發(fā)布時間：2023-09-20 18:10:17
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【關(guān)鍵詞】胃腸腫瘤 外科手術(shù) 治療
中圖分類號：R735 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）7-169-02
胃腸道腫瘤是我國消化道常見惡性腫瘤病之一，其中以胃癌居首。隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變、臨床干預(yù)治療等，胃癌的發(fā)病率有所下降，但仍為常見的惡性腫瘤[1]。近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升，從惡性腫瘤發(fā)病率的第 6 位上升到第 4 位，并且有年輕化趨勢[1]。胃腸道質(zhì)瘤是一組獨(dú)立起源于胃腸道間干細(xì)胞的腫瘤，其基本腫瘤細(xì)胞為非定向分化的多潛能梭形或上皮間質(zhì)瘤細(xì)胞，可發(fā)生于消化道的各個部位，約占胃腸腫瘤的 2%。目前對胃腸腫瘤的治療模式為多學(xué)科診斷和治療評估，以胃腸腫瘤外科醫(yī)生為主，由內(nèi)窺鏡科、病理科、影像科、放療科、化療科、介入科以及營養(yǎng)科醫(yī)生等組成胃腸腫瘤多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multi- disciplinary team,MDT）根據(jù)術(shù)前檢查和評估，按照臨床治療指南或循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)，結(jié)合患者的個體情況，制定出合理的、前沿的、較公認(rèn)的治療計(jì)劃?？陀^而科學(xué)地評價手術(shù)在胃腸腫瘤的綜合治療過程中所占地位的問題變得十分重要。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)選擇 31例胃腸腫瘤患者進(jìn)行臨床治療和跟蹤觀察。31例腫瘤患者中男 19 例，女12例，年齡 38～71 歲，平均年齡 66. 8歲。腫瘤位于胃部 16例、十二指腸 6例、小腸 4例、結(jié)腸間質(zhì)瘤 2 例、腸系膜 3例。患者的臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹脹痛不適與脹痛。其中出現(xiàn)反酸等 11例，黑便或嘔血 7 例，上腹部漸進(jìn)性腫塊 8例，體質(zhì)量下降 5 例、體檢時發(fā)現(xiàn) 1 例。體格檢查: 腹部壓痛或輕壓痛 18 例，捫及腹部或盆腔包塊 8例，其余均無明顯體征。
1.2 臨床輔助檢查 胃腸道腫瘤的臨床癥狀相對不典型，腹部不適、腹痛、腹脹 的患者有11 例，消化道出血( 嘔血、黑便、血便) 7 例，發(fā)生腸梗阻的患者6例，無任何癥狀而意外發(fā)現(xiàn)腹部包快 8例。大體形態(tài)特征，腫物大小不等，多呈扁圓形、實(shí)性，可單發(fā)或多發(fā)，直徑1. 5 ～ 1. 8 cm，腫物多位于胃腸黏膜下層 ( 63% ) ，漿膜下層( 30%) 和肌層( 7%) ，無包膜，界線清楚[2]。
1.3 治療方法 隨機(jī)選擇的 31例患者全部進(jìn)行外科的手術(shù)治療，手術(shù)過程中根據(jù)探查所得結(jié)果來確定腫瘤的大小、形態(tài)以及部位，同時可以進(jìn)一步的判斷腫瘤的良惡性和類別，并且可結(jié)合腫瘤所在的部位來選擇患者手術(shù)方式。其中有4例患者行近端胃的大部分切除，12 例胃間質(zhì)瘤的患者中，7 例患者行遠(yuǎn)端胃大部分的切除，有 5 例患者行胃楔形切除，; 4 例小腸間質(zhì)瘤患者行腸段的切除術(shù)，2例結(jié)腸間質(zhì)瘤患者行腸段的切除; 6 例十二指腸間質(zhì)瘤患者均行胰十二指腸的切除; 3 例腸系膜間質(zhì)瘤患者行腫塊的切除。手術(shù)后患者均行病理免疫組織化學(xué)治療，其中 1 例惡性腫瘤患者手術(shù)后進(jìn)行口服的藥物治療。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果 腫瘤發(fā)生位置與數(shù)量見表 1。
表 1 腫瘤發(fā)生位置與數(shù)量( 例，%)
全組病例術(shù)中及手術(shù)期無死亡，住院時間 7 ～36 d，平均14. 1 d。其中發(fā)病部位以胃部為首，其次為十二指腸（見表1）。31 例均完整切除，腫瘤直徑 1. 5 ～ 14cm，其中直徑≥3 cm 者 14 例，平均( 2. 9± 1. 4) cm; 腫瘤質(zhì)地中等，較大者可見瘤內(nèi)出血和壞死，包膜不明顯但邊界大多尚清楚。5例為多發(fā)結(jié)節(jié)。手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)病理檢查，未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)頑固性腹瀉1 例，經(jīng)保守治療后痊愈; 胃排空障礙1 例，為1 例近端胃大部切除術(shù)患者，上消化道排空 X 線造影檢查提示胃空腸吻合口狹窄，胃鏡提示吻合口水腫，經(jīng)禁食、胃腸減壓加生長抑素治療3周痊愈;切口感染1例，經(jīng)環(huán)丙沙星治療痊愈（見表2）。
表 2 術(shù)后患者病情調(diào)查( 例，%)
隨訪期 12 個月 ～5年，平均隨診 2. 5 年，其中 4 例死亡，均為惡性，2死于肝轉(zhuǎn)移; 2例患者由于多器官功能的衰竭。11例復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā) 7 例，腹膜復(fù)發(fā)4例，進(jìn)行了再次手術(shù)( 腫瘤單純切除術(shù)或含大網(wǎng)膜的腫瘤切除術(shù)) ，隨訪至今患者仍然存活見表 3。
3 討論
通過本組資料觀察發(fā)現(xiàn)胃腸道間腫瘤具有下列特點(diǎn): 發(fā)生于各年齡段，但有年輕化的趨勢，多見于中老年人，本文平均年齡 66.8 歲。腫瘤的臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，最常見的癥狀是腹痛不適，腹脹、腹部包塊、消化道出血四大癥狀[2]。腫瘤可發(fā)生于消化道的任何部位，以胃、小腸最為常見。手術(shù)過后要及時接受輔助治療，以防止復(fù)發(fā)和傷口感染等情況的發(fā)生。密切關(guān)注是否切除完全[3]。
對于尚未轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，外科手術(shù)依然是首選治療，醫(yī)生應(yīng)該將腫瘤的不同情況以及患者的全身狀況相結(jié)合，綜合考慮以確定手術(shù)切除的范圍以及方式[4]。胃間質(zhì)瘤的患者，在腫瘤直徑尚 < 5 cm 并且距離胃幽門或賁門有一定距離的情況下可以行胃的楔形切除，但是手術(shù)切緣應(yīng)該保證距離瘤體 2cm 以上; 腫瘤體積較大或者呈侵襲性生長的的患者，手術(shù)切緣應(yīng)距離瘤體 5 cm 以上，可以考慮行胃的大部分切除甚至切除聯(lián)合臟器;小腸間質(zhì)瘤的患者，手術(shù)的兩端切緣均應(yīng)距離瘤體 10 cm 以上; 對于直腸間質(zhì)瘤，手術(shù)方式為完整的切除腫瘤且切緣陰性，這樣才能達(dá)到了腫瘤手術(shù)的目的。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓方海. 胃腸腫瘤的外科治療和重建[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，6（4）3 :185-186.
