發(fā)布時(shí)間：2023-04-06 18:40:04
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的眼科臨床論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1混睛障
喬某，女，17歲，2011年4月12日初診。訴左眼紅、隱痛，羞明流淚，視物模糊1周。查視力右1.0、左0.2，右眼未見異常。左眼混合充血(++)，角膜上皮尚完好，基質(zhì)彌漫灰白混濁，前房安靜。全身伴頭悶痛、口干苦、大便調(diào)、小便黃，舌邊尖紅苔白脈數(shù)。中醫(yī)診斷混睛障，辨證屬肝經(jīng)郁熱，治以清肝瀉熱明目，方用石決明散加減:石決明、草決明、青葙子、柴胡、蔓荊子、黨參、大黃、生甘草。服藥16劑，左眼紅痛羞明減輕，視物較前清晰，頭痛緩解。查視力右1.0、左0.5，左眼充血輕，角膜基質(zhì)混濁減淡變薄，續(xù)服前方30劑，左眼充血消退，角膜中央?yún)^(qū)殘留灰白薄翳，給予四物湯加蟬衣、烏賊骨、木賊、密蒙花，30劑后左眼角膜云翳變淡，視力0.8，停藥。
2瞳神干缺
劉某，男，26歲，2008年5月25日初診。訴雙眼紅痛、視物不清2周。查視力右0.2、左0.3，雙眼混合充血(+++)，角膜清，塵狀KP(++++)，浮游細(xì)胞(+++)，虹膜紋理不清，瞳孔欠圓、部分后黏連直徑2mm，對(duì)光反射微弱，晶體表面斑片狀色素及灰白膜狀滲出物附著，后部朦朧不清。眼AB超示雙眼后節(jié)無明顯特殊。全身伴頭痛、口渴喜飲、大便干，舌紅苔黃厚膩、脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷瞳神干缺，辨證屬肝膽蘊(yùn)熱，治以清瀉肝膽，方用石決明散加減:石決明、草決明、青葙子、龍膽草、蔓荊子、山梔子、麥冬、大黃、生甘草，配合相應(yīng)西藥點(diǎn)眼。4劑頭目痛止，大便調(diào)，12劑后雙眼視力0.6，充血輕，KP(+)，浮游細(xì)胞(+)，瞳孔藥物性散大，晶體表面色素斑部分吸收。6月28日復(fù)查，雙眼視力1.0，角膜少量色素性KP，前房安靜，晶體表面少量色素斑。觀察4年余未復(fù)發(fā)。
3火疳
常某，女，43歲，2010年3月7日初診。訴右眼陣發(fā)性紅痛反復(fù)發(fā)作2年余，加重20余天，伴羞明流淚及右側(cè)偏頭痛。查視力右0.4，左1.2，右眼上部白睛混赤顯著、紫紅色結(jié)節(jié)隆起，侵及上方黑睛邊緣呈舌形灰白浸潤(rùn)，壓痛著。全身伴煩躁易怒，口苦咽干痛，便干溲赤，舌邊尖紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷火疳，辨證屬肝經(jīng)郁火，治以清火解郁、涼血散結(jié)，方用石決明散加減:石決明、草決明、龍膽草、赤芍、蔓荊子、山梔子、夏枯草、荊芥、川芎、生龍骨、生牡蠣、生甘草。7劑頭目痛止，白睛瘀赤及諸癥減輕，去龍膽草、山梔子，加蟬衣、太子參、生地，續(xù)服30余劑，目疾瘥，隨訪1年未復(fù)發(fā)。
眾所周知，從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師大部分也是帶教老師，因而帶教老師可以說來自不同的院校，從事不同的專業(yè)。隨著臨床醫(yī)師臨床診斷經(jīng)驗(yàn)積累，使其在學(xué)習(xí)與工作中逐漸形成一套屬于自己的操作手法與動(dòng)作。但是，在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中如果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，教師就很難實(shí)行規(guī)范化的教學(xué)活動(dòng)，這將對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高具有重要的影響。在實(shí)踐教學(xué)中，教師采用不同的教學(xué)方法與動(dòng)作，學(xué)生就很難適應(yīng)，進(jìn)而影響實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的取得。因而，集體備課，統(tǒng)一帶教對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量具有重要的意義。在科研室內(nèi)統(tǒng)一備課，由經(jīng)驗(yàn)風(fēng)發(fā)的教師在做好充分的準(zhǔn)備后進(jìn)行發(fā)言。在后期的教學(xué)中由備課教師討論、補(bǔ)充，將授課的內(nèi)容講授給學(xué)生。在講授的過程中明確教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn)。教師在此過程中可以與學(xué)生進(jìn)行討論，對(duì)教學(xué)方法的實(shí)施進(jìn)行補(bǔ)充、修改，形成具有共識(shí)的教學(xué)方案。教師與學(xué)生按照教案開展教學(xué)，規(guī)范教學(xué)操作，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的提高具有重要的影響。
2改革教學(xué)方法與教學(xué)內(nèi)容
在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容中，其中無菌操作、外科基本技術(shù)示教與練習(xí)等都是重要的講授內(nèi)容。教師在開展實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過程中應(yīng)當(dāng)遵循一定的原則開展教學(xué)活動(dòng)。其中由簡(jiǎn)到繁、由淺入深使每一位教師開展教學(xué)活動(dòng)必須遵循的教學(xué)原則。學(xué)生在學(xué)習(xí)外科實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能之后，學(xué)習(xí)綜合性實(shí)驗(yàn)。對(duì)于單獨(dú)講解的章節(jié)內(nèi)容，教師應(yīng)當(dāng)將本章需要講解的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的講授、示范，將其中相關(guān)的知識(shí)充分的講解，讓學(xué)生充分掌握每個(gè)動(dòng)作的操作要領(lǐng)，指導(dǎo)學(xué)生正確的操作。教師在指導(dǎo)學(xué)生操作的過程中應(yīng)當(dāng)糾正學(xué)生操作過程中存在的錯(cuò)誤，促使其各個(gè)動(dòng)作在規(guī)范、正確的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)的練習(xí)達(dá)到熟練掌握的程度。在教學(xué)方法改革中，教師應(yīng)當(dāng)將學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性地位充分展示出來。在課堂教學(xué)中教師可以多采用討論式、啟發(fā)式的教學(xué)方法實(shí)施教學(xué)。讓學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的過程中了解外科手術(shù)的全過程。外科學(xué)與解剖知識(shí)緊密聯(lián)系。學(xué)生在課前應(yīng)當(dāng)先復(fù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，這樣對(duì)課堂教學(xué)中存在的難點(diǎn)與重點(diǎn)有一個(gè)基礎(chǔ)的把握，進(jìn)而具有針對(duì)性的一一攻破。教師在學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中應(yīng)當(dāng)起到引導(dǎo)的作用，充分發(fā)揮組織與協(xié)調(diào)者的作用。
