醫(yī)療器械包裝。１．２．６計(jì)劃（Ｐ）ＣＱＩ小組根據(jù)整合方案制定實(shí)施計(jì)劃，確定時(shí)間、地點(diǎn)及負(fù)責(zé)人，推進(jìn)改進(jìn)方案實(shí)施及效果反饋。１．２．７實(shí)施（Ｄ）實(shí)施中明確分工，相互協(xié)助，共同推進(jìn)改進(jìn)方案，先對(duì)指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)和考核，再由負(fù)責(zé)人對(duì)其他組員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并每隔兩周的周二定期召開質(zhì)量改進(jìn)討論會(huì)，對(duì)實(shí)施有效的，納入標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)跟進(jìn)。實(shí)施內(nèi)容：對(duì)策一，復(fù)用醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化處置：（１）更換表面涂層脫落嚴(yán)重器械；（２）培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化除銹、除膠、管腔類器械清洗流程并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)策二，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械裝載：（１）培訓(xùn)新進(jìn)、特殊復(fù)用醫(yī)療器械的拆裝；（２）根據(jù)復(fù)用醫(yī)療器械種類選擇合適的裝載框、裝載架，拆卸到最小化后擺放，軸節(jié)應(yīng)用“Ⅰ”型架，撐開到最大化，疊放≤３層。對(duì)策三，改進(jìn)復(fù)用醫(yī)療器械包裝：（１）培訓(xùn)易脫膠材料知識(shí)；（２）包裝時(shí)將包內(nèi)１３２滅菌化學(xué)指示卡用卡片（使用過(guò)的Ｂ－Ｄ監(jiān)測(cè)包內(nèi)卡片）或放在兩層無(wú)紡布之間跟器皿隔開，防止膠痕跡殘留；（３）干罐、無(wú)菌罐、無(wú)菌盤等包裝表面粘貼滅菌化學(xué)指示膠帶，減少膠痕跡殘留。１．２．８效果確認(rèn)（Ｃ）（１）對(duì)改善后的復(fù)用醫(yī)療器械除膠、除銹流程，管腔類處置流程，器械規(guī)范裝載方法等進(jìn)行實(shí)地考核；（２）檢查改善后的２０２１年１－２月３５３５４件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量，不合格的應(yīng)用柏拉圖進(jìn)行分析；（３）目標(biāo)達(dá)成情況用目標(biāo)達(dá)成率、改善幅度來(lái)分析；（４）召開ＣＱＩ小組討論會(huì)，將改善前后的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)分析并作對(duì)比，確定有效后進(jìn)一步完善復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程及相關(guān)制度。１．２．９標(biāo)準(zhǔn)化（Ａ）對(duì)實(shí)施有效的復(fù)用醫(yī)療器械器械的除膠、除銹流程及管腔類處置制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程，制成圖形成標(biāo)準(zhǔn)化。在保持成果持續(xù)改善中對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程中回收環(huán)節(jié)存在的“復(fù)用醫(yī)療器械殘留少量膠痕跡”問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)ＰＤＣＡ循環(huán)：提高臨床使用殘留膠痕跡復(fù)用醫(yī)療器械的前、后處置效果。

１．３評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)要求［６］：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。應(yīng)用目測(cè)法、帶光源放大鏡法、三磷酸腺苷生物熒光檢測(cè)法對(duì)清洗后的復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)要求的為合格，不合格的統(tǒng)計(jì)后算出復(fù)用醫(yī)療器械返洗率。

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用ＳＰＳＳ１８．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ２檢驗(yàn)，Ｐ＜０．０５表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１有形成果

觀察組復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，兩組復(fù)用醫(yī)療器械返洗率、合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。見表１。

２．２無(wú)形成果

ＣＱＩ小組成員通過(guò)自評(píng)評(píng)分（評(píng)分為每項(xiàng)最高５分，最低１分）的方式對(duì)積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)分，將活動(dòng)前后進(jìn)行對(duì)比，并制成雷達(dá)圖。見圖１。明顯改善組員們的積極性、責(zé)任心、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用，提高了工作中解決問(wèn)題及溝通協(xié)調(diào)能力，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

