發(fā)布時(shí)間：2023-09-28 16:01:55
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
近年來(lái)，由于一些公共衛(wèi)生專家和醫(yī)學(xué)專家的努力，“健康管理”的理念在我國(guó)得到了一定的普及，但是健康管理作為一個(gè)全新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展依然讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數(shù)致力于普及“健康管理”理念的專家，多從公共衛(wèi)生或醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)角度談?wù)摻】倒芾淼闹匾?。很多專家還將興旺發(fā)達(dá)于西方的健康管理，追溯到中醫(yī)“治未病”的傳統(tǒng)。然而，所有這些專家都極少提及的一件事情，其實(shí)對(duì)健康管理能否產(chǎn)業(yè)化才是至關(guān)重要的，這就是誰(shuí)來(lái)付錢?
誰(shuí)都知道健康的重要性。無(wú)論如何，健康維護(hù)應(yīng)該在尚未生病的時(shí)候就著手進(jìn)行，這才是“上醫(yī)”之道。這種“治未病”的“上醫(yī)之道”固然是一種傳統(tǒng)的智慧，但是現(xiàn)代人也并非不懂。正因此，“預(yù)防第一”、“健康第一”、“健康中國(guó)”等口號(hào)在醫(yī)療衛(wèi)生界此起彼伏，將預(yù)防保健和健康管理納入國(guó)家戰(zhàn)略的呼聲也是不絕于耳。
所有這些高論，的確秉承了中國(guó)另一個(gè)古老的智慧，那就是君子談義不言利。當(dāng)人們熱衷于從中醫(yī)、醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、初級(jí)衛(wèi)生保健、健康作為一種人權(quán)等五花八門的思潮來(lái)論證健康管理對(duì)中華民族的戰(zhàn)略意義之時(shí)，大家自認(rèn)為都是在談?wù)摯罅x。在申大義的時(shí)候操心誰(shuí)來(lái)付錢，忒俗!
讓我們換一種不那么俗氣的字眼來(lái)談這個(gè)問(wèn)題。誰(shuí)都知道，如果搞不清健康管理籌資來(lái)源以及籌資的組織和制度模式，健康管理的理念即便深入人心，健康管理產(chǎn)業(yè)卻不可能孕育、發(fā)展、壯大。
不能指望政府直接提供服務(wù)
要說(shuō)所有的專家對(duì)健康管理的籌資體制都未置一辭，也是不公正的。實(shí)際上，有些專家明確提出，既然健康管理應(yīng)該上升為國(guó)家戰(zhàn)略，那么理所應(yīng)當(dāng)，國(guó)家就應(yīng)該對(duì)健康管理的籌資和服務(wù)遞送進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理。還有不少專家很少論及健康管理的籌資，是因?yàn)樗麄兌喽嗌偕賹⑦@種思維內(nèi)化于心了。
在中國(guó)傳統(tǒng)文化的熏陶下，有這樣的思維也不奇怪。即便從現(xiàn)實(shí)考慮，也自然會(huì)有這樣的想法：讓健健康康的民眾為勞什子“健康管理”付錢，這怎么可能?但是，國(guó)家可以收稅，而且這些年來(lái)國(guó)家的稅人著實(shí)不少，每年的政府支出還相當(dāng)龐大。既然健康管理具有戰(zhàn)略意義，讓國(guó)家出錢豈不是順理成章。
既然國(guó)家理應(yīng)出錢，那么自然也應(yīng)該由政府主導(dǎo)服務(wù)的提供。通行的做法就是建立公立機(jī)構(gòu)，也就是事業(yè)單位，讓健康管理人員吃皇糧，囑咐他們好好為人民提供健康管理的服務(wù)。如果他們拿了國(guó)家的俸祿但卻不好好為人民服務(wù)，怎么辦呢?很簡(jiǎn)單，國(guó)家可以對(duì)他們進(jìn)行績(jī)效考核。說(shuō)白了，評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)健康管理專業(yè)技術(shù)人員的積極性。
這種思維根本是荒謬至極。它無(wú)異于將國(guó)家想象為觀世音，不僅財(cái)源滾滾，而且法力無(wú)邊。
國(guó)家為民眾提供公共服務(wù)的具體組織是政府。無(wú)論是政治學(xué)還是公共管理學(xué)，關(guān)于政府的特性都有一些基本的常識(shí)。首先，從大的方面來(lái)講，政府的理性是有限的，而且政府失靈的情形比比皆是。
其次，就我們這里所關(guān)心的具體事情而言，普天下政府所必然擁有的如下三個(gè)局限性，就無(wú)法讓政府統(tǒng)包統(tǒng)攬健康管理的模式正常運(yùn)行：
律令性的局限：政府提供的公共服務(wù)往往具有整齊劃一的特征，要指望政府不搞一刀切，是緣木求魚(yú)，而健康管理恰恰需要服務(wù)的多樣化和個(gè)性化；
時(shí)間性的局限：在政府官員更替成為常態(tài)的社會(huì)中，政府往往會(huì)從短期效益著眼，對(duì)于長(zhǎng)期性的、具有重要戰(zhàn)略意義的問(wèn)題往往缺乏關(guān)注。中國(guó)的醫(yī)療體系改革還遠(yuǎn)沒(méi)有搞定，成千上萬(wàn)病人還處在水深火熱之中，現(xiàn)在提出“治未病”的戰(zhàn)略意義，對(duì)很多政府官員來(lái)說(shuō)過(guò)于超前；
規(guī)模性的局限：政府組織一般是依照等級(jí)化模式建立的，而且規(guī)模也不小，難免帶有官僚化的傾向，因而難以對(duì)普通公民的各式各樣健康需求做出實(shí)時(shí)的反應(yīng)。
其實(shí)，我們國(guó)家并非沒(méi)有專門的組織負(fù)責(zé)民眾的健康管理。政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是這樣的組織，其職能用教科書(shū)的話來(lái)說(shuō)，就是為百姓提供六位一體的服務(wù)，這些服務(wù)中只有普通門診服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)，其他均屬于“治未病”的范疇。
可是，所有人都知道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系搞了十多年了，作為“健康管理”之本土版的“六位一體”理念也寫進(jìn)了教科書(shū)和培訓(xùn)教材，不知道讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員學(xué)了多少遍，但最終“六位一體”變成了1.5位，即普通門診服務(wù)=1，其他五類服務(wù)=0.5。即便是0.5，也就是所謂社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府也砸了不少錢，但其服務(wù)提供(例如健康教育)卻難免形式主義。
民眾健康應(yīng)該成為贏利基礎(chǔ)
其實(shí)，在中國(guó)，健康管理的需求還是很大的。君不見(jiàn)，一些養(yǎng)生大師的忽悠就攬了多少錢。健康管理的市場(chǎng)并非不存在，但是如何建立良好的市場(chǎng)制度，使之以非忽悠的方式走向產(chǎn)業(yè)化，這正是所有有志于此的各界人士必須加以思考的問(wèn)題。
關(guān)鍵性的制度因素就兩個(gè)：誰(shuí)是付費(fèi)者?付費(fèi)者以何種方式來(lái)付費(fèi)?
看一看西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。健康管理的付費(fèi)者就兩類：一是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司；二是公立醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)。
健康管理產(chǎn)業(yè)在美國(guó)相當(dāng)發(fā)達(dá)，其服務(wù)提供者的主干就是各類健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations， HMOs)，而這類組織實(shí)際上都是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組成部分。眾所周知，在美國(guó)的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)占據(jù)主導(dǎo)地位，而很多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司常常與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)整體起來(lái)，形成從醫(yī)療保險(xiǎn)、健康維護(hù)、疾病治療到康復(fù)照顧等一條龍、一體化的服務(wù)體系。很多擁有留美經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專家，對(duì)這種從醫(yī)療服務(wù)到健康管理一體化的服務(wù)體系十分推崇。
在這里，必須注意的一個(gè)環(huán)節(jié)是，這類健康維護(hù)組織的收入主要來(lái)自民眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平大多較高，否則健康保險(xiǎn)公司就缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。在這樣的情況下，健康維護(hù)組織的運(yùn)營(yíng)主要不是靠民眾自費(fèi)。換言之，絕大多數(shù)健康的美國(guó)民眾并不會(huì)為了維護(hù)健康專門向這類組織支付健康管理費(fèi)，而民眾自己出資加入健身俱樂(lè)部則是另一回事。但是，大多數(shù)美國(guó)民眾會(huì)花錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在多數(shù)情況下是加入其雇主幫助選定的健康保險(xiǎn)公司。
美國(guó)的健康保險(xiǎn)公司，大多數(shù)是商業(yè)性的，少數(shù)是非營(yíng)利性的。不管是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，大家都不能虧損，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司還有向股東分紅的壓力。
如此一來(lái)，所有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都希望其參保者健健康康，唯有如此，它們才能生存下去并發(fā)展壯大。因此，讓保險(xiǎn)公司成為健康管理的付費(fèi)者是首要的制度因素。沒(méi)有保險(xiǎn)，靠健康管理的從業(yè)人員
向廣大的民眾普及健康管理的理念并指望他們因此而從口袋里掏錢(out-of-pocket payment)，是不靠譜的。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)倒逼醫(yī)院省錢
在很多年前，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂契約，為參保者提供服務(wù)。傳統(tǒng)上，保險(xiǎn)公司采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來(lái)支付費(fèi)用，但是這樣做，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然只關(guān)注看病治病，而且還會(huì)盡量選用利潤(rùn)率高的診療路線和藥品，以便實(shí)現(xiàn)收入最大化。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司為了自身利潤(rùn)的考慮，發(fā)明了一大堆新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，其共同特點(diǎn)是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包付費(fèi)，其共同運(yùn)營(yíng)原則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。
搞定了如何付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然開(kāi)始注重治未病，而不是只關(guān)注看病治病，因?yàn)橹挥凶寘⒈Ｕ邆兘】?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收人才能最大化。有些保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為年年簽約太麻煩，于是干脆一體化，成立了健康維護(hù)組織。美國(guó)政府興辦的公立醫(yī)療保險(xiǎn)看到了“打包付費(fèi)”的實(shí)效，也就干脆把商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)明的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制學(xué)過(guò)來(lái)。
歐洲國(guó)家都實(shí)行全民醫(yī)療保障。具體的醫(yī)療保障模式有兩種：一是全民免費(fèi)醫(yī)療，二是全民醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)論哪一種，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都扮演付費(fèi)者的角色，并且都在學(xué)習(xí)美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)明的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。歐洲較為特別的是其初級(jí)衛(wèi)生保健體系的發(fā)達(dá)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者都是家庭醫(yī)生，主要是全科醫(yī)生，大家以個(gè)體開(kāi)業(yè)或綜合診所聯(lián)合開(kāi)業(yè)的方式執(zhí)業(yè)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式為民眾提供健康管理和門診服務(wù)。
歐洲的家庭醫(yī)生相當(dāng)于中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者，但與中國(guó)的情形不同，歐洲的初級(jí)衛(wèi)生保健體系早就實(shí)現(xiàn)了健康管理和門診服務(wù)的一體化，成為民眾的“健康守門人”。中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重醫(yī)療、輕預(yù)防，而歐洲的家庭醫(yī)生的的確確把“預(yù)防第一”落在了實(shí)處，盡管在歐洲絕看不到任何“預(yù)防第一”的標(biāo)語(yǔ)。這絕不是因?yàn)闅W洲的家庭醫(yī)生們擁有精深的健康管理理念，也不僅僅是其全科醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容偏重健康管理，而是因?yàn)樗麄兊拇_能從健康管理中獲得高的收入。
1999年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只占到了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的0.9%;同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也較低,僅為2.2%。隨后幾年,隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固和發(fā)展,公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費(fèi)用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已經(jīng)達(dá)到24.1%;與此同時(shí),商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資水平(即商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)私人衛(wèi)生籌資的占比)僅為1.5%,經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,在2007年,該比率仍然只有6.2%,說(shuō)明截至2007年,我國(guó)私人衛(wèi)生有93.8%的費(fèi)用依然是通過(guò)患者自籌方式獲取的,公民醫(yī)療費(fèi)用缺乏商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效保護(hù)。以上兩方面我們都可以看出我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在巨大的市場(chǎng)空間有待開(kāi)發(fā)。
