發(fā)布時間：2023-03-14 15:11:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的顱腦損傷護(hù)理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴(yán)重腦挫傷并腦內(nèi)血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術(shù)50例，死亡8例，自動出院2例。
2病情觀察
2.1意識狀態(tài)
意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據(jù)病人對刺激的反應(yīng)分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng)）和深昏迷（壓迫眶上神經(jīng)無反應(yīng)）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運(yùn)動3方面的反應(yīng)進(jìn)行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。
2.2瞳孔
瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標(biāo)。當(dāng)兩側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)進(jìn)行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應(yīng)積極搶救[1]。
2.3生命體征
立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進(jìn)行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，應(yīng)立即向醫(yī)生報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃之間，若體溫下降又復(fù)升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。
2.4肢體活動
注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷。
2.5對骨窗張力的觀察
顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗張力是護(hù)理中重要的一環(huán)。術(shù)后每15nin～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉(zhuǎn)。而張力逐漸升高，則有遲發(fā)血腫發(fā)生。[2]
2.6顱內(nèi)壓增高的動態(tài)度觀察
顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功能的限度時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓>1.76kPa（180mmH2O）時，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。
3護(hù)理措施
3.1呼吸道護(hù)理
主要是保持呼吸道通暢，及時吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后墜可用舌鉗將舌牽出或放置口咽腔通氣管或氣管內(nèi)插管；必要時早期行氣管切開術(shù)，并按氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理。
3.2臥位
腦外傷伴休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。注意定時翻身。
3.3腦脊液漏的護(hù)理
告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應(yīng)在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
3.4引流管的護(hù)理
顱腦外傷開顱術(shù)后均放置1根-2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。搬動患者時，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應(yīng)及時更換，防止顱內(nèi)感染。3.5脫水療法的護(hù)理
脫水療法常用于治療腦水腫，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的藥物有：20％甘露醇或25％山梨醇。用法是成人每次250ml，靜脈推注或快速滴注，一般15～30分鐘注完，每6小時可重復(fù)使用，用藥后觀察尿量。嚴(yán)重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。
3.6低溫冬眠療法護(hù)理
