發(fā)布時(shí)間：2023-03-25 10:48:44
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的保險(xiǎn)利益論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
最近，最高人民法院就新的《人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)》是否適用于2004年5月1日以前簽發(fā)的機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同作出了明確的答復(fù)：最高人民法院認(rèn)為，投保人和保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)合同中有關(guān)“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故處理辦法》規(guī)定的人身?yè)p害賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任”的約定只是保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的計(jì)算方法，而不是強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無(wú)效。保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為該《答復(fù)》有利于減少保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人之間的理解分歧和法律糾紛，有利于法律環(huán)境變更后新舊銜接與平穩(wěn)過(guò)渡，對(duì)保護(hù)保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益起到了積極作用。筆者以為該《答復(fù)》有值得商榷之處，理由如下：
一、違反了責(zé)任保險(xiǎn)的基本原理。責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)屬于責(zé)任保險(xiǎn)的范圍，《保險(xiǎn)法》第50條第2款規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)?？梢?jiàn)責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。據(jù)此《答復(fù)》，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者賠償適用《人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)》；保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人賠償適用《道路交通事故處理辦法》，從而產(chǎn)生了在責(zé)任保險(xiǎn)賠償中采用“二元制”法律標(biāo)準(zhǔn)來(lái)處理對(duì)第三者賠償責(zé)任的“奇特現(xiàn)象”，違反了責(zé)任保險(xiǎn)的基本原理，也損害了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
二、違反了廢法不再適用的原則。廢法不再適用，這是任何一個(gè)法制國(guó)家應(yīng)當(dāng)遵循的。我國(guó)有關(guān)法律明確規(guī)定，《道路交通事故處理辦法》自2004年5月1日起廢止，而最高人民法院“創(chuàng)造性”地指出：投保人和保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)合同中有關(guān)“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故處理辦法》規(guī)定的人身?yè)p害賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任”的約定只是保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的計(jì)算方法，而不是強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，它不因《道路交通事故處理辦法》的失效而無(wú)效。該《答復(fù)》有兩點(diǎn)不足：一是最高人民法院居然為格式合同設(shè)置廢法仍然適用原則，其實(shí)質(zhì)是在維護(hù)保險(xiǎn)人的“合法利益”，其后果是嚴(yán)重地?fù)p害了被保險(xiǎn)人的合法利益。保險(xiǎn)人就可以據(jù)此“尚方寶劍”來(lái)糊弄被保險(xiǎn)人。二是最高人民法院既然認(rèn)為《道路交通事故處理辦法》不是強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，而是保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的計(jì)算方法。國(guó)家審判機(jī)關(guān)以答復(fù)的形式為保險(xiǎn)人開(kāi)創(chuàng)了責(zé)任保險(xiǎn)可以不依據(jù)法律來(lái)作為其承擔(dān)賠償責(zé)任的“先河”，實(shí)屬“創(chuàng)舉”，為責(zé)任保險(xiǎn)設(shè)置了新的保險(xiǎn)標(biāo)的，即責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是以保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)履行對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，不再是第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任。從而全面否認(rèn)了受害之第三人對(duì)保險(xiǎn)人的直接賠償請(qǐng)求權(quán)。
通過(guò)以上分析，既然該《答復(fù)》不合法理，保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律來(lái)處理保險(xiǎn)理賠事項(xiàng)。但依據(jù)大數(shù)法則，由于法律的變化，使得保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，有可能影響到其穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，對(duì)此保險(xiǎn)人可以向所有投保的被保險(xiǎn)人告知這一情況，要求被保險(xiǎn)人補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)，在被保險(xiǎn)人不愿補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人可以行使合同解除權(quán)來(lái)防范風(fēng)險(xiǎn)，而切不可采用《答復(fù)》來(lái)承擔(dān)應(yīng)盡的賠償責(zé)任。而對(duì)于今年5月1日后，保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)前發(fā)生的事故，保險(xiǎn)人仍應(yīng)按新的《人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)承擔(dān)賠償責(zé)任。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)利益保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益時(shí)效
一、當(dāng)前理論界對(duì)保險(xiǎn)利益原則的爭(zhēng)論
（一）保險(xiǎn)利益的翻譯及定義
保險(xiǎn)利益的英文原文為InsurableInterest，我國(guó)將其譯為“保險(xiǎn)利益”，但很多學(xué)者認(rèn)為如此翻譯不妥。部分學(xué)者主張譯為“可保利益”或“可投保利益”，也有學(xué)者主張應(yīng)譯為“可投保的利害關(guān)系”，即投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)標(biāo)的所具有的利害關(guān)系。我國(guó)香港學(xué)者將其譯為“可保權(quán)益”。從原版英文詞典的解釋來(lái)看，InsurableInterest是指“Interestcapableofbeinginsured”，因此從其本意來(lái)看，香港學(xué)者將Interest譯為“權(quán)益”，比“利益”更為準(zhǔn)確，含義更廣。
香港學(xué)者薛華業(yè)對(duì)“可保權(quán)益”定義如下：權(quán)益指的是（某人）在某事務(wù)上所擁有的經(jīng)濟(jì)利益，包括現(xiàn)有的或預(yù)期可以得到的經(jīng)濟(jì)權(quán)利和利益。如果該事物完好無(wú)損，經(jīng)濟(jì)利益擁有人就可以從中得益；反之，他就受到損害。而可以交付保險(xiǎn)人保險(xiǎn)的權(quán)益就叫可保權(quán)益。所謂保險(xiǎn)，正是為了保障被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的物上的權(quán)益。每份保險(xiǎn)合同都要有一項(xiàng)可保權(quán)益作為有效的支柱，否則合同就是無(wú)效的。
我國(guó)《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)利益定義為“投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益”，筆者認(rèn)為此定義過(guò)于狹窄。比如，一個(gè)沒(méi)有參加保險(xiǎn)，既不是投保人也不是被保險(xiǎn)人的人，是否會(huì)因自己的財(cái)產(chǎn)和人身安全而受益，自己的財(cái)產(chǎn)損毀和人身傷亡而遭受損失？答案顯然是肯定的。因而，筆者認(rèn)為我國(guó)保險(xiǎn)理論中的保險(xiǎn)利益，指交付保險(xiǎn)人保障的那部分可保權(quán)益，即保險(xiǎn)利益小于或等于可保權(quán)益。因此，對(duì)保險(xiǎn)利益與可保權(quán)益應(yīng)加以嚴(yán)格區(qū)分。但為了論述方便，在本文中暫不區(qū)別使用可保權(quán)益和保險(xiǎn)利益這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。
（二）保險(xiǎn)利益的主體
投保人為保險(xiǎn)利益主體，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益。比如我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無(wú)效。
被保險(xiǎn)人為保險(xiǎn)利益主體。部分學(xué)者主張，設(shè)立保險(xiǎn)利益原則主要是為了防止人們利用保險(xiǎn)進(jìn)行賭博并降低道德風(fēng)險(xiǎn)，而被保險(xiǎn)人才是受保險(xiǎn)保障、享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。當(dāng)投保人與被保險(xiǎn)人為同一人時(shí)，要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益才有實(shí)際意義，如果投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人，投保人沒(méi)有產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和不當(dāng)?shù)美目赡苄?，不必要求投保人具有保險(xiǎn)利益，而應(yīng)該要求被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。本文贊同此種觀點(diǎn)。保險(xiǎn)是人們轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的工具，保險(xiǎn)合同保障的是被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益，被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)保障，因此，應(yīng)該要求被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。