由保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)歷年人身險(xiǎn)整體凈收益率和壽險(xiǎn)凈收益率水平在70%-90%之間,比較穩(wěn)定;而健康險(xiǎn)凈收益率波動(dòng)幅度較大,最高為2000年的80.3%,最低為2001年的45.5%,同時(shí)凈收益率相對(duì)較低,基本在50%-70%區(qū)間波動(dòng);人身意外傷害險(xiǎn)凈收益率雖然整體也并不高,處在60%-70%區(qū)間,但是有很穩(wěn)定的上升趨勢(shì),同時(shí)該類險(xiǎn)種在人身險(xiǎn)中占比非常小,分析意義不大。從這組數(shù)據(jù)我們可以看出,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期,波動(dòng)率大,業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較大,保費(fèi)收入不穩(wěn)定,而且健康險(xiǎn)的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)高,因此利潤(rùn)空間最小,盈利能力較差。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題
通過(guò)對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀的分析,我們不難看出存在于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的各種問(wèn)題,而仔細(xì)研究之后,筆者認(rèn)為可以具體劃分到以下三個(gè)方面:保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人。
(一)保險(xiǎn)公司方面存在以下幾方面的問(wèn)題:1、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一,多樣化程度小。2、專業(yè)化程度不夠,專業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)覆蓋率和盈利水平都較低。
(二)從外部環(huán)境來(lái)看,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全,也沒(méi)有具體的類似國(guó)外免稅措施等相關(guān)政策的支持,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的界限也沒(méi)有被明顯界定,經(jīng)營(yíng)主體不明確,個(gè)別社保局對(duì)補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)制定價(jià)等等,所有這些方面都是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中的障礙。
(三)從投保人的角度來(lái)看,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題比較嚴(yán)重。投保人的逆向選擇問(wèn)題(即那些風(fēng)險(xiǎn)本來(lái)就比一般人高的投保人會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)更具有投資價(jià)值并傾向于購(gòu)買保險(xiǎn))是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要因素。因?yàn)槟嫦蜻x擇的存在,因此購(gòu)買健康險(xiǎn)的往往是身體狀況不是很好的人群,而他們索求理賠的額度和概率遠(yuǎn)大于正常人群,這勢(shì)必造成保險(xiǎn)公司如果按照正常群體的身體健康狀況測(cè)算出來(lái)的保費(fèi)不足以彌補(bǔ)理賠支出。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題在我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上主要是指被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生以后,在各種不同費(fèi)用的治療方案中通常會(huì)選擇更貴的費(fèi)用支出以達(dá)到更高的治療標(biāo)準(zhǔn),這就會(huì)明顯提高保險(xiǎn)公司的理賠成本,最后造成保費(fèi)的上漲和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的減少。
對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議
上一節(jié)筆者從保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人三個(gè)角度對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行了分析,下面筆者再具體從三個(gè)方面提出一些可行性建議。
首先,從保險(xiǎn)公司方面來(lái)講:1、針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和不同消費(fèi)能力人群提供多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。另外,提高創(chuàng)新能力,開(kāi)發(fā)新型健康保障產(chǎn)品和保障方式。2、提高保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度需要從產(chǎn)品專業(yè)化、服務(wù)專業(yè)化、內(nèi)部管理專業(yè)化以及人才專業(yè)化四個(gè)方面共同努力。
其次,從外部環(huán)境來(lái)看:1、加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅率、將企業(yè)保費(fèi)在稅前業(yè)務(wù)列支以鼓勵(lì)企業(yè)為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康保險(xiǎn)和減免個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的所得稅以鼓勵(lì)和吸收更多個(gè)人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險(xiǎn)正常發(fā)展,界定商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍等。
最后,從投保者角度來(lái)看:“管理式醫(yī)療”的業(yè)務(wù)模式在國(guó)外能夠很好的解決投保人道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務(wù)的提供和提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給(在這里即保險(xiǎn)公司)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營(yíng)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式,其關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用為投保人提供醫(yī)療服務(wù),將保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,從而控制成本,降低費(fèi)用。
關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)
我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策?！秶?guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求
自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)保基金支持健康管理服務(wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。
（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求
積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值
在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)
一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔?。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
參考文獻(xiàn)：
[1]張濤，袁倫渠美國(guó)醫(yī)保管理模式――健康管理[J][JP]中國(guó)勞動(dòng)，2012（11）
[2]劉偉，陸曉農(nóng)，王秀瑛等醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理的可行性探討[J]中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（2）
[3]王波，韓春麗，張D在醫(yī)保基金合理使用中開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)途徑探討[J]中醫(yī)藥管理雜志，2011（3）[ZK）]
[4]許晴，鄔建萍健康管理納入我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及可行性分析[J]中國(guó)市場(chǎng)，2016（29）
[5]沈煥根加強(qiáng)健康管理服務(wù)放大醫(yī)保功能效應(yīng)――江蘇省太倉(cāng)市實(shí)踐大病保險(xiǎn)制度的啟示[J]中國(guó)保險(xiǎn)，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系初探[J]中國(guó)老年學(xué)雜志，2010（1）
【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開(kāi)始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。
私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開(kāi)業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開(kāi)始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。
通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒(méi)參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒(méi)有統(tǒng)一，改革頻繁，沒(méi)有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒(méi)必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒(méi)必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒(méi)有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒(méi)有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒(méi)有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒(méi)有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開(kāi)始在317個(gè)城市全面鋪開(kāi)。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。
在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％?，F(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒(méi)有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。
四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村健康保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療,籌資標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)療服務(wù)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國(guó)政府對(duì)于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項(xiàng)惠及于億萬(wàn)農(nóng)民的重大民心工程?？梢灶A(yù)期的是，該項(xiàng)制度的發(fā)展與完善將對(duì)保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮重要作用，也必將對(duì)我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)做出積極貢獻(xiàn)。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報(bào)銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進(jìn)一步檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。
一、部分國(guó)家開(kāi)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)的概況
(一)韓國(guó)
20世紀(jì)80年代以前，韓國(guó)衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費(fèi)用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。
韓國(guó)在1977年創(chuàng)立了第一個(gè)由政府管理的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，隨后政府不斷擴(kuò)大健康保險(xiǎn)的覆蓋面。1986年，韓國(guó)政府成立了一個(gè)特別工作小組，負(fù)責(zé)起草擬定全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營(yíng)職業(yè)者進(jìn)入全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。