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關(guān)鍵詞：外科手術(shù);胃腸間質(zhì)瘤;臨床研究
胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道常見的胃腸間葉組織腫瘤，食管、小腸、腸系膜等均為胃腸間質(zhì)瘤多發(fā)部位，患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、消化道出血等，一些患者無明顯癥狀，在查體時發(fā)現(xiàn)。以往臨床常將胃腸間質(zhì)瘤分為良性、惡性及潛在惡性，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，學(xué)界認(rèn)為胃腸間質(zhì)瘤是獨(dú)立的臨床實(shí)體腫瘤，均應(yīng)被視為潛在的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是治療胃腸間質(zhì)瘤的主要方式，常見的手術(shù)方式包括局部切除術(shù)、胃或小腸部分切除術(shù)、完全切除術(shù)等。為進(jìn)一步分析和了解外科手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤的臨床效果，我院對2011年5月至2013年5月收治的48例胃腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行分組治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
收集我院2011年5月至2013年5月收治的48例行手術(shù)治療的胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料，患者均經(jīng)超聲內(nèi)鏡、B超等確診為胃腸間質(zhì)瘤。患者主要臨床表現(xiàn)：23例貧血伴消化道出血，17例中上腹飽脹、疼痛，7例腹部包塊，2例患者無明顯癥狀。腫瘤發(fā)生部位：25例為胃部腫瘤，空腸部9例，十二指腸部15例。根據(jù)Flercher分級可將危險(xiǎn)程度分為：極低度7例，低度8例，中度21例，高度13例。采用簡單數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組中男性13例，女性11例;年齡分布為39-75歲，平均年齡為（58.6±1.4）歲;發(fā)病至就診時間為5天-4年，平均為（1.2±0.3）年;腫瘤直徑為0.3-39cm，平均為（12.5±1.6）cm。對照組中男性14例，女性10例;年齡分布為37-74歲，平均年齡為（58.7±1.3）歲;發(fā)病至就診時間為4天-3年，平均為（1.1±0.4）年;腫瘤直徑為0.4-37cm，平均為（12.3±1.8）cm。兩組患者一般資料的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
對照組給予藥物保守治療，觀察組根據(jù)患者腫瘤所在部位行外科手術(shù)治療，其中10例胃大部切除，5例胃底部切除;4例空腸腸管切除，5例行十二指腸腫瘤切除。術(shù)前均行全身麻醉，術(shù)前采用B超確定手術(shù)部位，術(shù)中避免擠壓腫瘤，防止出現(xiàn)破潰。行腸道手術(shù)的患者需先對供應(yīng)血管及回流血管進(jìn)行結(jié)扎，以免術(shù)中出現(xiàn)大出血。對合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，徹底剔除腫瘤、放置引流管后關(guān)閉切口。
1.3觀察指標(biāo)
記錄觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間等，對兩組患者復(fù)發(fā)率、1年生存率及轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較和分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS18.0對本文所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1觀察組患者手術(shù)情況
術(shù)中未出現(xiàn)死亡病例，患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為（84±12）min，術(shù)中平均出血量為（97±11）ml，腸道功能恢復(fù)時間及住院時間分別為（2.5±1.3）天及（7.6±2.3）天。
2.2兩組患者治療效果對比
經(jīng)隨訪，觀察組患者生存率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯較低，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體情況見表1.
表1.兩組患者治療效果對比
3.討論
近年來，在治療胃腸間質(zhì)瘤的過程中，采用電鏡、免疫組化等技術(shù)證實(shí)大量梭形細(xì)胞腫瘤均為非定向分化的間質(zhì)瘤，大小及形態(tài)不一。胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病對象廣泛，任何年齡段的人群均可發(fā)病，大部分為中老年，男性比例略多。主要發(fā)病部位為胃、小腸、結(jié)腸、直腸及十二指腸等，少部分腫瘤可發(fā)生在膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等部位。隨著人們生活方式及周圍環(huán)境的改變，胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。相關(guān)研究表明，胃腸間質(zhì)瘤是中胚層組織胃腸間葉腫瘤，具有惡性潛能，大部分胃腸間質(zhì)腫瘤邊界清楚，瘤體呈膨出性生長[2]。胃腸間質(zhì)瘤對放療及化療均不敏感，且以血行及腹腔種植轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。本組研究中，行外科手術(shù)治療的觀察組患者中，1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行淋巴結(jié)清掃后，手術(shù)取得成功。
胃腸間質(zhì)瘤的臨床癥狀與部分常見消化道疾病相似，缺乏特異性，因此，該病的早期診斷較困難。早期臨床診斷可結(jié)合多種方式，如B超、CT、X線等，B超具有無創(chuàng)性、可重復(fù)的優(yōu)勢，可作為首選檢查方式，X線及超聲檢查的診斷效果較高，檢出率較高，但是可對患者帶來一定的痛苦[3]。本組研究中，患者均經(jīng)B超和內(nèi)鏡確診，觀察組患者在術(shù)前均采用B超進(jìn)一步明確病灶位置，以指導(dǎo)手術(shù)操作。
外科手術(shù)是目前臨床治療胃腸間質(zhì)瘤的重要方式，手術(shù)需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、位置及大小確定手術(shù)范圍，通常情況下，胃賁門部位的腫瘤可進(jìn)行遠(yuǎn)端切除術(shù)，幽門腫瘤則可行近端切除術(shù)。惡性程度較高的腸道腫瘤可行完全切除，惡性程度較低的腸道腫瘤可給予局部切除。在腫瘤切除過程中，應(yīng)避免對腫瘤進(jìn)行擠壓，以免出現(xiàn)破潰。對于已破潰的腫瘤，如液體滲入腹腔并與周圍臟器粘連，則需進(jìn)行臟器切除。手術(shù)過程中需注意減少對瘤體包膜的破壞，以免引起腫瘤的復(fù)發(fā)及種植[4]。本組研究中，施術(shù)者嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，切除了包括腫瘤及周圍部分正常組織，切除邊緣最少需距離腫瘤2厘米，術(shù)中選擇無損傷腸鉗將胃體夾起，以免腫瘤出現(xiàn)破裂，并在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。另外，從腹腔取出腫瘤時需用塑料套將其包裹，以免切口種植;如腫瘤體積較大，可另做小切口將腫瘤取出，以減少手術(shù)對病人產(chǎn)生的創(chuàng)傷。藥物保守治療多使用于早期患者或存在手術(shù)禁忌癥的患者，部分治療胃腸間質(zhì)瘤的藥物價格昂貴，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組研究中，采用手術(shù)治療的觀察組患者生存率明顯高于使用藥物保守治療的對照組，復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示外科手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤具有重要的臨床意義。
本組研究中，對觀察組患者應(yīng)用的為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)治療胃腸間質(zhì)瘤的報(bào)道日益增多。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少等優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)引起瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹手術(shù)，只有在腫瘤直徑不超過2厘米時才可選擇腹腔鏡手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤與施術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，瘤體大小不是行腹腔鏡手術(shù)的最重要指征，腫瘤包膜的完整度、腹腔轉(zhuǎn)移等均是腹腔鏡治療的重要指征[5]。無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，施術(shù)者在手術(shù)過程中需動作輕柔，遵循無瘤手術(shù)的原則，盡量避免引起瘤體破裂和傳播，保障患者的安全。
綜上所述，外科手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤安全可靠，可有效延長患者生存期，提高生存率，在極大程度上降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，值得臨床廣泛使用。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；保乳手術(shù)；輔助放療；療效
【中國分類號】 R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0082-01