3.6.1低溫冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用l號即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫，次序不可顛倒。
3.6.2冬眠期間不宜翻身或移動，以防發(fā)生性低血壓。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應(yīng)停止給藥。體溫控制在32℃～34℃。
3.7維持營養(yǎng)及體液平衡
嘔吐者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)時應(yīng)注意體內(nèi)酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應(yīng)限制鈉鹽攝入量，成人每日補(bǔ)液2000ml左右，以預(yù)防腦水腫。對昏迷時間較長的病人可用鼻飼法，同時按鼻飼飲食護(hù)理，嚴(yán)防腹瀉，鼻飼時做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎。
3.8并發(fā)癥的護(hù)理
3.8.1應(yīng)激性潰瘍顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為30%～50%［3］。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞，副交感神經(jīng)無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷病人入院后應(yīng)留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應(yīng)激性潰瘍19例，均予奧美拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食。
3.8.2褥瘡顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運(yùn)動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發(fā)生褥瘡，因此，床單應(yīng)保持干凈清潔，護(hù)理工作應(yīng)做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。
3.8.3急性腎功能衰竭顱腦損傷時抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加,導(dǎo)致腎微循環(huán)障礙、腎小管上皮細(xì)胞缺血壞死,最終發(fā)生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結(jié)晶形式堵塞腎小管。對此類患者應(yīng)仔細(xì)記錄尿量,定時檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)以及酸堿度。一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象,應(yīng)立即停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物,充分利尿,保護(hù)腎功能,限制每日補(bǔ)液量(24h入量不大于1500ml)。需要時盡早實施透析治療。為預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生,須有效控制顱內(nèi)壓,在藥物控制不理想時,應(yīng)積極采取手術(shù)措施。為避免甘露醇性腎中毒,臨床上可將甘露醇單次劑量減半應(yīng)用(即20%甘露醇125ml),每日應(yīng)用次數(shù)也減半,滴速以10～15ml/min為宜,此對老年人尤為重要。
3.9心理護(hù)理
臨床資料
2007年8月～2008年7月我院ICU收治重型顱腦損傷術(shù)后患者56例,其中男45例,女11例,平均年齡39歲。用GLS來計分,以總分來表示意識狀態(tài)的級別,最高分15分,最低分3分,分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙的程度越重,8分以下為昏迷。本組GLS 3～5分16例,6～8分32例,8分以上8例。閉合性損傷17例,開放性損傷39例。腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫11例,硬膜下血腫18例,硬膜外血腫19例,多發(fā)性血腫8例。合并顱骨骨折18例。本組均行手術(shù)治療,其中血腫清除術(shù)45例,血腫清除去骨瓣減壓術(shù)11例。術(shù)后均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣,機(jī)械通氣平均時間58天,好轉(zhuǎn)40例(71%),患者家屬放棄治療10例(18%),死亡6例(11%)。
護(hù) 理
保持呼吸道通暢:本組術(shù)后病人均建立了人工氣道,其中經(jīng)口氣管插管49例,氣管切開7例,均使用Drager,Evita-4型呼吸機(jī)輔助通氣,氣道濕化和無菌操作吸痰是保持氣道通暢的重要護(hù)理措施。
