序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的腹腔鏡術(shù)后出血診治的臨床研究樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

結(jié)果：100例患者中，發(fā)生休克出血15例，發(fā)生率為15.0%。結(jié)論：導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)出血的危險(xiǎn)因素有年齡、體重指數(shù)、穿刺時(shí)是否采用透光法有一定關(guān)系。對(duì)“可疑”腹腔鏡術(shù)后出血患者進(jìn)行早期干預(yù)，觀(guān)察其血壓血常規(guī)變化情況，轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷某鲅孕菘说膸茁?，進(jìn)一步提出早期診斷和干預(yù)腹腔鏡術(shù)后出血的可行性。

腹腔鏡術(shù)后出血是普外科臨床常見(jiàn)病癥，其中以手術(shù)部位出血，穿刺孔出血，血液系統(tǒng)疾病，原有疾病復(fù)發(fā)，吻合口出血等多見(jiàn)，本課題以臨床多年的資料為依據(jù)，通過(guò)對(duì)術(shù)后出血的預(yù)防手術(shù)治療的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，結(jié)合聊城市第三人民醫(yī)院病房對(duì)腹腔鏡術(shù)后出血患者的研究，為了今后在普外科腔鏡手術(shù)更好更安全應(yīng)用做一些有益研究。臨床治療腹腔鏡術(shù)后出血，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療最重要的就是手術(shù)止血。手術(shù)止血治療效果顯著，已經(jīng)形成共識(shí)。但是保守治療觀(guān)察患者生命征也是重要方法，對(duì)于高齡，并發(fā)疾病較多的患者尤其重要，主要研究?jī)?nèi)容為對(duì)腹腔鏡術(shù)后出血為臨床癥狀的患者為研究對(duì)象，選擇其中未發(fā)生至休克，但存在切口滲血的患者作為“可疑”出血，將“可疑”出血者分為兩組，對(duì)照組經(jīng)行對(duì)癥治療，觀(guān)察組進(jìn)行腹腔鏡術(shù)后出血的早期干預(yù)，觀(guān)察兩組患者發(fā)展至典型出血的幾率。

1資料與方法

1.1臨床資料。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選取5個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic分析，探討腹腔鏡手術(shù)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。選取聊城市第三人民醫(yī)院普外科病房2014年1月至2016年1月收治的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療的患者100例，年齡20～69歲，平均（39.33±2.64）歲。明確腹腔鏡手術(shù)史，臨床表現(xiàn)有腹腔鏡術(shù)后出血的癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。技術(shù)指標(biāo)：分別檢測(cè)兩組紅細(xì)胞，血紅蛋白，中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積的變化。其中包括完全腹腔鏡手術(shù)治療胃癌2例，結(jié)直腸癌5例，胃穿孔3例，闌尾炎29例，精索靜脈曲張11例，腹腔鏡疝20例，膽囊30例。全部患者均用腹腔鏡完成手術(shù)，患者均行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間51～239min，平均（109±34）min。出血15～1480ml，平均（161±86）ml。年齡、體重指數(shù)、穿刺時(shí)是否采用透光法與腹腔鏡手術(shù)出血密切相關(guān)，臨床上需要重視相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免戳孔出血的發(fā)生。本結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)中動(dòng)脈出血是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一，防止動(dòng)脈出血是提高腹腔鏡手術(shù)成功率的關(guān)鍵。6例確診率達(dá)100%，4例經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行了治療，2例獲得指導(dǎo)性治療。腹腔鏡不僅是一種安全且準(zhǔn)確的診斷方法，而且是良好的治療手段。如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤與周?chē)笱芮址富蚯址钢車(chē)渌K器時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。懷疑休克但是未休克者出現(xiàn)臉色蒼白，血壓不穩(wěn)，切口有出血，或者穿刺出不凝血，凝血分析正常等。休克患者主要表現(xiàn)為四肢冰涼、虛汗、血壓下降。脈搏加快、呼吸急促，穿刺出不凝血，血紅蛋白以及紅細(xì)胞下降等，經(jīng)診斷患者均為出血休克型，患者分為各50例的對(duì)照組和觀(guān)察組，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。1.2方法。診斷明確后，立即實(shí)施補(bǔ)液、擴(kuò)容、維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)性支持治療。對(duì)照組患者接受對(duì)癥治療包括輸液補(bǔ)充血容量，及時(shí)觀(guān)察生命征，止血等，若有手術(shù)指征，則及時(shí)手術(shù)治療。觀(guān)察組患者接受手術(shù)早期干預(yù)包括腹腔鏡手術(shù)治療，患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，迅速建立靜脈通道，取臀高頭低位，在臍輪下緣縱行長(zhǎng)約10mm的切口，置入腹腔鏡，同時(shí)在腹腔內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w建立人工氣腹，氣壓控制在12～15mmHg之間，借助腹腔鏡觀(guān)察盆腔情況，若患者盆腔積血較多，可用大口徑吸管將游離血塊吸走，在下腹兩側(cè)做穿刺孔，置入Trocar作手術(shù)操作口，根據(jù)患者的出血量進(jìn)行不同手術(shù)方式。1.3觀(guān)察指標(biāo)。詳細(xì)記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，同時(shí)觀(guān)察患者術(shù)后有無(wú)發(fā)熱，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腹腔鏡手術(shù)后如果術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，腹腔引流出大量血性液體，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及腹部CT，證實(shí)如有腹腔內(nèi)大出血，及時(shí)返手術(shù)室開(kāi)腹探查、止血，如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤與周?chē)笱芮址富蚯址钢車(chē)渌K器時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以c2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果指標(biāo)情況比較。觀(guān)察組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后，觀(guān)察組有2例患者發(fā)熱，對(duì)照組中有9例發(fā)熱表現(xiàn)。2.2兩組患者手術(shù)前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積變化情況比較觀(guān)察組患者在紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積的手術(shù)前后變化情況優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