乳腺癌屬于臨床女性高發(fā)的一種癌癥，對女性生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。目前，臨床上對乳腺癌的外科手術(shù)治療方法越來越重視［1］。在近年來，隨著人們對生活質(zhì)量要求以及臨床手術(shù)不斷提高，保乳手術(shù)在臨床上的效果廣受人們的關(guān)注。為了進(jìn)一步分析乳腺癌患者外科手術(shù)聯(lián)合化療治療的臨床效果療效，本文以我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例確診為乳腺癌病患為研究對象，對全部患者的相關(guān)臨床資料展開回顧性分析，現(xiàn)做如下報(bào)道：
1.臨床治療
在我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例乳腺癌病患都是女性，最小年齡為25歲，最大年齡為45歲，平均年齡34.6歲。經(jīng)過臨床診斷全部為早期乳腺癌患者。全部患者手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）CT圖像、B超等檢查沒有多中心的病灶。（2）患者的腫瘤5cm可是經(jīng)術(shù)前化療之后降期，病患要求行手術(shù)的［2］。（3）患者的腫瘤和的距離超5cm的。全部病患在術(shù)前的乳腺X線示有可疑的病灶，經(jīng)過術(shù)中病理的證實(shí)，全部患者均是原發(fā)性乳腺癌，經(jīng)TNM 分期分類：Ⅰ期的占21例，Ⅱa 期的占18例。
2.臨床方法
2.1手術(shù)方法:全部患者都要求保乳，故均做保乳手術(shù)。在完成手術(shù)后均進(jìn)行化療輔助治療。若激素受體呈陽性的病患另服三苯氧胺，以病情為根據(jù)決定服用時間，通常是4年左右。有10例患者做局部的廣泛切除聯(lián)合腋淋巴結(jié)，有14例患者做象限切除聯(lián)合腋淋巴結(jié)；所有有切除需要的患者均將腫瘤所在乳腺組織均切除掉，切除邊緣和瘤緣的距離為2～3cm。在經(jīng)過術(shù)中冷凍的切片檢查結(jié)果切緣若是呈陽性，在行擴(kuò)大手術(shù)切除，直至切緣為陰性［3］。
2.2化療方法:12例患者服用表阿霉素500mg／kg；17例患者服用多西他賽50mg／kg；10例患者服用紫杉醇100mg／kg)。手術(shù)結(jié)束后1周對患者術(shù)前、后證實(shí)是II患者進(jìn)行化學(xué)治療。
3.結(jié)果
全部患者在結(jié)束手術(shù)治療之后，均做病理檢查，切緣結(jié)果全部呈陰性，有4例淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移數(shù)量為3枚，轉(zhuǎn)移率為10.3%。在39例患者中，4例為ERICH性者，5例為PR陽性者，8例為ER和PR全部呈陽性。
4.討論
早期診斷及治療乳腺癌是拯救廣大女性病患生命、提高生命質(zhì)量的一個關(guān)鍵點(diǎn)。人們應(yīng)該對乳腺癌及早期乳腺癌的外科手術(shù)有一定的認(rèn)識。早期乳腺癌通常腫塊比較小，時常會難以區(qū)分小葉增生和良性病變。不過即便是小腫塊亦會導(dǎo)致乳腺的懸韌帶受損，導(dǎo)致回縮、局部皮膚發(fā)生凹陷等之類的癥狀，極易發(fā)現(xiàn)［4］。在以往因醫(yī)療水平存在差異，在就診時病患的腫塊已比較大。在早期乳腺癌病患會出現(xiàn)程度不一的觸痛或者是溢液等。在近年來，乳腺癌檢查得到很好的普查，所以臨床對早期乳腺癌的診斷率逐漸增多。目前，我國臨床乳腺癌治療手術(shù)方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的改良根治術(shù)向保乳治療逐步轉(zhuǎn)變。
乳腺癌的手術(shù)主要包括乳腺腺段切除術(shù)、原發(fā)癌切除術(shù)等，這些手術(shù)方法都需要同時進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清除術(shù)［5］。近些年來，我國此類手術(shù)治療方法用于治療乳腺癌病患的病例逐漸增多。據(jù)多項(xiàng)研究表明，局部進(jìn)行廣泛切除聯(lián)合放療和改良根治術(shù)比較，它的遠(yuǎn)期療效沒有明顯的差異。在近10余年來，國內(nèi)這類手術(shù)普遍得到開展，但是乳腺癌保乳手術(shù)仍存在一些問題，即局部的復(fù)發(fā)率比典型的根治術(shù)以及改良根治術(shù)高，大約高出2倍左右。而要減少這類的復(fù)況。關(guān)鍵在于掌握好這類手術(shù)的有關(guān)適應(yīng)證，不僅要在手術(shù)保留一定的乳腺組織，確保乳腺外形正常，同時還要切除干凈原發(fā)癌，要盡可能避免有殘留的腫瘤。若是病理明確切緣呈陽性，通常進(jìn)行普通劑量放療是無法控制好此類病灶的，在放療之前應(yīng)該展開擴(kuò)大手術(shù)。
目前術(shù)后乳腺癌的放療治療早已從以往單一的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變成綜合治療。通過本組研究結(jié)果顯示，筆者保乳手術(shù)治療需要注意到乳腺癌患者行根治術(shù)之后的放療，實(shí)質(zhì)是針對于乳腺癌患者淋巴引流區(qū)以及其有復(fù)發(fā)傾向的潛發(fā)手術(shù)床。給予放療，主要是為了預(yù)防性照射。在術(shù)后進(jìn)行放療，應(yīng)以病患原發(fā)灶的部位以及腋窩淋巴結(jié)的具體轉(zhuǎn)移情況為根據(jù)確定?；镜脑瓌t為：首先，I期的乳腺癌患者在行根治術(shù)之后沒有特殊指征的，在術(shù)后不做放療。其次，Ⅱ期的乳腺癌患者在行根治術(shù)之后，其的腋下淋巴結(jié)的相關(guān)組織呈陰性，在術(shù)后不做放療。第三，腋下淋巴結(jié)的第一水平有3個左右呈陽性的，通常情況下可以不做放療?？墒侨羰悄[瘤的組織學(xué)道道Ⅲ級，沒有斷經(jīng)，而且存在受體陰性等因素時，應(yīng)該加以胸壁照射。第四，患者的腋下淋巴結(jié)≥4個陽性水平淋巴結(jié)并且是伴有腫瘤的患者應(yīng)行鎖上，進(jìn)行內(nèi)乳以及胸壁的三野照射。
乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療的原則通常是基于保根治的安全性之下減少手術(shù)的創(chuàng)傷以及美容效果目的。在本資料中，全部患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率結(jié)果為：保乳組明顯優(yōu)于改良根治組，而且住院得時間較短短，還能保留乳腺，臨床美容效果令人滿意，在很大程度上突出處保乳外科手術(shù)用于治療乳腺癌的優(yōu)勢?？偠灾橄侔┎』紤?yīng)該切實(shí)做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。臨床進(jìn)行保乳手術(shù)聯(lián)合化療治療，操作方便，治療效果好，病患復(fù)雜率小，而且并發(fā)癥也少，癌轉(zhuǎn)移率也小，不僅減少病患的痛苦，同時又有較好的美容效果，因此應(yīng)在臨床上推廣使用。
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[關(guān)鍵詞] 動脈導(dǎo)管未閉；嬰兒；早產(chǎn)；手術(shù)治療
[中圖分類號] R722.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04
Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants
LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.
[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment
動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟異常。若不能及時診斷和治療，?？烧T發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致住院時間延長，是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的主要原因之一[1-2]。內(nèi)科保守治療PDA對低出生體重早產(chǎn)兒效果差，且存在諸多禁忌。近年來，隨著早產(chǎn)兒麻醉、圍術(shù)期管理的進(jìn)步，生后早期手術(shù)治療早產(chǎn)兒PDA的優(yōu)勢逐漸得到人們的認(rèn)可。本文探討早產(chǎn)兒PDA外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手術(shù)治療的全部PDA早產(chǎn)兒。研究期間共19例PDA早產(chǎn)兒接受外科手術(shù)治療，其中男8例，女11例；雙胞胎患兒6例；日齡5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎齡27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生體重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂養(yǎng)困難6例，不能離氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，顱內(nèi)出血5例，卵圓孔未閉17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒心前區(qū)可聞及收縮期雜音，術(shù)前行心臟超聲檢查并明確為影響血流動力學(xué)的PDA[3]，除外動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病。
1.2 保守治療及術(shù)前情況
所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術(shù)前超聲動脈導(dǎo)管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關(guān)閉2次均失敗7例，術(shù)前行機(jī)械通氣治療8例，5例合并RDS均予肺表面活性物質(zhì)治療。心力衰竭病例均予給氧、洋地黃強(qiáng)心、呋塞米利尿、控制液體量。有感染證據(jù)的患兒均予抗感染治療。
1.3 方法
1.3.1 超聲診斷影響血流動力學(xué)的PDA標(biāo)準(zhǔn)[3]①證實(shí)左向右分流；②左心房與主動脈根部比值（LA/AO）>1.3；③導(dǎo)管直徑>1.5 mm；④心室舒張期主動脈存在雙向雙期分流。
1.3.2 手術(shù)指征對有明顯合并癥或撤機(jī)困難的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即手術(shù)治療。對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)的患兒，口服布洛芬2個療程無效即采取手術(shù)治療。對有布洛芬保守治療禁忌證的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即直接手術(shù)治療。
