發(fā)布時間：2023-03-14 15:12:29
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的輪轉(zhuǎn)呼吸護士總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進； 重癥護理記錄單； 書寫質(zhì)量
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0020-01
重癥監(jiān)護室（ Intensive Care Unit， ICU）護理記錄單是指患者在住院期間，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，是護理活動的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應(yīng)用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報道如下。
1 重癥護理記錄單存在的問題
記錄格式錯誤， 刮除、涂改， 頁碼錯誤、錯別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當、護理措施無效果評價， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無評估是否緩解等。出入量記錄不準確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護士在查房和巡視時間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時間點記錄的內(nèi)容醫(yī)護存在矛盾， 如在觀察病人的意識和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識為嗜睡， 而護士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險[ 2]。
2 分析原因
2. 1 重癥護理記錄單方面：重癥護理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測、護理、特殊用藥、檢查、病情評估、護士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯行。
2. 2 護理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護士為三個月，其中有90%的護士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護室，新護士對監(jiān)護室環(huán)境的陌生，對重癥護理記錄單不知該如何記錄，并對于記錄的頻率、評估內(nèi)容模糊。新護士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護士文書書寫基本功較差且未意識到真實記錄病歷的重要性；不能客觀真實地記錄病情， 觀察病情不仔細；責任心不強。帶教老師帶教工作沒有做到位。
3 制訂實施質(zhì)量改進方案
3. 1 培訓是提高護士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實施兩個課時的重癥護理記錄單書寫培訓，熟悉病區(qū)環(huán)境。學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理病歷檢查獎罰制度》等制度。每月組織科室護士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進修人員、新進人員學習如何書寫重癥護理記錄單，對于新更新的護理記錄要求及時傳達。由年輕護士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗豐富的老護士給予指點， 責任組長評估上次學習提出的不足問題是否有所改進。每月以口頭或書面的形式對新進人員進行考評。
3. 2 加強重癥護理記錄單質(zhì)量管理 科室設(shè)立質(zhì)控小組，加強護理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護理記錄書寫三級監(jiān)控制度[3]即責任護士每班檢查，責任組長每日檢查， 護理長每周檢查。有效地實現(xiàn)重癥護理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時修正記錄缺陷。
3. 3 加強法律意識 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實施舉證倒置， 9 月 1 日實施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護理記錄作為必要的護理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任。在美國，無論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對“沒有記錄就等于沒有做”的意識很強。如果護士將不真實或沒有實施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會取消護士執(zhí)業(yè)資格[4]。因此護士應(yīng)在工作中增強證據(jù)意識， 重視證據(jù)管理；并要增強法律意識， 具備高度的工作責任心。嚴謹?shù)淖o理記錄不僅是為了病人，同時也為保護自己預(yù)置了 1 份保險。
3. 4 合理分配 對新進人員、輪轉(zhuǎn)、進修人員實施1：1的整體護理。讓新進人員有更多的時間思考如何書寫重癥護理記錄單，記錄全面、及時。對病情危重、病情變化迅速的患者實施一對一的護理，啟動ON CALL班。
3. 5 提高護士業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細記錄在案。書寫護理文書時，醫(yī)護記錄必須相符， 客觀真實， 內(nèi)容連貫， 重點突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，措詞恰當， 避免不恰當?shù)恼Z句或錯字， 以防留下糾紛隱患， 導致護理糾紛的發(fā)生[5]。
3. 6 加強醫(yī)護之間的溝通 醫(yī)護工作分工不同，目標一致，加強醫(yī)護間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護理等方面達成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護士主動、及時報告病情，醫(yī)生及時準確定出針對每個患者的治療方案，護士長參加查房，做好醫(yī)護關(guān)系的協(xié)調(diào)。
4 結(jié)果
2013年第三季度我科將 CQI 應(yīng)用于提高重癥護理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實施 CQI 前相比， 重癥護理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。
5 小結(jié)
實踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進， 可以進一步提高護理質(zhì)量。ICU 護理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強的法律效力，醫(yī)院護理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請法律顧問有的放矢進行講解和分析， 切實增強醫(yī)務(wù)人員法制觀念和自我保護意識， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進一步提升護理管理質(zhì)量?？傊?， 遵循護理質(zhì)量持續(xù)改進原則， 有助于實現(xiàn)護理質(zhì)量的優(yōu)效管理。
參考文獻
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1.概況
手術(shù)室擁有潔凈手術(shù)間（27個）、術(shù)前準備間（床位27張）和麻醉恢復(fù)間（床位22張），另新建6臺雜交手術(shù)間現(xiàn)未使用，較早實行了術(shù)前準備、手術(shù)護理、麻醉恢復(fù)護理三位一體的科學管理。手術(shù)室護理人員100名左右，麻醉恢復(fù)室11名護士，除局麻和進重癥監(jiān)護病房的病人外其余所有病人進麻醉恢復(fù)室。年手術(shù)量3萬左右，其中50%以上為微創(chuàng)手術(shù)，今年估計能達到60%以上。
手術(shù)室布局合理，環(huán)境優(yōu)雅。手術(shù)室共兩層，位于三樓和四樓，中心供應(yīng)室位于二樓，兩個科室內(nèi)有內(nèi)部電梯相連，方便污染物品與無菌物品的運送，且最大限度地減少了污染環(huán)節(jié)。手術(shù)室與血庫、病理科、重癥醫(yī)學科及部分影像科室毗近，可快速滿足手術(shù)需要。手術(shù)室內(nèi)設(shè)有兩部手術(shù)病人專用電梯，電梯常規(guī)?？吭谑中g(shù)室，電梯門為開啟備用狀態(tài)。非手術(shù)病人不得使用。
手術(shù)病人家屬等候區(qū)為單獨設(shè)置區(qū)域，與手術(shù)室臨近，配有電話及顯示器，可方便呼叫患者家屬，手術(shù)進展情況通過顯示器向家屬告知。手術(shù)室設(shè)有專門的病人家屬談話窗口，用于手術(shù)期間病理標本的展示及特殊情況下和患者的溝通。