人工氣道的濕化:適度氣道濕化為了稀釋痰液,排痰順暢,防止感染。對行機(jī)械通氣患者利用呼吸機(jī)加溫器將濕化溫度設(shè)為 32～36℃,濕化溫度太低易引發(fā)氣道痙攣,過高易灼傷氣道,若痰液粘稠為濕化不夠需加大濕化量,可定時在管內(nèi)直接滴注1%～2% NaHCO3濕化液,在平時操作時應(yīng)視病人具體情況而定,一般注入3～5ml,已脫機(jī)患者可定時行霧化吸入,插管患者可使用人工鼻,氣切患者可使用喉罩進(jìn)行加溫加濕,經(jīng)臨床觀察,效果顯著。
及時正確吸痰:對本組患者在病情允許的情況下,吸痰前經(jīng)常改變,定時翻身拍背和滴入濕化液后及時吸痰,行機(jī)械通氣患者操作前后讓其吸入2分鐘純氧,吸氧患者提高氧流量吸入后再吸痰,以增加病人氧儲備,防止加重腦缺氧。吸痰動作應(yīng)輕柔,負(fù)壓控制在200～300mmHg(1mmHg= 0133kPa),以免損傷氣管,吸痰的時間不宜過久,10～15秒休息片刻,反復(fù)吸凈為止。吸痰時要密切觀察患者面色和呼吸及監(jiān)護(hù)儀所示SPO2,如發(fā)現(xiàn)紫紺,應(yīng)立即停止吸引。吸痰后應(yīng)聽診肺部,評價吸痰效果。整個吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
生活護(hù)理:本組術(shù)后患者均有不同程度肢體活動功能及語言表達(dá)功能受限,部分甚至仍處于昏迷狀態(tài),因此生活護(hù)理尤為重要。除了基礎(chǔ)的口腔、尿道口,氣管插管和氣管切開護(hù)理外,患者大小便及眼部護(hù)理同樣重要?；杳圆∪顺Ｓ斜忝?如患者3天無大便者,可給緩瀉劑如開塞露,因用力大便可增加顱內(nèi)壓,不作大量液體灌腸,以免顱內(nèi)壓升高及水分被吸收而促成腦水腫;昏迷病人有眼瞼閉合不全者,用凡士林消毒紗布覆蓋,紅霉素眼膏封眼。
預(yù)防壓瘡發(fā)生:重型顱腦外傷的患者恢復(fù)慢,臥床時間長,在長期臥床期間要保持被褥干燥,昏迷及危重病人每2小時翻身1次,對于頭枕部、足跟部、肘關(guān)節(jié)等經(jīng)常與床墊摩擦處墊上糜子墊;對背、臀部受壓部位進(jìn)行有效按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。有條件者可應(yīng)用氣墊床,對禁止翻身患者定時充放氣墊。
術(shù)后:重型顱腦損傷患者為防止腦干移位而危及生命,避免因局部受壓致血液循環(huán)不良,影響傷口愈合,一般取頭高(15°～ 30°)腳低,健側(cè)臥位,維持24～48小時,禁止取患側(cè)臥位,術(shù)后2～5天為腦水腫高峰期,抬高床頭有利于靜脈回流,以減輕腦水腫和皮下組織水腫。同時可增加功能殘氣量、改善氧合的作用。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓可增高,翻身前及翻身后注意將患者頸部處于中線位,以維持靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。此外,抬高床頭可防止行腸內(nèi)營養(yǎng)時嘔吐,反流。
腦脊液漏的護(hù)理:腦脊液鼻、耳漏時,患者取平臥或頭高位,枕上墊無菌治療巾,及時清除鼻、耳血跡和污垢,定時生理鹽水擦洗,不能沖洗、滴藥和填塞,可在鼻前庭或外耳道放消毒棉球,濕透及時更換。
引流管的護(hù)理:除了觀察引流液的顏色、量、性做好記錄,防止引流管扭曲、脫落外,顱腦損傷患者術(shù)后一般均放置顱內(nèi)血腫腔引流管,患者應(yīng)絕對臥床,抬高床頭15°～ 30°;復(fù)查頭顱CT需搬動患者時,暫時夾閉引流管,保持頭部與軀體成一直線;單純血腫引流時采用低引流方式,若血腫破入腦室,應(yīng)將引流管的最高點放在比穿刺點高15cm處,每日更換引流袋和敷料,嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防逆行感染。
體溫的監(jiān)測:重型顱腦損傷并發(fā)高熱主要是中樞性高熱,它可導(dǎo)致腦部缺氧、驚厥、顱內(nèi)高壓及腦水腫等癥狀的出現(xiàn),加重或促進(jìn)意識障礙。早期應(yīng)用有效的降溫措施可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。
監(jiān)測血糖:血糖升高是顱腦外傷的一種應(yīng)激反應(yīng),腦損傷后的高血糖可明顯加重腦組織病理損害程度,增加腦缺血、梗死灶的范圍。血糖含量越高,腦缺血、梗死性范圍越廣泛。因此,術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖。