1.3.3 手術(shù)治療方法手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，采用氣管插管、靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中保溫、導(dǎo)尿、監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。右側(cè)臥位，左后外側(cè)聽診三角小切口[4]，經(jīng)第4肋間，采用胸膜外途徑剝離壁層胸膜，顯露分離動脈導(dǎo)管，避開喉返神經(jīng)，游離導(dǎo)管，試阻斷，觀察下肢動脈有創(chuàng)血壓變化。予10號絲線兩道不同平面結(jié)扎動脈導(dǎo)管，或結(jié)扎1道，同時鈦夾夾閉1道。膨肺后關(guān)胸，不留置引流管。合并卵圓孔未閉者不予處置。
1.4 隨訪
患兒出院后1、3、6、12個月門診復(fù)診。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果
手術(shù)時間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術(shù)中均未輸血。其中4例剝離胸膜過程中胸膜破損改經(jīng)胸膜腔途徑，可見患兒患側(cè)肺充血嚴(yán)重，順應(yīng)性差，呈暗紅色。術(shù)中測量患兒導(dǎo)管直徑6~14 mm，均大于主動脈直徑的1/2，大部分接近主動脈直徑；導(dǎo)管均為短管型或漏斗型，與主動脈弓成銳角。術(shù)畢留置胸膜外細(xì)引流管5例，其中1例分離導(dǎo)管時誤切開心包。胸腔內(nèi)引流管3例，近期手術(shù)的11例患兒關(guān)胸前檢查胸腔內(nèi)或胸膜外無明顯出血及滲出，直接關(guān)胸，未置引流。術(shù)后明顯聲音嘶啞1例，隨診6個月恢復(fù)。19例患兒均無乳糜胸，喂養(yǎng)明顯改善。1例患兒術(shù)后當(dāng)日發(fā)生室上性心動過速，予冷水刺激后緩解。所有患兒術(shù)后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。2例患兒術(shù)后早期心前區(qū)可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，逐漸減弱，2 d后消失。術(shù)后患兒均行機(jī)械通氣，時間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機(jī)后均于3 d內(nèi)離氧。術(shù)后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患兒于術(shù)后3 d行胸腔及胸壁切口下超聲檢查均未見積液征象。對于患兒術(shù)前存在的合并癥，術(shù)后繼續(xù)給予綜合治療，均治愈。術(shù)后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術(shù)中、術(shù)后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。
2.2 隨訪結(jié)果
術(shù)后隨訪均超過3個月。1例早期患兒手術(shù)時間較晚，術(shù)前因肺炎、心力衰竭、肺出血機(jī)械通氣18 d，術(shù)后機(jī)械通氣10 d，出院后發(fā)現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，反復(fù)因呼吸道感染入院，現(xiàn)生后6個月，仍在隨訪中。其余病例均恢復(fù)良好。
3 討論
PDA是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每2500~5000名足月兒中有1例PDA，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率明顯增高，且胎齡越小、出生體重越低，PDA發(fā)生率越高。體重
目前，對PDA早產(chǎn)兒的具體手術(shù)適應(yīng)證仍無統(tǒng)一認(rèn)識[10]。臨床發(fā)現(xiàn)出生體重越低的早產(chǎn)兒對非甾體類抗炎藥的反應(yīng)越差，且藥物的禁忌證和并發(fā)癥越高[11]，這類患兒更應(yīng)該選擇早期手術(shù)治療。另外，朱燕林等[12]報(bào)道非甾體抗炎藥對于較大的PDA閉合成功率較低，提出較大的PDA或合并分流性疾病為手術(shù)治療的另一指征。超聲是確診PDA的手段，對是否需要手術(shù)也具有重要指導(dǎo)價值。手術(shù)前必須行超聲檢查除外動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，還應(yīng)明確導(dǎo)管的直徑和長度，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，除外罕見的窗型PDA。超聲顯示動脈導(dǎo)管直徑達(dá)到主動脈根部直徑的1/2以上者，均有明顯的血流動力學(xué)改變，需關(guān)閉導(dǎo)管。超聲顯示左心系統(tǒng)增大也是PDA分流量大的證據(jù)。還有人[3]提出有血流動力學(xué)影響的PDA即癥狀性PDA概念，認(rèn)為這類患兒需要關(guān)閉導(dǎo)管，但這是否也是PDA早產(chǎn)兒手術(shù)治療的指征還有待進(jìn)一步明確。
超聲改變還應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征及胸片改變。對于合并肺出血、NEC、RDS等嚴(yán)重合并癥及呼吸機(jī)撤離困難等嚴(yán)重病例應(yīng)視為絕對手術(shù)指征，應(yīng)盡早考慮直接手術(shù)。對此類患兒開始手術(shù)時間較晚，導(dǎo)致肺充血時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后撤機(jī)時間均達(dá)到1周以上，其中1例隨訪發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。近期對此類患兒早期給予手術(shù)治療，術(shù)后均于3 d左右撤機(jī)，隨訪恢復(fù)良好，證明早期結(jié)扎PDA后可以顯著縮短患兒呼吸機(jī)支持時間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。車成日等[11]研究顯示，PDA早產(chǎn)兒治療方針改為不使用消炎痛而直接行早期結(jié)扎術(shù)后尚未出現(xiàn)死亡病例，而此前的病死率高達(dá)30.7%。充分顯示了早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。對于沒有明顯合并癥的PDA早產(chǎn)兒手術(shù)指征需綜合分析。臨床有充血性心功能不全的表現(xiàn)，心臟雜音明顯，尤其為連續(xù)性雜音，胸片有心臟增大，肺血多的證據(jù)，充分說明PDA對循環(huán)影響大。而以上表現(xiàn)不明顯的PDA早產(chǎn)兒如果有喂養(yǎng)困難、體重不增或增長緩慢、不能離氧或尿少、腎功能異常等其他體循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，且存在明顯的收縮期雜音時，亦提示PDA分流量大。這些患兒均應(yīng)盡早關(guān)閉導(dǎo)管，藥物無效或禁忌即可考慮手術(shù)。由于早產(chǎn)兒本身就容易存在呼吸不規(guī)律，甚至呼吸暫停，撤機(jī)后較長時間不能離氧，出現(xiàn)喂養(yǎng)困難等癥狀，如果超聲顯示動脈導(dǎo)管不粗（≤2 mm），兩者之間的相關(guān)性較難把握。此類患兒既往不采取措施關(guān)閉導(dǎo)管，也多能恢復(fù)，但住院時間長，費(fèi)用高，長期隨訪慢性肺疾病和腦損傷等情況發(fā)生較多。本組病例中對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)，但有喂養(yǎng)困難，不能離氧等臨床癥狀的患兒，如果藥物治療不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管，均采取手術(shù)治療。術(shù)中結(jié)扎導(dǎo)管后下肢有創(chuàng)動脈血壓均升高5~10 mm Hg，術(shù)后均很快離氧，喂養(yǎng)明顯改善，體重增長明顯加快，證明結(jié)扎是有益的。但目前尚缺乏長期對照隨訪的科學(xué)研究。而對于無明顯臨床癥狀、體征的早產(chǎn)兒可不必早期手術(shù)，應(yīng)定期隨訪評估，期待自愈的可能或一定年齡后行介入治療更好。
早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后情況多不穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。在一些大的醫(yī)學(xué)中心，床邊手術(shù)已經(jīng)形成常規(guī)[14-16]?；鶎俞t(yī)院監(jiān)護(hù)室條件相對不足，床邊手術(shù)對麻醉要求又更高，而手術(shù)室設(shè)備更完備，對各種情況應(yīng)對更充分，最好選擇在手術(shù)室手術(shù)。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)問題和保溫不夠。本組早期病例，由于經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室聽診心音均非常微弱，末梢涼，循環(huán)差。之后的病例均予加強(qiáng)強(qiáng)心、支持、保溫、對癥后均較平穩(wěn)。所以，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時間不長，在充分生命支持的情況下，到手術(shù)室手術(shù)是安全的。總之，具體手術(shù)地點(diǎn)還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件選擇，而床邊手術(shù)應(yīng)該是追求的目標(biāo)。
手術(shù)中要監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓，早產(chǎn)兒結(jié)扎PDA前多有體循環(huán)低血壓，酌情給予多巴胺靜脈泵入，維持動脈收縮壓40 mm Hg左右，早產(chǎn)兒受體缺乏，多巴胺劑量偏大，一般10~20 μg/（kg?min）。受麻醉深度和手術(shù)操作的影響，個別患兒結(jié)扎前可能血壓偏高，結(jié)扎時應(yīng)適度控制性降壓，保證收縮壓低于60 mm Hg，避免導(dǎo)管結(jié)扎破裂。結(jié)扎前可試阻斷PDA，避免誤結(jié)扎降主動脈或結(jié)扎體、肺循環(huán)依賴的動脈導(dǎo)管。圍術(shù)期要注意保暖，避免寒冷損傷。對極低體重早產(chǎn)兒盡量手控呼吸來滿足適宜通氣。手術(shù)操作牽拉、壓迫肺組織及大血管時要密切觀察血壓、心率和血氧變化，有異常應(yīng)及時暫停操作，并給予相應(yīng)處置。