手術(shù)室設(shè)有醫(yī)生休息室，里面配有沙發(fā)、電視、飲水機、自助飲料機等設(shè)施方便手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)的間歇休息。副主任醫(yī)生擁有獨立的格子間，可放置私人物品。
手術(shù)室內(nèi)設(shè)有手術(shù)員工餐廳，配有專門的售餐處，出售瓶裝飲料及內(nèi)容豐富的盒飯。就餐人員刷卡就餐，并提供點餐服務(wù)。
更衣室和洗浴間：更衣室內(nèi)設(shè)有衣鏡、木凳，洗浴間配有吹風機和木凳及放置洗漱用品的小櫥。為方便僅需沖洗腳的員工還專門配了洗腳池。
手術(shù)室內(nèi)配有醫(yī)生專用電腦，外科醫(yī)生可以在手術(shù)室完成下達醫(yī)囑等工作。
2. 護理實行垂直管理，手術(shù)室組織結(jié)構(gòu)圖如下：
3. 人員管理：
手術(shù)室護士分專業(yè)，6年以上護士有亞專業(yè)組，設(shè)有組長和組員，人員相對固定。
設(shè)總務(wù)班、器械班、領(lǐng)班、秘書崗位，職責及工作標準明確，1年一輪轉(zhuǎn)。其中領(lǐng)班負責日常手術(shù)質(zhì)量管理，護士長把更多的精力放到科室發(fā)展和細節(jié)管理上。
手術(shù)室衛(wèi)生工人屬于發(fā)送部管理，人員相對固定，由護士長監(jiān)管。手術(shù)室外送工人也由發(fā)送部管理，共有7個工人，其中一名為管理者，負責協(xié)調(diào)及統(tǒng)計工作。
4.手術(shù)室質(zhì)量管理：
由領(lǐng)班負責日常的質(zhì)量管理工作及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集工作，定期進行敏感指標的分析評價和管理質(zhì)量的評估工作，通過pdca模式進行持續(xù)質(zhì)量改進。
每個輔助崗位都有明確的崗位職責及工作標準，以崗設(shè)人，定期輪轉(zhuǎn)。
護士長每月組織科室質(zhì)量總結(jié)工作，內(nèi)容包括各項質(zhì)量指標、現(xiàn)存安全隱患、不良事件上報情況等內(nèi)容。
5.績效管理
每月獎金發(fā)放依據(jù)崗位系數(shù)、工作時間、護士級別等標準進行。如系數(shù)依次分為夜班護士、領(lǐng)班護士、帶教護士、白班護士等，護士長除領(lǐng)取科室獎金外，還有職務(wù)補助。護士級別作為獎金分配的一項內(nèi)容。每名護士每天記錄自己的工作時間，領(lǐng)班每天核查后統(tǒng)計，每月匯總按時間作為其中一個因素分配將獎金。
二、麻醉科管理
1.概括 麻醉科有59名麻醉醫(yī)生、2名麻醉護士、5名技師。2名麻醉護士負責術(shù)后急性疼痛的服務(wù)，服務(wù)范圍包括圍手術(shù)期疼痛、無痛人流、無痛介入檢查。急性疼痛服務(wù)是由麻醉科醫(yī)生、專職疼痛護士和兼職疼痛護士組成。技師分別負責麻醉藥品的管理、麻醉收費、麻醉耗材的管理等工作。設(shè)有術(shù)前準備室和術(shù)后恢復(fù)恢復(fù)室。術(shù)前準備間有27個手術(shù)準備床位 ，接受除局麻和急診以外的手術(shù)患者。患者提前40分鐘入手術(shù)準備間，護士完成患者交接核對、建立靜脈通路、輸注抗生素等。麻醉恢復(fù)室有22個恢復(fù)床位，配備11名護理人員，負責收住區(qū)域麻醉和全身麻醉的患者，所有全麻患者術(shù)后均不拔除氣管導管，患者在麻醉恢復(fù)室恢復(fù)，達標準后拔出氣管導管。達轉(zhuǎn)出恢復(fù)室標準后，轉(zhuǎn)出。手術(shù)準備間和麻醉恢復(fù)室由手術(shù)室科護士長管理，人員配置合理，設(shè)備先進。麻醉恢復(fù)室和手術(shù)準備間的設(shè)立對圍手術(shù)患者進行集中管理，最大限度地縮短手術(shù)等候時間，使手術(shù)室高效運轉(zhuǎn)，保障手術(shù)患者醫(yī)療安全發(fā)揮了巨大作用。
2.培訓 麻醉科是院級重點專科，是全國吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥靶控輸注的全國培訓基地?？剖沂种匾暷贻p醫(yī)師培養(yǎng)和再教育工作，對住院醫(yī)師按照衛(wèi)生部要求進行規(guī)范化培訓，規(guī)定輪轉(zhuǎn)的科室及具體要求并定期考核。每日晨7:00-8:00常規(guī)進行業(yè)務(wù)學習，提高麻醉基礎(chǔ)知識水平、英語的讀寫能力和閱讀專業(yè)期刊，培養(yǎng)科研能力。加強國內(nèi)外學術(shù)交流，努力與國際接軌，邵逸夫醫(yī)院與美國羅馬琳娜大學自建院就保持長期合作，麻醉科定期派出人員交流學習，先后有十余名醫(yī)師從國外培訓歸來。
3.藥品管理 麻醉科由專人進行普通藥品、貴重藥品及毒麻藥品的分類嚴格管理。毒麻藥品實行基數(shù)管理，五專管理。實行麻醉記賬單，術(shù)畢由麻醉醫(yī)師按實際用藥情況計數(shù)，然后由專門人員負責記賬。藥劑科每月對麻醉科的庫存、效期進行核查，對超過庫存的藥品和過期的藥品回收。
4.合理用藥 麻醉科藥品齊備，能根據(jù)不同病情不同患者選擇不同的藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方和鎮(zhèn)痛模式規(guī)范，制定了常規(guī)鎮(zhèn)痛處方，規(guī)定了用藥的種類、劑量和用法。
5.亞麻醉專業(yè)的建立：麻醉技術(shù)的進步促進了學科的發(fā)展。由于手術(shù)量快速增長，日平均手術(shù)百余例，麻醉科相繼建立了心臟、腔鏡等麻醉亞專業(yè)，麻醉人員相對固定。優(yōu)點是能形成一個長期穩(wěn)定的手術(shù)團隊。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護理人員長期合作，關(guān)系融洽，配合默契，技術(shù)嫻熟，能更好地發(fā)揮每個人的積極性。
6.術(shù)前麻醉訪視于術(shù)前一日由麻醉醫(yī)師完成訪視，告知并簽寫知情同意書。
三、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運
1.術(shù)前交接：
病房擇期手術(shù)患者的術(shù)前交接：
病房護士把患者病歷和術(shù)前用藥交給發(fā)送部工人，病情穩(wěn)定患者由發(fā)送部工人護送患者至術(shù)前準備室；危重患者由護士和發(fā)送部工人一起護送至術(shù)前準備室；
局麻、急診手術(shù)患者的術(shù)前交接：
此類手術(shù)患者術(shù)前不經(jīng)術(shù)前準備室，所在科室護士核對患者身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準備和術(shù)前用藥；
局麻患者由主管醫(yī)生/責任護士/發(fā)送部工人送至手術(shù)室。
急診手術(shù)患者由患者的主管醫(yī)生/護士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進行交接，麻醉醫(yī)生核對患者姓名、病歷號、床號、術(shù)前用藥、術(shù)前準備情況等，并直接把患者推入手術(shù)間。
2.術(shù)后交接
經(jīng)pacu觀察的術(shù)后患者交接：
患者符合出pacu患者，由麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；
術(shù)后復(fù)蘇室護士電話通知患者所在病房，告知患者回病房時間及需準備的物品；
pacu護士與發(fā)送部工人一起將患者護送至病房。
局麻患者術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生/發(fā)送部工人（根據(jù)需要）護送至病房并與病情責任護士交代術(shù)后注意事項及用藥。
術(shù)后直接轉(zhuǎn)icu患者：
手術(shù)結(jié)束后，巡回護士電話通知icu責任護士患者達到時間及需要準備物品；
麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生與發(fā)送部工人一起護送患者至icu
icu醫(yī)生、護士及呼吸治療師分別評估患者后與麻醉醫(yī)生進行交接。
四、手術(shù)安全核查
嚴格按相關(guān)制度和流程進行。麻醉科主持，護士打鉤，三方按規(guī)定的項目進行復(fù)述核查。
五、手術(shù)安排
1.手術(shù)室手術(shù)臺按科室、日期進行規(guī)范安排。
2.手術(shù)臺次由科室住院總安排好后將通知單上傳到手術(shù)室。
六、后勤服務(wù)
1.手術(shù)室設(shè)有專門的售餐窗口，在此吃飯的人員在此刷卡買飯。食品品種多樣，且價格低廉。
2.全部物品由發(fā)送部人員下收下送。
（七）連臺手術(shù)
1 臨床資料
18例意外拔管的患者中，男14例，女4例，年齡16―61歲，其中食管癌5例，上消化道穿孔5例，腸梗阻5例，胃癌3例。發(fā)生在晚間9例，占50%，中午5例，占28%，其他時間4例，占22%。
2 原因分析
2.1 置管后舒適度改變傷口疼痛加之對術(shù)后效果的擔心及術(shù)后的恐懼焦慮，患者身心痛苦不堪，拒絕治療而自行拔管。胃腸減壓術(shù)又是一項侵襲性操作，插管引起鼻粘膜損傷，咽部異物感。長期禁食、禁水導致患者口唇干裂，，咽部疼痛等局部不適嚴重，不能耐受而將胃管拔出。