部分學(xué)者認(rèn)為，之所以要求投保人應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益，是因?yàn)槿舨蝗绱?，則投保人便可以投保任何財(cái)產(chǎn)和生命。但這其實(shí)是對(duì)保險(xiǎn)利益原則的誤解。其實(shí)，誰(shuí)投保并不重要，重要的是誰(shuí)獲得了保險(xiǎn)保障。被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)保障，只有被保險(xiǎn)人才有利用保險(xiǎn)進(jìn)行賭博和故意導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的可能，所以，應(yīng)該運(yùn)用保險(xiǎn)利益原則對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行資格限制，而不是對(duì)訂立保險(xiǎn)合同的投保人進(jìn)行資格限制。要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益，不但難以達(dá)到設(shè)立保險(xiǎn)利益的目的，還容易提供保險(xiǎn)公司侵害被保險(xiǎn)人利益、解除保險(xiǎn)合同的借口，從而有可能擾亂正常的保險(xiǎn)活動(dòng)。
（三）保險(xiǎn)利益原則的適用范圍
理論界也有兩種觀點(diǎn)：保險(xiǎn)利益原則適用于一切保險(xiǎn)；保險(xiǎn)利益原則僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，并不適用于人身保險(xiǎn)。
我國(guó)大部分保險(xiǎn)學(xué)者贊同第一種觀點(diǎn)。但也有少數(shù)學(xué)者指出，設(shè)立保險(xiǎn)利益原則的目的是為了防止不當(dāng)?shù)美偷赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，由于任何人對(duì)自己的生命和身體都具有保險(xiǎn)利益，被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)保障，要求被保險(xiǎn)人對(duì)自身必須具有保險(xiǎn)利益沒(méi)有任何意義，因此，在人身保險(xiǎn)中不必要求保險(xiǎn)利益。根據(jù)我國(guó)的特殊情況，筆者比較贊同后一種觀點(diǎn)。
而我國(guó)的保險(xiǎn)理論認(rèn)為，死亡和傷殘只是生命人自己的損失，他人沒(méi)有遭受損失。因此，在我國(guó)，人身保險(xiǎn)合同承保的是誰(shuí)的身體或生命，誰(shuí)就是被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)保障。由于被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)保障，任何人對(duì)自己的生命一定具有保險(xiǎn)利益，所以，在我國(guó)的人身保險(xiǎn)中，不必畫(huà)蛇添足的要求被保險(xiǎn)人必須具有保險(xiǎn)利益，也即保險(xiǎn)利益原則并不適用于我國(guó)的人身保險(xiǎn)。
（四）保險(xiǎn)利益的時(shí)效
理論界主要存在兩種觀點(diǎn)：一種是從保險(xiǎn)合同成立并生效至保險(xiǎn)合同的整個(gè)期間，保險(xiǎn)利益必須一直存在，另一種是應(yīng)區(qū)分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)。對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)具有保險(xiǎn)利益即可；對(duì)于人身保險(xiǎn)，只要在合同成立的時(shí)候保險(xiǎn)利益存在就行了。
就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，人們購(gòu)買(mǎi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是為了在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)獲得保險(xiǎn)利益范圍內(nèi)的補(bǔ)償，因此，筆者贊同在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益即可的觀點(diǎn)。有些保險(xiǎn)比如貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人在合同成立并生效時(shí)并不具有保險(xiǎn)利益，一味要求保險(xiǎn)利益反而不利于保險(xiǎn)活動(dòng)的正常開(kāi)展。而對(duì)于人身保險(xiǎn)，由上文分析可知，保險(xiǎn)利益原則不適用于我國(guó)的人身保險(xiǎn)，因而也就不存在何時(shí)必須具有保險(xiǎn)利益的問(wèn)題。
二、完善現(xiàn)階段我國(guó)保險(xiǎn)利益原則的建議
首先，對(duì)被保險(xiǎn)人的概念進(jìn)行重新界定。我國(guó)將被保險(xiǎn)人定義為“其財(cái)產(chǎn)或人身受保險(xiǎn)合同保障、享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人”。如此定義財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人還比較科學(xué)，因?yàn)楫?dāng)財(cái)產(chǎn)作為保險(xiǎn)標(biāo)的時(shí)，具有保險(xiǎn)利益的人都可以作為被保險(xiǎn)人而獲得保險(xiǎn)保障。但如此定義人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人卻不妥。因?yàn)橐罁?jù)被保險(xiǎn)人的定義，人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人是“其生命或身體受保險(xiǎn)保障的人”，生命和身體具有專(zhuān)有性，所以，在我國(guó)，人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人是唯一的，合同承保的是誰(shuí)的生命或身體，誰(shuí)就是被保險(xiǎn)人。然而由保險(xiǎn)原理可知，保險(xiǎn)合同保障的是保險(xiǎn)利益，而不是保險(xiǎn)標(biāo)的本身。所以，保險(xiǎn)保障的是誰(shuí)的保險(xiǎn)利益，要比保險(xiǎn)合同承保的是誰(shuí)的生命或身體來(lái)得更重要。這也是在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，人們可以投保他人生命和身體，通過(guò)轉(zhuǎn)嫁因他人死亡或傷殘給自己帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，以保障自己的保險(xiǎn)利益的原因。
為此，筆者建議重新界定我國(guó)被保險(xiǎn)人概念如下：被保險(xiǎn)人是指其利益受保險(xiǎn)合同保障的人，保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)嫁的是誰(shuí)的風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)就是被保險(xiǎn)人。這樣，人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人將不再局限于保險(xiǎn)合同承保的生命人，更加有利于人們利用保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁自己面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)。
其次，明確保險(xiǎn)利益應(yīng)存在于何人。我國(guó)《保險(xiǎn)法》要求投保人必須對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。由上文的分析可知，只有當(dāng)投保人與被保險(xiǎn)人為同一人時(shí)，要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益才有意義。但在現(xiàn)實(shí)生活中，投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人的情況并不少見(jiàn)，由于保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)嫁的是被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，只有被保險(xiǎn)人才有產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和不當(dāng)?shù)美目赡苄?，所以，沒(méi)有必要要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。在被保險(xiǎn)人概念沒(méi)有能重新界定以前，筆者主張，保險(xiǎn)利益原則僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人概念能如前文所述進(jìn)行界定后，由于人們可以作為被保險(xiǎn)人投保他人的生命和身體，因此筆者主張無(wú)論是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是人身保險(xiǎn)，都應(yīng)該要求被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)利益，即被保險(xiǎn)人是保險(xiǎn)利益的主體。
再次，明確保險(xiǎn)利益原則的適用范圍。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)利益原則并非使用一切類(lèi)型的保險(xiǎn)。若我國(guó)被保險(xiǎn)人概念能重新界定，其已與英國(guó)的被保險(xiǎn)人概念相同，因此，保險(xiǎn)利益原則的適用范圍也應(yīng)該與英國(guó)相近。英國(guó)劍橋大學(xué)法學(xué)教授克拉克認(rèn)為，保險(xiǎn)利益原則雖然幾乎適用于一切類(lèi)型的保險(xiǎn)，但在部分貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)和海上保險(xiǎn)中并不適用?？紤]到貨物運(yùn)輸和海上保險(xiǎn)的特點(diǎn)，筆者極為贊同該觀點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)：
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)工作以病歷檔案為基礎(chǔ)
國(guó)家構(gòu)建的以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)重大的民生工程。到2012年底，我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)13.4億，已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現(xiàn)象。作為接診醫(yī)?；颊叩尼t(yī)院和醫(yī)生，則承擔(dān)了職工、居民和農(nóng)民看病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用和保險(xiǎn)理賠的重要任務(wù)[2]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者疾病客觀地、完整地、連續(xù)地診斷并記錄下來(lái)的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫(yī)療服務(wù)保障權(quán)利和醫(yī)療保險(xiǎn)受益的直接而重要的憑證和依據(jù)。
1.2病歷檔案促進(jìn)醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化