1989年，韓國(guó)實(shí)現(xiàn)了政府管理下的強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)，其中商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了全國(guó)90%的人口，政府只為購(gòu)買不起商業(yè)保險(xiǎn)的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費(fèi)健康保險(xiǎn)，同時(shí)也為特定人群購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)提供一定補(bǔ)貼。通過(guò)這種公私并舉的方式，韓國(guó)全民健康保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)并沒(méi)有對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加任何重大負(fù)擔(dān)，也沒(méi)有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來(lái)顯著的負(fù)面影響。
韓國(guó)750萬(wàn)農(nóng)民于1988年被納入健康保險(xiǎn)范圍內(nèi)。在韓國(guó)每一個(gè)縣都成立了獨(dú)立的健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)；作為農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)營(yíng)主體。這些協(xié)會(huì)并不隸屬于任何政府機(jī)構(gòu)，但是在管理中必須遵照國(guó)家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個(gè)協(xié)會(huì)主要依靠提取一定比例的保險(xiǎn)基金維持運(yùn)轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會(huì)單獨(dú)制定，政府則提供一定補(bǔ)貼，以保證參保費(fèi)用維持在農(nóng)民可以負(fù)擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險(xiǎn)費(fèi)之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費(fèi)。農(nóng)民通過(guò)參加健康保險(xiǎn)，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則必須通過(guò)所在地區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，ct掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國(guó)全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補(bǔ)赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費(fèi)難以解決赤字問(wèn)題，必須同時(shí)加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。
(二)泰國(guó)
在泰國(guó)，政府舉辦了醫(yī)療福利計(jì)劃(medical welfare scheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計(jì)劃覆蓋了全國(guó)32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計(jì)劃，但可以參加健康保險(xiǎn)卡(health card scheme)計(jì)劃。該保險(xiǎn)制度創(chuàng)建于1983年，參保費(fèi)用由農(nóng)戶負(fù)擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補(bǔ)貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購(gòu)買健康保險(xiǎn)卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒(méi)有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須通過(guò)轉(zhuǎn)診。健康保險(xiǎn)卡的發(fā)售有固定周期和具體時(shí)間?，F(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時(shí)間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時(shí)段。泰國(guó)政府為了擴(kuò)大健康保險(xiǎn)卡計(jì)劃的影響，通過(guò)電視、廣播等進(jìn)行了廣泛宣傳，同時(shí)開(kāi)展了大規(guī)模的銷售促銷活動(dòng)，使該計(jì)劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。
(三)美國(guó)
在發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)的少數(shù)國(guó)家之一，美國(guó)政府也沒(méi)有專門針對(duì)農(nóng)村人口的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(xiǎn)(medicare)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)(medicaid)，部分州政府還舉辦了針對(duì)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。雖然這些政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃都有特定的覆蓋人群，但對(duì)于城市人口和農(nóng)村人口卻沒(méi)有區(qū)別。此外，美國(guó)還有種類繁多的商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年美國(guó)有農(nóng)村人口5540萬(wàn)人，大約占全國(guó)人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險(xiǎn)方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無(wú)健康保險(xiǎn)者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例遠(yuǎn)低于城市人口。不過(guò)，農(nóng)村人口參加medicaid等政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險(xiǎn)比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營(yíng)，規(guī)模較小，收入也較低，而美國(guó)大部分健康保險(xiǎn)計(jì)劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。
二、開(kāi)展健康保險(xiǎn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：
(一)個(gè)人繳費(fèi)水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)方式應(yīng)該靈活多樣
農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此，參保費(fèi)用不能過(guò)高，而且應(yīng)采取靈活的繳費(fèi)方式。例如，在盧旺達(dá)，那些不能在既定時(shí)間內(nèi)湊齊保險(xiǎn)費(fèi)的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵(lì)慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險(xiǎn)費(fèi)。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過(guò)提供勞動(dòng)力種植馬鈴薯就可以獲得免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購(gòu)置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。
(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與
多項(xiàng)研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃成功的關(guān)鍵。可以通過(guò)舉行村民會(huì)議等方式鼓勵(lì)農(nóng)民參與保險(xiǎn)計(jì)劃的管理和決策，某些國(guó)家也鼓勵(lì)農(nóng)民通過(guò)投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識(shí)和對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過(guò)程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)，還可以實(shí)現(xiàn)防病信息的溝通與互動(dòng)，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。
(三)妥善處理逆向選擇(adversese lection)和共同風(fēng)險(xiǎn)(covariant risk)問(wèn)題
與道德?lián)p害(moral hazard)行為相比，逆向選擇問(wèn)題更可能損壞農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實(shí)的角度看，要求以一個(gè)群體(如農(nóng)戶)而不是個(gè)人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問(wèn)題。此外，設(shè)置觀察期(waiting time)可以防止那些剛剛患病的人參加保險(xiǎn)。農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險(xiǎn)的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時(shí)，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時(shí)患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險(xiǎn)計(jì)劃的儲(chǔ)備基金。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，一方面應(yīng)盡量擴(kuò)大農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的覆蓋面，擴(kuò)充保險(xiǎn)基金的來(lái)源，保證保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(public pdvate padnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過(guò)世界銀行的一個(gè)項(xiàng)目，進(jìn)行了農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂再保險(xiǎn)合同的試點(diǎn)研究，取得了一定的成效。
(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要
農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成敗與否在很大程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價(jià)格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的需求和保險(xiǎn)基金的平衡。從中長(zhǎng)期看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加健康保險(xiǎn)的積極性。某些國(guó)家經(jīng)驗(yàn)表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無(wú)法建立起具有可持續(xù)性的保險(xiǎn)計(jì)劃，也無(wú)法調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)不能感覺(jué)到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費(fèi)用。因此，在建立農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，必須認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是保證健康保險(xiǎn)計(jì)劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差等。
醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個(gè)重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險(xiǎn)計(jì)劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有建立時(shí)，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會(huì)直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價(jià)格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險(xiǎn)基金的低效率使用。
(五)工作人員能力建設(shè)、財(cái)務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視
擁有富有經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員對(duì)于農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡(jiǎn)單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。印度、孟加拉等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)還表明，農(nóng)村互助式保險(xiǎn)計(jì)劃如果能與富有財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，一般能取得較好的效果。
三、對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示
(一)積極借助社會(huì)力量、利用市場(chǎng)機(jī)制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展
新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國(guó)經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃在建立強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)中發(fā)揮了重要作用，說(shuō)明政府在為國(guó)民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，這是一個(gè)極其有意義的啟示。
就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補(bǔ)貼，但具體組織、運(yùn)營(yíng)過(guò)程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機(jī)構(gòu)不但額外增加了地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，特別是使稅費(fèi)改革后十分困難的縣級(jí)財(cái)政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到工作要求，造成管理效率過(guò)低，成本過(guò)高。此外，政府運(yùn)營(yíng)的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對(duì)應(yīng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面擁有相對(duì)較為豐富的經(jīng)驗(yàn)和資源，政府部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不失為一種較好的選擇。從我國(guó)部分試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司三方的共贏。