2.2 護理操作不當 ，活動時不小心拔出胃管固定不妥，膠布和胃管成活環(huán)。胃管因重力向外滑出，胃液傾倒不及時，胃液過重。減壓器未固定，胃管牽拉滑脫?；颊呙娌康挠蜐n、汗液、鼻涕、口腔分泌物等使膠布失去粘度，胃管上下活動，稍有外力胃管即可拔出。護理人員更換膠布時為，未妥善保護胃管，手法不當致使胃管拔出。麻醉未清醒或瞻望病人未使用約束帶或使用方法不正確，使雙手失去約束，拔出胃管。特別是術(shù)后患者由于監(jiān)護儀和各種胸腹腔引流管的放置，翻身活動時常會顧次失彼而將胃管拔出｛1｝。
2.3 護理人員經(jīng)驗不足，責任心不強，巡視不及時或巡視效果差50%的意外拔管發(fā)生在1時―7時，護理人員不能主動巡視，病人不能保證胃腸減壓管的有效性。大多數(shù)輪班護士為低年資護士，對胃腸減壓重要性和患者的心理狀況認識不足，巡視不及時，不能發(fā)現(xiàn)胃管固定不牢，重力牽拉，患者躁動，情緒不穩(wěn)等異常情況，對意外情況缺乏預(yù)見性，不能積極采取防范措施。
2.4 健康宣教不到位留置胃管前未詳細向患者和家屬講解胃腸減壓的目的和意外拔管的危害，未引起患者及家屬足夠的重視。
3預(yù)防措施
3.1 做好心理護理，加強宣教了解身體健康狀況，心理社會狀況，給予有效的心理支持。 認真向患者講解有關(guān)疾病的知識及胃腸減壓的重要性，詳細地解釋放置胃管后可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對方法，正確指導患者插管時行為配合方法，如、呼吸形式、吞咽方式及肌肉放松形式等，如有不適做深呼吸。強調(diào)胃管是患者的“救命管”，在減壓期間一定不能自行拔出，再置管時更痛苦，有造成吻合口瘺的危險。置管后囑其少說話，少做吞咽動作，盡可能減少咽部不適。指導患者翻身坐起時動作宜慢，避免突然改變而牽拉胃管，保持胃管引流通暢，避免扭曲、反折、受壓｛1｝。意識不清的患者護士應(yīng)向家屬講解以取得配合，做好監(jiān)護避免將胃管自行拔出。
3.2 妥善固定胃管教科書上的固定方法是確定胃管在胃內(nèi)后，采取鼻翼和耳垂/面頰固定法，將胃管固定于鼻翼及耳垂｛2｝。由于顏面部皮膚分泌的油脂使膠布失去粘性，易松脫，導致胃管自行拔出。我們采用將“Y”型膠布整端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于胃管上的方法，具有固定牢固、美觀等優(yōu)點{3}。正確連接胃管和負壓吸引器，有多根胸腹腔引流管時，貼上標簽標明各管的位置，以免混淆，尤其是近端胃手術(shù)后的胃腸減壓，如果固定不牢靠，一旦胃管脫出，再下胃管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。所以術(shù)后盡量避免胃管脫出，一旦脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理，切不可隨意調(diào)整胃管的長度。每班檢查胃管插入的長度并做好記錄。
3.3 置管期間的護理減輕患者的不適感，做好口腔護理，鼻部護理。多傾聽患者主訴，觀察病人病情變化。根據(jù)病情進展、性格、情緒等反應(yīng)，對患者作出正確的評估，及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施。告知患者及家屬翻身、搬動時防止胃腸減壓管滑脫的方法，防止胃管扭曲、反折、受壓，及時傾倒引流液，防止因重力作用造成胃管脫出。對意外拔管者做心理疏導，分散注意力，減輕患者的緊張、恐懼心理，使其精神放松?？诖礁闪颜咄可僭S石蠟油，用溫開水漱口4―6次/天。對咽部不適的患者給予霧化吸入2次/天。更換固定膠布時，確保胃管固定在規(guī)定的位置外，防止管道牽拉、扭曲、刺激加重疼痛。擠壓胃管檢查有無阻塞，必要時報告醫(yī)生，
及時處理。
3.4 加強巡視，完善護理管理制度加強中午、夜間巡視。中午或夜間人員少，巡視不及時造成意外拔管的發(fā)生率高。應(yīng)規(guī)范巡視時間，加強與患者溝通，隨時向患者反饋醫(yī)療信息，及時解除患者的心理壓力及不良情緒，增強其安全感，減輕孤獨感。若發(fā)現(xiàn)不安全因素應(yīng)及時解決。每班護士交接班應(yīng)床旁交待胃腸減壓管留置情況。適當增加中午、夜間值班護士人數(shù)，加強輪轉(zhuǎn)護士或低年資護士培訓，建立護理過失（意外拔管）上報制度，分析、討論、制定有效的防范措施。明確護理責任，加強護士的責任心。
總之，意外拔管不僅給患者額外增加痛苦，也使患者的治療費用增加，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時也增加了醫(yī)護人員的工作量，必須引起醫(yī)護人員的高度重視｛4｝。分析意外拔管的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的措施，減少意外拔管的發(fā)生率。提高治療效果，促進患者早日康復(fù)。
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1對象與方法
1.1對象
我院普通病房臨床護士共248人，均為女性。護理部在5個片區(qū)（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨科）各抽取14名護士，按參加工作時間順序，采用抽簽法隨機分為對照組和觀察組。對照組35人，內(nèi)、外、婦、兒、骨科片區(qū)各7人，年齡19～38歲，平均28歲；高級職稱2人，中級職稱13人，初級職稱20人；本科學歷22人，大專10人，中專3人。觀察組35人，內(nèi)、外、婦、兒、骨科片區(qū)各7人，年齡20～40歲，平均27歲；中級職稱12人，初級職稱23人；本科學歷23人，大專8人，中專4人。兩組護士的年齡、學歷、職稱構(gòu)成較均衡。
1.2方法
1.2.1培訓準備2011年底對全院248名病房護士進行培訓需求調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計普通病房護士對急救技能的需求排在所有培訓需求的第1位，占85.3%。我們依據(jù)《2011年臨床護理實踐指南》《 2010年心肺復(fù)蘇指南》《危重癥護理學》制定培訓考核標準。
1.2.2培訓方法2012年1季度，對照組采用傳統(tǒng)訓練方法，即科室操作示范員在護理示教室統(tǒng)一學習培訓后，護士長和操作示范員按心肺復(fù)蘇考核標準組織護士在護理示教室練習。觀察組引入情景模擬培訓：① 醫(yī)院操作示范核心組骨干和護士長分?？破瑓^(qū)組織護士一起制定急救情景模擬案例，均穿插心肺復(fù)蘇環(huán)節(jié)，報護理部統(tǒng)一考核標準和流程。模擬案例內(nèi)科片區(qū)為上消化道出血救護、外科片區(qū)為復(fù)合傷搶救、婦產(chǎn)科片區(qū)為產(chǎn)后大出血救護、兒科片區(qū)為小兒窒息急救、骨科片區(qū)為頸髓損傷救護，特殊科室另列。各片區(qū)由科護士長和操作示范核心組骨干一起組成訓練小組。② 片區(qū)科護士長按護理部下達的演練計劃，組織本片區(qū)護士討論、分工，對涉及的基礎(chǔ)護理操作、?？谱o理操作、搶救技能、急救儀器設(shè)備使用等由示范員示教，通過仿真訓練后，進行模擬疾病搶救訓練，由護士分別扮演患者、醫(yī)生和護士、家屬，定期角色互換，使理論與實踐密切結(jié)合，提高護理急救綜合護理能力。③ 片區(qū)演練均在醫(yī)院大會議室進行并組織觀摩討論。
1.2.3評價方法在病房實地用模擬人突擊考核心肺復(fù)蘇，滿分為100分，護理部組織院級操作核心組成員統(tǒng)一考核并及時記錄，結(jié)束后回護士站進行評價。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，P
2結(jié)果
觀察組各片區(qū)護士的考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。
3討論
2011年邵雪晴等[1]的研究顯示，骨干護士認為最需要接受的急救操作培訓是簡易人工呼吸器的使用及心肺復(fù)蘇術(shù)。而基層醫(yī)院普通病房現(xiàn)在除了骨干護士外，更多的是低年資護士，故更需提高普通病房護士的急救水平。本文結(jié)果顯示，通過急救情景模擬演練，觀察組急救應(yīng)急能力較對照組顯著提高。我們創(chuàng)新培訓考核方法后，將更多的應(yīng)急狀態(tài)展示在護士的實際工作場所，營造緊張氣氛[2]，鍛煉護士實際作戰(zhàn)能力，其急需的心肺復(fù)蘇急救技能在模擬急救流程中得到全面提高。
普通病房臨床實際工作中，患者發(fā)生心跳驟停等需急救的情況相對不多，個別護士可能從未碰到過實際病例，但突況卻又往往無法預(yù)料，所以，要求護士除具有良好的急救能力外，還需要有鎮(zhèn)定沉著的心理素質(zhì)。演練實地考核，有時也可在夜間考核，有效培養(yǎng)鍛煉護士的心理適應(yīng)能力，保證其搶救患者時護理技能穩(wěn)定發(fā)揮，提高對突發(fā)事件的處理能力。
對模擬流程進行病房現(xiàn)場急救考核，沒有簡單機械執(zhí)行操作規(guī)程，而是在急救操作中，護士獨立思考不同的救護措施和如何尋求幫助，科學分工配合，提高臨床實際綜合急救能力。
通過有計劃的定期演練和不定期病房實地考核，普通病房護士可快速識別、應(yīng)變、搶救處理，在醫(yī)師到搶救現(xiàn)場前盡早實施心肺復(fù)蘇等護士可以獨立完成的急救操作，為提高搶救成功率奠定基礎(chǔ)。
4參考文獻
[1]邵雪晴，李麗，付立，等.臨床骨干護士ICU輪轉(zhuǎn)培訓需求的調(diào)查[J].護理雜志，2011，28（1B）：18-20.