３討論

復(fù)用醫(yī)療器械是指在臨床診治過(guò)程中使用的醫(yī)療器械通過(guò)清洗、消毒、滅菌再處理后循環(huán)使用的器械［７］，使用的前提是要保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者健康安全［８］。使用的器械被患者的人體組織、分泌物、體液、血液、排泄物污染后，若清洗不徹底，會(huì)形成生物膜［９］。生物膜可阻礙高溫氣體與微生物的有效接觸或阻止滅菌劑的穿透，影響滅菌效果，有研究指出，５０％醫(yī)院感染與醫(yī)療器械上的生物膜有關(guān)［９－１０］。醫(yī)療器械清洗是否徹底是消毒滅菌及控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，是影響醫(yī)療安全及患者生命安全的重要因素，在《２０１８年度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大患者安全問(wèn)題》報(bào)告中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)器械清洗、消毒和滅菌質(zhì)量［１１］。通過(guò)這次ＣＱＩ活動(dòng)中對(duì)ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ模式的應(yīng)用，復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量得到明顯改善：（１）活動(dòng)后的復(fù)用醫(yī)療器械器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙處光潔度較活動(dòng)前光亮；（２）器械出現(xiàn)銹斑、膠痕跡、污漬、血漬現(xiàn)象明顯減少，分別由活動(dòng)前２６４、１１２、５８、２３件降到活動(dòng)后９３、４６、１１、４件；（３）兩組復(fù)用醫(yī)療器械返洗率、合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），明顯提高復(fù)用醫(yī)療器械合格率，降低了復(fù)用醫(yī)療器械返洗率。清洗質(zhì)量的提高，可為臨床診療科室提供安全、放心的復(fù)用醫(yī)療器械器械，減少診治過(guò)程中患者、醫(yī)務(wù)人員交叉感染的概率，預(yù)防和控制院內(nèi)感染，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧。通過(guò)這次活動(dòng)，改善后的復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量得到臨床診療科室和預(yù)防院內(nèi)感染部門的肯定，提高了其滿意度?；顒?dòng)中銹斑、膠痕跡、污漬、血漬器械的明顯減少，利于器械的維護(hù)和保養(yǎng)，既減少了磨損器械件數(shù)的更換，節(jié)約成本，便于耗材管理，又推進(jìn)了醫(yī)療器械質(zhì)量管理。在活動(dòng)中，對(duì)實(shí)施有效的復(fù)用醫(yī)療器械器械除膠、除銹及管腔類處置措施制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，將改善后的復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程圖作為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范清洗流程，加強(qiáng)監(jiān)督，定期考核，持續(xù)跟進(jìn)，逐步形成常態(tài)化，提高了器械清洗質(zhì)量管理。ＣＱＩ是對(duì)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施過(guò)程中的每一個(gè)程序進(jìn)行全面的評(píng)估和改進(jìn)，既是上一個(gè)ＰＤＣＡ循環(huán)的終結(jié)，也是下一個(gè)新的ＰＤＣＡ循環(huán)的開始，對(duì)活動(dòng)中復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程回收環(huán)節(jié)存在的“復(fù)用醫(yī)療器械殘留少量膠痕跡”問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)ＰＤＣＡ循環(huán)：提高臨床使用殘留膠痕跡復(fù)用醫(yī)療器械的前、后處置效果，以這種ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ循環(huán)使ＣＱＩ形成一個(gè)良性狀態(tài)，推動(dòng)全面質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。由于復(fù)用醫(yī)療器械處理過(guò)程比較繁瑣復(fù)雜及對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的欠缺，工作隨意性比較大，沒(méi)有形成高效、統(tǒng)一的工作流程，影響清洗質(zhì)量。在活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，注重參與度、執(zhí)行力，營(yíng)造和諧氛圍，通過(guò)頭腦風(fēng)暴充分發(fā)揮每位成員的智慧和力量，學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的方法解決問(wèn)題，熟悉部分質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，增加ＣＱＩ小組成員的積極性、責(zé)任心、自信心，來(lái)提高在工作中解決問(wèn)題的能力和溝通協(xié)調(diào)的能力。通過(guò)這次活動(dòng)，ＣＱＩ小組成員的積極性、責(zé)任心、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用、解決問(wèn)題及溝通協(xié)調(diào)能力都有明顯提高，隨著ＣＱＩ小組成員綜合素質(zhì)的提高，工作中能科學(xué)舒緩壓力，心情愉悅，緊密合作，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高效率。綜上所述，ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ程序是ＣＱＩ理論和ＰＤＣＡ循環(huán)的有機(jī)結(jié)合［１２］，其中ＦＯＣＵＳ主要聚焦于對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，找出導(dǎo)致問(wèn)題的原因并針對(duì)性制定相應(yīng)對(duì)策，ＰＤＣＡ側(cè)重于進(jìn)一步細(xì)化改進(jìn)實(shí)施措施并評(píng)估改進(jìn)效果［８］?；顒?dòng)中通過(guò)ＦＯＣＵＳ－ＰＤ－ＣＡ模式來(lái)降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率，提高清洗質(zhì)量，對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染，推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)、提升人員素質(zhì)取得顯著效果，值得在以后開展的ＣＱＩ工作中進(jìn)一步推廣。

作者:萬(wàn)云芝 鄧麗貴 彭久玲 單位:重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心 重癥監(jiān)護(hù)室