(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時(shí)，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體
目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒(méi)有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費(fèi)水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問(wèn)題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無(wú)力繳納參合費(fèi)用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來(lái)的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平選擇不同保障水平的保險(xiǎn)計(jì)劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對(duì)于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費(fèi)用。與此同時(shí)，應(yīng)從政策設(shè)計(jì)中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費(fèi)用。泰國(guó)的醫(yī)療福利計(jì)劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國(guó)在最初評(píng)估參保者收入時(shí)也遇到了困難，最后通過(guò)讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國(guó)行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費(fèi)用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。
此外，眾多研究表明個(gè)體在參加健康保險(xiǎn)計(jì)劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險(xiǎn)理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，一般設(shè)有共付機(jī)制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時(shí)的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)約束相對(duì)較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問(wèn)題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機(jī)聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。
(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式
科學(xué)有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，管辦很難分離。
這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來(lái)了諸多問(wèn)題。通過(guò)設(shè)計(jì)科學(xué)有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對(duì)于維護(hù)和提高農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國(guó)所設(shè)立的獨(dú)立于政府部門之外的健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，以及國(guó)際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。
遇到患者病情嚴(yán)重,家庭醫(yī)生可安排患者到對(duì)口醫(yī)院進(jìn)行治療,患者出院后,醫(yī)院將有關(guān)治療情況和病歷交給家庭醫(yī)生保管,由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)康復(fù)工作,古巴的家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)疫苗接種、孕產(chǎn)婦保健等多方面的工作,為預(yù)防疾病、保證居民健康作出了較大貢獻(xiàn)。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通過(guò)政府在政策和法律上的宏觀調(diào)控,形成一個(gè)自上而下的健康管理網(wǎng)絡(luò)。國(guó)家制定方針政策,各縣、市負(fù)責(zé)制定具體實(shí)施目標(biāo)和活動(dòng)內(nèi)容,讓全民參與健康運(yùn)動(dòng)〔25〕。在日本,健康管理內(nèi)容覆蓋健康維護(hù)各個(gè)環(huán)節(jié),重視健康教育,旨在建立一個(gè)健康環(huán)境。日本的健康管理不僅在疾病預(yù)防和國(guó)民健康促進(jìn)方面取得了顯著的成就,且日本的人均壽命已達(dá)83歲,位居世界第一。我國(guó)健康管理現(xiàn)狀上海市是我國(guó)首批社區(qū)服務(wù)試點(diǎn)市,社區(qū)健康管理起步較早,上海某社區(qū)根據(jù)本社區(qū)人群的發(fā)病特點(diǎn),有針對(duì)性的選擇糖尿病管理作為嘗試,通過(guò)多方協(xié)作找患者、規(guī)范方案治患者、綜合防治保健康的方法,已將糖尿病管理成為中心的特色服務(wù),帶動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其他各項(xiàng)工作的開(kāi)展〔26〕。中山市某社區(qū)對(duì)中老年人進(jìn)行個(gè)體化健康管理,服務(wù)對(duì)象在管理后的管理率、知曉率、好轉(zhuǎn)率、治療率明顯高于管理前〔27〕。北京和廣西的社區(qū)服務(wù)中心利用不同的干預(yù)模式對(duì)社區(qū)更年期婦女進(jìn)行健康管理后,綜合比較健康管理效果顯示對(duì)社區(qū)更年期婦女進(jìn)行健康管理可以明顯改善其知信行狀況,且一對(duì)一的健康管理模式效果優(yōu)于集體健康講座〔28-29〕。山東某社區(qū)為探討社區(qū)更年期婦女平穩(wěn)過(guò)度方法,對(duì)562例社區(qū)更年期婦女實(shí)施健康管理后,服務(wù)對(duì)象均收到良好效果,無(wú)更年期綜合征及其他并發(fā)癥發(fā)生〔30〕。寧波市某社區(qū)對(duì)社區(qū)內(nèi)93名哮喘病兒童進(jìn)行健康管理,2年后評(píng)估顯示,社區(qū)管理模式可以明顯改善哮喘控制水平,提高患兒及家庭的生活質(zhì)量,值得在社區(qū)醫(yī)院推廣〔31〕。北京某社區(qū)探索了一些具有啟發(fā)性的,具有特色的社區(qū)健康管理方法,將中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)———中醫(yī)應(yīng)用于社區(qū)健康管理,采用中醫(yī)綜合性防治手段治療、控制社區(qū)常見(jiàn)慢性病也取得了較好的效果〔32〕。河北省石家莊市某社區(qū)探索健康管理模式,將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)分為健康管理組和醫(yī)療組,兩組相互分工協(xié)作,各自發(fā)揮業(yè)務(wù)所長(zhǎng)來(lái)開(kāi)展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科醫(yī)師、全科護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的全科團(tuán)隊(duì),發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)作用,減少醫(yī)患隔閡,增加信任感,對(duì)患者健康干預(yù)后,高血壓及其他心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)度降低,患者對(duì)全科醫(yī)生管理的滿意度明顯提高〔34〕。比較后的啟示我國(guó)學(xué)者在研究了國(guó)內(nèi)外健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀后提出不少有建設(shè)性的意見(jiàn),如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)黃建始指出中國(guó)要建設(shè)小康社會(huì),保持可持續(xù)發(fā)展,健康管理是值得認(rèn)真考慮的選擇〔35〕。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任陳文輝提出,健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用,將對(duì)傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。我國(guó)目前的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多以疾病為中心,意義在于疾病發(fā)生以后給予被保險(xiǎn)人相應(yīng)的補(bǔ)償,沒(méi)有體現(xiàn)出預(yù)防疾病的思想,若針對(duì)疾病管理開(kāi)發(fā)專門的產(chǎn)品業(yè)務(wù),對(duì)購(gòu)買此業(yè)務(wù)的人群提供健康維護(hù)、推薦合作的就診醫(yī)院及防治醫(yī)生、降低部分醫(yī)療費(fèi)用,代替單純的醫(yī)療費(fèi)用的賠付,是個(gè)多贏的健康管理策略選擇。張士靖等也指出我國(guó)應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)健康管理與健康保險(xiǎn)互動(dòng),加強(qiáng)健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用,加強(qiáng)我國(guó)健康管理事業(yè)的發(fā)展〔36〕。他還提出目前國(guó)外健康管理研究重點(diǎn)涵蓋了健康管理的內(nèi)涵,而國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)健康管理的研究更多局限于傳統(tǒng)預(yù)防保健框架,間接反映出我國(guó)學(xué)者對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)尚存在較大的誤區(qū)。精神健康管理、慢性病健康管理及其初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)目前仍然是全球健康管理持續(xù)性研究熱點(diǎn),健康素養(yǎng)是健康管理中下一個(gè)值得關(guān)注和重視的領(lǐng)域〔37〕。張玉等提出,家庭醫(yī)生制度是一種新型的社區(qū)健康管理模式,在保障人人健康方面發(fā)揮著重要作用,它的建立是一種必然趨勢(shì)。我國(guó)應(yīng)該鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生簽約成為家庭醫(yī)生,跟進(jìn)家庭醫(yī)生制度的相關(guān)配套改革建議制訂,制訂家庭醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)劃,加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生制度的宣傳〔38〕。抓住當(dāng)下我國(guó)健康發(fā)展中存在的薄弱環(huán)節(jié),有針對(duì)性的吸納、引進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家成功的健康管理經(jīng)驗(yàn)、方法,如在全國(guó)層面上建立健康管理網(wǎng)絡(luò)、在社區(qū)引進(jìn)家庭醫(yī)師制、保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)健康管理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和服務(wù)以及宣傳鼓勵(lì)人人參與健康管理等,多渠道和多途徑的發(fā)展好我國(guó)健康管理。
目前存在的問(wèn)題
雖然目前我國(guó)的社區(qū)健康管理工作借用了國(guó)外健康管理經(jīng)驗(yàn),但實(shí)施時(shí)間較短,往往容易流于形式〔39〕。專業(yè)的健康管理人員極度匱乏,現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理2005年10月,我國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式宣布健康管理師為第4批11種國(guó)家新職業(yè)之一。健康管理師是從事個(gè)體或群體健康的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康咨詢、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素干預(yù)等工作的專業(yè)人員。根據(jù)《中國(guó)健康管理相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告(2007-2008)》顯示,到2008年上半年,全國(guó)范圍內(nèi)至少有5744家健康管理相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)。截止至2011年,全國(guó)只有近百人獲得職業(yè)健康師,完全緩解不了目前專業(yè)人才緊缺的狀況〔40〕。我國(guó)享受科學(xué)、專業(yè)的健康管理服務(wù)的人數(shù)只占國(guó)內(nèi)總?cè)藬?shù)的萬(wàn)分之二,而美國(guó)70%居民能夠在健康管理公司或企業(yè)接受專業(yè)健康管理人員的完善的服務(wù)。建立一支高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍,對(duì)促進(jìn)社區(qū)健康的發(fā)展至關(guān)重要〔41〕。但目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及技術(shù)水平較低,知識(shí)面窄,學(xué)歷層次和職稱不高,專業(yè)結(jié)構(gòu)配置也不盡合理,提供專業(yè)的健康管理服務(wù)有一定的難度。信息化平臺(tái)未建立,健康信息難共享1968年美國(guó)Weed等首先提出居民健康檔案的概念,要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式,目前已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。