一、執(zhí)行iso質(zhì)量管理文件，提高護理質(zhì)量
1、完善iso9000質(zhì)量標準文件。
嚴格執(zhí)行iso9000文件是提高護理質(zhì)量，確保病人安全的根本保證。護理部根據(jù)院綜合目標的要求，運行iso9000質(zhì)量標準文件，使護理管理逐步達到了規(guī)范化、制度化和法制化，使護理人員職責具體化、文件化；進一步加強了對護理單元的管理，并不斷完善了各個護理環(huán)節(jié)的程序。
護理服務(wù)質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的核心，通過質(zhì)量控制阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使護理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài)。樹立預(yù)防為主的方針，將工作重點從事后把關(guān)轉(zhuǎn)移到事先控制上。進一步完善了《護理部作業(yè)指導書》，制定了各種緊急預(yù)案，根據(jù)實際修改了護理文書書寫規(guī)范，完善了護士站、治療室、處置室物品器械放置規(guī)范，確定了實行護理賓館化服務(wù)的內(nèi)容，修訂了安全教育制度，護士長巡視病房等制度，使各項工作有章可循。
護理質(zhì)量標準的控制范圍，從病人入院到出院，包括新入院病人指導，執(zhí)行醫(yī)囑，各項治療護理，健康教育，出院指導，病人滿意度調(diào)查等全部護理環(huán)節(jié)。通過對護理質(zhì)量標準的控制，實現(xiàn)了護理質(zhì)量管理持續(xù)改進，護理差錯率不斷降低，贏得了病人的信任，為醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益。
2、精心組織護理質(zhì)量體系的運行與實施
為了把iso標準運行于護理質(zhì)量管理，使每個環(huán)節(jié)得到控制，最終實現(xiàn)住院病人治療、處理，護理到位的目標。護理部充分發(fā)揮護士長，病房護理質(zhì)量小組及老專家組成的質(zhì)控組織的作用，每月定期、不定期組織檢查、督促、指導，狠抓制度的貫徹落實，護理部質(zhì)控組織每周檢查一次，每月底護理部組織大檢查。病房護理質(zhì)量小組每天檢查各班護士的工作情況，護士長每天巡視病房至少四次，密切觀察每個病人的病情變化和思想動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時化解，了解病人對護理工作的滿意情況和解決病人的需要。實行了全程導醫(yī)、分組護理及主管護士負責制，為病人提供全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。護理部每周隨業(yè)務(wù)院長查房一次，以了解臨床需求、護士業(yè)務(wù)學習及護理文書的書寫等情況，護理部堅持節(jié)假日、危重病人查房、巡視病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題、護士長夜查房1次/周，每月底發(fā)病人滿意度調(diào)查表，對檢查和滿意度調(diào)查的不合格項以書面的形式與主管護士及護士長反饋并簽字與考核分數(shù)掛鉤，在每月的總結(jié)會上對普遍性問題集中講解，提出糾正預(yù)防措施并再以書面的形式對各護理單元的不合格項給以反饋。例如，巡視病房中發(fā)現(xiàn)一級護理的病人較多，在護士長會議上及時提醒護士長要嚴格執(zhí)行分級護理制度，按要求巡視病房，特別是夜間一定要認真、仔細觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。充分發(fā)揮質(zhì)控網(wǎng)的監(jiān)督指導作用，以標準為依據(jù)，以質(zhì)量為核心，以薄弱環(huán)節(jié)為重點，以檢查督促指導為手段，采取定期檢查與隨時檢查相結(jié)合，全面檢查與單項抽查相結(jié)合的方法對護理服務(wù)質(zhì)量進行控制，確保關(guān)心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎(chǔ)護理到位；與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質(zhì)的綜合提升，收到了良好的效果。實行從病人入院到出院全過程控制，使護理工作的各個環(huán)節(jié)自始自終都處于嚴密監(jiān)控之下，以保護病人安全。
通過檢查有效的促進了護理單元的工作，進一步提高了護理質(zhì)量和病人滿意度。
3、抓好危重病人管理和基礎(chǔ)護理的落實
我們在提高護理質(zhì)量的同時，注重加強對危重病人的護理，要求每一個護士對一級和危重病人掌握八知道：床號、姓名、診斷、癥狀體征、輔助檢查、治療護理、病情變化、心理狀態(tài)，要求護士長掌握每個病人的病情和心理狀況，對危重病人及時進行護理指導以保證危重病人的搶救護理工作到位，提高了搶救成功率。抓好“四個”特殊：特殊人員（新護士、工作責任心不強及思想情緒有波動的護士）、特殊時間（中午、夜間、節(jié)假日）、特殊病人（年老體弱、嬰幼兒、疑難和危重及大手術(shù)等病人）、特殊操作（不常見的操作或者難度大的一些技術(shù)操作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等）病人的護理，做到預(yù)防為主，事前控制，確保關(guān)心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎(chǔ)護理到位；與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質(zhì)的綜合提升，收到了良好的效果。
一年來搶救危重病人205人次、特護病人356人次、一級護理病人1507人次，護理部指導協(xié)調(diào)搶救病人26人次，護理技術(shù)操作合格率97%，基礎(chǔ)護理合格率95%，特護、一級護理合格率98%，護理文書書寫合格率98%，急救物品完好率100%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0，病人滿意率為99%、
4、組織護士認真學習《iso9000護理作業(yè)指導書》
從XX年1月《iso9000護理作業(yè)指導書》開始試運行至今，護理部制定了學習計劃，1-3月份以護理單元為單位組織護理人員學習各項規(guī)章制度和崗位職責并進行了考試，4-6月份對《護理作業(yè)指導書》的剩余部分進行學習，并于7月4－5日對全體護理人員進行了考試，通過學習使護理人員能夠基本掌握《iso9000作業(yè)指導書》基本內(nèi)容，明確職責，使各項護理工作有章可循。于XX年7月1號正式運行，通過近一年的臨床實施，提高了護理質(zhì)量和病人滿意度。
iso9000文件運行以來，護理質(zhì)量和病人滿意度有了很大提高，認證后將更能促進我院護理事業(yè)的發(fā)展，為打造胸科醫(yī)院護理品牌，打下了堅實的基礎(chǔ)。
二、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)品質(zhì)，打造胸醫(yī)護理品牌
創(chuàng)建一流新型?？漆t(yī)院，精心打造“管理一流、質(zhì)量一流、技術(shù)一流、環(huán)境一流、服務(wù)一流”的護理服務(wù)，開展了感受親情護理，創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”、“護理文書書寫規(guī)范病房”活動和溫馨服務(wù)活動，使護理人員牢固樹立“以人為本，護理先行”的服務(wù)理念，營造溫馨舒適的就醫(yī)氛圍，調(diào)動護士長和護士的積極性，鼓勵護士長創(chuàng)本護理單元獨特的護理品牌，增強了團隊精神，為病人提供了優(yōu)質(zhì)全面無縫隙服務(wù)。
1、規(guī)范護士行為，護士精神飽滿，著裝整潔，佩帶胸卡和發(fā)網(wǎng)、淡裝上崗。推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)新舉措，使每個護理單元都做到：五個一：病人入院時得到一聲問侯、看到一張熱情接待的笑臉、一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境、一張親情卡、住院期間護士會積極努力為病人做一件有意義的事情；三主動：護士對病人主動接待、主動觀察、主動幫助；三個掌握：掌握病人病情、治療和檢查結(jié)果，掌握病人醫(yī)療費用情況，掌握病人及家庭、社會心理因素；七聲：病人入院有迎聲、進行治療有稱呼聲、操作失敗有道歉聲、與病人合作有謝聲、遇到病人有詢問聲、接聽電話有問候聲、病人出院有送聲；使病人感受到在胸科醫(yī)院護理服務(wù)的溫馨。與檢驗科王協(xié)商解決了新入院病人一天兩次抽血的問題，減輕了病人痛苦，使病人滿意率不斷提高。
2、賓館化個性化微笑服務(wù)：使用文明用語，接待病人及家屬時態(tài)度和藹、語言得體，樹立病人至上的觀念，說話做事都要站在病人的角度，使病人感到我們都是在為他們著想，護士從一點一滴的小事中體現(xiàn)對病人的細心、耐心和愛心，標準化服務(wù)是平臺，個性化服務(wù)是最終目的。
3、icu獨立理順了與外科的關(guān)系，icu護士相對固定利于管理和業(yè)務(wù)水平的提高，使外科護理工作更加規(guī)律，護士長能專心病房護理工作，icu成立2個月來到內(nèi)二、內(nèi)六特護病人20個班次，較好地起到傳幫帶的作用。
4開展了流動獎牌活動，在這項活動中，每個護理單元都輪流獲得獎牌。
胸外二護理單元獲得三次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，三次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)三護理單元獲得一次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，三次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌；
