發(fā)布時(shí)間：2023-11-03 10:21:35
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的昏迷病人急救處理方法樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：急診科； 昏迷患者； 護(hù)理探討
【中圖分類號】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)09-0397-01
昏迷是急診主要危重病癥之一。急診室護(hù)士正確的、迅速的進(jìn)行病因分類,了解昏迷的程度,并與相應(yīng)的各科醫(yī)師聯(lián)系,使患者得到及時(shí)有效的初步急救和護(hù)理,這是搶救昏迷病人成功的關(guān)鍵，本文就急診科昏迷患者護(hù)理進(jìn)行了相應(yīng)的探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:本組 230 例, 來診時(shí)均有不同程度的昏迷。男 131例, 女 99例; 年齡 16～82歲, 平均 43.4歲; 腦血管意外 110例, 腦外傷 58例, 顱內(nèi)感染 3 例, 顱內(nèi)腫瘤 3 例, 癲癇發(fā)作后昏迷 3例, 煤氣中毒 5例, 農(nóng)藥中毒 16 例,乙醇中毒10例,肝昏迷 2 例,尿毒癥昏迷 3 例,糖尿病昏迷 5 例, 低血糖昏迷 2 例,不明原因昏迷 10 例
1.2 方法:回顧性分析230例患者在急診及住院期間的病歷資料及護(hù)理記錄, 分析統(tǒng)計(jì)原發(fā)病、 搶救治療方案、 措施及最終治療結(jié)果。
1.3 結(jié)果:本組死亡 63 例,總病死率 27%; 在急診科死亡28 例,病死率 12%; 分診正確率 92%?；杳宰畛Ｒ姷脑蚴秋B腦疾病包括腦血管意外、 多發(fā)傷合并顱腦外傷、 顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位病變等; 其次是一些全身性疾病, 包括某些嚴(yán)重感染和某些內(nèi)分泌代謝疾病如糖尿病合并各種并發(fā)癥, 外因中毒性疾病如乙醇中毒和各種中毒等。
2 護(hù)理措施
2.1 呼吸道的護(hù)理:有效的通氣是保證生命的必須條件。 因此,首先應(yīng)確實(shí)保證呼吸道通暢,患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),便于分泌物從口角流出,避免吸入呼吸道;如舌后墜影響呼吸者,用舌鉗將舌拉出,必要時(shí)插入通氣導(dǎo)管,及時(shí)吸出嘔吐物與痰液;對呼吸道通暢的患者,可給予鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量以2L/min為宜。 當(dāng)呼吸不暢,氧飽和度很低時(shí),預(yù)示著缺氧嚴(yán)重,應(yīng)即刻行氣管切開術(shù),或者氣管插管,必要時(shí)采用呼吸機(jī)維持通氣功能。 其次要特別注意防止呼吸系統(tǒng)感染,定期翻身拍背,每2～4小時(shí)1次,及時(shí)有效的吸痰,吸痰要徹底,防止損傷氣管黏膜。 行氣管切開者應(yīng)按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
2.2 昏迷病人的后續(xù)護(hù)理:昏迷病人進(jìn)行初步護(hù)理, 有關(guān)各科室醫(yī)師已明確昏迷的病因后, 需進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。 其任務(wù)是: 做好轉(zhuǎn)入病房, 護(hù)送病人至有關(guān)科室的工作。 如病情不穩(wěn)定, 昏迷病人病因尚未弄清, 需留急診室繼續(xù)觀察。 除按護(hù)理程序繼續(xù)觀察生命危象外, 應(yīng)按昏迷常規(guī)護(hù)理, 如口腔護(hù)理, 大小便的處理, 褥瘡、 下墜性肺炎和泌尿系感染的防治, 以及營養(yǎng)、 水電解質(zhì)的管理等, 并注意昏迷程序的發(fā)展和病情的預(yù)后, 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。
2.3 生命體征監(jiān)測與病情觀察:在進(jìn)行各項(xiàng)檢查及搶救治療過程中，密切觀察病情變化，迅速連接心電、血氧監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)確測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的檢測，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄并通知醫(yī)師，昏迷晚期或腦干中樞性呼吸衰竭，可出現(xiàn)潮式呼吸、失調(diào)性呼吸、嘆息樣吸氣呼吸，因此，在檢查脈搏時(shí)，必須注意脈率、節(jié)律強(qiáng)弱，隨時(shí)了解病情變化，以了解患者病情危重程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，為各種搶救措施的實(shí)施提供依據(jù)，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。搶救順序應(yīng)以先處理致命損傷，搶救生命放在第一位。
3 討論
急診科接診的昏迷患者是臨床急救醫(yī)學(xué)的常見危重病癥狀之一，其臨床機(jī)制為腦缺血缺氧、代謝異常，致使中部腦橋以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能損害或者彌漫洼雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害，腦活動(dòng)功能降低而出現(xiàn)昏迷癥狀，其病死率較高，搶救工作稍有延誤即可危及患者的生命?；杳曰颊叩木戎瓮婕搬t(yī)學(xué)領(lǐng)域多學(xué)科、多專業(yè)知識，此類患者的臨床急救不單單是急救醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是急診科醫(yī)師亟待攻克的課題。昏迷是病情危重的表現(xiàn)，同時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的黃金時(shí)間一般在30min之內(nèi)，因此，臨床如何早期、正確地做出對病情的評估，并采取積極、有效的搶救護(hù)理措施，是搶救昏迷患者成功的關(guān)鍵。所以，在昏迷急診救治的護(hù)理工作中，接診時(shí)護(hù)理人員必須迅速判斷病情，要本著時(shí)間就是生命的原則，采取及時(shí)有效的搶救措施，各項(xiàng)診治及護(hù)理措施必須盡快完成，以提高急危重患者的搶成功率，同時(shí)也是對家屬的一個(gè)最大安慰，從而減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。急診接診搶救，護(hù)理人員中扮演著重要的角色，不僅要為醫(yī)師判斷、評估病情提供靠的參考資料，做到能準(zhǔn)確及時(shí)觀察患者病情，搜集、整理有關(guān)疾病的信息，而且要發(fā)揮自我能動(dòng)性，進(jìn)行熟練的搶救操作配合，不斷完善護(hù)理技能，急診昏迷患者的傷情復(fù)雜、病情變化快，如急性心腦血管病、消化道疾病、呼吸道疾病、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、各種農(nóng)藥及藥物中毒、晚期腫瘤以及感染性昏迷等，要求急診護(hù)士具有相當(dāng)豐富的臨床理論知識及各種臨床搶救護(hù)理技能。
總之，急診護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確、全面、爭分奪秒、嫻熟的搶救與護(hù)理，不僅要具有扎實(shí)的基本功以及豐富的醫(yī)學(xué)知識，而且要培養(yǎng)敏銳的觀察力和預(yù)見性，有善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具有快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，同時(shí)要做到護(hù)理人員之間的相互配合良好，熟記搶救程序、流程，熟悉呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、深靜脈置管的應(yīng)用，積極主動(dòng)的實(shí)施相應(yīng)的急救措施，縮短受傷檢查時(shí)間，從而有效搶救患者，為患者贏得搶救時(shí)間，改善患者預(yù)后，確?；杳曰颊邠尵瘸晒Α?/p>
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 高血壓； 腦出血； 護(hù)理
高血壓腦出血疾病較為常見且死亡率高，對此疾病的治療及護(hù)理尤為重要。我科從2004年7月～2005年7月手術(shù)治療高血壓腦出血病人34例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組34例，男21例，女13例；年齡43～76歲，平均59歲。意識狀況：意識清楚3例，朦朧4例，淺昏迷6例，中度昏迷14例，小腦天幕疝2例。顱內(nèi)出血量60～130ml，平均80ml。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3～72h。手術(shù)方法：清除血腫去骨瓣減壓術(shù)5例，鉆孔血腫抽吸或引流術(shù)29例。結(jié)果：治愈15例，好轉(zhuǎn)6例，病情惡化自動(dòng)出院8例，死亡5例。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 臨床觀察要點(diǎn)