自治區(qū)民族醫(yī)院作為首批基本醫(yī)療保險(xiǎn)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年就診的醫(yī)?；颊哂衼?lái)自南寧市醫(yī)保、區(qū)直醫(yī)保、崇左市醫(yī)保、異地醫(yī)保、新農(nóng)合等近20萬(wàn)人次。近5年來(lái)，醫(yī)院的醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢(shì)并已超過(guò)一半以上，醫(yī)?；颊咭殉蔀獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要對(duì)象來(lái)源。醫(yī)?；颊叩结t(yī)院就診，其在門(mén)診、住院所發(fā)生的檢查、治療、用藥都納入到醫(yī)保管理系統(tǒng)，并嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，這既保障了參保人員享受的醫(yī)療保障權(quán)利，也規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平[3]。醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保工作引入信息化概念，優(yōu)化管理模式，強(qiáng)化管理手段。通過(guò)建立完整通暢的醫(yī)?；颊唛T(mén)診、住院、診查、治療、信息傳輸?shù)裙芾硐到y(tǒng)，把醫(yī)保政策中的許多管理要求直接設(shè)計(jì)在網(wǎng)絡(luò)管理中，建立多方位查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)功能，通過(guò)HIS信息系統(tǒng)將甲類(lèi)、乙類(lèi)、乙類(lèi)增比藥品或診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料名稱(chēng)、類(lèi)別、病歷檔案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的現(xiàn)狀和作用價(jià)格編入計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)，既增強(qiáng)了醫(yī)保工作的準(zhǔn)確性，簡(jiǎn)化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項(xiàng)目和藥品使用的透明度。同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)保工作接受社保局和醫(yī)保管理中心的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，對(duì)病歷檔案中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，如紙張化驗(yàn)單未標(biāo)記時(shí)間及名稱(chēng)、自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)、檢查結(jié)果在病歷記錄中未見(jiàn)記錄及分析、使用醫(yī)保限適應(yīng)證的藥品在病歷中沒(méi)有相關(guān)記錄等違規(guī)行為，將對(duì)醫(yī)院進(jìn)行超定額藥品數(shù)倍的扣款和拒絕撥付醫(yī)保款項(xiàng)等的處罰，以期促進(jìn)醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化[4]。
1.3病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的重要證據(jù)
人們保險(xiǎn)意識(shí)的提高，社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為社會(huì)醫(yī)療保障體系重要的補(bǔ)充部分。在保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害、健康保險(xiǎn)和綜合壽險(xiǎn)引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實(shí)記錄被保險(xiǎn)人治療、搶救等就醫(yī)過(guò)程的原始材料，則成為了保險(xiǎn)公司理賠給付的重要和直接的依據(jù)。曾有1名40歲的被保險(xiǎn)人投保了“綜合意外險(xiǎn)”1份，保險(xiǎn)費(fèi)100元。保險(xiǎn)期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫(yī)院看病時(shí)經(jīng)醫(yī)生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據(jù)該保險(xiǎn)條款規(guī)定：因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)給付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元的部分醫(yī)療保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規(guī)定則不給予賠付。保險(xiǎn)公司依據(jù)病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報(bào)銷(xiāo)賠付了近千元的醫(yī)療費(fèi)用，使保險(xiǎn)人的權(quán)益得到保障，減輕了負(fù)擔(dān)。
二、加強(qiáng)病歷檔案管理，服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
病歷檔案代表和反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提[5]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，通過(guò)建立健全醫(yī)院-質(zhì)量控制科-各科室的三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系，對(duì)病歷檔案的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)行控制、監(jiān)管、評(píng)價(jià)、反饋。針對(duì)病歷檔案存在的不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面、不完整、不合理等問(wèn)題，我們要做好以下幾個(gè)方面。
2.1要按規(guī)定時(shí)限及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)
醫(yī)生每天面對(duì)要診治的許多患者，應(yīng)遵守每次診治后就及時(shí)記錄，如果事后再去補(bǔ)寫(xiě)，其真實(shí)性和可信度必將受到懷疑[6]?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24h內(nèi)完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級(jí)并做了首次造影明確冠脈病變，醫(yī)生擬等待患者病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為是支架置入術(shù)不及時(shí)導(dǎo)致患者死亡而要求封存病歷。在事實(shí)認(rèn)定入院期間醫(yī)院方不存在治療不及時(shí)的情況下，醫(yī)院通過(guò)書(shū)面復(fù)函與患者家屬溝通和解釋?zhuān)挤阶詈蟊硎纠斫猓?dāng)時(shí)主管醫(yī)師因?yàn)榛颊咻^多未能及時(shí)完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補(bǔ)救”措施差點(diǎn)使醫(yī)院陷于被動(dòng)。
2.2要真實(shí)、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實(shí)記錄了參保人的疾病種類(lèi)、發(fā)病時(shí)間、治療過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發(fā)生意外，保險(xiǎn)公司將根據(jù)病歷檔案了解參保人發(fā)病的過(guò)程、時(shí)間及病況而給予一定的賠償，但由于個(gè)別醫(yī)護(hù)人員法制意識(shí)淡薄，礙于情面或責(zé)任心不強(qiáng)等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合法利益。《規(guī)范》中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的細(xì)節(jié)做了硬性規(guī)定：書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規(guī)定，解決了病歷書(shū)寫(xiě)中長(zhǎng)期存在的對(duì)于如何進(jìn)行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。
2.3要體現(xiàn)尊重患者知情同意權(quán)
患者接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告之的義務(wù)，并及時(shí)答疑解惑；患者可通過(guò)醫(yī)生知悉了解自己的有關(guān)醫(yī)療信息并進(jìn)行自主選擇的知情同意權(quán)，最后以減少疼痛恢復(fù)健康而結(jié)束雙方醫(yī)療合作關(guān)系[10]。醫(yī)療保險(xiǎn)的患者發(fā)生特殊檢查治療項(xiàng)目、“目錄”外自費(fèi)項(xiàng)目等治療項(xiàng)目，醫(yī)生要先征求患者同意并簽字；醫(yī)院因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。曾某一患者因右側(cè)頸肩痛月余來(lái)院復(fù)診要求繼續(xù)給予封閉治療。醫(yī)生經(jīng)檢查有兩處壓痛遂進(jìn)行壓痛點(diǎn)局部封閉治療，在進(jìn)行第一處壓痛點(diǎn)治療時(shí)無(wú)不適癥狀，后在第二處壓痛點(diǎn)注入封閉液時(shí)患者出現(xiàn)麻木無(wú)力，呼吸困難而立即給予搶救。患者家屬對(duì)接診醫(yī)師封閉操作過(guò)程提出異議，醫(yī)院方經(jīng)過(guò)查閱患者病歷，追問(wèn)病史，此患者患癌癥已1年有余，來(lái)醫(yī)院就診時(shí)仍在腫瘤醫(yī)院住院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)已存在轉(zhuǎn)移但無(wú)法確定是否存在病變。醫(yī)院方在診療過(guò)程中沒(méi)有過(guò)失行為，病歷書(shū)寫(xiě)記錄也詳細(xì)，但是醫(yī)生在進(jìn)行封閉操作前，沒(méi)有給患者簽署知情同意書(shū)，因而給醫(yī)院工作帶來(lái)不必要的麻煩。
關(guān)鍵詞：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)；保險(xiǎn)利益
一、保險(xiǎn)利益的起源
保險(xiǎn)利益最早由18世紀(jì)英國(guó)海上保險(xiǎn)提出，早期廣泛應(yīng)用于海上船舶險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)，在英國(guó)1906年頒布的《海上保險(xiǎn)法》第4～15條中對(duì)“InsurableInterest保險(xiǎn)利益”有非常詳細(xì)的規(guī)定，包括“Avoidanceofwageringorgamingcontracts賭博合同無(wú)效”、“Insurableinterestdefined保險(xiǎn)利益的定義”等內(nèi)容，并隨后發(fā)展為世界保險(xiǎn)四大原則之一，有了“無(wú)利益無(wú)保險(xiǎn)”一說(shuō)。一方面，保險(xiǎn)合同是國(guó)內(nèi)除購(gòu)買(mǎi)彩票以外唯一合法的射幸合同，具有“小換大”的杠桿作用，要求被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益在很大程度上就避免了賭博行為；另一方面，保險(xiǎn)想要發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散、損失補(bǔ)充的功能，也必須要求最終獲得保險(xiǎn)賠償金的法人或自然人必須具有保險(xiǎn)利益。
二、保險(xiǎn)利益在法律中的規(guī)定