3開展技能考核競(jìng)賽
教師在教學(xué)活動(dòng)之余，可以利用課余時(shí)間組織醫(yī)學(xué)學(xué)生外科技能操作競(jìng)賽，通過競(jìng)賽，學(xué)生相互之間就可以互相溝通，互相學(xué)習(xí)。技能考核競(jìng)賽的實(shí)施并不僅僅局限在課堂外。在課堂教學(xué)中教師可以即興開展，這樣不僅可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，還能夠檢驗(yàn)學(xué)生前期學(xué)習(xí)所獲得效果，對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估具有重要意義。通過技能考核競(jìng)賽，學(xué)生就能夠充分了解到自己所學(xué)知識(shí)的缺陷，吸收其他同學(xué)的優(yōu)秀之處，改正自己的不足之處。由此可見，技能考核競(jìng)賽的開展，不僅僅是對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的加以運(yùn)用，還是對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)操作的檢驗(yàn)。學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上，更好的掌握操作技能。
4結(jié)語
1.1現(xiàn)狀
耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)屬于本科教學(xué)的考查科目，相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒科等其它考試科目來說，認(rèn)為是小學(xué)科，學(xué)生們對(duì)本學(xué)科的關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠.耳鼻咽喉頭頸外科部位均為狹窄、深在的腔道，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難度較大，神經(jīng)血管較多，需借助光源照明及各種專科用窺鏡、顯微鏡及影像等檢查設(shè)備來完成，其復(fù)雜的特點(diǎn)增加了本學(xué)科的教學(xué)難度，在某種程度上影響了學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉科的持久興趣〔2〕，更體現(xiàn)了學(xué)科的特殊性.
1.2對(duì)策
加強(qiáng)制度約束，突出本學(xué)科特點(diǎn)和對(duì)今后工作的重要性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參加臨床見習(xí)的主動(dòng)性和積極性，闡明本學(xué)科與臨床多門學(xué)科都產(chǎn)生交叉融合，其新理論及新理念貫穿于臨床工作的多個(gè)學(xué)科.很多耳鼻咽喉科疾病因其不同的癥狀而分散于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等科室，忽視了耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的理念，從而陷入久治不愈的“怪圈”.
2制定合理規(guī)范的臨床見習(xí)教學(xué)計(jì)劃
縱觀國內(nèi)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)發(fā)展規(guī)模及趨勢(shì)，學(xué)科專業(yè)技術(shù)水平不斷增強(qiáng)，基礎(chǔ)理論研究逐漸深入，在臨床見習(xí)工作中，需制定完善而縝密的教學(xué)計(jì)劃，每一內(nèi)容都應(yīng)有切實(shí)可行的方案，保證教學(xué)內(nèi)容合理、有序、完善.在臨床見習(xí)初始，向?qū)W生說明見習(xí)內(nèi)容的統(tǒng)籌而緊湊的安排，針對(duì)常見病和部分學(xué)科交叉內(nèi)容，要明確教學(xué)目標(biāo)和考核內(nèi)容，以提高學(xué)生在今后工作中綜合分析問題、解決問題的能力.在保證各見習(xí)內(nèi)容學(xué)生都能有所收獲的同時(shí)，鼓勵(lì)同學(xué)做出信息反饋，提出針對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的意見，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng).
3臨床見習(xí)教學(xué)中，多種教學(xué)方法相結(jié)合
3.1以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法選擇適合教學(xué)的臨床典型病例，其中應(yīng)包含該病的臨床表現(xiàn)，明顯特征，大量診斷與鑒別診斷等相關(guān)信息，在教學(xué)過程中向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)討論來尋求答案，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力〔3〕.在此過程中，教師既要啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，又要鼓勵(lì)學(xué)生積極思考、積極發(fā)言，指導(dǎo)學(xué)生總結(jié)規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，便于學(xué)生發(fā)現(xiàn)和思考問題，不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其積極性，使學(xué)生們樂于學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)了知識(shí)，提高了能力，達(dá)到了教學(xué)目的.