2.1.1 意識、瞳孔、生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察意識障礙程度及其發(fā)展趨勢，定期觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，觀察心率和心律的變化，如體溫、血壓的驟升或驟降，心率過快或過緩，呼吸過深或過淺和有腦疝跡象者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和做好有關(guān)急救準(zhǔn)備。其變化過程是決定手術(shù)的重要指標(biāo)。監(jiān)測時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓［1］。
2.1.2 應(yīng)激性潰瘍的觀察 注意觀察病人的脈搏、血壓、面色和有無呃逆情況。若脈搏增快、血壓下降、面色蒼白提示有可能為應(yīng)激性潰瘍的表現(xiàn)。另外觀察病人的嘔吐物與排泄物中是否有出血，可進(jìn)行隱血試驗(yàn)判斷其結(jié)果。加強(qiáng)對應(yīng)激性潰瘍出血的監(jiān)護(hù)，如有出血應(yīng)立即禁食，口服正腎液收縮血管。本組病人均進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用制酸藥物捷可達(dá)，無一例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
2.2 護(hù)理措施
2.2.1 術(shù)前護(hù)理 將病人安置重危病室，備齊急救藥品和用物，及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他嘔吐物。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、配血、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速使用脫水劑以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。做好各種術(shù)前準(zhǔn)備。
轉(zhuǎn)貼于
2.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)給予正確的臥位，減少搬動(dòng)和刺激，昏迷按昏迷護(hù)理常規(guī)。將頭部抬高15°～30°，盡可能避免搬動(dòng)病員和不必要的操作，以防止加重腦出血和再次出血的發(fā)生，保持環(huán)境安靜。頭部應(yīng)置冰袋以降低腦耗氧量。（2）保持呼吸道通暢?；杳圆∪祟^側(cè)向一邊，吸氧、及時(shí)吸痰，隨時(shí)做好氣管切開的準(zhǔn)備，如有呼吸衰竭跡象應(yīng)做好人工呼吸及有關(guān)急救準(zhǔn)備。（3）腦室引流的護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，引流管應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平15cm，保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，應(yīng)先試夾管1～2天，無高顱壓癥狀方可拔管。(4)預(yù)防并發(fā)癥的處理。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，昏迷病人用濕紗布覆蓋口鼻處，防止口鼻腔黏膜干燥和痰液粘稠結(jié)痂誤咽而窒息。預(yù)防壓瘡：急性期睡氣墊床，4h翻身1次，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，以后每2h翻身拍背、吸痰1次，建立床頭翻身記錄卡。尤應(yīng)注意骶尾部，亦不可忽視敷料包裹部位。本組無一例壓瘡。預(yù)防泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留繼以尿失禁。必須導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。留置尿管過程中，加強(qiáng)會(huì)護(hù)理，并定時(shí)以訓(xùn)練膀胱貯尿功能，尿管留置時(shí)間不宜超過3～5天。預(yù)防暴露性角膜炎；眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護(hù)，無需隨時(shí)觀察瞳孔時(shí)，可用紗布遮蓋上眼瞼。預(yù)防靜脈炎：掌握靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)，沿靜脈走向出現(xiàn)多條索狀紅線，局部組織發(fā)紅腫脹，灼熱疼痛。觀察時(shí)間為10天，凡在此輸液期間發(fā)生靜脈炎均為陽性［2］。特別是靜脈應(yīng)用甘露醇應(yīng)防止液體外滲。(5)循序有效的功能訓(xùn)練。應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，減少病殘率，既要保持舒適，同時(shí)又要保持功能位置，并用足托和棉墊加以保護(hù)。早期可按摩肌肉，舒筋活血及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作緩慢，由小漸大，以不痛為宜，并觀察病人反應(yīng)，待出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)時(shí)可鼓勵(lì)病員自己鍛煉。失語給予語言功能鍛煉，并鼓勵(lì)病員多聽廣播，恢復(fù)語言功能。對腦出血患者實(shí)施循序漸進(jìn)的有效功能鍛煉，可促進(jìn)腦血管患者社會(huì)心理康復(fù)水平，使患者在家庭得到連續(xù)性完善護(hù)理，減少復(fù)發(fā)率，使肢體功能及早得到康復(fù)［3］。(6)營養(yǎng)：急性期禁食24h，以后按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)，直到病員恢復(fù)吞咽動(dòng)作后，方可給予少量飲食，應(yīng)以高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽，易消化飲食為主，保持大便通暢，恢復(fù)健康體能。同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷可應(yīng)激產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積可加重腦水腫。因此，必須及時(shí)、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體耗損。定期評估病人營養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素供給量和配方。
【參考文獻(xiàn)】
1 曹偉新.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，369.
[關(guān)鍵詞] 急診；昏迷；搶救
[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0044-03
[Abstract] Objective To discuss the disease causes of coma patients in the department of emergency internal medicine and the clinical emergency plan. Methods 112 cases of coma patients treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research objects and the clinical data of them were analyzed， and the disease causes and clinical emergency plan were analyzed. Results The clinical symptom diagnosis， history disease analysis and related auxiliary examination showed that the ratio of acute poisoning in patients was the highest， reaching 41.96%， cardiovascular disease was the second， accounting for 33.04%， diabetes complications reached 16.07%， secondary brain lesions reached 5.36% and other causes reached 3.57%， after rescue， 4 cases died in the 112 cases of coma patients， including 3 cases with cardiovascular disease. Conclusion The timely and effective analysis of disease causes and positive emergency measures can provide key basis for the diagnosis and treatment of patient’s condition， and it is of important significance to reducing the morbidity rate of patients and improving the emergency success rate.