胸外一護理單元獲得一次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，二次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)五護理單元獲得二次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，一次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)四內(nèi)七心內(nèi)。呼吸一呼吸二護理單元獲得二次流動獎牌。
胸外三內(nèi)二內(nèi)六護理單元獲得一次流動獎牌。
通過這項活動激發(fā)了護士比學趕幫超的意識，促進了護理服務(wù)和護理文書水平的提高。
5、5.12護士節(jié)與工會舉行了以“傳承南丁格爾精神，樹立嶄新護士形象，弘揚抗非斗志，打造胸醫(yī)護理品牌”為主題的文藝演出和別開生面的“拔河”比賽，增強了護士為建設(shè)一流新型專科胸科醫(yī)院努力工作的信心。
三、提高護士風險、安全、法律意識，防控護理缺陷的發(fā)生
1隨著社會進步，科學的發(fā)展，病人維權(quán)意識增強，消費者權(quán)利意識抬頭，護患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，護理人員執(zhí)業(yè)風險加大，為了增強護理人員安全防犯意識，護理部制定了《提高風險和安全意識，防控護理質(zhì)量缺陷》對護理工作中常見的不安全表現(xiàn)、護理事故常見原因，進行了總結(jié)概括，對護理差錯的定義和判定標準進行了描述，提出了如何防止護理事故及差錯的發(fā)生、加強風險管理的綜合措施并在1月份召開的護士大會上給予講解；8月份分兩次對全院護士進行了《如何應(yīng)對舉證倒置》的講座，使每個護士提高了風險、安全、法律、自我保護意識，減少了護理差錯的發(fā)生。
2、進一步規(guī)范了護理文書的書寫，根據(jù)衛(wèi)生廳《山東省護理文書書寫要求及格式》的要求，組織護士長進行學習和討論對書寫的細節(jié)進行了規(guī)范，并抽調(diào)專人進行隨機檢查，每月組織護士長到病案護理病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使護士的書寫水平不斷提高，以確保病案資料科學、完整、真實。
四、針對不同層次進行護士培養(yǎng)，全面提高護理人員素質(zhì)
1、護士長培養(yǎng)
護理部進行了《護理管理理論》、《護士長素質(zhì)與護理管理技巧》、《論護士長的多元意識》《護理質(zhì)量持續(xù)改進、安全》等知識的培訓，舉辦護理管理經(jīng)驗交流會，有9名新老護士長進行了發(fā)言，各自講了管理體會，以相互學習、取長補短，提高了護士長管理水平，為護士長創(chuàng)造了寬松、和諧、積極向上的工作氛圍，有四名護士長進修學習，心外科護士長李春梅、心內(nèi)科護士長到武漢亞心醫(yī)院進修學習。內(nèi)六、內(nèi)七護士長到北京朝陽醫(yī)院學習。
堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據(jù)護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長每月工作一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。
堅持了護士長例會制度：至少每二周召開護士長例會一次，內(nèi)容為：安排工作重點，表揚先進，總結(jié)工作中存在的優(yōu)缺點，每月初對大檢查發(fā)現(xiàn)的問題和病人滿意度情況，向各護士長反饋，提出改進措施，持續(xù)改進護理工作。
繼續(xù)開展整體護理，健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，（定期或不定期測評）滿意度調(diào)查結(jié)果均在98%以上，并對滿意度調(diào)查中存在的問題及時進行整改。
每月各科召開病人座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給與盡量滿足。
2、全面提高護士素質(zhì)
加強了護士的培養(yǎng)，對全院護士進行每月一項護理技能測試，一至10月份分別進行了心電圖、簡易呼吸器、氣管插管、除顫器的使用、鼻飼、口腔護理、導尿、吸痰、靜脈留置針、皮內(nèi)注射和測血壓培訓與考試。提高了護士護理技術(shù)操作水平，組織護士長講課，科室內(nèi)安排相關(guān)業(yè)務(wù)理論學習，護理部進行抽查、提問每月一次，鼓勵自學、函大學習，組織業(yè)務(wù)查房，選派一名護士到上海新華醫(yī)院，四名護士到齊魯醫(yī)院和千佛山醫(yī)院進修icu，提高了對危重病人的護理水平。請赴亞心進修的兩名護士長匯報了先進護理理念和管理經(jīng)驗，同時又選派兩名護士到武漢亞心進修。護理單元護士輪流到心電圖室學習，對年輕護士進行科室輪轉(zhuǎn)，以盡快掌握各科護理技術(shù)。
3、對全體護士進行禮儀培訓，提高護士綜合素質(zhì)
為了實現(xiàn)醫(yī)院“216”目標，培育醫(yī)院精神，確立“愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人”的觀念，規(guī)范語言行為，增強服務(wù)意識，提高護士的綜合素質(zhì)，樹立胸醫(yī)護士的新形象，全面提升護理品質(zhì)，打造胸醫(yī)護理品牌，于9月3日至9月23日，護理部與科教科聯(lián)合舉辦全員護士禮儀培訓班，邀請山東省旅游學校老師前來授課，分理論課程和形體課程。護士長根據(jù)科室工作情況安排學習時間，護理部嚴格考勤。理論課內(nèi)容有：服務(wù)心理學、服務(wù)禮儀和服務(wù)溝通，形體課上老師表演了站姿、走姿、坐姿、握手、打招呼、鞠躬禮節(jié)等的基本要領(lǐng)。
通過禮儀學習，所有護士都表現(xiàn)出了高度的紀律性和自覺性，精神面貌煥然一新，轉(zhuǎn)變了服務(wù)理念：真誠為病人服務(wù)真正把病人當作是自己的親人，使病人感受到了家庭般的溫暖，享受了獨特的胸醫(yī)護理服務(wù)，改善了護士的形象，提高了病人滿意度及胸醫(yī)知名度。充分體現(xiàn)了“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，實現(xiàn)了“讓病人滿意，使病人健康”的護理目標。
五、好人好事
1、呼吸二科護士魏斌，平時工作認真負責，在XX、11、18值夜班時，凌晨五點，當她巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位病人呼吸異常，對呼喚無反應(yīng)，立即通知值班醫(yī)師，積極搶救，在院領(lǐng)導的大力支持下，全科醫(yī)護人員的緊密配合下，經(jīng)過兩天兩夜的奮戰(zhàn)，病人脫離了危險期?；颊呒覍儆砷_始的非難指責到平靜配合再到最后的理解尊重，他們送的錢物被我們醫(yī)護人員拒絕后，最后送面錦旗表示敬意。由于護士及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，不僅避免了一場可能發(fā)生的惡性醫(yī)療糾紛，而且還為我院贏得了榮譽，表揚魏斌觀察病情細致認真負責的工作態(tài)度。
2、胸外科護士孫先紅，心內(nèi)科護士岳延鳳，內(nèi)六護士朱軍在護士長外出學習期間，護士長工作，三位同志勤勤懇懇，任勞任怨，經(jīng)常加班加點，不記較個人得失，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程，圓滿地完成了各項護理任務(wù)。
3、外科護士在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用，全院護士長從大局出發(fā)，相互協(xié)作，相互支持，較好的完成了重大搶救任務(wù)。
六、存在的問題
1、通過外審發(fā)現(xiàn)有許多工作須加強細節(jié)管理，如公用藥品的管理。有些記錄過于流于形式。對數(shù)據(jù)的總結(jié)分析不夠。病房欠整齊清潔……
2、進一步提高護理人員業(yè)務(wù)水平和觀察病情的能力。
在過去的一年里，護理部在落實醫(yī)院216目標中，較好的完成了各項工作任務(wù)。在新的一年里，我們要不斷研究護理工作出現(xiàn)的新問題、新情況，總結(jié)經(jīng)驗，改進不足，不斷提高護理工作水平，適應(yīng)醫(yī)院改革發(fā)展創(chuàng)新的需要，為打造胸醫(yī)護理品牌，建設(shè)新型一流的?？漆t(yī)院而努力。
1.目前護理臨床倫理教學現(xiàn)狀分析
護理倫理學是用倫理學的原則、理論和規(guī)范來指導護理實踐，是對護理專業(yè)學生進行護理職業(yè)道德教育的核心課程，在臨床上具有普遍適用性，其目標是對護理實踐中的倫理問題分析、討論并提出解決辦法，讓學生真正掌握可以用于臨床實踐的倫理知識目前，護理倫理教學取得了一定的成績，但也存在以下幾個方面的問題。
一是護理倫理學課程的課堂教學與臨床實踐存在差距，由課堂教學到臨床實踐的轉(zhuǎn)化較少。護生雖然在護理理論教學中或多或少接觸過護理倫理知識教育，但由于內(nèi)容空洞，書本上通常出現(xiàn)典型案例分析，而日常護理實踐中細微的護理倫理問題很少被提及,從而造成了課堂理論缺乏系統(tǒng)性，讓護生進行知識遷移的可能性降低，造成了課堂教學與臨床實踐之間的不對稱，不敢真正將護理倫理知識和倫理道德原則應(yīng)用在實踐中。
二是臨床實習未將倫理道德素質(zhì)培養(yǎng)納人臨床教學過程,在如何處理臨床護理中遇到的倫理問題以及處理原則和方法等方面的指導差強人意。目前，很多學校在設(shè)置臨床實習教學計劃中，未將護理倫理進行系統(tǒng)的安排,沒有設(shè)置具體的教學目標。在實習中，各醫(yī)院也沒有相應(yīng)的具體措施，系統(tǒng)安排護理倫理帶教指標,臨床帶教者沒有詳盡的指導綱要可循，只能按照大致原則進行帶教，所以對臨床實習護生倫理道德素質(zhì)的培養(yǎng)不盡如人意。
三是護生倫理知識掌握有限，道德意識薄弱。盡管大部分護生對醫(yī)學倫理范疇有著較為清晰的判斷，但對于如何解決這些問題卻很茫然。同時，在操作實踐中，大多是按章操作，較少意識到其中存在的護理倫理學要求。
四是在日常護理帶教中，一部分帶教老師未將護理倫理教育滲透于帶教工作中，未考慮患者知情同意，是否會給患者帶來不適的情況下，就讓護生進行操作。只注重了教學任務(wù)，卻未考慮患者個人感受，有可能給患者帶來巨大的身心損傷，這種做法不符合倫理學原則。
2.我科特色護理教學實施細則及成果
2.1一般資料