3.2以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法此方法強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)知識(shí)設(shè)置到問題情境中，使學(xué)生通過自主探究和合作解決問題.使其大大不同于傳統(tǒng)的教學(xué)方法〔4〕.
3.3醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用由于患者維權(quán)意識(shí)提高，病種的增多等多方面因素制約了臨床教學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用彰顯其優(yōu)勢(shì)和重要性〔5〕.在教學(xué)過程中，以大量的窺鏡視頻圖片、錄像、模型、基本掛圖等手段預(yù)習(xí)，同學(xué)之間互相扮演患者進(jìn)行示范性檢查練習(xí)，與此同時(shí)，教師及時(shí)指導(dǎo)操作，糾正錯(cuò)誤，并提出問題讓學(xué)生作答，教師再進(jìn)行總結(jié)歸納.
3.4強(qiáng)調(diào)學(xué)生是主體確立學(xué)生的主體地位，為學(xué)生提供更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，使其通過親自動(dòng)手來加深對(duì)知識(shí)的理解和掌握，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生臨床實(shí)踐、主動(dòng)學(xué)習(xí)、團(tuán)結(jié)合作的能力.此教學(xué)方法溶知識(shí)性、趣味性、場(chǎng)景性于一體，更能幫助學(xué)生從醫(yī)生患者雙方的角度考慮問題，為將來走向臨床奠定基礎(chǔ).
4臨床見習(xí)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)
英文名稱：Journal of Minimally Invasive Medicine
主管單位：廣西衛(wèi)生廳
主辦單位：廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)情報(bào)研究所
出版周期：雙月刊
出版地址：廣西壯族自治區(qū)南寧市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號(hào)：1673-6575
國內(nèi)刊號(hào)：45-1341/R
郵發(fā)代號(hào)：48-72
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：2006
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聯(lián)系方式
關(guān)鍵詞：外斜視，共同性，正位率，間歇性
共同性外斜視分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者包括外隱斜、間歇性外斜視及恒定性外斜視。繼發(fā)性者包括知覺性外斜視，系由一眼視力不好而引起，及手術(shù)后外斜視，即內(nèi)斜視手術(shù)后過矯引起。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象
對(duì)我院 2007年3月至2009年3月診斷為共同性外斜視并行斜視矯正術(shù)的患兒，符合以下條件：①眼部檢查無器質(zhì)性病變，除外知覺性外斜；②手術(shù)年齡≤12 歲； ③均為初次斜視矯正術(shù)。通過隨訪，有完整記錄的60 例。男36例，女24例； 手術(shù)年齡2.5-14歲（平均7歲）；恒定性外斜視34例，間歇性外斜視26例；基本型24例，集合不足型16例，外展過強(qiáng)型20例；排除外斜A 征及V征。術(shù)前有融合功能16例，無融合功能44例；術(shù)前雙眼裸視或矯正視力≥0.8。隨訪時(shí)間6-30個(gè)月（平均11.3個(gè)月）。
1.2 檢查及手術(shù)方法
術(shù)前及術(shù)后常規(guī)進(jìn)行外眼、眼前段、屈光間質(zhì)及眼底檢查，排除眼部器質(zhì)性病變，對(duì)視力不正常者行1% 阿托品滴眼液擴(kuò)瞳驗(yàn)光，矯正屈光不正。眼位采取角膜映光法、三棱鏡加遮蓋檢查33 cm和6m第一眼位的斜視角。間歇性外斜視單眼遮蓋1小時(shí)后檢查最大斜視角。同視機(jī)檢查有無三級(jí)視功能。
本組60例全麻手術(shù)55例，局麻手術(shù)5例。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是斜視角≥15。手術(shù)量按三棱鏡度數(shù)計(jì)算。外直肌縮短或后退1mm 矯正2-3，內(nèi)直肌縮短或后退1 mm 矯正3-5。外展過強(qiáng)型采用雙外直肌后徙術(shù)；基本型采用單眼外直肌后徙 + 內(nèi)直肌縮短術(shù)或雙外直肌后徙術(shù)；集合不足型采用單眼外直肌后徙 + 內(nèi)直肌縮短術(shù)。術(shù)后1周、6周、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪。結(jié)果以術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月檢查的眼位和同視機(jī)結(jié)果為準(zhǔn)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用檢驗(yàn)，F(xiàn)isher Exact Test。
2 結(jié)果
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：眼位正位：向各方向注視均為隱斜者或殘留斜角≤10為正位； 斜角＞±10為過矯或欠矯。6例共同性外斜視術(shù)后6 個(gè)月眼位：正位45例（75%）；過矯3例（5 %）；欠矯12例（20%）。同視機(jī)檢查：融合功能術(shù)前16例，術(shù)后35例；立體視術(shù)前6例，術(shù)后有28例。