[Key words] Emergency； Coma； Emergency
急診昏迷是一種極嚴(yán)重的意識障礙，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，5%的急診科患者存在昏迷癥狀。急診昏迷患者的病因復(fù)雜，患者無法存在明顯意識，無法感受外界刺激，無法配合醫(yī)生體檢和詢問，這給急診診斷帶來了困難，所以需要對昏迷患者進(jìn)行多方面的分析，該研究于2014年1月―2015年12月以福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科112例急診昏迷患者作為研究對象，通過分析其臨床資料，對其病因及臨床急救方案進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年1月―2015年12月在該院接受診斷與治療的昏迷患者112例，其中男性60例，女性52例；年齡19～71歲，平均年齡（41.23±5.92）歲；格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分
1.2 方法
所有患者在入院后，詳細(xì)向送診人員詢問昏迷患者的病史，然后對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，對患者是否處于昏迷狀態(tài)進(jìn)行迅速的判斷與確認(rèn)，掌握其生命體征，評定患者的昏迷級別[1]。根據(jù)臨床癥狀與體征行必要的輔助檢測，例如血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心肌酶及影像學(xué)檢查。本著搶救患者生命為原則，根據(jù)患者的病史、癥狀及輔助檢查結(jié)果對患者給予分類搶救，優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅患者生命安全者。給予患者顱內(nèi)降壓、洗胃、葡萄糖注射及抗感染等治療處理，保持呼吸通暢，以維持血氧飽和度[2-3]。若出現(xiàn)呼吸衰竭者則需給予氣管插管行機(jī)械通氣，如有需立即給予改善循環(huán)、補(bǔ)充容量、組織灌注等措施，以若出現(xiàn)呼吸心跳停止則需立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。
2 Y果
2.1 112例昏迷患者的病因分析
112例昏迷患者經(jīng)臨床癥狀診斷、病史分析及相關(guān)輔助檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)112例昏迷患者的病因中急性中毒所占比例最高，達(dá)41.96%；其次是心血管病變，占33.04%；糖尿病并發(fā)癥占16.07%，繼發(fā)性腦部病變占5.36%，其他病因占3.57%。具體見表1。
2.2 112例昏迷患者的病死率分析
112例昏迷患者經(jīng)過積極的搶救后，共計(jì)死亡4例，其中急性中毒無患者死亡，而心血管病變患者中死亡3例，所占比例最高。具體見表2。
3 討論
昏迷是一種急診科常見的高病死率急危重癥，表現(xiàn)為處于覺醒障礙、意識內(nèi)容障礙、軀體運(yùn)動(dòng)能力完全喪失，多見于急性的心腦血管疾病、中毒、外傷等。由于內(nèi)科昏迷患者的病因復(fù)雜，并且因?yàn)闊o法配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，所以不能提供相關(guān)的病史及配合診治，這給臨床診斷和治療帶來了困難[4-6]。有研究報(bào)道[7-8]，急性昏迷患者在腦功能出現(xiàn)障礙后若不能在第一時(shí)間做出判斷并實(shí)施急救，病死率可達(dá)10%。為了探討急診內(nèi)科昏迷患者的病因和臨床急救方案，該研究于2014年1月―2015年12月以112例急診昏迷患者作為研究對象，通過分析其臨床資料，對其病因及臨床急救方案進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示112例昏迷患者經(jīng)臨床癥狀診斷、病史分析及相關(guān)輔助檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)112例昏迷患者的病因中急性中毒所占比例最高，達(dá)41.96%；其次是心血管病變，占33.04%；糖尿病并發(fā)癥占16.07%，繼發(fā)性腦部病變占5.36%，其他病因占3.57%。112例昏迷患者經(jīng)過積極的搶救后，共計(jì)死亡4例，其中急性中毒無患者死亡。筆者通過該次研究體會(huì)到對于急性中毒昏迷患者在入院后經(jīng)病因確診后，應(yīng)立即給予呼吸、循環(huán)支持以及洗胃、導(dǎo)瀉、利尿等處理，如遇嚴(yán)重者需根據(jù)毒物種類及患者的一般狀況進(jìn)行血液透析[9-11]。同時(shí)，筆者研究還發(fā)現(xiàn)心血管病變患者中死亡3例，所占比例最高，這與韓勇等人[12]報(bào)道結(jié)果一致，韓勇等人也發(fā)現(xiàn)在所有原發(fā)病中心血管病變所占比例最高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)心血管病病死率高的原因是多數(shù)患者有多年的心血管基礎(chǔ)病，多發(fā)病突然，無治療期過長，錯(cuò)過了搶救的最佳時(shí)間[13-14]。
綜上所述，對急性昏迷患者進(jìn)行及時(shí)有效的病因分析，積極的搶救措施，為患者病情的確診與治療提供關(guān)鍵的依據(jù)，對降低患者的病死率，提高搶救成功率有重要的意義。
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關(guān)鍵詞：院前急救 意義 特點(diǎn) 可行性
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0469-02
院前急救是指在院外對急危重癥病人的急救，廣義的院前急救是指患者在發(fā)病時(shí)由醫(yī)護(hù)人員或目擊者在現(xiàn)場進(jìn)行的緊急搶救，而狹義的院前急救是指具有通訊器材、運(yùn)輸工具和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前所實(shí)施的現(xiàn)場搶救和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。期待本研究能揭示漳州地區(qū)院前急救患者疾病譜規(guī)律，為制定相應(yīng)急救措施提供依據(jù)，提高院前急救水平。特別是在建設(shè)和諧海西、廈漳泉同城化大背景下為大型應(yīng)急搶救事件提供幫助。
1 院前急救的重要意義
急癥病人尤其是緊急的危重病人，眾所周知時(shí)間就是生命！各種急癥，包括創(chuàng)傷在內(nèi)，大多為突然或意外場合下發(fā)生，如何在現(xiàn)場分秒必爭地施行必要的救治，也是基礎(chǔ)生命支持，對病人的預(yù)后是至關(guān)重要的。創(chuàng)傷急救必須強(qiáng)調(diào)最初的一小時(shí)，亦稱為傷后黃金一小時(shí)。院前急救短則以分秒計(jì)，長則以小時(shí)計(jì)。院前急救的場所即為事故現(xiàn)場如：交通事故、中毒、工傷、生態(tài)環(huán)境的破壞引起山洪、暴雨、地震、塌方等均應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行緊急救治，特別是各種原因引起的心跳、呼吸驟停、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)告訴我們：猝死病人搶救的最佳時(shí)間為4min，如果不爭取這寶貴的幾分鐘，既使院內(nèi)設(shè)備再先進(jìn)，醫(yī)生的技術(shù)再高明都不可挽救病人的生命。所以說一個(gè)具備快速有效功能的院外急救體系可以使病人的傷亡降低到最低限度，院前急救時(shí)段至關(guān)重要。
2 院前急救的特點(diǎn)
2.1 出診時(shí)間上的急迫性、迅速性：大都屬急危重癥，一有呼救必須立即出診，應(yīng)充分體現(xiàn)時(shí)間的緊迫性，到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)緊急處理，決不容動(dòng)作緩慢，態(tài)度消極。
2.2 出診急診時(shí)間與現(xiàn)場地點(diǎn)的分散性和不集中性呼救120時(shí)間上的不集中性，可以在白天、晚上，也可以是節(jié)假日。再則地點(diǎn)不固定，急救現(xiàn)場可涉及急救區(qū)域的各個(gè)角落，可以是偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，行駛的公路及路旁溝坑，也可以是高樓，人群集中的居民區(qū)，顯出分散性。故急救車輛人員、各種急救藥品、器材應(yīng)時(shí)刻處于備用狀態(tài)，一有呼救立即出發(fā)。
2.3 院前急救現(xiàn)場的環(huán)境差，院前的急救現(xiàn)場環(huán)境一般較差：如車禍導(dǎo)致人車翻入深溝，坎坷不平，既難以操作又存有一定的危險(xiǎn)性。有時(shí)在夜晚光線較暗辨別困難。有時(shí)到達(dá)現(xiàn)場處于人群鬧市，圍觀太多，目擊者為非醫(yī)務(wù)人員影響搶救。有時(shí)到達(dá)現(xiàn)場危險(xiǎn)未排除如搶救深井中的二氧化碳中毒或其它甲烷、乙烷中毒如危險(xiǎn)未排盲目進(jìn)入現(xiàn)場有可能發(fā)生中毒，再則護(hù)送途中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，但車輛顛簸及噪音都給護(hù)理觀察病情帶來一定的困難。
2.4 病種多，病情復(fù)雜。院前急救病人涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)方面，大多發(fā)病急、病情重、變化快，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)只能以穩(wěn)定生命體征對癥治療為主。如心跳驟停先施行心肺腦復(fù)蘇，骨折病人血壓穩(wěn)定時(shí)只能夾板固定患肢，休克病人建立靜脈通道，顱腦損傷病人應(yīng)先降顱壓再行其它措施。