針對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)利益問(wèn)題，我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益?！薄柏?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)?！薄氨ｋU(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益?！钡谒氖藯l規(guī)定“保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，不得向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。”
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)不同于人身保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)要求是投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)具有保險(xiǎn)利益。而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)要求是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)具有保險(xiǎn)利益，否則被保險(xiǎn)人不得向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人也有權(quán)依據(jù)該法條作出拒絕賠償。
法律上承認(rèn)的財(cái)產(chǎn)相關(guān)利益包括物權(quán)、債權(quán)、責(zé)任，以及合法占有等權(quán)利，《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第12條第一款也有相應(yīng)規(guī)定：
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人存在下列情形的應(yīng)認(rèn)定其具有保險(xiǎn)利益：
（1）對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的享有物權(quán)；
（2）對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的享有債權(quán)；
（3）保險(xiǎn)標(biāo)的系其依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；
（4）對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的享有其他合法權(quán)益。
三、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)利益的認(rèn)定要件
通常財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)利益的認(rèn)定需要符合以下三個(gè)要件：
1.保險(xiǎn)利益必須是客觀上確定的利益
保險(xiǎn)利益必須是客觀上可以估算和確定的，已經(jīng)確定或者可以確定的利益，包括現(xiàn)有利益和期待利益。像土地、礦藏、水資源等自然資源通常是不可估算的利益，而像主觀上的情緒或不可確定的利益通常是客觀上不能確定的利益。已經(jīng)確定的利益或者利害關(guān)系為現(xiàn)有利益，如被保險(xiǎn)人對(duì)已經(jīng)擁有財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)、用益物權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)等而享有的利益即為現(xiàn)有利益。尚未確定但可以確定的利益或者利害關(guān)系為期待利益，這種利益必須建立在客觀物質(zhì)基礎(chǔ)上，而不是主觀臆斷、憑空想象的利益，例如預(yù)期的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)、預(yù)期的租金、預(yù)期的侵權(quán)責(zé)任、違約責(zé)任等屬于合理的期待利益，可以作為保險(xiǎn)利益。
2.保險(xiǎn)利益必須是經(jīng)濟(jì)利益
保險(xiǎn)利益必須是經(jīng)濟(jì)上已經(jīng)去頂?shù)睦婊蛘吣軌虼_定的利益，即保險(xiǎn)利益的經(jīng)濟(jì)價(jià)值必須能夠以貨幣來(lái)計(jì)量。保險(xiǎn)的本質(zhì)在于補(bǔ)償，如果保險(xiǎn)利益不能在經(jīng)濟(jì)上計(jì)量，賠償金額的確定也就失去了依據(jù)，無(wú)法起到補(bǔ)償?shù)淖饔?。像藝術(shù)品、古玩、字畫(huà)雖為無(wú)價(jià)之寶，但可以通過(guò)特別約定的金額來(lái)確定其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。人的生命或身體是無(wú)價(jià)的，難以用貨幣來(lái)衡量，但可按負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的能力約定一個(gè)金額來(lái)確定其補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)價(jià)值，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的責(zé)任保險(xiǎn)涉及到人員傷亡的，通常采用最高人民法院《人身?yè)p害賠償司法解釋》的規(guī)定執(zhí)行賠償標(biāo)準(zhǔn)。
3.保險(xiǎn)利益必須是合法的利益
保險(xiǎn)是一種法律制度，利益必須是被法律認(rèn)可并受到法律保護(hù)的利益，它必須符合法律規(guī)定，與社會(huì)公共利益相一致，不能違背社會(huì)公共利益和公序良俗。保險(xiǎn)利益產(chǎn)生于國(guó)家制定的相關(guān)法律、法規(guī)以及法律所承認(rèn)的有效形式。具體而言，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所有權(quán)、有益物權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、民事責(zé)任等必須是依法或依有法律效力的合同或行為而合法取得、合法享有、合法承擔(dān)的，凡是違法或損害社會(huì)公共利益而產(chǎn)生的利益都是非法利益，不能作為保險(xiǎn)利益，例如盜竊得來(lái)的車(chē)輛、違章建筑、非法占有的財(cái)產(chǎn)等。
四、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中不同保險(xiǎn)事故下的保險(xiǎn)利益爭(zhēng)議問(wèn)題
除了常見(jiàn)法律規(guī)定的各種合法權(quán)益外，在訂立保險(xiǎn)合同的實(shí)務(wù)中，也常常出現(xiàn)在發(fā)生不同保險(xiǎn)事故下，存在保險(xiǎn)利益爭(zhēng)議的情況，如以下兩種情況：
1.在企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，倉(cāng)儲(chǔ)所有人就承租人所有的倉(cāng)儲(chǔ)物進(jìn)行投保的
此情況下，由于倉(cāng)儲(chǔ)所有人擔(dān)心自己出租的房屋電路等設(shè)施不合格引發(fā)火災(zāi)導(dǎo)致倉(cāng)儲(chǔ)物受損，或提供的安保不到位導(dǎo)致倉(cāng)儲(chǔ)物被盜等情況下，倉(cāng)儲(chǔ)所有人需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任。但如果發(fā)生暴雨導(dǎo)致倉(cāng)儲(chǔ)物受損的情況下，通常倉(cāng)儲(chǔ)所有人不承擔(dān)責(zé)任，此時(shí)就出現(xiàn)了在發(fā)生不同的保險(xiǎn)事故時(shí)被保險(xiǎn)人可能具有也可能不具有保險(xiǎn)利益的兩種可能。當(dāng)然，如果保險(xiǎn)公司能夠開(kāi)發(fā)一種倉(cāng)儲(chǔ)責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品，就可以避免以上情況。
2.基于以上分析，如果相反的情況下，承租人就出租人所有的出租房屋投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)利益或有的兩種可能
例如：由于倉(cāng)儲(chǔ)物自燃導(dǎo)致房屋受損，或由于合同保管義務(wù)未能做好房屋的維修導(dǎo)致倒塌等情況下，承租人須承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)或違約責(zé)任。但如果出現(xiàn)暴雨、暴雪等不可抗力導(dǎo)致房屋倒塌時(shí)，承租人無(wú)須承擔(dān)民事責(zé)任，當(dāng)然也就不存在保險(xiǎn)利益之說(shuō)。
類(lèi)似情況在國(guó)內(nèi)公路貨運(yùn)的所有人、承運(yùn)人投保貨運(yùn)險(xiǎn)時(shí)也常有發(fā)生；在物業(yè)管理中物業(yè)公司對(duì)共有財(cái)產(chǎn)、業(yè)主自有財(cái)產(chǎn)投保物業(yè)責(zé)任險(xiǎn)也時(shí)有存在，在此不過(guò)多贅述。
五、結(jié)束語(yǔ)
[摘要]對(duì)因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險(xiǎn)分配模式存在不足之處，無(wú)法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱(chēng)的危險(xiǎn)范疇；針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康?；設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問(wèn)題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以從三個(gè)方面著手，即：促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。
一、案情簡(jiǎn)介
1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來(lái)到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒(méi)給她打青霉素，而給她開(kāi)了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無(wú)效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過(guò)敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。由于存在醫(yī)方的過(guò)失，依照侵權(quán)行為法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過(guò)失，而是由于不能預(yù)見(jiàn)或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過(guò)錯(cuò)，因此不能依據(jù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來(lái)說(shuō)，也不存在他們?cè)卺t(yī)療意外中的主觀過(guò)錯(cuò)問(wèn)題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無(wú)過(guò)錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身?yè)p害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟(jì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來(lái)說(shuō)，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問(wèn)題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒(méi)有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無(wú)法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，累計(jì)起來(lái)將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來(lái)也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒(méi)有觸及。