對于接近主動脈根部直徑的粗大的PDA，可不直接游離導(dǎo)管，采用直角鉗先將10號線從導(dǎo)管上隱窩由內(nèi)向外繞過降主動脈后面牽出，再將其繞過降主動脈后面從導(dǎo)管的下隱窩送回，完成對導(dǎo)管的環(huán)套。而對于大多數(shù)情況緊貼降主動脈游離，盡量保留導(dǎo)管表面組織，直接游離動脈導(dǎo)管是安全的。分離導(dǎo)管上、下隱窩時盡量避免使用電刀，可以最大限度地防止對喉返神經(jīng)的損傷。如果導(dǎo)管足夠長，應(yīng)盡量2道線不同平面結(jié)扎。對導(dǎo)管較短的患兒，可以單純結(jié)扎1道后，再于降主動脈側(cè)予鈦夾夾閉，但存在夾閉不完全的可能。結(jié)扎時要保持水平、逐漸用力，禁忌向上提拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管扭曲，產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致破裂大出血。
本組患兒早期均經(jīng)胸腔手術(shù)，術(shù)后均放置胸腔引流管。后期改經(jīng)后外側(cè)胸膜外途徑，不放置引流，手術(shù)時間縮短，術(shù)中無明顯出血，對肺功能影響小，減少患兒痛苦，恢復(fù)快，術(shù)后護(hù)理更方便。常規(guī)術(shù)后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超聲，均未見積液征象。
本組資料顯示對早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)者，早期外科手術(shù)治療是安全有效的治療方法。對于臨床病情危重的患兒，應(yīng)盡早且應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。對于有臨床癥狀但病情相對平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，可以先試行藥物關(guān)閉，如無效或存在藥物應(yīng)用禁忌，也應(yīng)盡早手術(shù)，有利于縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。
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基金項(xiàng)目：全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研攻關(guān)基金（08G097 2009-2010）
作者單位：310004杭州，中國人民第一一七醫(yī)院
胸外科
通信作者：曹金林，Email： 肋骨骨折是外科創(chuàng)傷中最為常見的損傷，約占10%，其中多發(fā)肋骨骨折所致的局部胸壁塌陷、反常呼吸運(yùn)動容易引起胸壁劇烈疼痛，并可進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡[1]。因此，多發(fā)肋骨骨折必須予以及時治療。傳統(tǒng)局部加壓包扎、肋骨牽引或氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等非手術(shù)保守治療存在治療周期長、疼痛明顯、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高、胸廓畸形不能糾正等缺點(diǎn)[2]。但是否積極采取外科手術(shù)內(nèi)固定治療及采用何種材料治療一直存在爭議[3-5]。本文通過對2006年3月至2012年11月中國人民第一一七醫(yī)院收治的多發(fā)肋骨骨折患者149例進(jìn)行總結(jié)，比較分析多發(fā)肋骨骨折的外科手術(shù)治療與非手術(shù)保守治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組共149 例，男102 例，女47 例；年齡18～79歲，平均年齡46.2 歲。交通傷102例，墜落傷35例，擠壓傷12例；其中合并肺挫傷122例，血?dú)庑?17例，胸骨骨折5例，鎖骨骨折9例，脊柱骨折11例，骨盆骨折15例，四肢骨折41例，顱腦外傷17例，脾破裂5例，肝破裂3例，腎挫傷6例，胃腸破裂4例。骨折部位以腋后側(cè)4～10肋為主，骨折數(shù)量在4～16處不等，多根多處肋骨骨折合并連枷胸38例，兩側(cè)肋骨骨折22例，19例存在嚴(yán)重胸壁塌陷。其中手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療78例（可吸收肋骨釘36例，記憶合金或純鈦肋骨環(huán)抱器27例，可吸收肋骨釘與肋骨環(huán)抱器聯(lián)合應(yīng)用15例）；非手術(shù)保守治療71例（胸帶局部加壓包扎48例，肋骨牽引5例，氣管插管機(jī)械正壓通氣固定18例）。各組患者年齡、性別構(gòu)成、肋骨骨折數(shù)目、致傷原因及損傷程度（AIS和ISS評分）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2治療方法
所有患者入院后按照損傷控制理念，以搶救生命為原則，按順序處理好合并的肝、脾、胃、腸等損傷，再對肋骨骨折進(jìn)行處理。內(nèi)固定組患者手術(shù)時機(jī)一般在傷后2～5 d。術(shù)前通過CT薄層掃描肋骨重建明確診斷，有胸腔閉式引流管患者，為減少肺內(nèi)感染機(jī)會，術(shù)前拔除胸腔閉式引流管。全身麻醉下取側(cè)臥位，根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目，多選擇在相應(yīng)骨折中心處沿肋骨斜切口或垂直切口，可以上下兼顧，逐層游離胸壁組織，進(jìn)入肌層后，沿著肌肉走行方向，將骨折端完全暴露，巾鉗將骨折斷端提起。使用可吸收肋骨釘時，予以骨孔尺骨折兩端擴(kuò)髓，選擇合適尺寸的肋骨釘置入髓腔，按壓肋骨使之復(fù)位，必要時10號線“8”字縫合固定。使用環(huán)抱器時，需用骨膜剝離器剝離骨折斷端骨膜約2～3 cm，再根據(jù)肋骨大小選擇相應(yīng)型號的環(huán)抱器，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器需置于無菌冰水中，緩慢將環(huán)抱臂張開，迅速置于骨折端，環(huán)抱器將自動收緊，緊緊環(huán)抱骨折端；純鈦環(huán)抱器可以按照肋骨彎度調(diào)整環(huán)抱器外型，將環(huán)抱器卡在肋骨上，然后用卡鉗將環(huán)抱器的臂卡牢，確定固定牢固沒有松動后，采用相同方法依次固定處理其他的肋骨骨折。術(shù)中應(yīng)避免肋間血管和神經(jīng)受到不必要的損傷，盡量保持胸膜完整。固定好后根據(jù)具體情況放置胸腔閉式引流或胸壁引流裝置，危重患者術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)，給予生命支持、抗感染、祛痰治療，必要時給予呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后2-6 d根據(jù)胸腔閉式引流管引流液情況，結(jié)合胸片拔除引流管。非手術(shù)保守治療組采用胸帶局部加壓包扎、肋骨牽引及一般處理（抗感染、止血、祛痰等），有呼吸機(jī)輔助通氣指征的給予機(jī)械正壓通氣固定。
1.3觀察指標(biāo)
觀察各組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、重癥監(jiān)護(hù)時間、住院時間、胸部疼痛程度及持續(xù)時間。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等。
胸部疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。VAS評分法（0為無疼痛，10為最劇烈疼痛）由患者根據(jù)自己感受的疼痛程度在應(yīng)用止痛藥前記錄的主觀分值。無痛：評分為0分；輕度疼痛：評分在4分或以下；中度疼痛：評分在5～6分；重度疼痛：評分在7分或以上。疼痛程度取患者入院至治療后2周的平均值。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或方差分析，P
2結(jié)果
手術(shù)治療組無一例死亡病例，手術(shù)均順利完成，術(shù)后無切口感染及植入物排斥反應(yīng)出現(xiàn)；非手術(shù)治療組2例因呼吸衰竭搶救無效死亡。手術(shù)治療組出現(xiàn)肺部感染6例，肺不張2例，呼吸衰竭1例；非手術(shù)治療組出現(xiàn)肺部感染14例，肺不張9例，呼吸衰竭8例；兩組傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組患者治療后療效比較
3討論
多發(fā)性肋骨骨折破壞了胸廓機(jī)械運(yùn)動的穩(wěn)定性，使得呼吸道阻力增加，呼吸效能顯著減低，通氣功能受損，同時常常伴隨著劇烈疼痛以及外傷本身所引起的創(chuàng)傷性濕肺、肺挫傷等情況，大大降低了患者有效的肺換氣功能，容易造成呼吸循環(huán)功能紊亂及ARDS的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致死亡[1，6]。針對多發(fā)肋骨骨折，如何有效地維持胸廓機(jī)械運(yùn)動的穩(wěn)定性，保持呼吸道通暢，有效地止痛，減輕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，防治感染和休克，將顯得尤為重要。傳統(tǒng)的治療方式有：局部加壓包扎、肋骨牽引或氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等非手術(shù)保守治療。但保守治療易引起胸廓畸形、長期劇烈疼痛、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、遲發(fā)性血?dú)庑氐炔l(fā)癥[2]。但是否積極采取外科手術(shù)內(nèi)固定及采用何種材料治療由于缺乏大宗病例研究，手術(shù)適應(yīng)癥未達(dá)成共識，因此，在肋骨固定方面一直存在爭議[3-5]。隨著外科技術(shù)水平的提高及內(nèi)固定材料的發(fā)展，針對多發(fā)肋骨骨折采用操作簡單的內(nèi)固定術(shù)越來越被更多的醫(yī)生所接受[7-8]。
筆者通過把握手術(shù)適應(yīng)證，按照損傷控制理念合理地選擇手術(shù)時機(jī)，靈活地采用各種肋骨內(nèi)固定材料，對多發(fā)性肋骨骨折在早期及時行內(nèi)固定手術(shù)，對錯位肋骨給予最大限度解剖復(fù)位，與非手術(shù)保守治療相比，手術(shù)內(nèi)固定在恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性的同時促進(jìn)了骨折斷端愈合，減少了患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了重癥監(jiān)護(hù)和住院時間，同時減輕了胸部疼痛程度，縮短了重度疼痛時間。