3 院前急救原則
3.1 穩(wěn)定生命體征重點(diǎn)救治，如心跳呼吸驟停應(yīng)先行心肺復(fù)蘇（CPR），再做其它處理，昏迷病人應(yīng)保證呼吸道通暢，外傷創(chuàng)傷性出血應(yīng)加壓包扎止血，有休克建立靜脈通道，喉頭水腫應(yīng)先解決窒息缺氧保持呼吸道通暢，快速環(huán)甲膜穿刺或行氣管切開術(shù)等，成批車禍應(yīng)先救治重傷，再救治輕傷。
3.2 有效監(jiān)護(hù)，安全轉(zhuǎn)送，重病人先急救后運(yùn)送，床邊監(jiān)測，昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)通知院急救中心，動(dòng)員全院急診網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)打破傳統(tǒng)的抬起就跑的傳統(tǒng)觀念，不把院外（前）急救視為簡單的運(yùn)送程序，先就地急救，后監(jiān)護(hù)運(yùn)送。
4 院前急救中可行性問題
4.1 急救出診醫(yī)護(hù)人中必須具備國家認(rèn)定的合格執(zhí)業(yè)證書才能上崗。
4.2 院前急救對醫(yī)護(hù)人員的要求何等嚴(yán)峻，它不象院內(nèi)急救可有其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)同進(jìn)行。
4.3 院前急救接對搶救經(jīng)過，是否攜帶相關(guān)疾病有關(guān)藥品器械。
綜合上述，重視院前急救患者疾病譜分析，提高院前急救質(zhì)量，把生命隱患消滅在萌芽狀態(tài)，這對于提高醫(yī)院社會(huì)效益，降低社會(huì)群體的病死率傷殘率具有深遠(yuǎn)意義。院前急救作為急診工作的重要組成部分，對院內(nèi)及后期住院的治療具有積極重要的意義，因此，高效、準(zhǔn)確、流程化的院前急救，可能對挽救患者的生命起著至關(guān)重要的作用。未來隨著社會(huì)的發(fā)展，急診疾病譜會(huì)隨著人類經(jīng)濟(jì)、居住環(huán)境、氣候等多因素發(fā)生變化，院前急救的重點(diǎn)也會(huì)隨疾病譜的變化而改變，這就要求醫(yī)務(wù)人員必須在掌握急救技能的同時(shí)，注意對本地區(qū)院前急救疾病譜的了解，并制定出一套相對應(yīng)有針對性的方法，以應(yīng)對不同院前急救的需要。堅(jiān)信院前急救患者疾病譜分析將大大提高醫(yī)院院前急救質(zhì)量，并將造福于千千萬萬急癥病人。
參考文獻(xiàn)
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顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的一類疾病，隨著交通及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，其發(fā)生率有逐漸增高的趨勢，尤其是重型顱腦損傷，其死亡率、致殘率均很高，即使中型的顱腦損傷，由于血腫的增大，腦水腫的出現(xiàn)，常會(huì)導(dǎo)致病情加重，此時(shí)如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)，能獲得良好的治療效果。顱腦損傷病人因病情復(fù)雜，變化迅速，不僅死亡率高，并發(fā)癥也多，給護(hù)理工作帶來了一定的困難，介紹如下。
1 識別評估
護(hù)理人員在對臨床工作中對顱腦損傷患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)要有充分認(rèn)識，明確風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的因素、可能發(fā)生的環(huán)節(jié)，如人員（護(hù)士及患者本身）、環(huán)境、物品、器械、制度和程序等環(huán)節(jié)，有預(yù)見性的建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表，將“怕出錯(cuò)”的意識，積極轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳睦锟赡艹鲥e(cuò)”，現(xiàn)將顱腦損傷患者易發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分為以下四類：控訴事件、意外事件、護(hù)理人員因素所致的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理差錯(cuò)事故。
2 觀察病情
1.1 意識障礙程度：如朦朧嗜睡、淺昏迷、深昏迷病人是否有中間清醒期等。病人意識輕重程度是病情變化的重要表現(xiàn)。昏迷減輕則病情好轉(zhuǎn)，昏迷加深提示病情加重。同時(shí)注意病人的嘔吐、吞咽、咳嗽各種反射及四肢動(dòng)作，排尿、排便等情況，并做詳細(xì)記錄。
1.2 瞳孔變化：瞳孔是觀察顱內(nèi)變化的一個(gè)重要窗口，兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射靈敏、遲鈍或消失，細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。瞳孔進(jìn)行性散大，以后兩側(cè)散大，對光反射消失，甚至眼球固定，病人處于深昏迷狀態(tài)，則說明病情危重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
1.3 生命體重變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓定時(shí)測量并記錄。如果血壓低、脈搏快、呼吸急促是病情危重的表現(xiàn)。血壓高、脈搏慢、呼吸減慢而深，甚至出現(xiàn)鼾聲，則提示顱內(nèi)壓增高。體溫38℃～39℃早期為生理反應(yīng)性變化，第3天體溫升高則為繼發(fā)感染，無感染體溫在39℃以上，呈持續(xù)高熱則有腦干損傷。
1.4 肢體活動(dòng)情況？ 注意觀察是否有側(cè)肌張力增強(qiáng)，有無偏癱，如眼球活動(dòng)異常，眼瞼有無下垂，面部表情肌活動(dòng)是否對稱，肢體否自主活動(dòng)。
3 護(hù)理體會(huì)
3.1 保持呼吸道通暢：顱腦損傷病人，口腔中常有血性分泌物或嘔吐物，均能因誤吸造成呼吸道梗阻，及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液黏稠者可給予霧化吸入，1次/6h。痰液難以咳出，行吸痰，深度22～25cm，動(dòng)作輕柔，速度快。當(dāng)患者處于昏迷期時(shí)，咳嗽反射減弱，分泌物滯留于氣管或支氣管造成阻塞，發(fā)生窒息，應(yīng)及早行氣管切開。
3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：注意保暖，免受涼，高熱時(shí)給予物理降溫，頭部、腋下及腹股溝部放置冰袋，每天做口腔護(hù)理2次。并觀察口腔黏膜有無潰瘍，口唇有無干裂，如有潰瘍，可外涂龍膽紫或冰硼散，如干裂則涂石蠟油。保持皮膚清潔及床褥干燥、平整、舒適、勤翻身，勤按摩受壓處皮膚，預(yù)防褥瘡。
3.3 維持營養(yǎng)及體液平衡：除靜脈補(bǔ)充外，昏迷病人留置胃管，行鼻飼，給高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，并注意：（1）食物新鮮、清潔；（2）注人食物溫度保持在39℃～41℃或以不燙手為宜。鼻飼前吸痰，抬高床頭20°，測試胃管確在胃內(nèi)方可進(jìn)行；（3）鼻飼速度不宜過快，量不宜過多，一般每次不超過200 ml，間隔時(shí)間不少于2 h；（4）鼻飼完上提胃管末端，注入10ml溫開水，保持管道通暢，防止粘連，并記錄24 h出入量。
3.4 大小便的護(hù)理：腹瀉及消化道出血的病人，應(yīng)給予止瀉劑、止血藥或靜滴甲氰米胍等輔助治療，同時(shí)為預(yù)防肛周皮膚發(fā)生潰爛，每次便后用溫水清洗肛周并用柔軟手紙擦干局部。便秘者應(yīng)用緩瀉劑，不能用大量液體灌腸，以免引起顱內(nèi)壓增高及水分被吸收而促成腦水腫。有尿失禁或尿潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，間斷放流尿液，每4 h開放1次（應(yīng)用脫水劑時(shí)除外）。保持會(huì)陰的清潔，每日用0.1%新潔爾滅棉球擦洗尿道口、會(huì)陰2次，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，每周更換導(dǎo)尿管1次。發(fā)生尿路感染時(shí)，用生理鹽水加抗生素液沖洗膀胱每日2次，使膀胱底部的沉渣盡量排空。能自行排尿的男性病人，可留置假性尿管，并注意的清潔，避免尿路感染。
3.5 早期肢體活動(dòng)及功能鍛煉：病人清醒后，加強(qiáng)語言訓(xùn)練和肢體伸展、內(nèi)外展，逐漸坐起，協(xié)助行走的訓(xùn)練。
4 討論
顱腦損傷病情危重而復(fù)雜，變化迅速，必須嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征的變化，及時(shí)作出正確判斷，為診斷治療提供重要的依據(jù)。護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生做好搶救工作，忙而不亂，循序進(jìn)行，分秒必爭，是搶救必不可少的條件，也是降低病死率和傷殘率的重要措施，還要做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