建立規(guī)范化的居民健康檔案,形成一套完整的健康信息系統(tǒng),并運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行資料分析和預(yù)測(cè),不僅可以研究社區(qū)人群的基本健康狀況,了解人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要,并且有助于實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化資源配置,避免低水平的重復(fù)建設(shè),探索適合本地區(qū)實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展模式,并為衛(wèi)生行政部門確定衛(wèi)生工作方針政策和既定工作計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理系統(tǒng)的功能和建立極為重要〔42〕。2009年12月3日衛(wèi)生部公布《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中要求從2009年開(kāi)始,逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案,并實(shí)施規(guī)范管理,到2011年,農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率要達(dá)到30%,城市要達(dá)到50%。到2020年,初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的,符合基層實(shí)際的、統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。目前我國(guó)社區(qū)服務(wù)中心缺少區(qū)域性的綜合信息交互共享平臺(tái),導(dǎo)致出現(xiàn)健康檔案的多次重復(fù)建立,影響社區(qū)衛(wèi)生信息工作的效率。信息資料不全,干預(yù)措施不到位目前各地都積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理,但由于沒(méi)有深刻理解健康管理的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵,多在健康檔案的電子化管理方面投入,忽略了對(duì)社區(qū)人群的健康危險(xiǎn)因素方面(包括遺傳、生活習(xí)慣、飲食、生活環(huán)境、職業(yè)行為等)進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、風(fēng)險(xiǎn)提示、評(píng)估。目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)仍然以病為中心,沒(méi)有針對(duì)個(gè)體的不同情況實(shí)施個(gè)性化的健康管理干預(yù)措施,還需要進(jìn)一步探索。健康管理個(gè)性化的健康評(píng)估體系和完善的信息管理系統(tǒng),有望成為社區(qū)利用健康管理服務(wù)的突破點(diǎn)和啟動(dòng)點(diǎn)〔43〕。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人體健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院?jiǎn)柕霓D(zhuǎn)院診治過(guò)程〔44〕。英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)、德國(guó)等國(guó)家現(xiàn)已經(jīng)形成了健全的三級(jí)醫(yī)療體系,形成小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)的醫(yī)療格局。雖然我國(guó)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級(jí)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系,但實(shí)際運(yùn)作中往往是以上轉(zhuǎn)為主,雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)際上并未得到真正意義上的執(zhí)行。
健康管理下一步戰(zhàn)略發(fā)展的建議
對(duì)我國(guó)社區(qū)服務(wù)工作提出了新的要求,如何結(jié)合衛(wèi)生政策、社區(qū)人口學(xué)、疾病譜特點(diǎn),針對(duì)現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理工作中存在的問(wèn)題,開(kāi)創(chuàng)社區(qū)健康管理的新模式,確保到2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),有效改善社區(qū)居民的健康水平,提高居民的生活質(zhì)量。要使我國(guó)的健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中真正得到實(shí)施,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能真正的承擔(dān)起健康守門人的角色,需要加快建構(gòu)基本衛(wèi)生健康保健模式,探討特色社區(qū)健康管理模式,規(guī)范社區(qū)健康管理基本內(nèi)容,持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理事業(yè)。李再?gòu)?qiáng)等〔45〕提出了3種健康管理模式,①加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能,取消一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病人資格,加強(qiáng)門診、社區(qū)其他健康服務(wù)功能,開(kāi)設(shè)費(fèi)用低廉的“準(zhǔn)住院病床”,建立雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制;②建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和慢性病健康管理公司三者之間的合作機(jī)制;③設(shè)立慢性病專病定點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或科室)進(jìn)行評(píng)估審核,對(duì)符合條件者確定慢性病專病定點(diǎn)資格,允許其向醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務(wù)。王娟等〔46〕建議將健康促進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)和體域網(wǎng)引入健康管理中,實(shí)現(xiàn)人與物、物與物相互間智能化地獲取、傳輸與處理信息的網(wǎng)絡(luò),可長(zhǎng)期監(jiān)視和記錄人體健康信號(hào)的基本技術(shù),可連續(xù)監(jiān)視和記錄慢性病患者的健康參數(shù),對(duì)居民電子健康檔案、健康監(jiān)護(hù)、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)情況監(jiān)測(cè)、藥物用量和飲食情況的監(jiān)測(cè)、藥品及血液信息管理。杜學(xué)禮等〔47〕認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手:①轉(zhuǎn)變觀念,提高認(rèn)識(shí);②健康教育,提高自我保健意識(shí);③制定考核標(biāo)準(zhǔn),發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“一體化”服務(wù)功能;④注重人才培養(yǎng)和政府加大投入;⑤建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性及專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;⑥建立健康管理信息化平臺(tái)。卜保鵬等〔48〕認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”角色快速轉(zhuǎn)身為管理疾病、預(yù)防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、關(guān)注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”。明蘭真等〔49〕提出社區(qū)健康管理———醫(yī)療無(wú)縫式服務(wù)理念,通過(guò)細(xì)化工作流程,令被服務(wù)對(duì)象無(wú)論是任何健康問(wèn)題,通過(guò)社區(qū)這個(gè)人力資源構(gòu)架下的團(tuán)隊(duì),找到任何一個(gè)人就可以解決所有問(wèn)題,真正實(shí)現(xiàn)“六位一體”、“一站式服務(wù)”,實(shí)現(xiàn)理想的全科醫(yī)學(xué)思想。我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)是社區(qū)健康管理的政策基礎(chǔ),慢性疾病負(fù)擔(dān)的日益加重是社區(qū)健康管理的必然,各個(gè)社區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn),選擇不同的辦法和措施,摸索適合自身發(fā)展的社區(qū)健康管理的新模式。深入思考社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)、制度,讓全體社區(qū)居民樹(shù)立起健康管理理念,主動(dòng)進(jìn)行自我健康管理,使健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中真正得到實(shí)施。
[關(guān)鍵詞] 亞健康 產(chǎn)業(yè) 現(xiàn)狀 趨勢(shì)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)及人民生活水平的提高，人類對(duì)健康內(nèi)涵認(rèn)識(shí)的不斷深化，現(xiàn)代健康觀對(duì)健康衡量的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不僅僅局限于軀體健全無(wú)病，更要求用整體健康（身體、心理、社會(huì)適應(yīng)及道德等）的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)和了解健康。只有這樣，人們才能享受真正的健康。
根據(jù)人體的健康狀況，一般可以把人群劃分為健康人群、疾病人群、健康向疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程和疾病向健康轉(zhuǎn)化過(guò)程中的人群。前蘇聯(lián)專家布赫曼教授提出：人體既不是健康，也不是患病的中間狀態(tài)，可稱之為第三狀態(tài)或亞健康狀態(tài)，健康向疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程和疾病向健康轉(zhuǎn)化康復(fù)過(guò)程中的人群就屬于亞健康狀態(tài)人群。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示：人中真正健康人的只占5%，被診斷病的不足2O%，其余75%以上的人都處在亞健康狀態(tài)。而今，亞健康狀態(tài)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是人體健康的“頭號(hào)大敵”。在21世紀(jì)，人類衛(wèi)生醫(yī)療工作將實(shí)行預(yù)防性健康策略，重點(diǎn)就是要防治亞健康狀態(tài)。隨著對(duì)亞健康研究的不斷深入，人類的生活方式和社會(huì)醫(yī)療體系正在發(fā)生巨大的變化，亞健康產(chǎn)業(yè)由此便應(yīng)運(yùn)而生且極具潛力。
一、亞健康產(chǎn)業(yè)存在的意義
1.科技進(jìn)步是亞健康產(chǎn)業(yè)誕生的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)
在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不僅傳統(tǒng)的基礎(chǔ)學(xué)科有了重大的發(fā)展，如生理學(xué)、解剖學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)都已進(jìn)入到分子層面，分子生物學(xué)和基因工程已經(jīng)能描繪出人類基因的圖譜，科學(xué)家已從遺傳物質(zhì)上探尋生命和生老病死的奧秘。而且隨著新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，相關(guān)的應(yīng)用學(xué)科和產(chǎn)品也會(huì)不斷產(chǎn)生和發(fā)展，基礎(chǔ)科學(xué)和應(yīng)用科學(xué)的發(fā)展為亞健康產(chǎn)業(yè)的誕生創(chuàng)造了一個(gè)基礎(chǔ)，新醫(yī)學(xué)模式又給了亞健康產(chǎn)業(yè)在整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系中一個(gè)明確定位。
2.人類對(duì)延年益壽的追求是亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力
在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療體制下，醫(yī)學(xué)并不關(guān)心人類長(zhǎng)壽的愿望。雖然醫(yī)學(xué)成功地延長(zhǎng)了人類平均壽命，但醫(yī)學(xué)始終一直關(guān)注的是“疾病”，而在新的醫(yī)學(xué)模式中，將不僅關(guān)注人類的長(zhǎng)壽愿望，而且關(guān)注人類的生命質(zhì)量。新的醫(yī)療體制里亞健康產(chǎn)業(yè)將占有重要地位。亞健康治療是從現(xiàn)代疾病未發(fā)或初發(fā)之際開(kāi)始預(yù)防和治療，而這一醫(yī)療模式導(dǎo)致最終結(jié)果就是減少或推遲慢性疾病，提高生命質(zhì)量，就是延年益壽。這是亞健康概念最重要的價(jià)值點(diǎn)，是亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略方向和存在意義，任何財(cái)富、任何權(quán)力、任何快樂(lè)都比不上生命的重要，在人類普遍渴求延年益壽的強(qiáng)烈愿望中，亞健康產(chǎn)業(yè)不僅應(yīng)運(yùn)而生，而且快速發(fā)展。
3.經(jīng)濟(jì)發(fā)展和觀念進(jìn)步是亞健康產(chǎn)業(yè)成長(zhǎng)壯大的重要條件
只有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)的人們才會(huì)追求更高質(zhì)量的生活，追求亞健康的防治，從這個(gè)角度講經(jīng)濟(jì)條件決定需求，決定亞健康產(chǎn)業(yè)的成敗。與世界發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平目前仍很低，特別是用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的費(fèi)用水平還很低。在我國(guó)的高收入階層中，大部分人文化素養(yǎng)較高，經(jīng)過(guò)理念引導(dǎo)，很快就會(huì)形成一個(gè)絕對(duì)數(shù)量較大，而且對(duì)亞健康產(chǎn)業(yè)的有效服務(wù)需求，將為亞健康產(chǎn)業(yè)在我國(guó)的產(chǎn)生與發(fā)展提供潛在的市場(chǎng)。
處在亞健康狀態(tài)下的人群是國(guó)民宏觀健康狀態(tài)的決定因素，它的變化決定著健康人群和疾病人群的規(guī)模。只有對(duì)亞健康狀態(tài)下的人群進(jìn)行有效的控制，才能夠降低疾病人群比例、提高健康人群比例，才能夠降低醫(yī)療體系的負(fù)荷，才能夠緩解日益加劇的醫(yī)療供給與需求的矛盾，才能夠提高國(guó)民個(gè)體健康素質(zhì)，進(jìn)而提高全民族的健康素質(zhì)。
二、我國(guó)亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及存在問(wèn)題
1.亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀
目前在我國(guó)亞健康產(chǎn)業(yè)已初露頭角，有探索性質(zhì)的亞健康企業(yè)主要集中在人均GDP高，文化教育發(fā)達(dá)的城市，一方面因?yàn)樵诮?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，隨著人們對(duì)自身健康的日益重視，已經(jīng)有了消費(fèi)群體；另外一方面，在這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，因工作生活等多方面壓力的增大，亞健康狀態(tài)人群的也在不斷增加。據(jù)對(duì)我國(guó)16個(gè)百萬(wàn)人口城市亞健康率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高居榜首的北京亞健康率達(dá)75.31%，上海是73.49%，廣東73.41%。人們?cè)谟^念上越來(lái)越認(rèn)識(shí)到防治亞健康對(duì)于健康的重要性。專家指出這時(shí)候進(jìn)入亞健康產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，由于有效消費(fèi)仍顯需求不足，對(duì)于投資者來(lái)說(shuō)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)不激烈，產(chǎn)業(yè)前景看好，如果有正確的經(jīng)營(yíng)策略，應(yīng)有一個(gè)不錯(cuò)的投資收益。
中國(guó)亞健康學(xué)術(shù)研討會(huì)組委會(huì)的一份報(bào)告指出，中國(guó)的健康問(wèn)題正在轉(zhuǎn)型，大量慢性病正在取代傳染性疾病成為導(dǎo)致死亡的主要原因。處于轉(zhuǎn)型期的中國(guó)國(guó)民健康問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻，同時(shí)，每年因疾患導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)14萬(wàn)多億元，相當(dāng)于每年消耗我國(guó)GDP的14%還多。中科院的權(quán)威調(diào)查顯示，我國(guó)知識(shí)分子平均壽命僅為58歲，低于全國(guó)平均壽命10歲左右并且這一階層的早死現(xiàn)象正在加劇，25歲～59歲人群中，女性死亡率為10.4%，男性死亡率達(dá)16.5%，可見(jiàn)他們的亞健康是多么嚴(yán)重。專家警告說(shuō)如果不能有效遏止亞健康，將給國(guó)家和社會(huì)造成更為沉重的負(fù)擔(dān)。
目前，我國(guó)僅僅建立了一個(gè)針對(duì)民眾個(gè)體疾病發(fā)生后的醫(yī)療應(yīng)對(duì)系統(tǒng)和一個(gè)并不太科學(xué)、效果一般、普及率并不太高的全民體育健身體系。對(duì)亞健康人群的健康關(guān)懷和干預(yù)基本上沒(méi)有形成體系和規(guī)模。我國(guó)用于人體健康資產(chǎn)的80%在為占人群總數(shù)20%的病患群體服務(wù)，而占人群總數(shù)80%的健康和亞健康狀態(tài)人群的健康服務(wù)，從市場(chǎng)開(kāi)拓到產(chǎn)業(yè)建設(shè)均處在萌芽階段，能夠系統(tǒng)全面地提供亞健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)很少，仍處在起步階段，包括以體檢為核心的健康體檢中心、以休閑娛樂(lè)為核心的休閑度假中心、以中醫(yī)健康調(diào)理為核心的亞健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等，并不能夠滿足人們對(duì)系統(tǒng)地解決亞健康問(wèn)題的需求。
2.亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨問(wèn)題
(1)亞健康理論框架沒(méi)有形成，缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的理論支持。由于亞健康狀態(tài)是健康與疾病之間的一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，其臨床癥狀多種多樣，目前，對(duì)亞健康狀態(tài)評(píng)判尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以，如何對(duì)亞健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)和干預(yù)就成為目前亟待解決的問(wèn)題。雖然2006年、2007年連續(xù)兩年國(guó)家科技部863計(jì)劃項(xiàng)目中都把亞健康理論與實(shí)踐研究作為重點(diǎn)研究項(xiàng)目，但課題承擔(dān)者大部分是從傳統(tǒng)中醫(yī)理論入手，對(duì)于亞健康狀態(tài)缺乏生物學(xué)理論研究。亞健康評(píng)估、鑒定與管理的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基本沒(méi)有，其結(jié)果就造成了亞健康消費(fèi)理念與宣傳上的混亂。
(2)亞健康服務(wù)的技術(shù)裝備、手段、人才匱乏，亞健康服務(wù)缺乏系統(tǒng)性、人性化操作。目前，國(guó)內(nèi)為亞健康人群服務(wù)的技術(shù)裝備大部分為亞健康狀態(tài)檢測(cè)設(shè)備，但都存在設(shè)備簡(jiǎn)單，測(cè)試結(jié)果重現(xiàn)性差的問(wèn)題。亞健康干預(yù)手段和高級(jí)服務(wù)人才匱乏，基本還是中醫(yī)理論基礎(chǔ)上的推拿、針灸等手段。上述原因造成亞健康服務(wù)缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，導(dǎo)致個(gè)性化服務(wù)缺失。
(3)亞健康商業(yè)信譽(yù)較低，沒(méi)有權(quán)威的行業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)W會(huì)對(duì)亞健康服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范。亞健康行業(yè)流行，但市場(chǎng)混亂。目前，體檢中心、健身會(huì)所、導(dǎo)醫(yī)機(jī)構(gòu)、保健品推銷商、休閑娛樂(lè)中心等眾多的組織和機(jī)構(gòu)都稱自己從事的是亞健康產(chǎn)業(yè)。這表明國(guó)內(nèi)目前的亞健康市場(chǎng)蓬勃發(fā)展，但存在無(wú)序的問(wèn)題，缺少權(quán)威的行業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)W會(huì)的規(guī)范，品牌企業(yè)和產(chǎn)品服務(wù)都還未確立。
(4)亞健康信息數(shù)據(jù)管理沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范
隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，亞健康信息數(shù)據(jù)管理可通過(guò)信息系統(tǒng)收集服務(wù)對(duì)象的信息，并對(duì)個(gè)人的亞健康狀況及未來(lái)患病或死亡的危險(xiǎn)性進(jìn)行量化評(píng)估，從而鼓勵(lì)和幫助人們改正不健康的行為，降低風(fēng)險(xiǎn)性。但目前亞健康信息數(shù)據(jù)的管理和交流缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，致使個(gè)人信息缺乏持續(xù)性、可用性。
(5)與保險(xiǎn)業(yè)未形成良好的合作關(guān)系。健康保險(xiǎn)是亞健康產(chǎn)業(yè)在國(guó)外的一個(gè)主要方面。從健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)看，通過(guò)提供專業(yè)化、個(gè)性化的亞健康服務(wù)，滿足客戶亞健康服務(wù)的需求；通過(guò)實(shí)施專業(yè)化的亞健康診療，降低保險(xiǎn)公司疾病的賠付率，可擴(kuò)大利潤(rùn)空間。
三、我國(guó)亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)
1.與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，建設(shè)亞健康服務(wù)平臺(tái)
亞健康服務(wù)的服務(wù)對(duì)象不僅僅是亞健康人，還包括健康人和病人。各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，80%以上的疾病可以在社區(qū)得到有效防治。在社區(qū)解決不了的疾病，利用轉(zhuǎn)診制度把病人轉(zhuǎn)到指定的醫(yī)院治療，治愈后再轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。因此，社區(qū)不僅應(yīng)該成為健康教育中心和慢性病防治中心，還應(yīng)該成為亞健康服務(wù)的平臺(tái)。目前，我國(guó)亞健康產(chǎn)業(yè)還處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)也有諸多不足，兩者結(jié)合起來(lái)發(fā)展，將會(huì)起到互相促進(jìn)的效果。
2.亞健康管理服務(wù)的內(nèi)容、范圍、對(duì)象要多樣化、系統(tǒng)化
目前我國(guó)的亞健康產(chǎn)業(yè)主要以健康體檢服務(wù)為核心，屬于“發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題、但不能充分解決健康問(wèn)題”型的服務(wù)，并且大多數(shù)服務(wù)是一次性和非連續(xù)性的，這樣的服務(wù)模式已經(jīng)落后于市場(chǎng)的需求。另外，現(xiàn)在體檢行業(yè)存在服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)入門檻低、總量過(guò)剩、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等諸多問(wèn)題，已經(jīng)面臨需求量下降、不良競(jìng)爭(zhēng)增加、一些機(jī)構(gòu)難以為繼的局面。所以，亞健康服務(wù)機(jī)構(gòu)必須引入正確的管理理念，實(shí)現(xiàn)服務(wù)升級(jí)，增加服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大服務(wù)范圍，吸引更多的服務(wù)對(duì)象。如增加體適能測(cè)定評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理咨詢等服務(wù)。
3.兼營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
亞健康產(chǎn)業(yè)兼營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是有可能的，而且已有例可鑒，最典型的代表――美國(guó)健康維護(hù)組織(HMO)，為17個(gè)州的800萬(wàn)國(guó)民提供健康和疾病管理服務(wù)，包括系統(tǒng)的亞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。另外，從國(guó)際亞健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的歷程看，保險(xiǎn)業(yè)出于自身經(jīng)營(yíng)安全與利益的需要，必將要進(jìn)入亞健康領(lǐng)域，在參與健康管理服務(wù)投資與經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，成為保險(xiǎn)客戶個(gè)人非醫(yī)療性健康消費(fèi)的支付手段之一。另一方面，兼營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)亞健康產(chǎn)業(yè)自身來(lái)說(shuō)也有重要作用，將解決亞健康服務(wù)消費(fèi)支付的“瓶頸”問(wèn)題，推動(dòng)亞健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。
4.開(kāi)發(fā)信息通訊技術(shù)，實(shí)現(xiàn)互動(dòng)與雙贏
亞健康管理服務(wù)與其他服務(wù)的最明顯區(qū)別是，它對(duì)現(xiàn)代信息通訊技術(shù)的依賴度極高，甚至可以說(shuō)沒(méi)有現(xiàn)代信息通訊技術(shù)作為其基本的運(yùn)行支持平臺(tái)，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化、規(guī)模化的亞健康管理。所以，亞健康管理的出現(xiàn)將為信息通訊技術(shù)的發(fā)展開(kāi)拓出一個(gè)新的發(fā)展方向和巨大的市場(chǎng)空間。同時(shí)，信息通訊技術(shù)的進(jìn)步也將直接影響亞健康管理的服務(wù)模式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)成本以及服務(wù)規(guī)模等。隨著國(guó)家亞健康相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，亞健康數(shù)據(jù)資源將成為國(guó)家最重要的核心資源和共享資源，它將促進(jìn)亞健康產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，并引導(dǎo)亞健康產(chǎn)業(yè)向集約管理、分散經(jīng)營(yíng)、貼身服務(wù)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)合、規(guī)模發(fā)展的方向運(yùn)行。
四、我國(guó)亞健康產(chǎn)業(yè)展望
世界衛(wèi)生組織（WHO）提出實(shí)行“預(yù)防性健康策略”，從新醫(yī)學(xué)模式下考察分析亞健康狀態(tài)的防治工作，是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。因此，圍繞亞健康防治工作產(chǎn)生的亞健康產(chǎn)業(yè)也會(huì)涉及到許多領(lǐng)域：在教育方面，有健康推廣、健康促進(jìn)、健康教育、健康管理師培養(yǎng)等；在基礎(chǔ)研究方面，有亞健康理論研究、生物工程、生命科學(xué)；亞健康診斷治療，中醫(yī)診斷治療亞健康研究、生態(tài)環(huán)境與亞健康、社會(huì)文明與亞健康、生活方式與亞健康等；在食品工業(yè)方面，有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充食品、防衰老益壽食品等；在農(nóng)業(yè)方面，則有無(wú)公害食品、健康食品、綠色食品等；在制藥業(yè)方面，則有防治各種亞健康狀態(tài)的化學(xué)藥、植物藥、生物制品、基因干涉藥等；在休閑業(yè)方面，有亞健康旅游、運(yùn)動(dòng)健身、健康餐飲等；在傳媒業(yè)方面有亞健康網(wǎng)站、網(wǎng)上咨詢、書(shū)籍刊物、音像制品等；在醫(yī)療業(yè)方面，有亞健康醫(yī)院、亞健康檢查中心、亞健康治療中心等；在設(shè)備制造業(yè)方面，有亞健康檢測(cè)設(shè)備、治療設(shè)備、家用亞健康治療設(shè)備等。
總之，隨著我國(guó)亞健康服務(wù)的不斷深入和規(guī)范，實(shí)施亞健康狀態(tài)的干預(yù)將是亞健康產(chǎn)業(yè)應(yīng)用的主要方向。亞健康產(chǎn)業(yè)作為一種新生事物，將具有廣闊的發(fā)展前景。
參考文獻(xiàn):
[1]馬麗斌馬愛(ài)霞:對(duì)發(fā)展我國(guó)健康管理產(chǎn)業(yè)的探討[J].上海醫(yī)藥，2007（28)1:12～15
[2]鄭靈巧:投資慢性病防治，效益驚人[N].健康報(bào)，2006
[3]陳永華:亞健康產(chǎn)業(yè)投資前景看好[J].醫(yī)療保健器具，2006