2.1 手術(shù)年齡與術(shù)后眼位
將60例患者按年齡分兩組，一組為學(xué)齡前組（2.5-7歲）有26 例，另一組為學(xué)齡組（＞7-12歲）有34例。術(shù)后6個(gè)月學(xué)齡前組達(dá)到眼位正位20例（76.92% ），學(xué)齡組達(dá)到眼位正位28例（82.35%）。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組的眼位正位率無顯著差異（P＞0.25）。
2.2 手術(shù)年齡與立體視功能恢復(fù)率
學(xué)齡前組術(shù)前有2例有立體視，術(shù)后6個(gè)月有16例（61.54%）恢復(fù)立體視，學(xué)齡組術(shù)前，有4例有立體視術(shù)后6個(gè)月只有9例（24.32%）恢復(fù)立體視。經(jīng) 檢驗(yàn)，學(xué)齡前組的術(shù)后立體視功能恢復(fù)率明顯高于學(xué)齡組（P＜0.005）。
2.3 術(shù)前雙眼視覺與術(shù)后眼位
術(shù)前有融合功能16例，正位15例，欠矯1例；術(shù)前無融合功能44例，正位30例，過矯3例，欠矯11例。經(jīng)檢驗(yàn)，術(shù)前有融合功能者的術(shù)后正位率高（P＜0.05）。
2.4 斜視是否間歇性與術(shù)后眼位
恒定性外斜34例，正位22例，過矯2例，欠矯10例；間歇性外斜26例，正位23例，過矯1例，矯2例。經(jīng)檢驗(yàn)，間歇性外斜的術(shù)后正位率高于恒定性外斜組（P＜0.05），而恒定性外斜組回退率高于間歇性外斜組（P＜0.05）。
2.5 斜視類型與術(shù)后眼位
本組基本型24例，正位17例，過矯2例，欠矯5例；集合不足型16例，正位13例，過矯0例，欠矯3例；外展過強(qiáng)型20例，正位15例，過矯1 例，欠矯4例。經(jīng)檢驗(yàn)，三組間正位率與回退率均無明顯差異（P＞0.05）。
3 討論
3.1發(fā)生病理
解剖因素、機(jī)械因素及神經(jīng)支配因素在所有共同性斜視中起一定作用。共同性外斜視，神經(jīng)支配因素起重要的作用[1]。博士論文，正位率。從理論上講，原發(fā)性共同性外斜視，是來自集合和分開間張力不平衡所引起，肌電圖研究證明，分開是一主動(dòng)的生理過程，而不是單純集合被動(dòng)抑制的結(jié)果。Duane首先提出外斜是由神經(jīng)支配不平衡引起，這種不平衡擾亂了集合和分開之間的相互關(guān)系[2]。博士論文，正位率。博士論文，正位率。
3.2 臨床表現(xiàn)
1. 原發(fā)性共同性外斜視 由中樞性的輻輳與分開興奮的不平衡或融合功能太差所致。博士論文，正位率。
2. 繼發(fā)性共同性外斜視 多由輻揍減弱或失去作用所致。博士論文，正位率?？梢娪跊]有雙眼單視功能的內(nèi)斜視。其內(nèi)斜程度隨年齡增長(zhǎng)而減輕，并逐步形成外斜視。
3.3 治療
1. 分開過強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角，至少大于15，AC/A比值高。此型發(fā)展較快，基本穩(wěn)定，手術(shù)治療考慮行雙側(cè)外直肌后徙術(shù)[3]。
2. 基本外斜型 看遠(yuǎn)斜角等于看近斜角，差異不超過10，AC/A比值正常。此型外斜有發(fā)展趨勢(shì)。手術(shù)考慮為外直肌后徙伴內(nèi)直肌截腱術(shù)。
3. 集合不足型 看近斜角大于看遠(yuǎn)斜角，AC/A比值低。內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)肌肉力量正常。其特點(diǎn)是發(fā)展快，間歇性，很快變?yōu)楹愣ㄐ?，融合機(jī)能消失，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)手術(shù)，術(shù)后獲得雙眼單視機(jī)會(huì)還是大的。
4. 類似分開過強(qiáng)型 最初檢查看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角，經(jīng)特殊檢查后發(fā)現(xiàn)看近斜角遠(yuǎn)斜角，或看近斜角等于看遠(yuǎn)斜角，因此不是真正的分開過強(qiáng)型，手術(shù)只做外直肌效果不好，應(yīng)同時(shí)做內(nèi)直肌截腱術(shù)。 這種按發(fā)病機(jī)制分類方法的優(yōu)點(diǎn)可以指導(dǎo)臨床，如真正分開過強(qiáng)型，由于支配外直肌的神經(jīng)功能過強(qiáng)，故應(yīng)做雙眼外直肌后徙術(shù)，集合不足型，雙眼內(nèi)直肌截腱術(shù)，術(shù)后進(jìn)行集合訓(xùn)練，使中樞集合加強(qiáng)[4]。Burian觀察分開過強(qiáng)型基本穩(wěn)定，可隨訪觀察；集合不足型發(fā)展快，要及時(shí)治療，基本外斜型有發(fā)展趨勢(shì)，故不要延誤治療。兒童矯正正位，力求恢復(fù)視功能，達(dá)到功能治愈。術(shù)中觀察正位或少欠矯狀態(tài)。