在臨床工作中，掌握顱腦損傷患者病情特點(diǎn)，依照識別評估相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定護(hù)理措施，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織控制實(shí)施及評價(jià)總結(jié)這一顱腦損傷患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，采用必要且可行的經(jīng)濟(jì)手段和技術(shù)措施對風(fēng)險(xiǎn)加以處理，大大降低了顱腦損傷患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。
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【關(guān)鍵詞】建筑工地；顱腦外傷；急救護(hù)理
建筑工地發(fā)生的顱腦外傷一般為猛烈的暴力所傷。嚴(yán)重顱腦外傷病人,具有病情危重,合并傷多,變化突然,死亡率高特點(diǎn)。傷后出血、休克、顱內(nèi)壓改變、缺氧等均引起生命危險(xiǎn)。特別是傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克、顱內(nèi)血腫、腦疝形成是顱腦損傷死亡最主要原因。本文介紹了對建筑工地顱腦外傷病人所采取的快速而有效的院前急救,即生命基礎(chǔ)救護(hù)及急診室的緊急處理。
1 顱腦外傷后遺癥
顱腦損傷綜合征，又稱之為腦外傷后遺癥、腦震蕩后遺癥、腦外傷神經(jīng)官能癥。病名不一，說明對此癥尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)。顱腦外傷的患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療，在臨床醫(yī)生所說的度過恢復(fù)期后，仍暫時(shí)或長久地留有某些癥狀，我們把這些癥狀稱為顱腦外傷后遺癥，或稱為顱腦外傷后綜合癥。
2 顱腦外傷后遺癥的表現(xiàn)
其發(fā)病機(jī)理可能系在腦的輕度器質(zhì)性損傷和病理改變（ 腦點(diǎn)片狀出血，腦水腫，腦小軟化灶和輕度腦萎縮）的基礎(chǔ)上，附加病人思想和精神因素所致。病人主訴經(jīng)常有頭昏，頭痛，惡心，厭食，疲勞，易激動(dòng)，耳鳴，多汗，心悸，記憶力減退，精神萎糜，失眠，減退，月經(jīng)失調(diào)等。癥狀時(shí)輕時(shí)重，與精神情緒狀態(tài)有一定關(guān)系，病人主訴常多于神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有時(shí)雖查出一些輕微征象，也難以定位。其中一些傷員可能腦電圖輕度或中度異常，CT腦掃描可有輕度腦萎縮等?；颊咴S多自覺癥狀長期不能消除，如頭昏、頭痛經(jīng)久不愈等。另外，其發(fā)生和腦組織受損嚴(yán)重程度無關(guān)，相反常有受損輕者反而多有該癥。
3 顱腦外傷前期護(hù)理
初步了解患者致傷原因、受傷時(shí)的情況、傷后時(shí)間及傷后表現(xiàn)，以便正確判斷患者的病情。不少外傷性顱腦損傷病人入院時(shí)臨床癥狀輕,決不能依據(jù)病人主訴而忽視臨床癥狀的動(dòng)態(tài)觀察。對體征缺如或癥狀輕微的頭部外傷病人，尤其是那些頂枕部著力減速性損傷的中老年病人，更應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，特別是傷后48小時(shí)，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，贏得搶救時(shí)機(jī)，顱腦外傷護(hù)理要點(diǎn)如下：顱腦外傷一般為猛烈的暴力所傷。常伴有骨折、胸腹部的多部位、多器官的損傷?；颊呷朐杭?、傷情重。顱腦外傷輕者可自己正確訴說受傷的部位和癥狀;重者神志昏迷，失去訴說能力。在患者急診入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)生，立即觀察患者的神志、瞳孔，測血壓，開通靜脈通道。遵醫(yī)囑給予吸氧，應(yīng)用利尿劑、止血?jiǎng)┑?。對于傷情較重、昏迷不醒者應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，以免嘔吐引起窒息，還應(yīng)給予留置導(dǎo)尿，以便觀察尿的色澤和尿量。對于生命體征不穩(wěn)定的重傷者，應(yīng)每隔10～15min觀察測量神志、血壓、脈搏、瞳孔等1次，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)搶救治療。對于在短期內(nèi)有較多傷者入院時(shí)，應(yīng)組織好搶救小組，分工合作，積極對顱腦外傷患者實(shí)施搶救。
4 顱腦外傷入院的體征變化觀察
4.1 意識變化：入院時(shí)有些病人不是處于昏迷狀態(tài)，而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每15～30分鐘觀察一次，如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜，或尿失禁，或清醒轉(zhuǎn)為昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。
4.2 瞳孔變化：頭部外傷病人應(yīng)15～30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次，同時(shí)注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。
4.3 顱內(nèi)壓變化：顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓，主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安，如果早期發(fā)現(xiàn)血腫，可為手術(shù)清除血腫贏得時(shí)間。除隨時(shí)觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外，還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓的波動(dòng)情況。
4.4 生命體征變化：顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦，均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢，外傷后應(yīng)每15～30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次，觀察中還應(yīng)注意有無低血壓，若發(fā)生低血壓，應(yīng)及時(shí)糾正低血壓，減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。
4.5 神經(jīng)體征變化：應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，觀察有無肢體活動(dòng)障礙、抽搐、語言情況等，最好每30～60分鐘觀察和檢查一次，對不合作病人和昏迷病人應(yīng)注意觀察有無抽搐情況。應(yīng)立即行血、尿常規(guī)、頭顱CT、X線、B超等檢查，以明確損傷的部位及程度。在對患者檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)全程陪同檢查，隨時(shí)觀察患者的傷情變化。若患者傷情需要急診手術(shù)，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。
5 顱腦外傷入院后的護(hù)理
5.1 呼吸道護(hù)理：呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)在于保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染，這是整個(gè)搶救過程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，從口腔、鼻腔或氣管插管處，深入氣管內(nèi)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔。給予低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開術(shù)，采用人工氣囊輔助呼吸，躁動(dòng)者給予約束雙手。
5.2 止血護(hù)理：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，開放性顱腦損傷等可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎。快速足量補(bǔ)液，改善微循環(huán)，維持血壓。
5.3 防止感染護(hù)理：防止顱內(nèi)感染，應(yīng)將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來。切忌用布類或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。禁止藥液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，預(yù)防感染。
5.4 心肺復(fù)蘇護(hù)理：若患者神志不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖用拍擊或搖晃的方法去喚醒昏迷的顱腦外傷患者。
5.5 迅速建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。甘露醇應(yīng)在15～30min內(nèi)快速滴入，否則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制劑，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