本組手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：①連枷胸；②止痛藥不能有效控制疼痛或骨折移位加重疼痛（沒有嚴(yán)重的合并傷（ASI ≤2））；③胸壁擠壓傷造成胸壁塌陷，胸廓容積縮小，多發(fā)肋骨骨折或軟組織缺損導(dǎo)致胸廓永久性畸形或肺疝，骨折嚴(yán)重移位明顯阻礙了肺的膨脹或骨折刺穿肺部；④CT掃描證實(shí)骨折不愈合（受傷時間≥2個月），患者主訴有骨折移動的癥狀；⑤有剖胸探查指征者。這與Nirula等[2-3]認(rèn)為可能需要手術(shù)的適應(yīng)證基本一致。
至于手術(shù)時機(jī)，國外有兩種觀點(diǎn)：一種是傷后5 d[9]；另一種為傷后36～48 h[10]。筆者按照損傷控制理念，在避免致死三聯(lián)征[11-12] （ 體溫不升、凝血功能障礙、酸中毒） 發(fā)生的情況下，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，這樣既有利于手術(shù)操作，同時可以盡快糾正胸壁畸形、反常呼吸，恢復(fù)胸廓的正常生理，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。本組78例內(nèi)固定患者中，8例在傷后48 h內(nèi)手術(shù)，45例在傷后48～72 h手術(shù)，20例在傷后72 h至5 d手術(shù)，5例在傷后5 d后手術(shù)。
內(nèi)固定材料的選擇：目前在臨床使用的諸多材料中，可吸收肋骨釘，鎳鈦記憶合金或純鈦肋骨環(huán)抱器應(yīng)用較多[13-15]?？晌绽吖轻敒榭晌招詢?nèi)固定器材，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，長期體內(nèi)存放無不良反應(yīng)，局部無刺激，不易引起感染，對今后的胸片、CT及MRI檢查無明顯影響，不需要二次手術(shù)拆除，術(shù)中無需剝離骨膜，創(chuàng)面出血較少，操作簡單，價格也較便宜。但對單根多處，斜形或粉碎性骨折容易引起移位，需要術(shù)中進(jìn)行捆綁加固，因此，主要適用于單根單處及骨折端較整齊的肋骨骨折。肋骨環(huán)抱器擁有良好的組織相容性，符合人體對植入材料的要求，固定材料具有良好的力學(xué)強(qiáng)度，可耐受較強(qiáng)的腐蝕作用，耐磨損的性能較強(qiáng)，在體內(nèi)不易引起異物反應(yīng)，且術(shù)后骨折端不易旋轉(zhuǎn)移位，對粉碎性骨折也可進(jìn)行良好的固定，骨折復(fù)位穩(wěn)定可靠。但有文獻(xiàn)指出術(shù)中會對肋間血管及神經(jīng)有一定的損傷[3]，另外，對今后的胸片、CT及MRI檢查也會有一定影響，且價格較高。筆者在術(shù)中根據(jù)各種材料的優(yōu)缺點(diǎn)，能盡量使用肋骨釘?shù)那闆r下使用肋骨釘進(jìn)行固定，肋骨釘不能牢固固定的情況下才使用環(huán)抱器固定，在為患者節(jié)約費(fèi)用的同時，又取得了良好的臨床療效。
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【關(guān)鍵詞】 嗅溝腦膜瘤； 顯微外科手術(shù)治療； 預(yù)后
【Abstract】 Objective： To analysze the microscopic surgery prognosis of olfactory groove meningioma .Method： 60 patients with olfactory groove meningioma were randomly selected in our hospital from May 2012 to May 2014 as the research object，the microscopic surgical treatment outcomes for all patients were compared， before and after treatment in patients with clinical symptoms and characteristics of the change were observed.Result：In this study，the 60 patients postoperative intracranial pressure had no obvious change or appear/increase proportion was 0，compared with before treatment，had significant differences，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The olfactory groove meningioma； Microscopic surgery； The prognosis
First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.046
在臨床治療中，嗅溝腦膜瘤是一種常見的良性腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腦膜瘤的8%～13%，在女性中的發(fā)病率大于在男性中的發(fā)病率。嗅溝腦膜瘤的位置較深，與嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、大腦前動脈以及其重要的分支均有密切的聯(lián)系，所以其手術(shù)治療難度較大。對其實(shí)施顯微外科手術(shù)以及預(yù)后，可以提高質(zhì)量效果，改善預(yù)后質(zhì)量，有較好的臨床治療效果，為此本文針對嗅溝腦膜瘤的顯微外科手術(shù)預(yù)后進(jìn)行分析研究，具體結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2012年5月-2014年5月，本院收治的嗅溝腦膜瘤患者60例，作為本次研究的對象，其中男21例，女39例，年齡37～74歲，平均（48.9±2.6）歲。患者的臨床表現(xiàn)為疼痛、頭暈52例，視力障礙40例，精神障礙19例，嗅覺障礙11例，癲癇9例。對本次研究的對象進(jìn)行頭部CT、MRI影像學(xué)檢查，確診腫瘤位置和腫瘤大小。
1.2 方法 嗅溝腦膜瘤的腫瘤占據(jù)大部分腦組織，而且還伴隨著不同程度的腦組織并發(fā)癥，例如腦水腫。針對無癥狀的嗅溝腦膜瘤患者實(shí)施顯微手術(shù)治療，針對有臨床癥狀的患者，術(shù)前根據(jù)患者產(chǎn)生的臨床癥狀以及嗅溝腦膜瘤的大小、位置，采取針對性治療（例如癲癇患者進(jìn)行抗癲癇治療，明顯顱內(nèi)高壓患者適當(dāng)脫水緩解部分顱內(nèi)壓等）后再限期選擇合適的手術(shù)路徑進(jìn)行手術(shù)治療，降低手術(shù)對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并提高手術(shù)治療效果。本次研究中的所有患者均實(shí)施顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前對患者進(jìn)行腰穿置管?；颊呷パ雠P位，并使用頭架對患者的頭部進(jìn)行三點(diǎn)固定，形成輕度頸伸，頭側(cè)的床頭高15°，從發(fā)際內(nèi)行雙額冠狀切口，從帽狀腱膜下分離皮瓣至雙側(cè)眉弓，在鼻根上緣作雙側(cè)額部跨中線骨瓣，并對額竇開放患者進(jìn)行常規(guī)的處理。
將患者的上矢狀竇起始部兩側(cè)硬腦膜剪開，對上矢狀竇進(jìn)行結(jié)扎，斜著剪開大腦鐮，將顯微鏡下的顱底視野增加。經(jīng)患者縱裂分開雙側(cè)額葉，自動腦壓板牽開雙側(cè)額葉，將患者的嗅溝腦膜瘤暴露出來，并且要避免出現(xiàn)過度牽拉。在對患者的腫瘤進(jìn)行切開時，先進(jìn)行電凝腫瘤基底部的供血動脈，如果患者的嗅溝腦膜瘤過大，腫瘤基底顯露存在難度，或者是腫瘤質(zhì)地較硬，可以對其進(jìn)行分塊切除，在手術(shù)中，要對患者的大腦前中動脈、穿支動脈進(jìn)行重要保護(hù)。
如果患者的前顱底有缺損，要根據(jù)患者的病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砘蛘呤侵亟?，以避免發(fā)生腦脊液漏，腫瘤直徑在4 cm左右，或者是腫瘤偏向一側(cè)的患者，可以進(jìn)行單側(cè)額下入路，在顯微鏡下完成手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)對患者心率、呼吸、脈搏等生命體征的監(jiān)測，在術(shù)后有精神障礙的患者按照醫(yī)囑，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，并在術(shù)后加強(qiáng)患者的并發(fā)癥預(yù)防以及護(hù)理，防止腦水腫、腦出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。加強(qiáng)術(shù)后患者各方面的護(hù)理，為患者治療效果的提升，提供保障。
1.3 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) Simpson分級：I級：在顯微鏡下完全的切除腫瘤、受累硬腦膜、顱骨；II級：顯微鏡下手術(shù)完全切除腫瘤，電凝處理附著硬腦膜的腫瘤；III級：顯微鏡下完全切除腫瘤，未處理硬腦膜、以及擴(kuò)展病變。IV級：顯微鏡下切除部分腫瘤；V級：進(jìn)行腫瘤單純減壓。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
嗅溝腦膜瘤患者的臨床表現(xiàn)主要有顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙、嗅覺障礙、癲癇等，其中嗅覺障礙是嗅溝腦膜瘤的嚴(yán)重癥狀，即使采取有效的治療，手術(shù)非常的成功，患者的嗅覺障礙也不會發(fā)生明顯的改善。本次研究中患者治療后的顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙、癲癇出現(xiàn)了不同程度的改善或者是完全恢復(fù)正常，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。針對術(shù)前出現(xiàn)嗅覺障礙的患者而言，術(shù)后患者的嗅覺障礙無發(fā)生明顯的變化，由此可以得出嗅溝腦膜瘤與嗅覺障礙有直接的關(guān)系。雖然嗅溝腦膜瘤的手術(shù)治療很成功，但是在術(shù)后，還是會有產(chǎn)生顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙、癲癇等的并發(fā)癥的可能，本次研究中患者術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥為精神障礙加重2例，高熱1例，顱內(nèi)感染1例，見表1。