自2012年1月~2014年5月輪轉(zhuǎn)護生共204人,其中男8人，女196人。年齡18歲~24歲，平均年齡21.6歲，包括中專、大專、本科三個層次。教學項目包括：心電監(jiān)護、動脈采血、吸痰、心肺復(fù)蘇、氣管切開護理、呼吸機輔助呼吸、參與搶救、除顫、各種引流管護理、導尿、胃腸減壓、輸液栗或微量泵使用、書寫特護記錄等實習內(nèi)容。
2.2實施細則
2.2.1制定切實可行、周密的帶教計劃在學生到崗前，根據(jù)ICU護理特點，在護理部帶教大綱原則下制定出科室詳盡的教學計劃，具體到每一個重點儀器的操作，常見病情的處理，與病人和家屬的溝通原則和禮貌規(guī)范等。制定的教學計劃遵循詳細、操作性強的原則，讓帶教老師有章可循，并不斷進行合理化建議和完善。
2.2.2嚴格篩選合格帶教教師我科長期以來對帶教教師資質(zhì)進行嚴格篩選：通過ICU?？瀑Y質(zhì)培訓的護士、工作時間大于兩年、護師以上職稱、熱愛護理事業(yè)、心理素質(zhì)過硬、具有良好溝通及操作能力。在取得帶教資格之前，由科室負責人對其考核，要求能以身作則，樹立科室良好的品牌帶教形象。負責護生帶教的人員按照學歷、工作時間等標準分組，由總教學組長負責、科室護士長監(jiān)督、帶教小組實施，從計劃到實施實行三級責任制原則。
2.2.3嚴格執(zhí)行科室護生帶教計劃及標準ICU是一個特殊的科室,患者病情危重,工作節(jié)奏快，各種儀器繁多復(fù)雜。護生進入科室后，帶教老師對其進行整體工作流程說明，對重點儀器操作事項進行操作示范，對護生心理進行耐心引導，使其消除對環(huán)境的陌生及恐懼感,形成積極樂觀的學習氛圍。再嚴格按照實習帶教計劃指導護生學習，護生出科前完成科室考核與評比。
2.2.4重視護理倫理教育在平時帶教中，采用案例分析、情景模擬、重點剖析等方法對護生進行倫理學教育，使其形成尊重患者、關(guān)愛病患的人道主義精神。讓護生掌握良好的病患溝通技巧，培育積極樂觀的護理服務(wù)態(tài)度。定期組織討論會，學習和交流護理倫理實踐心得，讓大家在工作中不斷總結(jié)和提升。
2.2.5適時讓護生動手操作進入ICU這個特殊的科室后，讓護生遵循：看_聽一問一明_測一做的順序。首先讓護生熟悉相關(guān)理論知識，看帶教老師是如何操作的，聽聽老師是怎么和患者溝通的，其次不懂的知識點多請教老師，明白前因后果，最后經(jīng)過帶教老師的綜合測評，適時的讓護生有動手操作的機會。
2.2.6注重實習生信息反饋和總結(jié)在護生實踐過程中，帶教小組組長每周征詢護生反饋意見,將護理倫理運用經(jīng)驗在每月的科室護理交流中展開討論,積極推廣和學習，對不足之處,及時糾正，形成信息反饋總結(jié)周報和月報，以便取長補短、相互學習。在護生出科時，進行帶教意見征求，希望在以后的帶教工作中以不同的形式將倫理知識貫穿于整個帶教過程，讓帶教和護生形成于教于學，教學相長的良好氛圍,真正體現(xiàn)出特色的倫理帶教。
2.3實習帶教取得良好成績（表1)
3.討論
護理實習過程是理論與實踐相結(jié)合的過程,是操作技能由生疏逐漸嫻熟的過程，是護生向合格臨床護士轉(zhuǎn)變的重要階段。而在護理帶教過程中臨床護士既要保證患者身心不受傷害、尊重患者，又要讓護生有一定的動手操作的機會，如何較好的處理這兩者之間的矛盾，加之ICU患者病情復(fù)雜，這對護理帶教者提出了更高的要求，同時護理管理者應(yīng)重視實習帶教環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保證實習帶教效果滿意，確保護理質(zhì)量安全有序。
根據(jù)班杜拉的社會學習理論,人的學習是通過觀察來實現(xiàn)的％護生最直接的觀察對象就是教師，教師對專業(yè)的認知、情感、態(tài)度和行為直接影響護生的專業(yè)選擇這就要求所有護理人員能以身作則，重視模范作用，加強自身技能提升和素質(zhì)修養(yǎng)。臨床帶教老師必須具有良好的評價行為和評價水平，以提高臨床教學質(zhì)量，這就要求臨床帶教護士具備較高的綜合素質(zhì),帶教護士要適應(yīng)時展，在繁忙的工作之余能不斷學習，不斷創(chuàng)新，充實自身知識庫廣大護理管理者要重視帶教人員培養(yǎng),構(gòu)建帶教隊伍梯隊建設(shè)，并設(shè)定完善可行的評價指標，努力培養(yǎng)出更多的后起之秀。
護理部工作總結(jié)一、執(zhí)行iso質(zhì)量管理文件，提高護理質(zhì)量
1.完善iso9000質(zhì)量標準文件。
嚴格執(zhí)行iso9000文件是提高護理質(zhì)量，確保病人安全的根本保證。護理部根據(jù)院綜合目標的要求，運行iso9000質(zhì)量標準文件，使護理管理逐步達到了規(guī)范化、制度化和法制化，使護理人員職責具體化、文件化;進一步加強了對護理單元的管理，并不斷完善了各個護理環(huán)節(jié)的程序。
護理服務(wù)質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的核心，通過質(zhì)量控制阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使護理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài)。樹立預(yù)防為主的方針，將工作重點從事后把關(guān)轉(zhuǎn)移到事先控制上。進一步完善了《護理部作業(yè)指導書》，制定了各種緊急預(yù)案，根據(jù)實際修改了護理文書書寫規(guī)范，完善了護士站、治療室、處置室物品器械放置規(guī)范，確定了實行護理賓館化服務(wù)的內(nèi)容，修訂了安全教育制度，護士長巡視病房等制度，使各項工作有章可循。
護理質(zhì)量標準的控制范圍，從病人入院到出院，包括新入院病人指導，執(zhí)行醫(yī)囑，各項治療護理，健康教育，出院指導，病人滿意度調(diào)查等全部護理環(huán)節(jié)。通過對護理質(zhì)量標準的控制，實現(xiàn)了護理質(zhì)量管理持續(xù)改進，護理差錯率不斷降低，贏得了病人的信任，為醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益。
2.精心組織護理質(zhì)量體系的運行與實施
為了把iso標準運行于護理質(zhì)量管理，使每個環(huán)節(jié)得到控制，最終實現(xiàn)住院病人治療、處理，護理到位的目標。護理部充分發(fā)揮護士長，病房護理質(zhì)量小組及老專家組成的質(zhì)控組織的作用，每月定期、不定期組織檢查、督促、指導，狠抓制度的貫徹落實，護理部質(zhì)控組織每周檢查一次，每月底護理部組織大檢查。病房護理質(zhì)量小組每天檢查各班護士的工作情況，護士長每天巡視病房至少四次，密切觀察每個病人的病情變化和思想動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時化解，了解病人對護理工作的滿意情況和解決病人的需要。實行了全程導醫(yī)、分組護理及主管護士負責制，為病人提供全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。護理部每周隨業(yè)務(wù)院長查房一次，以了解臨床需求、護士業(yè)務(wù)學習及護理文書的書寫等情況，護理部堅持節(jié)假日、危重病人查房、巡視病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題、護士長夜查房1次/周，每月底發(fā)病人滿意度調(diào)查表，對檢查和滿意度調(diào)查的不合格項以書面的形式與主管護士及護士長反饋并簽字與考核分數(shù)掛鉤，在每月的總結(jié)會上對普遍性問題集中講解，提出糾正預(yù)防措施并再以書面的形式對各護理單元的不合格項給以反饋。例如，巡視病房中發(fā)現(xiàn)一級護理的病人較多，在護士長會議上及時提醒護士長要嚴格執(zhí)行分級護理制度，按要求巡視病房，特別是夜間一定要認真、仔細觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。充分發(fā)揮質(zhì)控網(wǎng)的監(jiān)督指導作用，以標準為依據(jù)，以質(zhì)量為核心，以薄弱環(huán)節(jié)為重點，以檢查督促指導為手段，采取定期檢查與隨時檢查相結(jié)合，全面檢查與單項抽查相結(jié)合的方法對護理服務(wù)質(zhì)量進行控制，確保關(guān)心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎(chǔ)護理到位;與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質(zhì)的綜合提升，收到了良好的效果。實行從病人入院到出院全過程控制，使護理工作的各個環(huán)節(jié)自始自終都處于嚴密監(jiān)控之下，以保護病人安全。
通過檢查有效的促進了護理單元的工作，進一步提高了護理質(zhì)量和病人滿意度。
3.抓好危重病人管理和基礎(chǔ)護理的落實
我們在提高護理質(zhì)量的同時，注重加強對危重病人的護理，要求每一個護士對一級和危重病人掌握八知道：床號、姓名、診斷、癥狀體征、輔助檢查、治療護理、病情變化、心理狀態(tài)，要求護士長掌握每個病人的病情和心理狀況，對危重病人及時進行護理指導，，以保證危重病人的搶救護理工作到位，提高了搶救成功率。抓好“四個”特殊：特殊人員(新護士、工作責任心不強及思想情緒有波動的護士)、特殊時間(中午、夜間、節(jié)假日)、特殊病人(年老體弱、嬰幼兒、疑難和危重及大手術(shù)等病人)、特殊操作(不常見的操作或者難度大的一些技術(shù)操作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等)病人的護理，做到預(yù)防為主，事前控制，確保關(guān)心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎(chǔ)護理到位;與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質(zhì)的綜合提升，收到了良好的效果。
一年來搶救危重病人205人次、特護病人356人次、一級護理病人1507人次，護理部指導協(xié)調(diào)搶救病人26人次，護理技術(shù)操作合格率97%，基礎(chǔ)護理合格率95%，特護、一級護理合格率98%，護理文書書寫合格率98%，急救物品完好率100%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0，病人滿意率為99%.