從社會(huì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱(chēng)的危險(xiǎn)范疇。“無(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過(guò)程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。
第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康??！盁o(wú)損失，無(wú)保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問(wèn)題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來(lái)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來(lái)消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。
第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來(lái)說(shuō)還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過(guò)正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來(lái)的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類(lèi)社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：
首先，促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。這是建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越有利于人類(lèi)健康，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望、對(duì)醫(yī)者的依賴(lài)和要求越來(lái)越高，再加上媒體中的一些片面報(bào)道，使得人們的思想上有一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無(wú)所不能。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識(shí)上的偏差，使人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識(shí)，形成“治病存在風(fēng)險(xiǎn)”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱(chēng)為醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎高達(dá)100％，而且費(fèi)用相當(dāng)昂貴，保險(xiǎn)費(fèi)通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的理賠率在80％以上，最高賠償額超過(guò)百萬(wàn)美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，保險(xiǎn)公司就會(huì)及時(shí)介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)屬于行業(yè)強(qiáng)制性的、每個(gè)醫(yī)生必備的常規(guī)性保險(xiǎn)，它不僅是一項(xiàng)保障，更是一種約束。國(guó)外的保險(xiǎn)公司對(duì)此險(xiǎn)種的開(kāi)辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會(huì)責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是一筆優(yōu)厚的無(wú)形資產(chǎn)。
一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開(kāi)辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，在我國(guó)由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個(gè)世紀(jì)80年代末期，個(gè)別地區(qū)開(kāi)辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。真正大規(guī)模地開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”；之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開(kāi)辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。但該保險(xiǎn)推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢(shì)地位。首先，在事故鑒定方面，過(guò)去是由衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專(zhuān)家，鑒定結(jié)果的公正性便會(huì)大打折扣；其次，患者對(duì)醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)。醫(yī)生在診療過(guò)程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯(cuò)誤，只要不是致命的，患者一般也意識(shí)不到。就算懷疑院方有問(wèn)題，也會(huì)因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無(wú)法。讓一個(gè)外行在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書(shū)寫(xiě)龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡(jiǎn)直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報(bào)信?！钡谌痉ǚ矫嬉矌土酸t(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說(shuō)服法官，也就難怪醫(yī)院無(wú)所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險(xiǎn)可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就沒(méi)有必要了。
2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國(guó)務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭(zhēng)議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級(jí)增加到四級(jí)；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專(zhuān)家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門(mén)有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢(shì)群體的利益，有助于公平、公正、公開(kāi)地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會(huì)激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會(huì)相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險(xiǎn)可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問(wèn)題，這也是整個(gè)醫(yī)療事故處理的核心問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級(jí)事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬(wàn)元上下。對(duì)于受害者，這一金額在當(dāng)時(shí)可能還算是一個(gè)不小的數(shù)字；對(duì)于醫(yī)院，覺(jué)得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬(wàn)元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，實(shí)在劃不來(lái)，因此也就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級(jí)以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級(jí)醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬(wàn)一”，過(guò)去無(wú)事故并不能說(shuō)明未來(lái)、永久無(wú)事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時(shí)候，況且目前已有法院判賠290萬(wàn)元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對(duì)人的健康、生命價(jià)值認(rèn)識(shí)的改變，幾千元、幾萬(wàn)元的賠款已經(jīng)完全不能滿(mǎn)足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬(wàn)元、幾十萬(wàn)元的賠償可能會(huì)屢見(jiàn)不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會(huì)因?yàn)橘r款少、風(fēng)險(xiǎn)小而無(wú)動(dòng)于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開(kāi)始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識(shí)已經(jīng)普遍覺(jué)醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險(xiǎn)保障少，保險(xiǎn)交費(fèi)高
根據(jù)中國(guó)人民保險(xiǎn)公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬(wàn)元，醫(yī)療差錯(cuò)每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬(wàn)元保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬(wàn)元，這就產(chǎn)生了保險(xiǎn)是否值當(dāng)?shù)膯?wèn)題。從保險(xiǎn)賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬(wàn)元的額度也很低，真要出了大事故，保險(xiǎn)公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來(lái)。當(dāng)然，無(wú)論是保險(xiǎn)范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺(tái)，百姓維權(quán)意識(shí)的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，化解風(fēng)險(xiǎn)的要求就顯得尤為迫切。為了及時(shí)配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見(jiàn)之后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司對(duì)原有的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場(chǎng)需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：