3 討論
嗅溝腦膜瘤是臨床治療中較為常見的一種良性腫瘤，在臨床治療中可以分為單側(cè)腫瘤、雙側(cè)腫瘤，一般情況下以單側(cè)腫瘤為主，額部疼痛，一側(cè)嗅覺逐漸減退或者喪失，但是在臨床治療中，很多患者會忽視嗅覺障礙。因?yàn)樾釡夏X膜瘤的位置較深，與腦功能啞區(qū)相鄰，而且臨床癥狀出現(xiàn)的時間較晚，經(jīng)常出現(xiàn)水腫等，其手術(shù)難度較大[1-3]。當(dāng)前在臨床治療中，嗅溝腦膜瘤的唯一有效治療方法就是手術(shù)，對其實(shí)施顯微外科手術(shù)治療效果較好[4-6]。
嗅溝腦膜瘤患者的臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛、記憶力減退、視野障礙等，少數(shù)患者還會出現(xiàn)癲癇，對其實(shí)施顯微外科手術(shù)，進(jìn)行腫瘤切除，改善患者的臨床癥狀[7-9]。患者患上嗅溝腦膜瘤會造成患者嗅覺喪失，當(dāng)腫瘤位于單側(cè)時，患者的嗅覺喪失則屬于單側(cè)性的，有較強(qiáng)的定位診斷意義，但是患者出現(xiàn)雙側(cè)嗅覺喪失時，會造成病癥與鼻炎混淆。雖然嗅溝腦膜瘤的臨床癥狀嗅覺障礙較為常見，但是患者自己往往會忽略，與顳葉病變而引發(fā)的嗅覺喪失不同，所以在臨床診斷的過程中，需要加強(qiáng)鑒別。隨著腫瘤的長大，患者將會出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓等癥狀，顱內(nèi)高壓又會造成視力減退，出現(xiàn)視力障礙。或者是腫瘤向后發(fā)展，壓迫患者的視神經(jīng)，造成視力障礙。在臨床治療的過程中，嗅溝腦膜瘤手術(shù)成功之后，患者的顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙等癥狀會得到明顯的改善或者是好轉(zhuǎn)，但是也有部分患者手術(shù)成功后，因?yàn)閭€別因素的影響，會再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、精神障礙、視力障礙等，這些癥狀的針對性治療后，會得到控制。只有嗅覺障礙，進(jìn)不進(jìn)行手術(shù)，都會造成嗅覺的喪失，出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙。從嗅溝腦膜瘤患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行分析，本次研究中嗅溝腦膜瘤患者的臨床癥狀術(shù)后恢復(fù)較好，在術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后發(fā)揮著重要的作用[10-12]。
本次研究中觀嗅溝腦膜瘤患者術(shù)前發(fā)生顱內(nèi)高壓的患者占86.67%，經(jīng)過手術(shù)治療以及預(yù)后，無出現(xiàn)明顯變化、加重或者是重新出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的現(xiàn)象。針對視力障礙的患者，術(shù)后有10.00%的患者視力障礙無明顯的變化，但是也無視力完全恢復(fù)正常的患者。精神障礙的患者中有2例出現(xiàn)精神障礙加重，無患者精神障礙癥狀消失。術(shù)前出現(xiàn)嗅覺障礙的患者，術(shù)后其嗅覺障礙沒有出現(xiàn)完全恢復(fù)或者是無明顯改善，術(shù)后患者的嗅覺障礙同術(shù)前基本相同，無明顯的變化，而術(shù)前出現(xiàn)癲癇的患者，其癲癇癥狀術(shù)后有不同程度的改善，但是還有1例患者的癲癇無明顯的變化。結(jié)合本次研究結(jié)果可以得出嗅溝腦膜瘤患者治療前出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙、癲癇臨床癥狀在術(shù)后均得到顯著的改善，治療前后的臨床癥狀比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。因此得出嗅溝腦膜瘤嚴(yán)重的影響著患者的嗅覺，即使實(shí)施顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后患者的嗅覺障礙也不會產(chǎn)生明顯的變化，而其他癥狀會在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的改善和變化[13-14]。
嗅溝腦膜瘤會對患者的視神經(jīng)進(jìn)行壓迫，造成患者視力下降、視野缺損，對其進(jìn)行視力障礙預(yù)后，可以起到良好的效果，將腫瘤切除，會解除腫瘤對患者視神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫，使得患者的視野達(dá)到最快的恢復(fù)[15-17]。嗅溝腦膜瘤患者早期嗅覺會逐漸的消失，嗅溝腦膜瘤對患者嗅覺產(chǎn)生的影響較為常見，切除腫瘤后，患者的嗅覺有部分可以恢復(fù)，但是也有不恢復(fù)的，本次研究中，有嗅覺障礙的患者術(shù)后嗅覺并沒有恢復(fù)[17]。
對嗅溝腦膜瘤患者進(jìn)行精神障礙預(yù)后，可以改善患者的精神障礙臨床癥狀，嗅溝腦膜瘤造成的神經(jīng)障礙相比其他癥狀而言，發(fā)生率較高，而且也出現(xiàn)的比較早，患者會出現(xiàn)注意力不集中，記憶力下降等癥狀，隨著患者病情的發(fā)展，患者的記憶力會逐漸的消失，形成癡呆[18]。本文切除嗅溝腦膜瘤進(jìn)行預(yù)后，患者的精神障礙臨床癥狀出現(xiàn)了不同程度的改善，術(shù)后經(jīng)過一段時間的調(diào)整，精神障礙消失[19]。
嗅溝腦膜瘤患者發(fā)病率后癲癇是其首發(fā)癥狀，癲癇發(fā)作后會出現(xiàn)意識喪失、身體部位出現(xiàn)抽動等，對患者的癲癇緊張進(jìn)行仔細(xì)的觀察，對嗅溝腦膜瘤位置的確定有很大的幫助，本次研究中的嗅溝腦膜瘤患者術(shù)后癲癇有不同程度的改善[20]。
在臨床治療中嗅溝腦膜瘤患者術(shù)后還會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如腦水腫、顱內(nèi)感染等，在術(shù)后加強(qiáng)預(yù)后和護(hù)理，對提升患者的臨床治療效果有顯著的改善，可以降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，將患者的臨床癥狀改善[11]。通過本次研究，以及研究結(jié)果可以證明，嗅溝腦膜瘤發(fā)病初期的臨床癥狀為嗅覺逐漸喪失，患者記憶力減退，隨著腫瘤的長大，會產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)高壓會造成患者產(chǎn)生精神障礙、視力障礙，同時隨著腫瘤的長大以及向后發(fā)展，會壓迫患者的視神經(jīng)，也會造成視力減退、視神經(jīng)萎縮等。針對嗅溝腦膜瘤患者實(shí)施顯微外科手術(shù)治療并進(jìn)行預(yù)后，治療效果顯著，患者的顱內(nèi)高壓、視力障礙、精神障礙等臨床癥狀（除嗅覺障礙）得到顯著的改善，所以顯微外科手術(shù)治療以及有效的預(yù)后，在嗅溝腦膜瘤治療有重要的意義和價值，可以將其在臨床治療中進(jìn)行推廣應(yīng)用。
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[關(guān)鍵詞] 顯微外科；不同入路；顱腦腫瘤
[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）07（a）-0038-02
Clinical study of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors
MA Rujun1 ZHANG Wei1 LIU Yong1 YU Mingkun2
1.Department of Neurosurgery, the Eighty-Fifth Hospital of People's Liberation Army, Shanghai 200052, China; 2.Department of Neurosurgery, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathways and curative effects of different approaches of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors. Methods 80 patients with craniocerebral tumors in our hospital were selected to receive different surgical approaches of microsurgical treatment according to the locations of lesions. Then the clinical curative effects were observed. Results Among the 80 patients with craniocerebral tumors, 74 patients received total resection, 5 patients received subtotal resection and 1 patient received major resection. After the 6 to 24 months of postoperative follow-up, good prognosis was obtained for all: primary clinical symptoms of craniocerebral tumors disappeared; most patients were capable of normal learning and work. No postoperative disabling, life disenabling or other sequelae were observed. The preoperative and postoperative scores of life quality were significantly different (P < 0.05). Conclusion Choosing different surgical approaches of microsurgery according to the locations of lesions in the treatment of craniocerebral tumors can significantly enhance the clinical curative effects of microsurgery, improve prognosis of patients and promote postoperative life quality of patients.
