序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的對完善醫(yī)療保障立法的思考與建議樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

２０２１年６月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障法》（征求意見稿），面向社會征集意見，這將是我國醫(yī)療保障領域第一部專門性法律，對我國醫(yī)療保障法治化建設具有里程碑式的重要意義。理論與實務界應深入研究與討論，以促進我國醫(yī)療保障法律體系建立與完善。

一、《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）概況

（一）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）的立法背景

長期以來，醫(yī)療保障領域主要依靠政策在調(diào)整和推進，僅有《社會保險法》《社會救助暫行辦法》等少數(shù)法律規(guī)范。２０１８年，國家醫(yī)療保障局在成立后整合了基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥價格管理、醫(yī)療救助等行政職能，在立法方面做出了不懈努力，共發(fā)布行政法規(guī)、規(guī)章１０余件。但是，在醫(yī)療保障領域仍缺乏一部統(tǒng)領醫(yī)療保障全局的基礎性、綱領性的法律，仍未改變政策主導管理的局面，醫(yī)療保障法治化建設進程剛剛起步，亟待進行醫(yī)療保障領域立法。

（二）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）的篇章結(jié)構(gòu)

《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）共計８章７０條，包括總則、籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理、法律責任等章節(jié)內(nèi)容。從篇章結(jié)構(gòu)來看有如下特點：一是《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）基本上按照醫(yī)療保障行政機關(guān)內(nèi)設部門職能進行劃分，例如籌資與待遇部分主要為待遇保障部門職能、醫(yī)藥服務主要為醫(yī)藥服務管理和醫(yī)藥價格和招標采購部門職能；二是《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）仍以醫(yī)療保障基金的管理和使用為立法主線，以醫(yī)療保障基金籌資為邏輯起點；三是《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）仍沿襲《社會保險法》采用“潘德克頓體系”的總則＋分則式立法技術(shù)，總則規(guī)定立法目標、立法原則等，分則力圖貫徹總則立法精神［１］。

（三）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）與《社會保險法》在內(nèi)容和范圍上的區(qū)別

２０１０年制定的《社會保險法》在總則提煉了社會保險一般原則基礎上，在分則分別規(guī)定了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等模塊，調(diào)整范圍涵蓋了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等，均屬于社會保險領域。然而，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是以傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險為主體，以醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的制度體系，除包括社會保險范疇的基本醫(yī)療保險外，還包括醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等非社會保險范疇的內(nèi)容，已經(jīng)遠遠超出社會保險領域甚至非保險性質(zhì)的社會保障制度。

二、推動《醫(yī)療保障法》立法的重要意義

（一）確認、固化、規(guī)范醫(yī)療保障改革成果

一方面，近幾年，醫(yī)療保障領域改革進行得如火如荼，取得了一系列惠及人民群眾的醫(yī)療保障改革成果，如帶量采購、生育險合并、異地就醫(yī)備案等，在將改革成果惠及人民群眾的同時，應當將改革成果確認和固化入法持續(xù)穩(wěn)定推進，也是回應人民群眾期盼的現(xiàn)實需要；另一方面，醫(yī)療保障工作關(guān)乎人民群眾切身利益，涉及醫(yī)保基金管理、行業(yè)結(jié)構(gòu)整合與發(fā)展等重要問題，涉及到相關(guān)權(quán)力的分配與行使。有權(quán)力的地方就可能有不規(guī)范現(xiàn)象，如何將權(quán)力裝進制度的牢籠，規(guī)范行使與監(jiān)督醫(yī)療保障相關(guān)權(quán)力，也應當是制定《醫(yī)療保障法》的重要意義。例如《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第四十八條寫入了規(guī)范與社會力量合作條款，“醫(yī)療保障行政部門應……規(guī)范和加強與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制”。對合作過程中的行為進行規(guī)制。

（二）為繼續(xù)深化醫(yī)療保障改革提供法律依據(jù)