[4]雨焱:雙刃劍兩面看―亞健康產(chǎn)業(yè)商機(jī)無(wú)限[J]. 健康大視野，2007（9）:93～95
根據(jù)衛(wèi)生部最新公布的艾滋病疫情,截至2009年底,估計(jì)我國(guó)目前存活的艾滋病病毒(Humanim-munodeficiencyvirus,HIV)感染者和艾滋病(Ac-quiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)病人(簡(jiǎn)稱感染者和病人)約74萬(wàn)人。目前,感染者人數(shù)仍呈逐年上升的趨勢(shì)。感染者和病人通常經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位低下,屬于弱勢(shì)群體。我國(guó)政府制定了“四免一關(guān)懷”等艾滋病防治政策措施,在醫(yī)療、生活等方面為感染者和病人提供了一定的社會(huì)保障,但不能滿足感染者和病人的多層次的保障需求。作為提供保障服務(wù)的重要方面,感染者和病人享受商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)的問(wèn)題引起了各界關(guān)注和爭(zhēng)論。但目前針對(duì)商業(yè)人身保險(xiǎn)涉及的艾滋病相關(guān)問(wèn)題的研究很少。本文從艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀,以及針對(duì)這些現(xiàn)狀的不同觀點(diǎn)入手,旨在理清艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)所面臨的問(wèn)題,探討解決感染者和病人依法享受商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)的問(wèn)題。
1材料與方法
主要采取文獻(xiàn)研究的方法,通過(guò)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)的學(xué)術(shù)期刊、查詢學(xué)術(shù)會(huì)議資料、Google網(wǎng)絡(luò)搜索引擎、選讀相關(guān)專著等方式,獲取相關(guān)文獻(xiàn)資料并進(jìn)行篩選和歸類。目標(biāo)文獻(xiàn)包括艾滋病歧視相關(guān)學(xué)術(shù)文章,網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊媒體對(duì)艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)的報(bào)道,人壽和健康保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)管理控制相關(guān)專著,保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和指導(dǎo)性意見(jiàn),艾滋病防治政策法規(guī),以及為感染者和病人提供人身保險(xiǎn)服務(wù)的國(guó)外最佳實(shí)踐等文獻(xiàn)資料?？偨Y(jié)歸納出艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀和不同看法的對(duì)立焦點(diǎn),運(yùn)用人身保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理控制理論,結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和艾滋病特點(diǎn),對(duì)焦點(diǎn)進(jìn)行分析,找出其深層背景和影響因素,發(fā)現(xiàn)艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)所面臨的問(wèn)題,并提出相應(yīng)的建議。
2結(jié)果
2•1商業(yè)人身保險(xiǎn)艾滋病相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀據(jù)報(bào)道,云南省一位感染者在購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的人身意外保險(xiǎn)產(chǎn)品后,發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品免責(zé)條款規(guī)定,被保險(xiǎn)人患艾滋病或感染HIV期間,保險(xiǎn)公司對(duì)其所投保內(nèi)容不予理賠。這名感染者認(rèn)為此條款具有歧視性,遂將該公司告上法庭;同時(shí),有其他20多家保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)條款也將HIV感染者和病人列入免責(zé)范圍。據(jù)了解,近年國(guó)內(nèi)一些人壽和健康保險(xiǎn)公司嘗試推出了艾滋病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品。如,太平洋保險(xiǎn)公司推出了獻(xiàn)血、輸血者人身意外傷害保險(xiǎn),以及“益康”、“怡康”長(zhǎng)期健康保險(xiǎn),將輸血導(dǎo)致HIV感染納入承保范圍,經(jīng)吸毒和性途徑導(dǎo)致HIV感染不在承保范圍之內(nèi)。新華人壽保險(xiǎn)公司推出了“健康天使”重大疾病保險(xiǎn),太平人壽公司推出了“太平團(tuán)體HIV感染疾病保險(xiǎn)”,為醫(yī)療、執(zhí)法等部門有可能與HIV傳染源接觸的人員提供艾滋病相關(guān)保障。
2•2針對(duì)商業(yè)人身保險(xiǎn)涉及艾滋病相關(guān)問(wèn)題不同看法的爭(zhēng)論焦點(diǎn)近年出現(xiàn)的艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)法律訴訟案件,以及保險(xiǎn)公司推出的艾滋病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品,引發(fā)了各界爭(zhēng)論,焦點(diǎn)主要集中在以下三方面:(1)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù)中,艾滋病相關(guān)的區(qū)別對(duì)待,是否構(gòu)成歧視?有HIV感染者和法律界人士認(rèn)為,《傳染病防治法》規(guī)定艾滋病屬乙類傳染病。一些保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品免責(zé)條款中將艾滋病單獨(dú)列出,但并未列出其他更嚴(yán)重的傳染病,構(gòu)成對(duì)HIV感染者和病人的歧視[1];一些保險(xiǎn)公司將因輸血感染HIV納入保險(xiǎn)理賠范圍,而將經(jīng)性、吸毒途徑感染HIV排除在外,不但缺乏實(shí)際意義而且強(qiáng)化了艾滋病歧視。但一些保險(xiǎn)從業(yè)人員和專家認(rèn)為,這種區(qū)別對(duì)待符合保險(xiǎn)原理,并不構(gòu)成艾滋病歧視[2-3]。(2)將艾滋病納入商業(yè)人身保險(xiǎn)責(zé)任范圍,是否對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控產(chǎn)生影響?有人認(rèn)為,因性、吸毒途徑感染HIV,是由主觀可控因素造成的,存在較大的道德風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)原則,任何道德風(fēng)險(xiǎn)都要回避。艾滋病發(fā)病率和治療費(fèi)用等不確定性很高,在缺乏可靠精算依據(jù)的情況下,保險(xiǎn)公司無(wú)法評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),也就不能輕易承保。也有人認(rèn)為,“艾滋病險(xiǎn)”只是發(fā)生HIV感染后對(duì)被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上做出補(bǔ)償,人們不會(huì)因艾滋病險(xiǎn)的存在而有更多的高危行為,因而不會(huì)導(dǎo)致HIV感染概率上升而增加理賠的風(fēng)險(xiǎn)[2]。(3)提供艾滋病相關(guān)商業(yè)人身保險(xiǎn)服務(wù),是否應(yīng)作為保險(xiǎn)企業(yè)的社會(huì)責(zé)任之一?有人認(rèn)為,為弱勢(shì)群體提供保障是政府部門而不是商業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任[4]。另一種觀點(diǎn)是保險(xiǎn)企業(yè)不同于一般的商業(yè)機(jī)構(gòu),既要考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益,還要考慮承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任,包括為HIV感染者和病人在內(nèi)的弱勢(shì)群體提供補(bǔ)充保障。
3討論
結(jié)合人身保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理控制理論知識(shí)、國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和艾滋病自身的特點(diǎn),針對(duì)上述三方面爭(zhēng)論的焦點(diǎn)分析如下:
3•1對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)特性的認(rèn)識(shí),可能影響人們對(duì)人身保險(xiǎn)領(lǐng)域艾滋病歧視的認(rèn)識(shí)艾滋病歧視是指由于個(gè)人感染HIV或患艾滋病而采取的對(duì)人的區(qū)分、排斥、限制或不公平對(duì)待[5]。以下兩方面因素可能影響對(duì)商業(yè)人身保險(xiǎn)艾滋病相關(guān)區(qū)別對(duì)待是否構(gòu)成歧視的認(rèn)識(shí)。(1)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的差異。社會(huì)保險(xiǎn)的目的之一就是為弱勢(shì)群體提供保障、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。社會(huì)保險(xiǎn)由政府強(qiáng)制實(shí)施,保費(fèi)由政府確定和征收,其額度與被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況不相關(guān),因此對(duì)參保人的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行區(qū)分、評(píng)估可保性不是必需的。而商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)以風(fēng)險(xiǎn)成本最小化、公司價(jià)值最大化為目的。商業(yè)保險(xiǎn)是非強(qiáng)制性、自愿的,保費(fèi)由被保險(xiǎn)人全額負(fù)擔(dān),其費(fèi)率與被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況密切相關(guān)。保險(xiǎn)公司只能承擔(dān)符合成本效益核算原則的可控風(fēng)險(xiǎn),因而區(qū)分被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況、評(píng)估可保性,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)十分必要[6-7]。正是由于二者的差異所決定的,商業(yè)保險(xiǎn)不能做到像社會(huì)保險(xiǎn)一樣,不對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行區(qū)分和評(píng)估就全部承保,進(jìn)而也就不能提供實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平所需的全部社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。比如,病人和健康人都可以參加社會(huì)醫(yī)療保障,而大部分商業(yè)人壽和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品僅針對(duì)正常、健康的準(zhǔn)被保險(xiǎn)人。了解二者的差異,就不難理解對(duì)于HIV感染者和病人等群體,要求商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)一樣并不恰當(dāng)。(2)商業(yè)人身保險(xiǎn)領(lǐng)域的精算公平原則會(huì)造成“非歧視性”的區(qū)別對(duì)待。商業(yè)保險(xiǎn)的成功運(yùn)作,要求每個(gè)被保險(xiǎn)人支付一個(gè)精算公平價(jià)格,即通過(guò)實(shí)行差別費(fèi)率制度,對(duì)具有不同潛在期望損失的被保險(xiǎn)人,收取不同的保險(xiǎn)費(fèi)率,使之與被保險(xiǎn)人帶入保險(xiǎn)集合的期望損失成本相稱,避免有不同期望損失的被保險(xiǎn)人之間的不公平補(bǔ)貼[8]。例如,在健康保險(xiǎn)中,吸煙者繳納的保費(fèi)高于非吸煙者;在意外傷害保險(xiǎn)中,從事安全職業(yè)的人繳納的保費(fèi)低于從事危險(xiǎn)職業(yè)的人。對(duì)于某些風(fēng)險(xiǎn)狀況,如果增加保費(fèi)仍不能承保,保險(xiǎn)公司就會(huì)拒?；蛎庳?zé)[7]。只要符合保險(xiǎn)原理、有充足的精算依據(jù),本質(zhì)上這些區(qū)別對(duì)待并不構(gòu)成歧視。艾滋病是一種累及全身免疫系統(tǒng)、病死率較高的嚴(yán)重疾病,也是一種會(huì)增加死亡和患上某些疾病風(fēng)險(xiǎn)的疾病。保險(xiǎn)公司如經(jīng)過(guò)科學(xué)、嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)核算后對(duì)感染者或病人,以及存在艾滋病相關(guān)高危行為的被保險(xiǎn)人提高保費(fèi)承保、有條件承?；蚓鼙?并不構(gòu)成歧視。但是,人身保險(xiǎn)公司不能就與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)的因素,調(diào)整費(fèi)率甚至拒保。例如,任何人都有可能發(fā)生意外,在缺乏感染HIV或患艾滋病增加意外發(fā)生率的證據(jù)時(shí),人身意外保險(xiǎn)使用“被保險(xiǎn)人患艾滋病或感染HIV呈陽(yáng)性期間”這一免責(zé)條款,就意味著如果感染者與健康人同樣遭遇不可預(yù)見(jiàn)的交通意外,感染者將僅因自己的感染狀態(tài)而不能獲賠,這顯然是不公平的,構(gòu)成了艾滋病歧視。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
3•2商業(yè)人身保險(xiǎn)領(lǐng)域面臨的艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