共同性外斜視手術(shù)的目的是盡可能術(shù)后正位，而手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確的設(shè)計(jì)手術(shù)量，由于影響的因素很多，很難憑數(shù)字計(jì)算確定術(shù)后效果。國內(nèi)一般多采用赫雨時(shí)的公式，水平肌后退和縮短各1mm，可矯正5°。但臨床上常發(fā)現(xiàn)此量往往達(dá)不到目的。因此本文把按此計(jì)算結(jié)果的基礎(chǔ)上增加4-6mm，作為術(shù)前估計(jì)量[5]。博士論文，正位率。同時(shí)，體會(huì)到要使外斜視術(shù)后達(dá)到滿意效果，術(shù)前要反復(fù)用三棱鏡中和33cm和6m的斜視度，按除去融合后最大斜視度決定手術(shù)量，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行調(diào)整。局麻手術(shù)時(shí)部分患者精神比較緊張，使用過多調(diào)節(jié)和輻輳，手術(shù)時(shí)未達(dá)手術(shù)量時(shí)即出現(xiàn)正位或過矯現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)欠矯，因此術(shù)中根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整，最好坐起觀察眼位，盡量讓患者消除緊張[6]。
【參考文獻(xiàn)】：
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“金蘋果獎(jiǎng)”是國際眼科理事會(huì)為了表彰在眼科教育領(lǐng)域做出杰出貢獻(xiàn)的教師而設(shè)立的最高教育獎(jiǎng)項(xiàng)，每年頒發(fā)給一名經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)選產(chǎn)生的眼科醫(yī)師。
國際眼科理事會(huì)在授予黎曉新眼科最佳教師“金蘋果獎(jiǎng)”的決定中說，在過去的20年中，黎曉新組織了許多次有關(guān)眼底病、視網(wǎng)膜病的講座、會(huì)議、講習(xí)班和培訓(xùn)課程。在北京大學(xué)人民眼科中心，她堅(jiān)持舉辦正規(guī)的眼底病學(xué)習(xí)班(包括3個(gè)月的短期培訓(xùn)和為期一年的學(xué)習(xí)班)至今已經(jīng)12個(gè)年頭。她利用假日到中國的許多邊遠(yuǎn)省份，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)生手把手地傳授眼底病診治技術(shù)。她主編或參編了《玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)》等多部學(xué)術(shù)專著。她和她的同事創(chuàng)建了基于計(jì)算機(jī)教學(xué)的眼科教學(xué)體系，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)生教學(xué)工作的改革。她是既有遠(yuǎn)見又踏實(shí)工作的教師，是勤于奉獻(xiàn)的教師，她為眼科教育事業(yè)做出了突出貢獻(xiàn)，她是中國玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)界的楷模。為此國際眼科理事會(huì)決定授予黎曉新教授2007年眼科最佳教師“金蘋果獎(jiǎng)”。
一
和黎曉新在一起，無論是共事，還是相處都是愉快的。她為人處世的方式和雷厲風(fēng)行的工作作風(fēng)始終吸引著我的注意力。她曾經(jīng)是我的鄰居，在那些悶熱的夏日里，我習(xí)慣打開房門通風(fēng)，我的家門正沖著樓梯，透過竹簾的縫隙，常能看到黎大夫來去匆匆的身影，在樓梯上相遇，彼此間簡(jiǎn)短而熱情的問候讓我們相識(shí)。在以后相處的日子里，她的自然而然以及真誠待人給我留下了深刻而美好的記憶。
那時(shí)候，黎曉新剛剛由德國埃森(Essen)大學(xué)眼科醫(yī)院拿到博士學(xué)位回國創(chuàng)業(yè)。當(dāng)時(shí)的人民醫(yī)院眼科只有6張病床，6名大夫，1名技術(shù)員兼驗(yàn)光師，1名門診護(hù)士。主要承擔(dān)著院內(nèi)會(huì)診和部分手術(shù)任務(wù)。而自從黎曉新回國擔(dān)任科主任后，經(jīng)過她和全科同仁的奮斗，人民醫(yī)院眼科目前在學(xué)術(shù)上已處在國內(nèi)領(lǐng)先水平，醫(yī)護(hù)人員加上研究生也已增至80多人。
黎曉新進(jìn)入人民醫(yī)院眼科后的奮斗目標(biāo)，就是要將它發(fā)展成一個(gè)教學(xué)醫(yī)院。這其中包含兩項(xiàng)硬指標(biāo)：一是在學(xué)術(shù)上領(lǐng)先；二是要能夠治療疑難病例，能夠承擔(dān)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院所不能治療的病人。黎曉新認(rèn)為大學(xué)級(jí)的教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該能夠培訓(xùn)培訓(xùn)者(Trainer)，能夠承接全國疑難重癥。
上個(gè)世紀(jì)80年代初，黎曉新完成了《使用傅立葉分析將視網(wǎng)膜電圖震蕩電位從視網(wǎng)膜電圖a－和b－波中分離》的研究，論文在國外學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表，得到了國內(nèi)外電生理界的認(rèn)可。自視網(wǎng)膜電圖所分離出的視網(wǎng)膜電圖震蕩電位小波的科學(xué)價(jià)值從上個(gè)世紀(jì)60年代就被提出，認(rèn)為它對(duì)評(píng)估視網(wǎng)膜病變具有重要意義。黎曉新回國后，看到國內(nèi)外電生理界對(duì)視網(wǎng)膜電圖震蕩電位小波有多種研究方法，但都沒有定論，這引起了她對(duì)這個(gè)難題探索研究的興趣，在國外沒有做過任何相關(guān)研究的黎曉新教授，經(jīng)過不懈的鉆研，于回國兩年后解決了這一難題。她的研究方法是用數(shù)學(xué)的計(jì)算原理過濾主波，使小波能夠被測(cè)量評(píng)估，由此解決了一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休的方法學(xué)問題。從此，黎曉新的名字便與“視網(wǎng)膜電圖震蕩電位”這一醫(yī)學(xué)術(shù)語有了直接的聯(lián)系。