然而，在醫(yī)療保障領域中，《社會保險法》已經(jīng)難以為目前的醫(yī)療保障改革提供充足的法律依據(jù)和支持。目前，醫(yī)療保障改革仍在不斷深化，未來很長一段時間內(nèi)，“改革”仍將是醫(yī)療保障領域中的重要關(guān)鍵詞，從某種意義上說，在當下的特定歷史時期，《醫(yī)療保障法》應當扮演好“改革支持法”的角色，例如《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第二十八條寫入了風險調(diào)劑金制度，“國家建立全國醫(yī)療保障風險管控機制，設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金……”，將該制度寫入法律，可為未來進行相應重大改革提供相應的法律依據(jù)和支持。

（三）落實我國憲法賦予公民的基本權(quán)利

從世界范圍來看，許多國家都在憲法層面對醫(yī)療保障權(quán)做出規(guī)定，例如日本憲法２５條規(guī)定“一切國民都享有維持最低限度的健康和有文化的生活權(quán)利。國家必須在生活的一切方面努力提高和增進社會福利、社會保障以及公共衛(wèi)生事業(yè)”［３］；南非憲法第２７條規(guī)定“（１）每個人都享有醫(yī)療保健服務權(quán)利，包括生育醫(yī)療保障；（２）國家必須制定合理的立法以及其他措施，以逐步實現(xiàn)這些權(quán)利；（３）任何人不能被拒絕給予緊急醫(yī)療救助”；美國盡管并未在聯(lián)邦憲法層面上規(guī)定醫(yī)療保障權(quán)，但在部分州憲法中對該種權(quán)利加以描述和強調(diào)，例如阿拉斯加州、夏威夷州、蒙大拿州等［４］。我國早在１９５４年《憲法》第九十三條中即規(guī)定了國家實行包括醫(yī)療在內(nèi)的社會保障制度，現(xiàn)行１９８２年版《憲法》沿襲了１９５４年《憲法》的規(guī)定。但憲法承諾一般并不直接地賦予個人以具體權(quán)利，為更好地落實公民的醫(yī)療保障權(quán)利，必須通過制定具體部門法律，將憲法賦予的這項公民基本權(quán)利予以規(guī)范化、制度化、具體化，使之切實得到保障。