[Key words] Microsurgery; Different approaches; Craniocerebral tumors
隨著顯微外科手術(shù)在顱腦腫瘤臨床治療中的廣泛應(yīng)用，有關(guān)其對顱腦腫瘤患者的手術(shù)安全性、腫瘤切除率、預(yù)后以及生活質(zhì)量影響的研究不斷增多，本研究回顧性分析我院2008～2011年診治的80例顱腦腫瘤患者的臨床資料，探討顯微外科手術(shù)不同入路治療顱腦腫瘤的臨床途徑和療效分析，尋找確實(shí)可行的提高顱腦腫瘤患者預(yù)后的治療措施，并且為如何選擇顯微外科手術(shù)入路提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
【關(guān)鍵詞】 動脈閉塞性疾病 人工血管 支架 微創(chuàng)介入治療 血管外科手術(shù)
中國分類號:R658.3文獻(xiàn)標(biāo)識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-154-02
進(jìn)入21世紀(jì),微創(chuàng)外科以其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快可重復(fù)治療等特點(diǎn)迅速進(jìn)入血管外科領(lǐng)域,本組選自2008年7月~2010年7月二年間,在傳統(tǒng)下肢動脈重建術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療廣泛多節(jié)段重癥下肢動脈硬化閉塞癥12例(13條肢體),現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組男性10例,女性3例。平均年齡76歲(61~85歲)。主要臨床癥狀包括間歇性跛行4例和靜息痛9例(其中6例合并有肢端缺血性潰瘍)。術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)平均0.22±0.18(0~0.60)。全部病例均經(jīng)術(shù)前彩色多普勒超聲和CT動脈造影確診。
1.2 手術(shù)方式
微創(chuàng)治療與遠(yuǎn)端動脈重建分期進(jìn)行
1.2.1微創(chuàng)介入治療
在介入科進(jìn)行,首先于患肢對側(cè)局麻下股動脈穿刺,靜脈注射肝素70mg/kg后,DSA動脈照影,進(jìn)一步明確病變部位及程度,行患側(cè)髂動脈狹窄或閉塞部位球囊擴(kuò)張及支架植入。動脈造影證實(shí)髂動脈狹窄擴(kuò)張充分,支架位置合適,股動脈搏動有力,提示介入治療成功。
1.2.2外科手術(shù)
24-48小時后全身麻醉下,根據(jù)病變特點(diǎn)行股-動脈人工血管旁路移植,股-股動脈恥骨上轉(zhuǎn)流術(shù)或股深動脈成形術(shù)。
2結(jié)果
本組12例13條肢體接受手術(shù)。其中13條髂動脈球囊擴(kuò)張和支架植入均獲成功,13條肢體同時行遠(yuǎn)端動脈重建,其中包括:3條肢體行股-動脈人工血管旁路術(shù),2條肢體行恥骨上股-股轉(zhuǎn)流旁路術(shù),8條肢體行股深動脈內(nèi)膜剝脫或補(bǔ)片擴(kuò)大成型術(shù)。股-動脈人工血管旁路術(shù)及恥骨上股-股轉(zhuǎn)流旁路術(shù)后ABI平均0.76±0.14(0.5~1.2),與術(shù)前相比有顯著性差異(P
3討論
廣泛多節(jié)段動脈硬化閉塞癥是導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血的主要原因,流入道狹窄比相同程度的流出道狹窄更容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈阻塞[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜、手術(shù)時間長和失血多等常導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和高的手術(shù)死亡率,尤其對于高齡或伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病的高?；颊?隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步,腔內(nèi)治療與外科手術(shù)相結(jié)合已成為新的治療趨勢。本組患者動脈硬化閉塞病變廣泛,肢體缺血嚴(yán)重,而且平均年齡達(dá)76歲,85%以上合并有效嚴(yán)重的心、腦血管疾病。采用髂動脈微創(chuàng)介入治療和遠(yuǎn)端肢體動脈重建相結(jié)合的方法,避免了傳統(tǒng)經(jīng)腹部手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和由此引起的并發(fā)癥,而且同時建立流入道和流出道血流,可以提高重建血管的通暢率。遠(yuǎn)端流出道條件差常是導(dǎo)致股-動脈旁路術(shù)失敗的主要原因。因此,對于沒有合適的流出道可供選擇時,以股深動脈作為流出道建立遠(yuǎn)端肢體組織血供,對改善肢體缺血癥狀、挽救肢體和降低截肢平面具有重要作用。有研究證明,當(dāng)髂、股淺動脈閉塞時,股深動脈由于其獨(dú)特的解剖條件和生理功能對重建下肢血液循環(huán)有重要作用[2.3],恢復(fù)股深動脈供血可通過側(cè)支循環(huán)提高肢體遠(yuǎn)端血流灌注壓力,提示髂、股動脈廣泛閉塞時,股深動脈是維持肢體存活的主要血供來源。采用髂動脈腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療與股深動脈成型術(shù)相結(jié)合的方法,也可在局部麻醉下進(jìn)行,全身干預(yù)小,術(shù)后恢復(fù)快,簡便易行,對減輕肢體靜息痛和提高病人生活質(zhì)量起到了積極的作用。但股深動脈成型術(shù)難以達(dá)到股-動脈重建的臨床效果,術(shù)后部分患者可能會有輕度的間歇性跛行癥狀,因此,對于具有遠(yuǎn)端可重建流出道血管的患者,如果全身情況允許,仍應(yīng)以股-動脈旁路術(shù)為治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選方法。
本組病例的治療特點(diǎn)是血管的微創(chuàng)介入治療技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中實(shí)現(xiàn)有效結(jié)合,起到協(xié)同互補(bǔ)作用。不但可以同時解決流入道和流出道病變,提高治療效果和縮短病人住院時間,結(jié)合本組病例治療經(jīng)驗(yàn),我們體會:微創(chuàng)技術(shù)避免了傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷,為老年和高危病例提供了治療機(jī)會。髂動脈腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)與肢體遠(yuǎn)端動脈重建相結(jié)合是治療廣泛多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的安全有效的方法。
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