黎曉新對(duì)不確定的問題十分感興趣，這就促使她在科學(xué)研究方面不斷探索和創(chuàng)新，也不斷地取得成績(jī)。她說，如果人民醫(yī)院不去對(duì)有一定難度的疾病進(jìn)行挑戰(zhàn)的話，那么，對(duì)其他一些醫(yī)院來講就更困難了。所以在這種意識(shí)的主導(dǎo)下，她征服了一個(gè)又一個(gè)的疑難病癥。他們率先在國內(nèi)開展了對(duì)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離病癥的治療，受到國內(nèi)同行的矚目。對(duì)用一般性手術(shù)方法無法治愈的視網(wǎng)膜脫離的病人，他們也采取了新的技術(shù)手段進(jìn)行治療，并在國內(nèi)進(jìn)行了推廣。之后，她又針對(duì)老年黃斑變性這一別人不敢輕易碰的棘手疾病進(jìn)行了研究，最終獲得了成功。1999年，我國駐南斯拉夫使館被炸，曹榮飛武官受到爆炸力的沖擊，造成左眼視網(wǎng)膜視覺敏銳區(qū)黃斑部裂孔，中心視力受到直接威脅，勉強(qiáng)達(dá)到0.3，且伴有嚴(yán)重的視物變性和近視力受累。他的主治醫(yī)生在學(xué)術(shù)會(huì)議上聽了黎曉新的報(bào)告后，問她這個(gè)病例果真能治嗎?隨后曹榮飛被轉(zhuǎn)到人民醫(yī)院，經(jīng)過治療后視力恢復(fù)到了0.8。而在此之前，人民醫(yī)院眼科已經(jīng)成功完成了100多例與之類似的手術(shù)，救治這樣的病人對(duì)于他們來說，完全在能力范圍之內(nèi)。
二
手術(shù)臺(tái)上的黎曉新是冷靜而果斷的。她認(rèn)為很少失敗的原因在于要有一個(gè)扎實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)的支撐，這需要不斷地學(xué)習(xí)來充實(shí)自己。她每天晚上都會(huì)和書在一起，把有關(guān)的書讀好多遍；另外，她認(rèn)為必須具有挑戰(zhàn)精神。手術(shù)臺(tái)上遇到難題要冷靜，這樣才能解決別人沒有克服的難題。
然而工作中總會(huì)遇到這樣或那樣的醫(yī)學(xué)難題，解決一個(gè)個(gè)復(fù)雜問題，是黎曉新的科研與行醫(yī)理念，也是她一生的事業(yè)追求。臨床上出現(xiàn)的某些問題不是單憑臨床技術(shù)的改進(jìn)就能夠解決的，要借助于動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)來對(duì)它的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入的研究，才有可能獲得切實(shí)可行的解決方案。比如老年黃斑變性一病，雖然是老年發(fā)病，但它是隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生的。黎曉新發(fā)現(xiàn)BJF在發(fā)病機(jī)制中起著主導(dǎo)作用，那么抗BJF藥物便能夠有效地控制這一疾病。很多眼科病人都患有以BJF主導(dǎo)的血管性疾病，抗BJF藥物的誕生對(duì)于攻克這一疾病起到了至關(guān)重要的作用。黎曉新領(lǐng)導(dǎo)的眼科在理解、解決發(fā)病機(jī)制和使用新技術(shù)之前做了許多臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)工作，包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥物劑量、用藥時(shí)間等方面的探索，取得了可喜的成績(jī)。而對(duì)于別人失敗的手術(shù)，黎曉新依舊沒有放棄。在1996年的一次學(xué)術(shù)會(huì)議上，幾位國際知名的美國，日本教授在聽完了黎曉新的報(bào)告后問她：“你們?yōu)槭裁幢M做些條件很差的手術(shù)?”黎曉新告訴他們：“因?yàn)槲覀冎袊呐嘤?xùn)工作做得還不夠，我們有補(bǔ)救失敗手術(shù)的需要?！?/p>
黎曉新認(rèn)為，單純治病是被動(dòng)的。所以她引進(jìn)了目前國際上最新的治療模式――對(duì)疾病進(jìn)行篩查，做到早預(yù)防早治療。3年前她申請(qǐng)到了世界衛(wèi)生組織的專項(xiàng)基金，開展了兒童眼病防治性篩查工作。兩年前她又申請(qǐng)到了首發(fā)基金，開展了早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查工作。這樣就能夠使有視力障礙的孩子們?cè)诎l(fā)病初期被發(fā)現(xiàn)，盡早接受治療。最近，黎曉新與內(nèi)分泌科合作，實(shí)施對(duì)糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的患者進(jìn)行篩查。目前有不少糖尿病患者于視力下降之后才來眼科就醫(yī)，失去了最好的治療機(jī)會(huì)。針對(duì)這一狀況進(jìn)行早期篩查，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診治，就能使這種疾病在早期得到有效的控制。黎曉新認(rèn)為，這樣的先進(jìn)模式將會(huì)逐漸滲透到臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科當(dāng)中去，只有這樣，才能夠使很多疾病控制在早期，防患于未然。
“為患者提供一流的服務(wù)”是人民醫(yī)院眼科為病人服務(wù)的中心目標(biāo)，并貫穿于工作的始終。通過黎曉新20年的精心經(jīng)營，使得人民醫(yī)院眼科在國內(nèi)眼科領(lǐng)域獲得了一定的優(yōu)勢(shì)、地位和影響力。