被保險(xiǎn)人：依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險(xiǎn)。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動(dòng)獲得保障。
保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險(xiǎn)人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定向保險(xiǎn)公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門(mén)裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)
俗話說(shuō)“人無(wú)完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯(cuò)，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險(xiǎn)性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國(guó)各大醫(yī)院為此支付的保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬(wàn)美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會(huì)造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國(guó)《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！眹?guó)務(wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對(duì)于精神損害的賠償。由此可見(jiàn)，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險(xiǎn)保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和營(yíng)業(yè)秩序的正常進(jìn)行。
2.解除后顧之憂(yōu)，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問(wèn)題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)務(wù)人員還沒(méi)有過(guò)多的心理顧慮，只要患者前來(lái)求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會(huì)付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂(yōu)甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過(guò)錯(cuò)，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會(huì)死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個(gè)醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險(xiǎn)接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，讓醫(yī)生放開(kāi)手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會(huì)鬧事、法院會(huì)重判，為了保護(hù)自己，他們會(huì)自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無(wú)辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級(jí)，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專(zhuān)家王萬(wàn)林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無(wú)法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國(guó)外的保險(xiǎn)同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會(huì)有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅?lái)醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生買(mǎi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，患者買(mǎi)醫(yī)療、住院意外事故保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識(shí)，就找各自的保險(xiǎn)公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)更加耗時(shí)耗財(cái)。
當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長(zhǎng)頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報(bào)道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險(xiǎn)公司的介入，也就是社會(huì)其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個(gè)“緩沖器”的作用。保險(xiǎn)公司可以和醫(yī)院組成一個(gè)事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險(xiǎn)公司的有關(guān)人員及時(shí)參與其中，從第三方的立場(chǎng)做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個(gè)既讓保戶(hù)（醫(yī)院）滿(mǎn)意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)，因?yàn)樽鳛閷?zhuān)業(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長(zhǎng)的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩?huì)造成身心疲憊，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來(lái)，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是顯而易見(jiàn)的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献?，這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。
[關(guān)鍵詞]保險(xiǎn)市場(chǎng)，逆向選擇，零和博弈，常和博弈，合作博弈
一、保險(xiǎn)市場(chǎng)參與者的一般假設(shè)
設(shè)定保險(xiǎn)市場(chǎng)中的參與人有保險(xiǎn)客戶(hù)、保險(xiǎn)公司、其他相關(guān)金融機(jī)構(gòu)和政府監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，并且這些參與者都是理性的，他們會(huì)在某種約束下追求最優(yōu)化的理性決策。
二、保險(xiǎn)市場(chǎng)中各方參與者之間的博弈
（一）保險(xiǎn)政策與保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇
隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)政策也在不斷改進(jìn)。通過(guò)不斷完善保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，新的市場(chǎng)主體在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上相繼產(chǎn)生，2006年就有9家新的保險(xiǎn)公司進(jìn)入市場(chǎng)開(kāi)展業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司總數(shù)已達(dá)98家，其中包括41家外資公司，由此引入了更多的競(jìng)爭(zhēng)。
促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè)政策，本意是通過(guò)增強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)迫使保險(xiǎn)公司提高效率、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，從而降低成本，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，而保險(xiǎn)業(yè)作為我國(guó)金融三大支柱之一，雖近年發(fā)展迅速，但目前仍處于發(fā)展的初級(jí)階段，起步較晚、基礎(chǔ)較差，地區(qū)差異大，總體規(guī)模小，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的比重低，功能和作用發(fā)揮不充分。因此，我國(guó)政府又勢(shì)必對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品推出與資金運(yùn)作進(jìn)行嚴(yán)格的管制。同時(shí)，為了維護(hù)金融安全，我國(guó)采取保險(xiǎn)、銀行、證券分業(yè)經(jīng)營(yíng)的制度安排，客觀上限制了保險(xiǎn)業(yè)在產(chǎn)品、渠道和組織結(jié)構(gòu)等多方面的創(chuàng)新空間。保險(xiǎn)公司出于對(duì)成本和風(fēng)險(xiǎn)的理性控制，多采取模仿式競(jìng)爭(zhēng)策略，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、功能、服務(wù)、渠道，甚至公司的組織架構(gòu)都基本一致。這種競(jìng)爭(zhēng)模式在產(chǎn)業(yè)內(nèi)的經(jīng)營(yíng)效率差異較大時(shí)，有助于實(shí)現(xiàn)成本與品質(zhì)的雙贏，但隨著同質(zhì)化傾向加劇，效率差異逐漸縮小，公司實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)份額擴(kuò)張的努力必然導(dǎo)致成本的增加或采取非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，形成耗戰(zhàn)局面，陷入囚徒困境，違背了相關(guān)政策的本意，造成我國(guó)保險(xiǎn)政策與保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)合理有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制建設(shè)勢(shì)在必行。
（二）保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)客戶(hù)之間的零和博弈
零和博弈的參與各方利益始終是對(duì)立的，偏好通常不一致，即一方的得益必定是另一方的損失，博弈雙方的損益總和為零。