三、《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）存在問題與完善建議

（一）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）中部分欠妥的立法安排

１．有關(guān)《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）立法主線目前，《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）多層次醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容主要安排在第一章“總則”第二條和第二章“籌資與待遇”第二節(jié)。那么，是否說明多層次醫(yī)療保障體系主要僅涉及籌資與待遇問題，將其安排在“籌資與待遇”項下是否妥當？多層次醫(yī)療保障體系在《醫(yī)療保障法》中應有怎樣的地位？如前所述，目前的《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）仍沿襲了基本醫(yī)療保險的立法思路和立法模式。在立法思路上，以基金的使用和管理為主線，以基金籌資為邏輯起點，這種立法思維在地方立法過程中體現(xiàn)的更加明顯，如在地方性法規(guī)《浙江省醫(yī)療保障條例》（２０２１年７月１日）中第一條甚至直接規(guī)定“為了……，根據(jù)《社會保險法》……，制定本條例”。然而，“醫(yī)療保障”和“醫(yī)療保險”二者在內(nèi)容和范圍上有明顯區(qū)別，且“醫(yī)療保障”為上位概念。在立法模式上，《社會保險法》采用“潘德克頓體系”總則＋分則式立法技術(shù)基于分則內(nèi)容法律性質(zhì)的同質(zhì)性，而醫(yī)療保障各模塊是法律性質(zhì)各不相同的制度體系，難以提煉出對分則具有普遍指導意義的總則。因此，以《社會保險法》為《醫(yī)療保障法》的立法依據(jù)顯然是不甚妥當?shù)摹＃玻埃玻澳?，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》在第一部分“指導思想”中即明確指出，“堅持以人民為中心，加快建成覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，權(quán)責清晰，保障適度，可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”，由此奠定了多層次醫(yī)療保障體系在醫(yī)療保障領域的關(guān)鍵性、基礎性地位。建議《醫(yī)療保障法》立法以多層次醫(yī)療保障體系為立法主線和核心，并由此體系性展開，第一章為“一般規(guī)定”，第二章即安排為“多層次醫(yī)療保障體系”，全面介紹多層次醫(yī)療保障體系的制度安排及其銜接。２．有關(guān)“醫(yī)藥價格與招標采購”相關(guān)內(nèi)容結(jié)構(gòu)安排《醫(yī)療保障法》第四章“醫(yī)藥服務”包括“醫(yī)藥價格與集中采購”和“醫(yī)保協(xié)議管理（含定點醫(yī)藥機構(gòu)義務條款）”兩部分內(nèi)容。從法律性質(zhì)和法律關(guān)系上看，醫(yī)保協(xié)議管理是基本醫(yī)療保險的重要組成部分，屬于社會法調(diào)整范疇［５］；而醫(yī)藥價格與集中采購體現(xiàn)了國家對市場行為一定程度上的干預，應歸入經(jīng)濟法調(diào)整范疇，兩部分法律性質(zhì)不同，有著本質(zhì)上的區(qū)別。多層次醫(yī)療保障體系中的基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)險以及慈善醫(yī)療救助等制度的直接手段和目的均是“提供相應資金，保障人民群眾的醫(yī)療需求”。然而醫(yī)藥價格與集中采購制度本身并不是通過提供相應資金，實現(xiàn)保障人民群眾的醫(yī)療需求的直接目的，該制度是通過合理降低醫(yī)藥價格，節(jié)約醫(yī)藥費用支出，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，間接保障人民群眾的醫(yī)療需求，其本身并不屬于多層次醫(yī)療保障體系的一級組成部分，應定位為多層次醫(yī)療保障體系各個模塊的輔助性與支持性制度。醫(yī)藥價格與招標采購具有相當?shù)闹匾院酮毺匦浴Ｊ紫?，醫(yī)藥價格與招標采購改革在醫(yī)療保障改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中發(fā)揮著重要的突破口作用；其次，醫(yī)藥價格與招標采購職能在醫(yī)療保障業(yè)務中具有相當?shù)莫毩⑿?；再次，醫(yī)藥價格管理與招標采購相關(guān)工作具有高度的敏感性和復雜性，僅以醫(yī)藥集中采購機構(gòu)為例，全國范圍內(nèi)進行醫(yī)藥集中采購的機構(gòu)至少包括三大類，一是醫(yī)保局下屬的藥品醫(yī)用耗材集中采購機構(gòu)；二是發(fā)改委下屬的公共資源交易機構(gòu)、三是企業(yè)身份的集中采購機構(gòu)，如重慶藥交所、藥品ＧＰＯ的組織等。各類集中采購機構(gòu)隸屬、機構(gòu)性質(zhì)、目的使命均不相同，醫(yī)藥價格和集中采購本身內(nèi)容龐雜、年交易額大，難以用章節(jié)內(nèi)的幾個法條予以很好的涵蓋和規(guī)范。因此，建議將醫(yī)藥價格與招標采購相關(guān)內(nèi)容在《醫(yī)療保障法》中獨立成章，如安排在多層次醫(yī)療保障體系及其分述各章節(jié)之后，甚至可以考慮僅在《醫(yī)療保障法》第一部分一般規(guī)定中規(guī)定建立醫(yī)藥價格與招標采購制度，有關(guān)具體細節(jié)內(nèi)容另行單獨立法。