黎曉新認(rèn)為，要對(duì)疑難病癥進(jìn)行深入研究，就要突破一些常規(guī)。而北醫(yī)這個(gè)大環(huán)境恰恰為科學(xué)家們創(chuàng)造了分析、探索、理解、解決問題的條件。這樣的良好環(huán)境和科學(xué)氛圍培養(yǎng)了一批有志之人求索創(chuàng)新的能力，這讓她感到作為北醫(yī)人的驕傲和自豪，也成為她不舍得離開北醫(yī)的重要理由。
##,市人民醫(yī)院七病區(qū)兼眼科主任，副主任醫(yī)師。工作三十多年來，忠實(shí)履行著醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)。作為眼科醫(yī)生，她數(shù)十年如一日，尊敬每個(gè)生命，每只眼球，從未與病人發(fā)生任何爭(zhēng)執(zhí)，從而使自己在醫(yī)患關(guān)系空氣緊張的氛圍中，依然締結(jié)了極好醫(yī)患和諧關(guān)系，贏得了廣大患者的依賴與贊譽(yù)。
“健康所系，生命相托”。從步入神圣的醫(yī)學(xué)學(xué)府的那一刻起，劉曉娟同志就深知作為一名醫(yī)務(wù)人員的重大使命。作為一名眼科醫(yī)生，每天面對(duì)若干張被眼疾折磨的痛苦面孔和無數(shù)失去光明的患眼，聽到的是，見到的是焦躁，感到的是煩惱，也許職業(yè)的特殊性，會(huì)使我們中的部分人淡漠了同情心；但是，從醫(yī)以來，她時(shí)刻牢記著職業(yè)賦予我的使命，始終把病人放在與自己的同等位置上，學(xué)會(huì)了換位思考，將心比心，一直以“假如我是一個(gè)病人”的設(shè)想去指導(dǎo)自己的言行，并且不論職位高低，不管貧富貴賤，尊重每位患者的人格，尊重患者的醫(yī)療權(quán)利和醫(yī)療的渴望，對(duì)所有病人都以敬語尊稱，以真誠的微笑減輕病人的思想顧慮，以親切的問候拉近與病人的距離，以完美的解答讓病人輕松的回家，不僅注意解決患者自體的痛苦，同時(shí)關(guān)注病人的心理需求。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的浪潮中，特別是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)盛行時(shí)，她能時(shí)刻警醒自己，要恪守醫(yī)德不為所感。嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，合理用藥，合理收費(fèi)，科學(xué)治療，從不為了獲取個(gè)人的不當(dāng)利益而去損害患者的利益，力求以最經(jīng)濟(jì)，最實(shí)惠的治療方案達(dá)到最佳效果，當(dāng)一些病人以物質(zhì)形式表達(dá)感激之情，則向他們致謝并耐心解釋，最后婉言謝絕。當(dāng)有時(shí)為了解除病人不必要的疑慮時(shí)，則在術(shù)后或出院時(shí)退還。而且都是悄然退還，從不聲張。多年來，已婉拒“紅包”數(shù)千元。她覺得這是一位救死扶傷職業(yè)者起碼必須具備的品德。
她作為一名醫(yī)生，同樣具備了吃苦耐勞、勇于奉獻(xiàn)的精神。她沒有像老師那樣桃李滿天下的驕傲，也沒有明星那樣耀眼的光環(huán)，更沒有其他特殊行業(yè)豐厚報(bào)酬的喜悅，有的是年復(fù)一年重復(fù)著的單調(diào)和枯燥的工作；一個(gè)接著一個(gè)終身不斷的學(xué)習(xí)與考試，既沒有天與黑夜之分，也沒有雙休的概念，常常遠(yuǎn)離節(jié)假日的歡聲笑語和親人的守望，更多的是堅(jiān)守在病人的身旁。她對(duì)自己的這一職業(yè)選擇，從來無怨無悔，從醫(yī)以來一直堅(jiān)持在臨床第一線，勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，數(shù)年如一日，急為病人所急，想為病人所想，隨叫隨到，從不推諉病人，從不計(jì)較個(gè)人得失，節(jié)假日幾乎很少休息。盡管如此，但她覺得雖苦猶甜，生活的既充實(shí)又快樂。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，只憑一顆仁慈而善良的心是不能實(shí)行救死扶傷的，同時(shí)擁有精湛的醫(yī)術(shù)才是病人的真正福音，濫竽充數(shù)的醫(yī)者常使病人遭受更大的傷害，從醫(yī)以來，她一直保持良好的繼續(xù)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，持之以恒地鉆研專業(yè)知識(shí)，及時(shí)了解國內(nèi)外新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，經(jīng)常走出去，請(qǐng)進(jìn)來，不斷開拓視野，關(guān)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，收取教訓(xùn)，積極撰寫論文。近十年來，撰寫了十多篇專業(yè)論文，相繼在省級(jí)以上雜志上發(fā)表。一貫保持嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的態(tài)度，養(yǎng)成了對(duì)工作極端負(fù)責(zé)、對(duì)技術(shù)精益求精的作風(fēng)，認(rèn)真、仔細(xì)、耐心診斷、治療每一個(gè)病例，及時(shí)糾正了多例他院甚至是三級(jí)醫(yī)院的漏診和誤診病例。在與病人充分溝通并取得理解的基礎(chǔ)上，她與科內(nèi)同事團(tuán)結(jié)協(xié)作，不斷開展新技術(shù)、新療術(shù)，取得了可喜的業(yè)績(jī)，使我院眼科在周邊地區(qū)同級(jí)醫(yī)院的診治水平處于領(lǐng)先地位，為造福于當(dāng)?shù)匕傩兆鞒隽藨?yīng)有的貢獻(xiàn)。
現(xiàn)場(chǎng)
一個(gè)下午總共做了60例患者