由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展也存在著地域差別。以廣東、上海為代表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，市場(chǎng)供給主體多，需求量較大，競(jìng)爭(zhēng)也相對(duì)激烈；而中西部地區(qū)，保險(xiǎn)需求量小，保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，其保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于東部地區(qū)。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)地區(qū)發(fā)展失衡導(dǎo)致保險(xiǎn)資源的分配不均，在發(fā)達(dá)地區(qū)形成了“僧多粥少”的尷尬境地，企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中奮力廝殺使保險(xiǎn)中間銷(xiāo)售渠道和保險(xiǎn)客戶(hù)處于零和博弈的優(yōu)勢(shì)地位。伴隨著中間渠道和客戶(hù)博弈收益的上升，保險(xiǎn)公司的收益空間也在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中縮水。而在中西部地區(qū)，雖然蘊(yùn)涵著更為廣闊的市場(chǎng)潛力，潛在保險(xiǎn)需求也隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民收入的提高為行業(yè)發(fā)展提供了巨大的想象空間，但潛在需求向現(xiàn)實(shí)需求的轉(zhuǎn)化要受到社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)的制約。這些地區(qū)保險(xiǎn)意識(shí)的淡漠和保險(xiǎn)需求的單一，直接導(dǎo)致了保險(xiǎn)總體需求嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，又制約了保險(xiǎn)業(yè)的創(chuàng)新，不利于保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度的拓展。預(yù)期市場(chǎng)空間與現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)容量的強(qiáng)烈反差在產(chǎn)品同質(zhì)化條件下，又會(huì)加劇保險(xiǎn)公司之間的銷(xiāo)售成本競(jìng)爭(zhēng)，形成公司與渠道客戶(hù)之間的低效博弈，而保險(xiǎn)公司則因未能開(kāi)源又無(wú)法節(jié)流而顯著處于零和博弈的劣勢(shì)。保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)拓亟待加強(qiáng)。
（三）保險(xiǎn)公司之間的常和博弈
常和博弈的參與各方的利益總和始終為一常數(shù)，各參與方的利益關(guān)系也是對(duì)立的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，一方的得益也意味著另一方的損失，也就是我們常說(shuō)的“分蛋糕”。
若將潛在市場(chǎng)與現(xiàn)有市場(chǎng)視為有機(jī)整體，保險(xiǎn)公司對(duì)市場(chǎng)份額的爭(zhēng)奪便是典型的常和博弈。目前，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)中競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)莫過(guò)于市場(chǎng)占有率的競(jìng)爭(zhēng)，而包括潛在市場(chǎng)在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)需求對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)而言則是一個(gè)常量，因競(jìng)爭(zhēng)而形成的保險(xiǎn)客戶(hù)流動(dòng)和劃分，或不同公司、不同險(xiǎn)種覆蓋市場(chǎng)的差異，只能是一種常和博弈的結(jié)果，即此消彼長(zhǎng)的狀況。在產(chǎn)業(yè)內(nèi)高度同質(zhì)化的條件下，如此往復(fù)，必然趨向單純的價(jià)格戰(zhàn)或不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等惡性競(jìng)爭(zhēng)。
從提高社會(huì)總體效用來(lái)看，需要減弱這種博弈的效應(yīng)。對(duì)政府來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政策不僅要關(guān)注保險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)、制度等方面的改革與建設(shè)，還必須從整體金融業(yè)改革與發(fā)展的高度著眼，圍繞創(chuàng)新和激勵(lì)兩方面來(lái)開(kāi)展，按照促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)、創(chuàng)造需求等原則，一方面致力于推動(dòng)包括保險(xiǎn)業(yè)在內(nèi)的整個(gè)金融行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)與創(chuàng)新機(jī)制的形成，另一方面則應(yīng)從改善競(jìng)爭(zhēng)條件入手，推行制度創(chuàng)新以促進(jìn)保險(xiǎn)創(chuàng)新，乃至金融創(chuàng)新；對(duì)保險(xiǎn)公司而言，不應(yīng)僅著眼于掙搶“蛋糕”的份額，而應(yīng)建立做大“蛋糕”的市場(chǎng)培育機(jī)制和創(chuàng)新機(jī)制。
三、大金融下的合作博弈
當(dāng)博弈的參與各方出于共同目的，協(xié)調(diào)一致尋求利潤(rùn)最大化時(shí)，便會(huì)呈現(xiàn)出合作模式的博弈狀態(tài)。
（一）混業(yè)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
銀行、證券和保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)已成為當(dāng)今世界金融企業(yè)做大做強(qiáng)的主流趨勢(shì)?；鞓I(yè)的制度安排能夠從總體上增強(qiáng)金融業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)性與競(jìng)爭(zhēng)力，拓展創(chuàng)新空間，激發(fā)創(chuàng)新動(dòng)力，從而形成多功能、個(gè)性化的金融產(chǎn)品。隨著我國(guó)金融混業(yè)經(jīng)營(yíng)政策的開(kāi)啟，銀行、保險(xiǎn)、證券等行業(yè)將面臨著重新洗牌，銀行借助其雄厚資本以及大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)、客戶(hù)資源，將大舉進(jìn)軍基金、保險(xiǎn)、證券等行業(yè)；保險(xiǎn)業(yè)也將借機(jī)進(jìn)入銀行、證券和基金等領(lǐng)域。
對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)而言，進(jìn)入證券和基金管理領(lǐng)域的意義重大，不僅可以產(chǎn)生穩(wěn)定、可觀的利潤(rùn)，更重要的是可以形成投資創(chuàng)新能力，打造公司核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提升公司投資管理水平，從而大大提高公司的市場(chǎng)形象和品牌價(jià)值。而發(fā)展銀行業(yè)務(wù)，則能讓保險(xiǎn)公司各業(yè)務(wù)線更好地匹配，并產(chǎn)生協(xié)同效益?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干意見(jiàn)》）的出臺(tái)給保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了很大空間，外資公司也有很多機(jī)會(huì)，這些因素必將帶動(dòng)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。特別是在銀保合作領(lǐng)域，銀行與保險(xiǎn)公司之間的很多表層合作將走向深化，銀保合作應(yīng)逐漸擴(kuò)大到保險(xiǎn)、資金結(jié)算、資產(chǎn)托管及客戶(hù)資源共享等多層次領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在把握進(jìn)入其他金融行業(yè)機(jī)遇的同時(shí)，也將不可避免地面臨來(lái)自銀行系保險(xiǎn)和外資保險(xiǎn)業(yè)這些新人競(jìng)爭(zhēng)者的挑戰(zhàn)。四大國(guó)有商業(yè)銀行包括股份制商業(yè)銀行一旦成立保險(xiǎn)公司，其網(wǎng)點(diǎn)布局、客戶(hù)資源、資本金規(guī)模等優(yōu)勢(shì)將十分突出。隨著極具競(jìng)爭(zhēng)力的替代品和新人競(jìng)爭(zhēng)者的出現(xiàn)，將對(duì)保險(xiǎn)業(yè)，尤其是小型保險(xiǎn)公司造成沖擊，加速優(yōu)勝劣汰。較之以往我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的國(guó)內(nèi)同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，這種國(guó)際混業(yè)競(jìng)爭(zhēng)將更有利于創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制和有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的良性發(fā)展。
（二）戰(zhàn)略聯(lián)盟與兼并重組
大金融下的博弈客觀上要求保險(xiǎn)業(yè)改變以往傳統(tǒng)的競(jìng)爭(zhēng)方式，通過(guò)戰(zhàn)略聯(lián)盟和兼并重組實(shí)現(xiàn)金融業(yè)的合作博弈。
2004年12月11日，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)結(jié)束了入世過(guò)渡期，率先在金融領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了全面對(duì)外開(kāi)放，這標(biāo)志著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)入全面對(duì)外開(kāi)放的新時(shí)期。加入世貿(mào)組織以來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)外開(kāi)放的進(jìn)程日益加快，對(duì)外開(kāi)放的廣度和深度不斷擴(kuò)大，但我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在開(kāi)放的同時(shí)也存在著一些問(wèn)題，正經(jīng)受著激烈競(jìng)爭(zhēng)的考驗(yàn)。一是保險(xiǎn)公司發(fā)展的問(wèn)題。國(guó)有保險(xiǎn)公司改革還不到位，公司治理還不完善，一些改革措施還沒(méi)有落實(shí)到基層機(jī)構(gòu)；我國(guó)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不夠合理，保險(xiǎn)產(chǎn)品自主創(chuàng)新能力不強(qiáng)，壽險(xiǎn)保障型產(chǎn)品發(fā)展相對(duì)緩慢，一些險(xiǎn)種（如醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村保險(xiǎn)）的發(fā)展還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足社會(huì)需求。二是保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題?；饫媳卫顡p的任務(wù)仍然比較重，個(gè)別保險(xiǎn)公司償付能力不足的問(wèn)題急需解決，同時(shí)在業(yè)務(wù)發(fā)展中也不斷暴露出一些新的風(fēng)險(xiǎn)。另外，保險(xiǎn)行業(yè)的誠(chéng)信問(wèn)題仍然比較突出，也對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)構(gòu)成了一定的風(fēng)險(xiǎn)。三是保險(xiǎn)公司的集中度問(wèn)題。與國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)保險(xiǎn)公司規(guī)模小、集中度低，總資產(chǎn)與國(guó)際上的大保險(xiǎn)公司相去甚遠(yuǎn)。由于集中度不夠，保險(xiǎn)公司化解風(fēng)險(xiǎn)的能力較欠缺。