3討論

以往因醫(yī)療條件有限，對(duì)于腹腔鏡出血患者，主要采取開(kāi)腹手術(shù)治療，但該手術(shù)方式對(duì)患者的傷害較大，患者術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，所承受的痛苦較多。隨著醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡對(duì)腹腔鏡手術(shù)的診斷、治療價(jià)值得到認(rèn)可，并且新的診斷技術(shù)出現(xiàn)廣泛運(yùn)用于出血的診療，成為普外科出血急證中最成熟的診療技術(shù)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)手術(shù)出血相關(guān)因素：①腹腔大血管及血管瘤的出血。②變異的血管的出血。③淋巴結(jié)切除或者其他腹膜外手術(shù)操作中盆腔各級(jí)血管的出血以及腸系膜血管的出血。目前治療措施有電凝治療，縫合止血、壓迫止血，必要時(shí)開(kāi)腹止血。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者身體的損傷較小，能夠有效防止纖維液的滲出混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，減少術(shù)后腹腔組織粘連等并發(fā)癥。另外，腹腔鏡切口小，能夠很快進(jìn)入腹腔，并且能夠在直視的情況下快速將盆腔中的血塊吸出，通過(guò)建立人工氣腹，術(shù)中視野較為清晰，可迅速定位病灶位置，還能用鉗夾對(duì)出血部位進(jìn)行止血，可有效緩解患者的病情。腹腔鏡手術(shù)患者一旦出現(xiàn)休克，首先必須抗休克，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)能夠有效減輕患者的痛苦，并發(fā)癥較少，今后將進(jìn)一步推廣。本研究可能揭示腹腔鏡手術(shù)后出血原因以及預(yù)防手段，可能為發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)少出血或不出血具有創(chuàng)新性。進(jìn)一步的研究出血的機(jī)制可能為進(jìn)而避免術(shù)后出血，或者今后手術(shù)預(yù)防出血。早期出血患者癥狀較輕，較易于治療。早期診斷和干預(yù)腹腔鏡術(shù)后出血可以明顯緩解患者癥狀，改善患者生存質(zhì)量。減輕個(gè)人以及社會(huì)壓力。本研究對(duì)“可疑”腹腔鏡術(shù)后出血患者進(jìn)行早期干預(yù)，觀(guān)察其血壓血常規(guī)變化情況，轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷某鲅孕菘说膸茁剩M(jìn)一步提出早期診斷和干預(yù)腹腔鏡術(shù)后出血的可行性。本研究進(jìn)一步細(xì)胞分子生物學(xué)角度去探索它們新的分子機(jī)制，具有重要科研臨床意義。本研究為腹腔鏡術(shù)后出血預(yù)防以及治療方面提出了新視點(diǎn)，我們相信，隨著越來(lái)越多腹腔鏡術(shù)后出血預(yù)防治療方面的研究進(jìn)展，新的技術(shù)可能會(huì)逐步應(yīng)用于腹腔鏡對(duì)疾病治療中，從而大大提高患者的生存率，大大改善患者的預(yù)后。

作者:張忠寶 任國(guó)琰 關(guān)中正 陳銘 單位:山東省聊城市第三人民醫(yī)院普外科