5.6 營養(yǎng)護(hù)理：營養(yǎng)支持護(hù)理是顱腦外傷患者護(hù)理的重要內(nèi)容。一般患者術(shù)后1d可進(jìn)流質(zhì)軟食物，2～3d給半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食，原則是高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的流質(zhì)，從靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等。清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，以增加抵抗力。
5.7 心理護(hù)理
來院后顱腦外傷神志清醒的患者，在受傷后一般均有恐懼、焦慮、疑慮、急躁、主觀感覺異常、矛盾等心理變化?；颊哂捎谕蝗皇軅?，對傷病的發(fā)生缺乏心理準(zhǔn)備，由于疼痛、出血、情緒緊張而產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降等?；颊呷朐汉螅o(hù)士首先應(yīng)做好接診工作，沉著冷靜地接待患者，以同情安慰的語言穩(wěn)定傷者的情緒，取得患者的合作。對待患者應(yīng)熱情、誠懇、耐心，幫助他們樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)生積極治療。
參考文獻(xiàn)：
[1]嚴(yán)重腦外傷的急救及護(hù)理 祝紅妹《第三屆全國急診創(chuàng)傷學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編》1999年
方法：選取2011年3月-2012年8月104例，GCS評分≤8分的重型顱腦外傷患者，這些患者入院后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。在重癥監(jiān)護(hù)室里護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
結(jié)果：經(jīng)過精心的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，有86例患者痊愈，13例患者病情好轉(zhuǎn)，5例患者死亡。
結(jié)論：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的基礎(chǔ)和顱腦損傷患者的?？谱o(hù)理，對重型顱腦損傷患者良好的預(yù)后具有積極的臨床意義。
關(guān)鍵詞：重型顱腦外傷ICU護(hù)理
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0270-02
隨著城市繁忙的交通及建筑事業(yè)的高度發(fā)展，重型顱腦損傷的患者越來越常見，起病急，病情危重，均處于不同程度的昏迷狀態(tài)。而及時(shí)、良好的護(hù)理是搶救患者生命，降低死亡率的重要措施之一。
1臨床資料
我科自2010年2月～2012年7月收治104名重型顱腦損傷的患者，其中有76例腦內(nèi)血腫患者行了開顱手術(shù)，有13例腦干損傷患者，有15例重度腦挫裂傷患者均采取保守治療。其中有36例患者因呼吸道分泌物增多行氣管切開術(shù)。104例患者經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，有5例患者因呼吸衰竭死亡，86例患者治療出院，13例患者病情好轉(zhuǎn)，有不同程度的殘疾，年齡3至68歲，其中男68例，女36例。
2重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理
2.1保持氣道的通暢是關(guān)鍵，及時(shí)清除口腔和呼吸道的分泌物，側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)，舌后墜者用舌鉗將舌拉出。協(xié)助醫(yī)生做好氣管切開，并掌握吸痰時(shí)機(jī)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，正確吸痰，每次換導(dǎo)管，動(dòng)作應(yīng)輕柔。
2.2有效吸氧。持續(xù)吸氧3～7天，氧流量2～4L/min，必要時(shí)可給予高濃度吸氧。
2.3急診術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前備皮及抽血化驗(yàn)、留置尿管及術(shù)前脫水及抗生素的應(yīng)用，都應(yīng)在半個(gè)小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備好，因手術(shù)是否及時(shí)與患者的預(yù)后有著非常重要的關(guān)系。
3重型顱腦損傷保守治療的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理
3.1意識狀態(tài)及瞳孔的監(jiān)護(hù)。根據(jù)病人對刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)程度，覺醒水平來反映意識狀態(tài)[1]。所以意識的狀態(tài)非常重要，每次進(jìn)行護(hù)理操作或其他治療時(shí)或家屬探視時(shí)，都應(yīng)呼叫患者的名字，以刺激患者恢復(fù)意識。另外通過瞳孔的觀察也可以判斷顱腦損傷的程度，特別是對于硬膜外、硬膜下血腫患者，密切觀察其瞳孔變化可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化以便作好有效的處理。
3.2呼吸及血氧飽和度功能的監(jiān)護(hù)。重型顱腦損傷常導(dǎo)致呼吸中樞抑制，發(fā)生呼吸障礙[1]。如出現(xiàn)呼吸頻率異常，要報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，以免發(fā)生呼吸衰竭。在SPO2監(jiān)測過程中，一旦發(fā)生病情變化，可以及時(shí)檢查呼吸道情況，查找出原因及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)。
3.3體溫的監(jiān)護(hù)。重型顱腦損傷患者48小時(shí)體溫仍處于高熱狀態(tài)時(shí)，提示對病情恢復(fù)不利，應(yīng)及時(shí)尋找病因。早期頭部給予冰帽或冰枕降低顱內(nèi)溫度。其中有8例高熱患者我們除了給予藥物及降溫毯降溫外，還應(yīng)給予物理降溫及采用冬眠療法，患者降溫效果理想。
4顱腦手術(shù)后的監(jiān)護(hù)
4.1及呼吸道的監(jiān)護(hù)。顱腦術(shù)后患者一般采取頭偏健側(cè)臥位，病情穩(wěn)定后抬高床頭15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，如有去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓，如小腦、腦干腫脹和后顱窩手術(shù)者，宜取側(cè)俯臥位，8小時(shí)禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，引起枕骨大孔疝[2]。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，做好濕化及翻身、拍背工作，重視呼吸道的管理是預(yù)防肺部感染的重要體現(xiàn)。
4.2營養(yǎng)支持療法。由于昏迷患者無法由口進(jìn)食，但是由于傷后機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量的消耗非常大，所以在昏迷72小時(shí)內(nèi)我們給予患者留置胃管，并每隔3小時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體所需能量。
4.3引流管的監(jiān)護(hù)。根據(jù)手術(shù)的部位及放置引流管的作用，保持引流管通暢，并根據(jù)要求定時(shí)觀察引流液的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作好處理。
4.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士除了細(xì)心為患者做好病情觀察外，還應(yīng)做好患者的全部基礎(chǔ)護(hù)理，讓患者舒適、安靜地接受治療，如嚴(yán)防泌尿系感染及褥瘡的發(fā)生等，都是患者早日康復(fù)的原因。
4.5重癥監(jiān)護(hù)室的心理監(jiān)護(hù)及促醒護(hù)理。由于患者處于一陌生環(huán)境中，無熟悉的家屬陪伴身旁，加上身邊的不適，無論是清醒或昏迷患者，護(hù)士都應(yīng)給予鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo)工作，以讓患者度過心理恐懼期?？梢圆扇∫恍┐傩汛胧?，如讓患者聽他熟悉喜愛的音樂或讓家屬錄音放在床邊不斷重復(fù)刺激其腦細(xì)胞，根據(jù)調(diào)查顯示：親密對象的按摩與還有語言的刺激有明顯的促醒作用[3]。另護(hù)士在進(jìn)行治療及護(hù)理時(shí)利用言語呼喚促醒，如“李四，我現(xiàn)在給你抽血了，放松一些，主要是檢查腎功能的，進(jìn)針的時(shí)候有一些痛，所以，請你忍耐一下，好嗎”如此重復(fù)在患者面前使用言語刺激，可以增加腦血流，還可影響腦神經(jīng)遞質(zhì)水平[4]，有極好的療效。
5小結(jié)
對于重型顱腦損傷患者，神經(jīng)外科護(hù)士除了在急救處理上要展現(xiàn)優(yōu)勢外，還要在重癥監(jiān)護(hù)室里對患者進(jìn)行全方位的整體護(hù)理，全面的觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，并協(xié)助醫(yī)生采取積極的措施。在為患者治療原發(fā)病的同時(shí)，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)及心理支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這樣可以提高重癥顱腦損傷的治愈率。
參考文獻(xiàn)