5月19日下午2點(diǎn),北京同仁醫(yī)院眼科中心屈光?？?。如同往常一樣,30平方米的候診室里擠滿了患者。他們并不是普通的眼病患者,而是一群在醫(yī)學(xué)上被稱為屈光異常的人,近視、遠(yuǎn)視或者散光———入眼光線經(jīng)過角膜和晶體的折射后不能聚焦在視網(wǎng)膜上。
在這里,準(zhǔn)分子激光手術(shù)將重塑他們眼角膜的曲率。外科醫(yī)生利用的是波長(zhǎng)在紫外光譜內(nèi)的一種不可見光,它可以非常精確地打斷角膜細(xì)胞的分子鍵,使角膜組織汽化,而對(duì)其他組織不會(huì)產(chǎn)生絲毫熱損傷。
手術(shù)室從下午1點(diǎn)正式開放,一直做到將近5點(diǎn)結(jié)束。記者看到,患者十幾人一批,魚貫而入,魚貫而出。
盡管手術(shù)需要雕磨玉石般的精細(xì)技巧,但時(shí)間卻是難以想象地簡(jiǎn)短。從眼部醫(yī)學(xué)專用到結(jié)束,只需大約5分鐘的時(shí)間。檢查室的一位護(hù)士說,這個(gè)下午總共做了60例患者,“差不多每天都是這樣,少的時(shí)候也有20-30人。”
背景
“返工潮”令人擔(dān)憂
“返工潮”的消息首先來自上海。15年前,針對(duì)近視眼的放射狀角膜切開術(shù)(RK)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)。但是幾年后,許多接受了這項(xiàng)手術(shù)的患者開始出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致視力回退。媒體說,在上海的一些三甲醫(yī)院眼科,一年內(nèi)重做手術(shù)的數(shù)量要超過600人,并且以每年20%的速度遞增。
在北京,情形同樣不容樂觀。最近有報(bào)道說,在一些醫(yī)院,“每月來做近視激光手術(shù)的有1000多人,而同時(shí)做‘返工’手術(shù)的患者就有近百人”,約占患者總數(shù)的一成。
在早些時(shí)候,國際上也傳來類似警告。去年12月15日,英國臨床優(yōu)化研究所(NICE)公布題為《關(guān)于LASIK手術(shù)治療屈光不正的指引》的報(bào)告指出,對(duì)廣泛的使用來說,目前證據(jù)太少,還不足以表明這種手術(shù)方法的長(zhǎng)期安全性,LASIK不應(yīng)作為臨床常規(guī)使用,不應(yīng)該在不做進(jìn)一步研究、不經(jīng)批準(zhǔn)的情況下納入國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)。
不過,英國廣播公司的報(bào)道顯得更為客觀,它還采訪了多位臨床醫(yī)生,他們對(duì)NICE的報(bào)告普遍表示失望。美國的眼科手術(shù)界同樣反駁了NICE的報(bào)告。2004年,美國有120萬例眼科激光手術(shù),而英國只有10萬例,如果術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率真有那么高,首先發(fā)現(xiàn)的也應(yīng)該是美國。
聲音
新的結(jié)論?
國內(nèi)媒體的報(bào)道,再次引發(fā)公眾對(duì)準(zhǔn)分子激光手術(shù)的質(zhì)疑。從5月20日起,記者先后致電NICE、英國維多利亞女王醫(yī)院視力中心主任達(dá)亞博士以及《眼科學(xué)》雜志那篇論文的作者赫什博士。
5月26日,英國維多利亞女王醫(yī)院視力中心主任達(dá)亞博士以電子郵件回復(fù)說:“NICE的報(bào)告非常差勁,用的數(shù)據(jù)很舊。由于沒有新數(shù)據(jù)包括進(jìn)去,因此關(guān)于‘英國臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)很少’的推論是不正確的。NICE的報(bào)告并沒有充分考慮到英國在這方面的水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。據(jù)我了解,有關(guān)問題正在重新評(píng)估之中,我們相信新的結(jié)論應(yīng)該是不同的?！?/p>
赫什博士也否定了人們對(duì)其文章中1/10的誤解,“我說的10%是二次手術(shù)率,它經(jīng)常用來達(dá)到更好的視力效果,現(xiàn)在LASIK發(fā)生并發(fā)癥小于1%。”
觀點(diǎn)
問題依然存在
在NICE的報(bào)告公布后,中國的眼科學(xué)界在兩個(gè)月前也組織了一次討論。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)主任委員趙家良說,他們的主要觀點(diǎn)都發(fā)表在今年第5期《大眾醫(yī)學(xué)》雜志上,“目前沒有新的補(bǔ)充”。
LASIK是目前世界公認(rèn)的最安全、有效的屈光手術(shù),這一點(diǎn),他們并沒有異議,但“手術(shù)是否能成功,與手術(shù)設(shè)計(jì)、醫(yī)生技術(shù)水平、激光設(shè)備好壞等因素密切相關(guān)”。我國于1993年引進(jìn)PRK,隨后又開展了LASIK,總體水平與世界先進(jìn)水平同步,“而一些水平低、條件差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在開展準(zhǔn)分子激光手術(shù),通過低價(jià)競(jìng)爭(zhēng),這種現(xiàn)象讓人擔(dān)憂?！?/p>
趙家良教授估計(jì),近兩年在國內(nèi)做過這項(xiàng)手術(shù)的患者超過100萬。他說,其實(shí)任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn),準(zhǔn)分子激光手術(shù)也一樣,而且它只是一種錦上添花的手術(shù),不是非做不可,患者在選擇時(shí)一定要慎重。