3•2•1艾滋病信息與保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量和控制以降低風(fēng)險(xiǎn)負(fù)面影響的動(dòng)態(tài)過(guò)程,作為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊企業(yè),風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵因素。商業(yè)人身保險(xiǎn)公司主要面臨定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和信用風(fēng)險(xiǎn)。定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)是指由于保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率過(guò)低而可能提高理賠成本、導(dǎo)致保險(xiǎn)公司利益受損的風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司主要通過(guò)強(qiáng)化保險(xiǎn)費(fèi)率管理、保險(xiǎn)產(chǎn)品合理定價(jià)來(lái)控制定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)[8]。在人壽和健康保險(xiǎn)方面,為風(fēng)險(xiǎn)合理定價(jià)需要死亡率、患病率、疾病治療成本等多方面的統(tǒng)計(jì)信息作為依據(jù),保險(xiǎn)精算師對(duì)這些信息了解得越多,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的分析、預(yù)測(cè)就越準(zhǔn)確,風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)也會(huì)越準(zhǔn)確[7]。艾滋病存在不可治愈、治療時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。近年來(lái)我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域積累了較多艾滋病發(fā)病率、死亡率、治療成本等信息,但保險(xiǎn)公司掌握有限,就容易認(rèn)為艾滋病的未知性、不確定性很高,很難為艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià),也很難控制承保艾滋病的定價(jià)風(fēng)險(xiǎn),因而通過(guò)對(duì)艾滋病拒?；蛎庳?zé)來(lái)規(guī)避不確定的風(fēng)險(xiǎn)。但這種風(fēng)險(xiǎn)并非真正意義上的“不確定”,并非由于實(shí)質(zhì)“信息缺乏”所造成,而是因?yàn)槲磸恼莆障嚓P(guān)信息的公共衛(wèi)生部門獲得有效的信息造成的。
3•2•2艾滋病“非道德”判定與信用風(fēng)險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)是由被保險(xiǎn)人道德或心理意識(shí)等因素引起的風(fēng)險(xiǎn),屬于被保險(xiǎn)人主觀可控的風(fēng)險(xiǎn)[9]。信用風(fēng)險(xiǎn)會(huì)使被保險(xiǎn)群體中高風(fēng)險(xiǎn)者增加,進(jìn)而增加保險(xiǎn)公司的損失賠付,因此信用風(fēng)險(xiǎn)是影響風(fēng)險(xiǎn)可保性的重要因素[10]。信用風(fēng)險(xiǎn)有兩種:在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)投保人未將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀況如實(shí)告知保險(xiǎn)公司即為逆向選擇風(fēng)險(xiǎn);在保險(xiǎn)合同簽訂后投保人因自身道德品質(zhì)因素造成的附加風(fēng)險(xiǎn)或疏忽大意所產(chǎn)生的心理風(fēng)險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)。核保和免責(zé)條款是保險(xiǎn)公司控制信用風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。從控制信用風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)看,有三個(gè)因素可影響HIV感染和艾滋病的可保性:(1)經(jīng)吸毒和性途徑感染HIV是由“非道德”的主觀可控因素造成,被認(rèn)為是不可保風(fēng)險(xiǎn)。(2)很難獲得可靠的被保險(xiǎn)人艾滋病相關(guān)高危行為信息。人身保險(xiǎn)公司通過(guò)核保了解可能影響準(zhǔn)被保險(xiǎn)人健康或壽命的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而,體檢等常規(guī)核保手段很難檢出一些會(huì)增加感染HIV概率的行為(如性亂),就可能增加逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。同理,如被保險(xiǎn)人在投保后感染了HIV,調(diào)查、界定是何種行為導(dǎo)致感染也很困難,可能增加道德風(fēng)險(xiǎn)。(3)對(duì)艾滋病相關(guān)高危行為的“不道德”判定可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)從事這些行為的人品質(zhì)“不道德”的判定。容易認(rèn)為與其他人相比,他們更可能隱瞞自己的行為狀況,不再采取防病措施而造成投保后感染HIV的概率增加,甚至詐保、騙保。在上述因素的影響下,保險(xiǎn)公司容易認(rèn)為艾滋病相關(guān)信用風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法控制,就會(huì)拒保HIV感染者和艾滋病病人,或?qū)⑵浼{入免責(zé)條款,來(lái)規(guī)避可能過(guò)高的信用風(fēng)險(xiǎn)。例如,2006年英國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)出臺(tái)的“重大疾病險(xiǎn)承保范圍最佳實(shí)踐”明確因輸血、職業(yè)暴露感染HIV可承保,而經(jīng)吸毒或性途徑感染的HIV可免責(zé)[11]。2007年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推出的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》,將感染HIV列入重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任。
3•2•3艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)被判定為道德風(fēng)險(xiǎn)的公平合理性根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定,道德風(fēng)險(xiǎn)是法定免責(zé)條款之一。但是,將一些艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)判定為道德風(fēng)險(xiǎn)的公平合理性值得質(zhì)疑。從社會(huì)學(xué)的角度看,吸毒、性亂等艾滋病相關(guān)高危行為與社會(huì)倫理道德甚至法律相悖,經(jīng)常被認(rèn)為是不道德的、主觀可控的,這使得艾滋病成為被高度道德化的疾病,也是引起艾滋病偏見(jiàn)和歧視的重要原因之一[12]。但是,艾滋病本質(zhì)上只是一種嚴(yán)重的慢性疾病。不僅是艾滋病,許多其他疾病的發(fā)生也與個(gè)人行為、生活習(xí)慣等因素密切相關(guān),如吸煙會(huì)增加肺癌發(fā)生的概率,酗酒會(huì)增加慢性肝病發(fā)生的概率,但吸煙、酗酒并沒(méi)有被認(rèn)定是主觀可控的,吸煙者和酗酒者在投保健康保險(xiǎn)前后,同樣也存在隱瞞行為信息和疏于防范疾病發(fā)生的可能。在此,似乎關(guān)鍵的劃分就在于疾病相關(guān)行為是否“不道德”。這種對(duì)經(jīng)吸毒、性途徑感染HIV的“非道德”的標(biāo)志,甚至由此衍生出的對(duì)從事這些行為的人整體道德品質(zhì)的消極標(biāo)志,如認(rèn)為他們更容易隱瞞欺騙等,其公平合理性本身就值得商榷。而經(jīng)采供血、母嬰傳播和婚內(nèi)性傳播等途徑感染HIV,更與“不道德”無(wú)關(guān),如判定為道德風(fēng)險(xiǎn),就更加不公平不合理。感染途徑的難以確定進(jìn)一步增加了判定的難度。
3•2•4HIV感染者合法權(quán)益與歧視性保險(xiǎn)條款我國(guó)《艾滋病防治條例》規(guī)定,不得歧視HIV感染者和病人及其家屬,他們的合法權(quán)益受法律保護(hù),表明無(wú)論因何種途徑感染,HIV感染者和病人的基本權(quán)利都應(yīng)受到尊重和維護(hù)。在人身保險(xiǎn)問(wèn)題上,保險(xiǎn)公司處于事先擬定保險(xiǎn)合同的優(yōu)勢(shì)地位,有理由懷疑他們從自身利益出發(fā),以控制風(fēng)險(xiǎn)作掩護(hù),在并未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理分類、嚴(yán)格保險(xiǎn)核算的情況下,利用免責(zé)條款排除一些本來(lái)可以也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn),限制被保險(xiǎn)人的權(quán)利、規(guī)避自身責(zé)任,造成免責(zé)條款實(shí)質(zhì)性的不公平,免責(zé)條款存在被濫用的可能[13]。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定,免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù),排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人合法權(quán)益的免責(zé)條款無(wú)效。但是,我國(guó)在保險(xiǎn)合同條款的行政、司法、社會(huì)規(guī)制方面尚顯不足,影響了對(duì)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品中艾滋病相關(guān)不公平、歧視性條款的發(fā)現(xiàn)、界定與消除。2009年,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)出臺(tái)了《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品條款部分條目示范寫法》,明確“被保險(xiǎn)人感染HIV或患艾滋病”不再作為人身保險(xiǎn)除外責(zé)任。但它作為一種行業(yè)規(guī)范和指導(dǎo)性意見(jiàn),對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)并不具備強(qiáng)制性約束力。在與保險(xiǎn)企業(yè)最大限度追求利潤(rùn)的博弈中,其能否充分發(fā)揮消除艾滋病相關(guān)不公平條款的作用仍然面臨挑戰(zhàn)。
3•3艾滋病防治與保險(xiǎn)企業(yè)的社會(huì)責(zé)任企業(yè)的社會(huì)責(zé)任,是指超越法律的、經(jīng)濟(jì)要求的,企業(yè)在創(chuàng)造利潤(rùn)、爭(zhēng)取自身生存發(fā)展的過(guò)程中,面對(duì)社會(huì)的需要和各種社會(huì)問(wèn)題,為謀求社會(huì)有利的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。我國(guó)的《公司法》明確要求企業(yè)在發(fā)展生產(chǎn)、提高效益的同時(shí),在尊重人權(quán)、促進(jìn)社區(qū)穩(wěn)定等方面積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)是一種用市場(chǎng)辦法應(yīng)對(duì)各類災(zāi)害和突發(fā)事件、妥善安排人的生老病死的社會(huì)管理機(jī)制,保險(xiǎn)企業(yè)天然承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的雙重責(zé)任,對(duì)社會(huì)保障起著重要的補(bǔ)充作用[14]。2006年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》,特別強(qiáng)調(diào)要通過(guò)大力發(fā)展商業(yè)性養(yǎng)老、健康醫(yī)療保險(xiǎn),有效緩解政府壓力。2009年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,明確了要將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分,同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn),解決基本醫(yī)療保障之外的需求。可見(jiàn),提高全社會(huì)的保障水平、擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面是人身保險(xiǎn)企業(yè)的重要社會(huì)責(zé)任之一。作為全球重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題,艾滋病防治不僅是政府的責(zé)任,也是包括企業(yè)在內(nèi)的全社會(huì)的共同責(zé)任,我國(guó)的《艾滋病防治條例》更是明確了全社會(huì)共同參與的防治工作機(jī)制。作為與生俱來(lái)承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)雙重責(zé)任并與養(yǎng)老、醫(yī)療保障密切相關(guān)的企業(yè),保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮補(bǔ)充艾滋病相關(guān)社會(huì)保障的作用,將此作為其積極履行社會(huì)責(zé)任的著力點(diǎn)之一。然而,目前我國(guó)保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)履行企業(yè)社會(huì)責(zé)任的實(shí)踐非常有限。大多數(shù)保險(xiǎn)公司探索開(kāi)發(fā)艾滋病相關(guān)的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品不多,對(duì)此,國(guó)外保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。例如,印度一家保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)氐腍IV感染者網(wǎng)絡(luò)組織等合作,共同開(kāi)發(fā)了印度第一個(gè)艾滋病團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,以緩解HIV感染者和病人在治療、生活方面的經(jīng)濟(jì)困難[15]。印度的艾滋病防治工作者還通過(guò)與保險(xiǎn)公司、銀行和非政府組織之間的合作,探索開(kāi)展了為婦女感染者提供商業(yè)團(tuán)體保險(xiǎn)服務(wù)的試點(diǎn)項(xiàng)目[16]。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
4建議
4•1客觀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)界定商業(yè)人身保險(xiǎn)領(lǐng)域艾滋病相關(guān)保險(xiǎn)的區(qū)別對(duì)待與歧視保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)企業(yè)探討成立保險(xiǎn)、法律、司法、社會(huì)倫理、艾滋病防治等多學(xué)科協(xié)作的工作組,更主動(dòng)地跟蹤了解我國(guó)艾滋病疫情動(dòng)態(tài)、趨勢(shì)和防治工作現(xiàn)狀,及時(shí)了解掌握艾滋病疫情、高危行為變化趨勢(shì)、治療成本等方面進(jìn)展,注重積累我國(guó)涉及艾滋病的人身保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息,利用專業(yè)力量更客觀、合理地對(duì)艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類,提高艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的精算技術(shù)水平,促進(jìn)艾滋病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)定價(jià)。根據(jù)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木阋罁?jù),符合精算原理的區(qū)別條款是合理的,而缺乏風(fēng)險(xiǎn)精算結(jié)果支持的區(qū)別條款構(gòu)成艾滋病歧視。