[1]解叢民.顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)[ICU].神經(jīng)外科雜志，2010.09.242～243
[2]陳水如，張燕飛.顱腦損傷后急性腦腫脹病人的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，1999，14（1：59）
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實(shí)習(xí)的60名護(hù)生，每組2-4人，每組在ICU實(shí)習(xí)4周，
1.2 評估工具：根據(jù)峨眉山市人民醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)生考核表對實(shí)習(xí)綜合情況進(jìn)行考核，從中找出實(shí)習(xí)生帶教過程中出現(xiàn)的典型問題進(jìn)行分析。
1.3 方法：科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)護(hù)理部制訂的實(shí)習(xí)計(jì)劃及科室擬訂的ICU教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行帶教，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理實(shí)習(xí)生考核標(biāo)準(zhǔn)對完成實(shí)習(xí)計(jì)劃的實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：（1）實(shí)習(xí)態(tài)度，儀表（2）基礎(chǔ)知識（3）實(shí)踐技能（4）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及文書書寫。評分標(biāo)準(zhǔn)：95-100分為優(yōu)，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結(jié)果
60名實(shí)習(xí)生中成績?yōu)閮?yōu)的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現(xiàn)將合格與不合格的同學(xué)（共49人）在實(shí)習(xí)過程中的各項(xiàng)成績進(jìn)行匯總，將最常見的幾項(xiàng)問題進(jìn)行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫(yī)院感染知識的缺乏
大部分護(hù)生一提到醫(yī)院感染，就認(rèn)為醫(yī)院或科室有專門的部門和人員做醫(yī)院感染的質(zhì)控工作，自己不需要去了解和關(guān)心。一項(xiàng)對臨床實(shí)習(xí)生手衛(wèi)生知識的現(xiàn)狀調(diào)查顯示：護(hù)生從學(xué)校獲得手衛(wèi)生知識者僅占19.38%。從學(xué)校教學(xué)中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護(hù)理文書書寫缺陷（?？浦R缺乏，書面語言表達(dá)能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復(fù)雜，儀器設(shè)備多，使用頻繁，知識更新快，對護(hù)理人員工作要求高。在實(shí)習(xí)中后期，有的實(shí)習(xí)護(hù)生自認(rèn)為掌握了相關(guān)知識，技能，書寫的護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，羅嗦，病情變化及轉(zhuǎn)歸不能準(zhǔn)確描述，無法反映護(hù)理工作的連續(xù)性?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護(hù)士都把握不好，對實(shí)習(xí)護(hù)士就更加困難，往往在他們的記錄中出現(xiàn)疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個(gè)綜合性的重癥監(jiān)護(hù)室，內(nèi)科，外科及麻醉復(fù)蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復(fù)雜，變化也很快，護(hù)生在學(xué)校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現(xiàn)，可以說幾乎沒有經(jīng)驗(yàn)可言，對病人細(xì)微的病情變化，要么根本發(fā)現(xiàn)不了，要么不當(dāng)回事，無法預(yù)見在此之后將會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)，甚至有極少數(shù)護(hù)生連不同疾病應(yīng)觀察的體征都不能準(zhǔn)確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態(tài)，痰液的性狀及有無二氧化碳儲(chǔ)留等；腦出血病人應(yīng)該觀察意識，瞳孔，肢體活動(dòng)等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準(zhǔn)確的判斷，迅速有序地進(jìn)行干預(yù)。護(hù)生在學(xué)校很難見到真實(shí)的急救場面，加之對ICU這個(gè)新環(huán)境的不熟悉，當(dāng)收治急診送入的病人時(shí)，他們往往站在一旁手足無措，體會(huì)不到爭分奪秒的重要性，不能準(zhǔn)確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應(yīng)對。
3.1.5 昏迷病人的查對執(zhí)行不到位
ICU內(nèi)大多數(shù)病人都處于昏迷狀態(tài)，很多實(shí)習(xí)護(hù)生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認(rèn)為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯(cuò)事故的發(fā)生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環(huán)境下轉(zhuǎn)換適應(yīng)能力差，實(shí)習(xí)態(tài)度不端正。
護(hù)生從學(xué)校到醫(yī)院，從單純以學(xué)習(xí)理論為住的學(xué)生角色逐漸向一個(gè)臨床實(shí)習(xí)護(hù)士轉(zhuǎn)換，從期待到變成現(xiàn)實(shí)，環(huán)境，人際關(guān)系及學(xué)習(xí)方式發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護(hù)生首次接觸先進(jìn)的儀器設(shè)備，對專業(yè)知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫(yī)護(hù)人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結(jié)果，愿望和行為的沖突使實(shí)習(xí)生壓力倍增，一部分學(xué)生能慢慢適應(yīng)，另一部分則無法適應(yīng)，繼而產(chǎn)生抵觸或麻木的態(tài)度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規(guī)范等等一系列影響實(shí)習(xí)計(jì)劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術(shù)及儀器使用不熟練
ICU的儀器設(shè)備精密，種類繁多。呼吸機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀等等這些設(shè)備護(hù)生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時(shí)，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時(shí)就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術(shù)也是一樣，有的護(hù)生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨(dú)精神差，基礎(chǔ)護(hù)理不到位。
ICU是個(gè)相對普通病房更封閉的一個(gè)獨(dú)立空間，病人家屬每天只有短短的半個(gè)小時(shí)探視時(shí)間，很多實(shí)習(xí)護(hù)士覺得ICU好，不是因?yàn)槟軐W(xué)到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會(huì)像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現(xiàn)階段的實(shí)習(xí)護(hù)生大爽數(shù)為獨(dú)生子女，獨(dú)立性和吃苦定神欠缺，對口腔護(hù)理、尿管護(hù)理和會(huì)陰沖洗等基礎(chǔ)護(hù)理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導(dǎo)致護(hù)生們更加地重治療輕基礎(chǔ)護(hù)理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強(qiáng)院感防范意識，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生