4.組織護士認真學習《iso9000護理作業(yè)指導書》
從XX年1月《iso9000護理作業(yè)指導書》開始試運行至今，護理部制定了學習計劃，1-3月份以護理單元為單位組織護理人員學習各項規(guī)章制度和崗位職責并進行了考試，4-6月份對《護理作業(yè)指導書》的剩余部分進行學習，并于7月4-5日對全體護理人員進行了考試，通過學習使護理人員能夠基本掌握《iso9000作業(yè)指導書》基本內(nèi)容，明確職責，使各項護理工作有章可循。于XX年7月1號正式運行，通過近一年的臨床實施，提高了護理質(zhì)量和病人滿意度。
iso9000文件運行以來，護理質(zhì)量和病人滿意度有了很大提高，認證后將更能促進我院護理事業(yè)的發(fā)展，為打造胸科醫(yī)院護理品牌，打下了堅實的基礎(chǔ)。
護理部工作總結(jié)二、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)品質(zhì)，打造胸醫(yī)護理品牌
創(chuàng)建一流新型?？漆t(yī)院，精心打造“管理一流、質(zhì)量一流、技術(shù)一流、環(huán)境一流、服務(wù)一流”的護理服務(wù)，開展了感受親情護理，創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”、“護理文書書寫規(guī)范病房”活動和溫馨服務(wù)活動，使護理人員牢固樹立“以人為本，護理先行”的服務(wù)理念，營造溫馨舒適的就醫(yī)氛圍，調(diào)動護士長和護士的積極性，鼓勵護士長創(chuàng)本護理單元獨特的護理品牌，增強了團隊精神，為病人提供了優(yōu)質(zhì)全面無縫隙服務(wù)。
1、規(guī)范護士行為，護士精神飽滿，著裝整潔，佩帶胸卡和發(fā)網(wǎng)、淡裝上崗。推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)新舉措，使每個護理單元都做到：五個一：病人入院時得到一聲問侯、看到一張熱情接待的笑臉、一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境、一張親情卡、住院期間護士會積極努力為病人做一件有意義的事情;三主動：護士對病人主動接待、主動觀察、主動幫助;三個掌握：掌握病人病情、治療和檢查結(jié)果，掌握病人醫(yī)療費用情況，掌握病人及家庭、社會心理因素;七聲：病人入院有迎聲、進行治療有稱呼聲、操作失敗有道歉聲、與病人合作有謝聲、遇到病人有詢問聲、接聽電話有問候聲、病人出院有送聲;使病人感受到在胸科醫(yī)院護理服務(wù)的溫馨。與檢驗科王協(xié)商解決了新入院病人一天兩次抽血的問題，減輕了病人痛苦，使病人滿意率不斷提高。
2、賓館化個性化微笑服務(wù)：使用文明用語，接待病人及家屬時態(tài)度和藹、語言得體，樹立病人至上的觀念，說話做事都要站在病人的角度，使病人感到我們都是在為他們著想，護士從一點一滴的小事中體現(xiàn)對病人的細心、耐心和愛心，標準化服務(wù)是平臺，個性化服務(wù)是最終目的。
3、icu獨立理順了與外科的關(guān)系，icu護士相對固定利于管理和業(yè)務(wù)水平的提高，使外科護理工作更加規(guī)律，護士長能專心病房護理工作，icu成立2個月來到內(nèi)二、內(nèi)六特護病人20個班次，較好地起到傳幫帶的作用。
4開展了流動獎牌活動，在這項活動中，每個護理單元都輪流獲得獎牌。
胸外二護理單元獲得三次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，三次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)三護理單元獲得一次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，三次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌;
胸外一護理單元獲得一次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，二次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)五護理單元獲得二次“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”流動獎牌，一次“護理文書書寫規(guī)范病房”流動獎牌。
內(nèi)四內(nèi)七心內(nèi)。呼吸一呼吸二護理單元獲得二次流動獎牌。
胸外三內(nèi)二內(nèi)六護理單元獲得一次流動獎牌。
通過這項活動激發(fā)了護士比學趕幫超的意識，促進了護理服務(wù)和護理文書水平的提高。
5、5.12護士節(jié)與工會舉行了以“傳承南丁格爾精神，樹立嶄新護士形象，弘揚抗非斗志，打造胸醫(yī)護理品牌”為主題的文藝演出和別開生面的“拔河”比賽，增強了護士為建設(shè)一流新型專科胸科醫(yī)院努力工作的信心。
護理部工作總結(jié)三、提高護士風險、安全、法律意識，防控護理缺陷的發(fā)生
1隨著社會進步，科學的發(fā)展，病人維權(quán)意識增強，消費者權(quán)利意識抬頭，護患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，護理人員執(zhí)業(yè)風險加大，為了增強護理人員安全防犯意識，護理部制定了《提高風險和安全意識，防控護理質(zhì)量缺陷》對護理工作中常見的不安全表現(xiàn)、護理事故常見原因，進行了總結(jié)概括，對護理差錯的定義和判定標準進行了描述，提出了如何防止護理事故及差錯的發(fā)生、加強風險管理的綜合措施并在1月份召開的護士大會上給予講解;8月份分兩次對全院護士進行了《如何應(yīng)對舉證倒置》的講座，使每個護士提高了風險、安全、法律、自我保護意識，減少了護理差錯的發(fā)生。
2、進一步規(guī)范了護理文書的書寫，根據(jù)衛(wèi)生廳《山東省護理文書書寫要求及格式》的要求，組織護士長進行學習和討論對書寫的細節(jié)進行了規(guī)范，并抽調(diào)專人進行隨機檢查，每月組織護士長到病案護理病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使護士的書寫水平不斷提高，以確保病案資料科學、完整、真實。
護理部工作總結(jié)四、針對不同層次進行護士培養(yǎng)，全面提高護理人員素質(zhì)
1.護士長培養(yǎng)
護理部進行了《護理管理理論》、《護士長素質(zhì)與護理管理技巧》、《論護士長的多元意識》《護理質(zhì)量持續(xù)改進、安全》等知識的培訓，舉辦護理管理經(jīng)驗交流會，有9名新老護士長進行了發(fā)言，各自講了管理體會，以相互學習、取長補短，提高了護士長管理水平，為護士長創(chuàng)造了寬松、和諧、積極向上的工作氛圍，有四名護士長進修學習，心外科護士長李春梅、心內(nèi)科護士長到武漢亞心醫(yī)院進修學習。內(nèi)六、內(nèi)七護士長到北京朝陽醫(yī)院學習。
堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據(jù)護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長每月工作一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。
堅持了護士長例會制度：至少每二周召開護士長例會一次，內(nèi)容為：安排工作重點，表揚先進，總結(jié)工作中存在的優(yōu)缺點，每月初對大檢查發(fā)現(xiàn)的問題和病人滿意度情況，向各護士長反饋，提出改進措施，持續(xù)改進護理工作。
繼續(xù)開展整體護理，健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測評)滿意度調(diào)查結(jié)果均在98%以上，并對滿意度調(diào)查中存在的問題及時進行整改。
每月各科召開病人座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給與盡量滿足。
2、全面提高護士素質(zhì)
加強了護士的培養(yǎng)，對全院護士進行每月一項護理技能測試，一至10月份分別進行了心電圖、簡易呼吸器、氣管插管、除顫器的使用、鼻飼、口腔護理、導尿、吸痰、靜脈留置針、皮內(nèi)注射和測血壓培訓與考試。提高了護士護理技術(shù)操作水平，組織護士長講課，科室內(nèi)安排相關(guān)業(yè)務(wù)理論學習，護理部進行抽查、提問每月一次，鼓勵自學、函大學習，組織業(yè)務(wù)查房，選派一名護士到上海新華醫(yī)院，四名護士到齊魯醫(yī)院和千佛山醫(yī)院進修icu，提高了對危重病人的護理水平。請赴亞心進修的兩名護士長匯報了先進護理理念和管理經(jīng)驗，同時又選派兩名護士到武漢亞心進修。護理單元護士輪流到心電圖室學習，對年輕護士進行科室輪轉(zhuǎn)，以盡快掌握各科護理技術(shù)。
3.對全體護士進行禮儀培訓，提高護士綜合素質(zhì)
為了實現(xiàn)醫(yī)院“216”目標，培育醫(yī)院精神，確立“愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人”的觀念，規(guī)范語言行為，增強服務(wù)意識，提高護士的綜合素質(zhì)，樹立胸醫(yī)護士的新形象，全面提升護理品質(zhì)，打造胸醫(yī)護理品牌，于9月3日至9月23日，護理部與科教科聯(lián)合舉辦全員護士禮儀培訓班，邀請山東省旅游學校老師前來授課，分理論課程和形體課程。護士長根據(jù)科室工作情況安排學習時間，護理部嚴格考勤。理論課內(nèi)容有：服務(wù)心理學、服務(wù)禮儀和服務(wù)溝通，形體課上老師表演了站姿、走姿、坐姿、握手、打招呼、鞠躬禮節(jié)等的基本要領(lǐng)。