重型顱腦損傷患者躁動的護(hù)理:重型顱腦損傷患者由于腦組織受損,神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,多數(shù)患者行為自控能力喪失,在昏迷期過渡到清醒期或繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦疝等病情變化時,容易出現(xiàn)躁動。在患者麻醉蘇醒期,護(hù)理人員要加強(qiáng)患者的看護(hù),正確系上約束帶,妥善放置各種引流、輸液裝置?；颊咭坏┌l(fā)生躁動,應(yīng)首先明確去除誘因,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,從而達(dá)到避免墜床、拔除氣管插管、各種引流管、輸液裝置和尿管等意外的發(fā)生。
自2006年1月至2010年12月我科共收治顱腦損傷患者160例，發(fā)生并發(fā)癥84例?，F(xiàn)將有關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理措施總結(jié)如下：
1 臨床資料
2006年1月至2010年12月我科收治顱腦損傷患者160例，男100例，女60例，年齡7-80歲。其中車禍傷120例，高處墜落傷24例，腦血管意外16例。經(jīng)CT檢查結(jié)合臨床癥狀確診，GCS評分5-11分。本組并發(fā)癥包括肺部感染16例，上消化道出血8例，中樞性高熱20例，外傷性低顱壓40例。
2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.1肺部感染 本組肺部感染16例，表現(xiàn)發(fā)熱，呼吸頻率快，25-36次/min，有痰鳴音，血氧飽和度在92%左右。
護(hù)理措施：嚴(yán)格按醫(yī)囑正確使用抗生素，維持血液內(nèi)有效濃度，并觀察其作用和效果；加強(qiáng)體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的檢測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，嚴(yán)格無菌觀念和操作，做各項治療時應(yīng)預(yù)先做好準(zhǔn)備，盡量將檢查治療安排在一起，減少污染機(jī)會；做好呼吸道管理，按時吸痰、翻身叩背，保持呼吸道通暢；保持室內(nèi)相對濕度50%-60%，溫度18-22度，每日室內(nèi)空氣消毒1次。
2.2上消化道出血 本組發(fā)生上消化道出血8例，表現(xiàn)血壓
下降，脈搏細(xì)速，胃管內(nèi)抽出咖啡色液體。
護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察意識，生命體征，血常規(guī)，排泄物的變化，積極治療原發(fā)病，減輕疾病的惡化，在傷后3天內(nèi)留置胃管，盡早做胃腸道內(nèi)營養(yǎng)或藥物治療，鼻飼前回抽胃液觀察有無咖啡色液體，及時發(fā)現(xiàn)及時處置，早期應(yīng)用H2受體拮抗劑。
2.3中樞性高熱 本組中樞性高熱20例，表現(xiàn)為體溫驟然升高至38.5-40度，熱型多為稽留熱，單純藥物降溫效果不佳，物理降溫效果較好。
護(hù)理措施：頭部降溫可用冰帽、冰袋等，降溫可將冰袋置于體表大血管處，體內(nèi)降溫可用冰水灌腸或冷水洗胃。降溫要做到5點，即，早、低、長、穩(wěn)、緩，早：爭取在腦水腫高峰到達(dá)之前實施。低：適度低溫，即頭部溫度28度，肛溫30-32度。長：低溫維持時間長，須至病情穩(wěn)定，神經(jīng)功能開始恢復(fù)，出現(xiàn)聽覺反應(yīng)為止。一般3-5天。穩(wěn)：降溫過程平穩(wěn)，不能忽高忽低。緩：復(fù)溫要緩慢，逐漸恢復(fù)，不宜過快，保持24小時體溫上升1-2度為宜。
【關(guān)鍵詞】開放性顱腦損傷；護(hù)理
【中圖分類號】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0014-02
開放性顱腦損傷是顱腦各層組織開放傷的總稱，是指外傷造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通。臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小而差別懸殊，大多數(shù)均有不同程度昏迷，合并創(chuàng)口、骨折、局源性腦癥狀，易并發(fā)感染，傷情重、變化快，傷殘和死亡率高?，F(xiàn)將我科2003年6月至2009年6月37例開放性顱腦損傷患者的臨床特點護(hù)理體會報告如下
1臨床資料
1.1一般資料：開放性顱腦損傷37例，男29例，女8例。年齡3-75歲，平均29.8歲。致傷原因：車禍傷15例，墜落傷11例、鈍器傷3例，摔傷2例，爆炸傷1例。顱腦損傷部位：額部14例（其中6例合并前顱窩底骨折），顳眶部1例，額頂部6例，顳頂部9例，額顳頂部4例，頂枕部3例。并發(fā)癥：休克5例，四肢骨折9例，肝脾破裂3例，血?dú)庑?例。
1.2臨床表現(xiàn)：37例患者均有不同程度的意識障礙，入院按GCS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。臨床出現(xiàn)腦疝3例，嘔吐19例，肢體偏癱9例，肢體單癱4例，失語2例
1.3影像學(xué)資料：本組所有病例均行頭顱CT檢查，顯示開放傷口有不同程度粉碎性凹陷性顱骨骨折，氣顱及局部腦挫裂傷。合并單純硬膜外血腫9例，單純硬膜下血腫5例，單純腦內(nèi)血腫3例，復(fù)合性血腫3例，合并原發(fā)腦干損傷3例，上矢狀竇損傷3例，橫竇損傷1例