（二）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）中部分待完

善法律條款１．有關(guān)《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第一條《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第一條規(guī)定了立法目的和依據(jù)，“為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)憲法，制定本法”。其中，筆者贊同“根據(jù)憲法，制定本法”的立法依據(jù)及表述［６］，不再贅述，有關(guān)立法目的表述有如下分析及完善建議：（１）關(guān)于“為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系”之表述?！夺t(yī)療保障法》（征求意見稿）第一條采用了“規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系”的表述。那么醫(yī)療保障關(guān)系究竟是包含什么內(nèi)容的法律關(guān)系？醫(yī)療保障體系包括多個業(yè)務模塊，各個業(yè)務模塊本身法律關(guān)系與法律性質(zhì)各異，同時還涉及到各個業(yè)務模塊之間的銜接。以醫(yī)藥集中采購為例，業(yè)務模式背后至少包括了集中采購機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)之間的平臺服務與管理關(guān)系、招標投標法律關(guān)系；集中采購機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的委托代理關(guān)系、平臺服務關(guān)系以及醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)之間的買賣合同關(guān)系等。在現(xiàn)有業(yè)務模式下抽象出來背后的法律關(guān)系是一種客觀存在，如遇業(yè)務模式調(diào)整，法律關(guān)系也會隨之變化調(diào)整，但其本身仍然還是一種客觀存在。因現(xiàn)有業(yè)務模式及其背后的法律關(guān)系不合理、不完善，需要“調(diào)整”之處另當別論，但規(guī)范一種不包含個體或組織意志的客觀存在，在漢語語法表意以及法理學一般原理上難以解釋得通。關(guān)于這一點，筆者還考證了３０部在立法目的中有“規(guī)范……”“……關(guān)系”表述的法律，其中２５部均采用了“為規(guī)范……行為／活動／工作／管理”之表述，《民法典》和《勞動合同法》采用了“為……調(diào)整……關(guān)系”的表述，僅《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）《社會保險法》《軍人保險法》系出于同一藍本的法律使用了“為規(guī)范……關(guān)系”之表述。因此，建議此處調(diào)整為規(guī)范……行為／活動更為妥當，更符合制定《醫(yī)療保障法》的立法意義，發(fā)揮規(guī)制作用，規(guī)范那些不規(guī)范的具體行為／活動。（２）關(guān)于“健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展”之表述：一是將“健全……體系”表述放入立法目的中進行安排是否妥當？醫(yī)療保障立法的目的肯定不止步于“健全……體系”即可，將“健全……體系”安排在立法目的中，有將醫(yī)療保障立法陷入了“為了完成立法任務而立法”的境地。實際上，“健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系”為“保障公民醫(yī)療需求”過程中的手段，二者是“目的”和“手段”的關(guān)系，最終目的都是為了醫(yī)療保障權(quán)益得以落地實現(xiàn)，保障公民獲得更好的醫(yī)療保障服務，因此，建議作為“手段”的“健全……體系”可以在其他條款而非立法目的條款中另行規(guī)定；二是“維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”是否意味著“保障公民醫(yī)療需求”，二者內(nèi)涵是否重復？筆者認為，“維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”更加側(cè)重于憲法權(quán)利的宣言與落地，但是從保障公民獲得醫(yī)療保障實效的角度還有所欠缺，而“保障公民醫(yī)療需求”的表述更側(cè)重于實效，更有利于保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)療保障目的，二者并不矛盾，是相互補充的關(guān)系，因此，建議在立法目的中增加“保障公民醫(yī)療需求”表述；三是我國的醫(yī)療保障事業(yè)在未來很長一段時間內(nèi)可能都將處于深化改革時期，《醫(yī)療保障法》要在較長的一段時間內(nèi)發(fā)揮“改革支持法”的作用，支持醫(yī)療保障改革也應該是當下和未來很長一段時間內(nèi)醫(yī)療保障法的重要的使命和立法目的，因此，建議在立法目的中增加支持醫(yī)療保障改革的表述。綜上，建議將第一條修改為“為規(guī)范醫(yī)療保障活動，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，保障公民醫(yī)療需求，推動醫(yī)療保障事業(yè)改革與健康發(fā)展，根據(jù)憲法，制定本法”。２．有關(guān)《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第二條《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第二條規(guī)定“國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險、商業(yè)險、慈善救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。顯然，在征求意見稿中，規(guī)定多層次醫(yī)療保障體系的“建立”責任在國家。在國家醫(yī)療保障局成立之前，基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)險、慈善救助等相關(guān)工作均分屬于不同的部門職能，國家醫(yī)療保障局成立后，將以上職能進行整合，并將“醫(yī)?！钡母拍顑?nèi)涵從“醫(yī)療保險”上升為“醫(yī)療保障”，醫(yī)療保障是一個涵蓋范圍較廣的多層次復合型系統(tǒng)工程。那么，如此復雜之系統(tǒng)，按照《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第二條之表述，單靠政府之力量“建立”是否會稍嫌吃力，捉襟見肘。以商業(yè)險為例，多年來，商業(yè)醫(yī)療保險在保險法框架下發(fā)展，在融入多層次醫(yī)療保障體系過程中，更多的應當是依靠政府的引導和支持，政府過多地參與一方面會影響商業(yè)險在市場競爭過程中自由競爭及良性發(fā)展，另一方面也會給政府自身造成沉重負擔，且不一定收獲預期良好效果，如遇保險產(chǎn)品爭議糾紛，還容易引發(fā)群體性事件。建議在與社會力量進行合作過程中涉及政府信譽背書時要慎重評估，擺正位置，切實探索出一條政府引導、支持商業(yè)健康險可持續(xù)發(fā)展的可行之路，建議將《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第二條修改為“國家推動建立／推動形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險、商業(yè)險、慈善救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。