在護(hù)生進(jìn)入我科第一周與帶教老師對物品進(jìn)行消毒時(shí)，帶教老師便會(huì)介紹醫(yī)院感染管理的相關(guān)機(jī)構(gòu)和任務(wù)，示范并指導(dǎo)學(xué)生執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離制度等院感的各項(xiàng)規(guī)程，隨時(shí)提醒，隨時(shí)指導(dǎo)糾正，通過情景教學(xué)法提高護(hù)生院感防范意識，掌握了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴露的相關(guān)知識，不定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，組織護(hù)生參加我院開展的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》知識的全員培訓(xùn)。鞏固其手衛(wèi)生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發(fā)生率，減輕護(hù)生進(jìn)入真實(shí)工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強(qiáng)化法律意識，加強(qiáng)法律法規(guī)和《護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)
每組實(shí)習(xí)護(hù)生入院時(shí)候人手一本相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學(xué)習(xí)后簡單考核并不定時(shí)抽問，每月組織護(hù)生學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護(hù)理記錄單讓護(hù)生翻閱，知道其掌握ICU護(hù)理記錄的要點(diǎn)和內(nèi)容，讓其在草稿上獨(dú)立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經(jīng)過護(hù)生自查后交帶教老師查閱修改，反復(fù)多次，護(hù)生能夠基本掌握ICU護(hù)理記錄的內(nèi)容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強(qiáng)專業(yè)知識與臨床相結(jié)合的教育
我科帶教老師與護(hù)生基本實(shí)行一對一帶教，根據(jù)護(hù)理教育現(xiàn)狀及不同學(xué)生的心理需求，明確培養(yǎng)目標(biāo)后帶教老師會(huì)有針對性和啟發(fā)性地將ICU的護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)及相關(guān)學(xué)科的新進(jìn)展、新技術(shù)和防范護(hù)理安全的知識傳授給護(hù)生價(jià)運(yùn)用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進(jìn)入護(hù)士角色的同時(shí)也加深了護(hù)生對整體護(hù)理的認(rèn)識和運(yùn)用，從而自覺主動(dòng)創(chuàng)造性地去學(xué)習(xí)，除此之外還通過交接班、護(hù)理教學(xué)查房，小講課等操作訓(xùn)練等多種形式使護(hù)生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護(hù)理，封閉式吸痰管的護(hù)理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復(fù)蘇術(shù)等?？菩詷O強(qiáng)的技術(shù)知識
3.2.4 嚴(yán)格查對制度，強(qiáng)化安全教育，降低護(hù)理缺陷
查對制度貫穿整個(gè)護(hù)理實(shí)施過程中，它的執(zhí)行情況直接關(guān)系到護(hù)理安全這個(gè)隨時(shí)可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規(guī)定在護(hù)理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應(yīng)護(hù)理部的要求。我們在護(hù)生實(shí)行各項(xiàng)操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但I(xiàn)CU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護(hù)生將腕帶及時(shí)按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉(zhuǎn)入病人我們要求護(hù)生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復(fù)始的方法，雖然只有短短的四周時(shí)間，大多數(shù)護(hù)生已經(jīng)能在各種操作的過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度了。這種謹(jǐn)慎的工作持續(xù)下去將大大降低護(hù)生日后獨(dú)立上崗后護(hù)理缺陷的發(fā)生。
3.2.5 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及入科環(huán)境的熟悉，按計(jì)劃帶教
護(hù)生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓(xùn)，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)向其介紹醫(yī)院的發(fā)展歷程及重大成果，先給護(hù)生留下一個(gè)好印象。確信自己選擇這里實(shí)習(xí)是明智的，接著會(huì)學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，并對其進(jìn)行考核，考核通過的護(hù)生被分到各科室，來到ICU實(shí)習(xí)的護(hù)生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進(jìn)行消毒、儀器維護(hù)、清點(diǎn)藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護(hù)生能基本熟悉科室環(huán)境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護(hù)管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護(hù)理操作，護(hù)生在觀摩的同時(shí)不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導(dǎo)下完成一些簡單的護(hù)理操作及配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作，并能較為及時(shí)準(zhǔn)確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業(yè)素質(zhì)關(guān)系到實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)素質(zhì)
帶教老師有責(zé)任，有義務(wù)也有能力通過自身的品德來影響教育學(xué)生，將他們塑造成名副其實(shí)的健康守護(hù)者。只有老師自己致力于教育和修養(yǎng)時(shí)，他才能實(shí)在地培養(yǎng)和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓(xùn)，討論國內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)，到華西等醫(yī)療水平高，師資力量雄厚的國家級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷擴(kuò)大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優(yōu)雅的姿態(tài)，簡練的語言和規(guī)范的行為讓護(hù)生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進(jìn)教學(xué)方法，以臨床為基礎(chǔ)，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進(jìn)行帶教，得到絕大部分實(shí)習(xí)護(hù)生的認(rèn)可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉(zhuǎn)換，讓護(hù)生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會(huì)不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質(zhì)量有所提高，護(hù)患醫(yī)護(hù)交流更加人性化。
總之，護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)階段是從一名學(xué)生過度到一個(gè)合格護(hù)士的轉(zhuǎn)折階段。如何帶好每個(gè)護(hù)理實(shí)習(xí)生直接關(guān)系到今后護(hù)理隊(duì)伍的質(zhì)量，為了保護(hù)護(hù)生能更好的適應(yīng)新時(shí)期護(hù)理模式對護(hù)理工作者多元化的高素質(zhì)要求，我們對帶教中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)提出及時(shí)討論，制定有效對策進(jìn)行干預(yù)，大大提高了護(hù)生護(hù)理工作的質(zhì)量，增強(qiáng)其對患者的關(guān)懷服務(wù)意識，使其對護(hù)理工作意義的認(rèn)識有了進(jìn)一步的升華。
參考文獻(xiàn)
[1]蘭萌，簡雅娟.試析繼續(xù)護(hù)理教育中存在的問題及對策.護(hù)理研究，2005，19（11）