因此，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在未來(lái)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)博弈過(guò)程中必然會(huì)產(chǎn)生分化。一部分可能會(huì)成為高水平的專(zhuān)業(yè)公司，但這種情況由于難度較大，占比不會(huì)太多；一部分會(huì)相互聯(lián)合，組成保險(xiǎn)聯(lián)盟，如壽險(xiǎn)和非壽險(xiǎn)的聯(lián)盟、保險(xiǎn)公司與資產(chǎn)管理公司的聯(lián)盟以及保險(xiǎn)公司與再保險(xiǎn)公司的聯(lián)盟等等；另一部分則會(huì)被大的保險(xiǎn)集團(tuán)兼并，成為該集團(tuán)公司的一個(gè)子公司。
保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的戰(zhàn)略聯(lián)盟及兼并重組的博弈不僅可以實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低企業(yè)成本和交易費(fèi)用，提高保險(xiǎn)公司利潤(rùn)水平，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，使市場(chǎng)承保能力得到提升，并且憑借各自在產(chǎn)業(yè)鏈和價(jià)值鏈上獨(dú)特和豐富的資源，產(chǎn)生巨大的互補(bǔ)價(jià)值和協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)，在外資進(jìn)入的情況下，能夠與外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同競(jìng)爭(zhēng)，從而使企業(yè)處于有利地位。其次，可以緩解市場(chǎng)壓力。并購(gòu)可減少競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，提高市場(chǎng)份額，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力之下，兼并重組是改善產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化的重要途徑，同時(shí)也是進(jìn)入一個(gè)新的地區(qū)和跨行業(yè)經(jīng)營(yíng)的重要手段。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的戰(zhàn)略聯(lián)盟及兼并重組還有利于實(shí)現(xiàn)服務(wù)多樣化、滿(mǎn)足客戶(hù)需求。
（三）大金融政策的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)機(jī)制
我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在服務(wù)社會(huì)的同時(shí)，融入大金融的步伐明顯加快。2006年6月頒布的《若干意見(jiàn)》首次強(qiáng)調(diào)：支持具備條件的保險(xiǎn)公司通過(guò)重組、并購(gòu)等方式，發(fā)展成為具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的保險(xiǎn)控股（集團(tuán)）公司，穩(wěn)步推進(jìn)保險(xiǎn)公司綜合經(jīng)營(yíng)試點(diǎn)，并探索保險(xiǎn)業(yè)與銀行業(yè)、證券業(yè)在更廣領(lǐng)域和更深層次的合作，以提供多元化、綜合性的金融保險(xiǎn)服務(wù)。2006年10月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資商業(yè)銀行股權(quán)的通知》，允許保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資未上市商業(yè)銀行股權(quán)，將持有銀行股權(quán)5%～10%及10%以上的劃為重大投資類(lèi)別。從此，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)于銀行業(yè)的資本滲透，可由單純意義上的財(cái)務(wù)投資，升級(jí)為買(mǎi)銀行或兼并銀行之類(lèi)的重大戰(zhàn)略投資。
社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿(mǎn)足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式
在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱(chēng)之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車(chē)被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車(chē)的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車(chē)被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊?chē)投保后學(xué)生們對(duì)自行車(chē)安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車(chē)被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車(chē)安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)
1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴(lài)保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱(chēng)所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒(méi)有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。
（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵?shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專(zhuān)業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。信息不對(duì)稱(chēng)使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不合理的過(guò)快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢(qián)，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。
四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門(mén)診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)，不需要自己掏錢(qián)，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。
2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺(jué)得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類(lèi)道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類(lèi)與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專(zhuān)業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱(chēng)嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開(kāi)大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺(jué)是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒(méi)有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫(xiě)進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見(jiàn)表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開(kāi)財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見(jiàn)表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷(xiāo)售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷(xiāo)售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開(kāi)出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱(chēng)，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢(qián)給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門(mén)縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開(kāi)了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲(chóng)病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見(jiàn)，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶(hù)籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。
（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門(mén)則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷(xiāo)藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒(méi)有理順，各職能部門(mén)沒(méi)有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷(xiāo)商所賺取，企業(yè)在銷(xiāo)售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷(xiāo)售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷(xiāo)商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷(xiāo)出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢?jiàn)預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。
六、結(jié)語(yǔ)本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱(chēng)贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。健康是人類(lèi)共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。
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