（三）《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）中未體現(xiàn)的部分重要事項

《醫(yī)療保障法》應當是一部超越了醫(yī)保部門職能邊界的法律，是一部整合全部相關(guān)醫(yī)療保障力量為共同為人民群眾提供更好醫(yī)療保障服務的法律。《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第六條也做了明確規(guī)定“國務院醫(yī)療保障行政部門負責全國的醫(yī)療保障管理工作，國務院其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障工作……”，那么如第六條所述，其他有關(guān)部門各司其職是否足夠？醫(yī)療保障跨部門職能如何銜接、推動？“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃指出“進一步推進醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革。繼續(xù)實施國家組織藥品集中帶量采購……及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍……”，意在推動在醫(yī)療保障內(nèi)部職能模塊間醫(yī)藥集采與醫(yī)保支付間進行銜接整合。實際上，在醫(yī)療保障領域，涉及到跨部門協(xié)作配合的職能同樣值得重視。例如，在規(guī)范商業(yè)健康保險管理、推進商業(yè)健康保險有序發(fā)展過程中，醫(yī)療保障部門需要會同銀保監(jiān)會、金融工作局等密切協(xié)作配合；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門進行處罰后，需要衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門依法吊銷相應執(zhí)業(yè)資格；在醫(yī)藥集中采購過程中，醫(yī)藥企業(yè)以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由醫(yī)療保障行政部門予以相應處罰。以“濫用市場支配地位”認定為例，“濫用市場支配地位”為反壟斷法概念，反壟斷法本身具有一定的原則性、模糊性和不確定性，執(zhí)法難度較大，而認定濫用市場支配地位更是反壟斷執(zhí)法中的難點，如無市場監(jiān)管部門的大力支持與配合，醫(yī)療保障執(zhí)法部門難以對濫用市場支配地位行為作出認定并進行相應處罰。實際上，有關(guān)這一點，現(xiàn)行其他法律已有類似安排，如《國家安全法》第四十八條規(guī)定“國家根據(jù)維護國家安全工作需要，建立跨部門會商工作機制，就維護國家安全工作的重大事項進行會商研判，提出意見和建議；如《大氣污染防治法》第九十二條規(guī)定“國務院生態(tài)環(huán)境主管部門和國家大氣污染防治重點區(qū)域內(nèi)有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以組織有關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法、跨區(qū)域執(zhí)法、交叉執(zhí)法”。因此，為進一步提高醫(yī)療保障工作溝通與協(xié)作效率，建議進一步加強醫(yī)療保障相關(guān)部門間跨部門職能的協(xié)作，在《醫(yī)療保障法》中寫入由醫(yī)療保障行政部門牽頭，相關(guān)部門支持配合的聯(lián)席會議會商與聯(lián)合執(zhí)法機制的內(nèi)容。

作者:孫陽 單位:北京市醫(yī)藥集中采購服務中心