【關(guān)鍵詞】 重返； 原因； 護理
重癥加強醫(yī)療病房（ICU）在醫(yī)院危重患者救治中的地位越來越重要，是醫(yī)院現(xiàn)代化的標志。通過多種現(xiàn)代化監(jiān)測與治療設(shè)備的應(yīng)用和?？漆t(yī)護人員及時有效的處理，挽救了大量危重患者的生命。但是ICU資源是有限的，只能留給病情危重的患者，因此，部分病情相對穩(wěn)定者就需轉(zhuǎn)回普通病房進行后續(xù)治療。由于普通病房缺乏后續(xù)的加強監(jiān)護和專業(yè)技術(shù)，部分患者因種種原因?qū)е虏∏閻夯?，而需再次返回IUC治療，其結(jié)果延長住院時間又增加醫(yī)療費用，還易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，調(diào)查患者重返ICU的原因并分析其影響因素，探討能否通過護理干預(yù)措施減少患者重返ICU，對臨床具有直接的指導意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年1月-2011年12月3760例入住ICU患者的病例資料，收集住院期間入住ICU≥2次的病例數(shù)，以及這些患者的社會人口學與臨床特征和重返ICU的原因，包括年齡、性別、入科診斷、入ICU時的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、機械通氣時間、醫(yī)院獲得性肺炎以及轉(zhuǎn)出ICU時的急性生理評分（APS）。
1.2 方法 所有資料輸入計算機，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（比）表示，采用Logistic回歸分析ICU重返的危險因素，檢驗均為雙側(cè)，P
2 結(jié)果
2.1 患者重返ICU的原因 在3760例入住ICU的患者中，共有79例患者重返ICU，重返率為2.1%，患者年齡3～83歲。基礎(chǔ)疾病分布：重型顱腦損傷17例（21.5%），腦出血11例（13.9%），肝膽胰腺術(shù)后患者10例（12.7%），COPD 8例（10.1%），心臟瓣膜置換術(shù)后9例（11.4%），食管癌術(shù)后7例（8.9%），先天性心臟病術(shù)后5例（6.3%），冠脈搭橋術(shù)后3例（3.8%），其他9例（11.4%）?；颊咧胤档闹饕颍汉粑绬栴}最多為51.9%，尤以呼吸衰竭、低氧血癥原因最為突出，其次為心血管問題及術(shù)后并發(fā)癥，分別為17.7%和15.2%。見表1。
3 討論
3.1 ICU重返率國內(nèi)外報道不一[1]，本研究重返率為2.1%。重返ICU最常見的原因是呼吸道問題（51.9%），特別是顱腦損傷患者意識障礙，咳嗽反射減弱，痰液不能自行咳出，氣道管理不到位導致痰痂形成氣道阻塞；高齡、有吸煙史、術(shù)前有肺部疾病、體外循環(huán)時間長、急癥手術(shù)、術(shù)后心功能差、合并肺部感染等患者容易發(fā)生術(shù)后低氧血癥[2]；老年患者自身肺功能差，術(shù)后臥床，活動減少，呼吸道清理不暢，刀口疼痛，影響患者咳嗽排痰而致肺部感染、肺不張等，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸衰竭而重返ICU，因此，重點做好重癥患者特別是顱腦損傷患者及老年患者術(shù)后呼吸道的管理，進行有效的肺部物理治療，積極防治肺部并發(fā)癥，控制院內(nèi)感染是防止患者重返ICU的重要措施。其次，患者重返ICU原因是心力衰竭、心律失常等，多與患者液體管理不當，家屬知識缺乏自行調(diào)節(jié)輸液速度導致輸液過多、過快及病房監(jiān)測不及時，處理不到位有關(guān)。
3.2 重癥顱腦損傷患者由于病情的影響因素多，病情易反復(fù)，病情加重后不得不重返ICU；患者出ICU后，家屬參與患者的照料工作，宣教不到位，出現(xiàn)照料失誤，如喂食時不當導致誤吸等；由于患者抵抗力下降常發(fā)生腹瀉、高熱等合并癥；長期應(yīng)用抗生素導致菌群失調(diào)發(fā)生嚴重腹瀉；意識障礙咳嗽反射減弱，痰液不能自行咳出，及帶氣管切開導管需加強氣道管理，按需吸痰等而使照顧此類患者護理難度增加，家庭照護無力而要求重返ICU。
3.3 早期重返ICU是指患者出ICU 24 h內(nèi)即需要重返ICU[3]。本研究中，早期重返ICU患者占重返患者的12%，早期重返與病房護士和家屬對患者病情未有充分了解，家屬對患者的照護缺少經(jīng)驗，病房值班護理人員少、經(jīng)驗缺乏，出ICU后后續(xù)醫(yī)療護理跟不上等密切相關(guān)，加強與患者家屬的有效溝通和護理宣教，強化培訓護士對危重癥護理知識和技能的掌握，可有效防止患者重返ICU。
4 護理干預(yù)
4.1 轉(zhuǎn)出前全面評估患者病情 對要轉(zhuǎn)出ICU 的患者進行綜合評估，結(jié)果顯示：患者重返ICU的主要原因是呼吸和循環(huán)功能出現(xiàn)變化。因此，對重型顱腦損傷及部分心肺功能較差的高齡患者，至少要等患者的呼吸和循環(huán)功能相對穩(wěn)定24 h以上，肺部的感染也基本得到控制時方可考慮轉(zhuǎn)出ICU。由于普通病房護理人員少，對建立人工氣道如氣管插管、氣管切開患者的護理經(jīng)驗也相對欠缺。因此，在患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)評估拔除管道的可能性，最好在能允許拔除人工氣道、病情平穩(wěn)后才轉(zhuǎn)出，避免因管道護理不周的原因而導致患者重返。
4.2 轉(zhuǎn)科時詳細交接班 轉(zhuǎn)出前與病房護士聯(lián)系，準備好床單元，需后續(xù)監(jiān)護的準備好監(jiān)護儀，備好吸氧、吸痰等設(shè)備，對留置管路較多者，各路管道標識應(yīng)明確并妥善固定，轉(zhuǎn)科時要與病房的護士進行詳細的交班，確保各路管道的有效性。必要時可以開出書面護囑，內(nèi)容涉及特殊護理問題及連續(xù)性問題，讓病房護士能及時了解患者的病情，抓住護理重點，確?；颊咴谵D(zhuǎn)出ICU后仍然得到加強護理。
4.3 切實做好患者的各項基礎(chǔ)護理 病房應(yīng)加強基礎(chǔ)護理如口腔護理、皮膚護理、會陰護理等防止發(fā)生壓瘡、肺部感染及尿路感染；有深靜脈導管的注意無菌操作，穿刺點無菌貼膜覆蓋，導管外延部分用無菌巾包裹，輸液治療結(jié)束用肝素液（10 U/ml）封管；帶人工氣道的患者嚴格落實人工氣道護理做到按需吸痰，這類患者在補足機體所需水份外，應(yīng)加強氣道濕化及霧化，實驗證明：氣道梗阻和呼吸道感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。按時協(xié)助患者翻身、拍背、霧化排痰，做好肺部物理治療，防止肺部并發(fā)癥[5]。
4.4 積極控制院內(nèi)感染 醫(yī)院內(nèi)感染是患者重返ICU的主要影響因素。因此，普通病房對ICU轉(zhuǎn)來的患者應(yīng)安排靠近護士站及相對獨立的房間，并進行持續(xù)床旁心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓和脈氧飽和度的變化，定期監(jiān)測動脈血氣分析及血電解質(zhì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；定期進行生物學培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇合理的抗生素治療；合理控制人員進出，保持空氣流通，必要時進行空氣消毒。
4.5 加強溝通與護理宣教 轉(zhuǎn)科前加強與患者家屬的有效溝通和護理宣教，使家屬對患者病情有充分的了解，轉(zhuǎn)科后實施個性化宣教方式，利用宣教卡提供與照料相關(guān)的基本技能，在轉(zhuǎn)至病房后，使家屬對患者的照護能力有所提高。
4.6 建立轉(zhuǎn)出患者定時回訪制度和護理會診 由ICU護理質(zhì)量控制小組成員定時對轉(zhuǎn)出患者進行回訪，跟進護囑執(zhí)行及后續(xù)護理措施落實情況，根據(jù)患者病情及時更改護囑。對轉(zhuǎn)出后疑難護理問題可提供護理會診，從不同的角度分析患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，提出解決護理問題的方法，為患者提供全面的、高質(zhì)量的專科護理[6]，及時糾正護理工作中的不足和偏差，使轉(zhuǎn)出ICU的患者仍能得到持續(xù)、高質(zhì)量的護理。
4.7 進行院內(nèi)護理培訓 進行院內(nèi)護理業(yè)務(wù)講座，提高全院護士對危重癥患者護理的業(yè)務(wù)水平，另外各臨床科室應(yīng)計劃性地培訓本科護士對危重癥護理知識和技能的掌握，安排年輕護士到ICU輪轉(zhuǎn)學習，強化護理技能操作，確?；颊叩尼t(yī)療安全。
據(jù)報道，重返ICU患者的住院時間及住ICU時間是非重返患者的2倍以上，重返者的病死率比非重返患者明顯增加[7]。因此，病房的醫(yī)護人員應(yīng)重視ICU轉(zhuǎn)出患者的管理，做好患者與家屬的溝通和護理宣教，強化基礎(chǔ)護理和專科護理技能，合理利用醫(yī)療資源，既保障患者的安全挽救患者生命，又能減輕患者的負擔。
參考文獻
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