1.4治療放法：本組患者均在傷后72小時內(nèi)行開顱清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)清除壞死頭皮組織，游離的碎骨片、異物，清除硬膜外、硬膜下，腦內(nèi)血腫和壞死的腦組織，修復(fù)硬腦膜，縫合硬膜困難者，用顳肌筋膜或人造腦膜修補(bǔ)。7例行一期顱骨缺損修補(bǔ)，未發(fā)生顱內(nèi)感染。2例行小腦幕切開術(shù)，28例因顱內(nèi)壓增高或傷口污染嚴(yán)重而行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后5例傷口出現(xiàn)腦脊液漏而行縫合及持續(xù)腰大池引流，1例發(fā)生顱內(nèi)感染，行持續(xù)腰大池引流及鞘內(nèi)注入抗生素治療，3例癲癇發(fā)作，給予抗癲癇藥物治療，同時所有病例行脫水治療、抗感染治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物及營養(yǎng)支持，康復(fù)等治療
結(jié)果
37例患者經(jīng)治療后隨訪6個月-4年，治療結(jié)果采用GOS評分：良好25例，輕殘3例，重殘4例，植物樣生存2例，死亡3例
2接診護(hù)理
2.1迅速判斷病情：詳細(xì)詢問病史，重點了解暴力作用的部位、方向、大小及傷后有無出血及昏迷，有無合并其他部位損傷。著重了解神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如意識、瞳孔對光反射情況及肢體活動情況，頸部有無抵抗，行GLS評分，測量生命體征。根據(jù)X線，CT迅速判斷病情，判斷病情時注意相應(yīng)緊急處理，如清理呼吸道等和快速判斷應(yīng)交叉進(jìn)行。
2.2做好宣教，注意自我保護(hù)：了解患者及家屬對疾病的認(rèn)知及反應(yīng)，簡單扼要宣教疾病知識，取得患者及家屬的理解和配合。本組有5例為110送來的無名氏患者，在搶救同時，發(fā)動各方面積極尋找家屬和目擊證人，對危重患者保留衣物、相片、血樣或記錄特殊的體貌特征以便于日后認(rèn)領(lǐng)。對交通肇事患者輸液前注意留取血樣，以利于監(jiān)測乙醇含量。銳器傷患者不可拋棄致傷物，以便于事故處理。同時注意與其他醫(yī)務(wù)人員的言行保持一致，避免不必要的誤會
3急救處理、護(hù)理
3.1保持呼吸道通暢：顱腦損傷患者常發(fā)生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因血液，嘔吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下頜松弛，舌根后墜等也可引起呼吸道阻塞。入院后盡快清除口、鼻腔的血液、嘔吐物和分泌物，將患者頭部偏向一側(cè)，并抬高15-30°。若有氣道不暢或呼吸抑制放置口咽通氣道或氣管插管，遵醫(yī)囑吸氧。本組有1例腦干損傷的患者入院時突然呼吸驟停，立即請麻醉科氣管插管，并用人工氣囊輔助呼吸，給予高流量吸氧，后轉(zhuǎn)ICU
3.2防止休克：有效地抗休克可為其他手術(shù)的順利進(jìn)行提供有力的保障。首先為其建立靜脈通道進(jìn)行有效的抗休克治療
3.3緊急處理傷口：開放性傷口一般用無菌敷料適當(dāng)加壓包扎即可，達(dá)到止血目的，若繼續(xù)活動性出血可暫時性用止血鉗夾持或縫合止血，若傷口內(nèi)留有異物切忌撼動及拔出入顱內(nèi)的致傷物，以免造成血管和腦組織的損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)大出血的危險。堅持在直視下由外到內(nèi)分層嚴(yán)格清創(chuàng)，徹底取凈異物和游離的碎骨片，剔除污染較重的軟組織，反復(fù)用雙氧水及1：1000慶大霉素溶液沖洗傷口，最后用生理鹽水沖洗干凈
3.4處理合并傷：原則為先重后輕。先處理危及生命的損傷[1]，如合并危及生命的胸腹臟器損傷，應(yīng)優(yōu)先處理，然后再處理顱腦外傷，如同時有腦疝跡象、傷情嚴(yán)重，只有在良好的麻醉與輸血保證下兩方面同時進(jìn)行。本組合并由血?dú)庑?例，肝脾破裂3例請相關(guān)科室優(yōu)先處理。對于四肢骨折患者可先行簡單的固定，以免再損傷
3.5病情觀察：觀察并記錄患者的神情、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的變化，對懷疑腦出血的患者觀察瞳孔變化每15-30分鐘一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長。清醒者注意有無頭痛、嘔吐、視物模糊，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、嘔吐方式及與頭痛的關(guān)系及頭痛是否進(jìn)行性加重?？?、鼻腔有血跡或清亮液體流出時鑒別是否為腦脊液外漏
4并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
4.1感染：開放性顱腦損傷極易發(fā)生感染，可在較短時間內(nèi)形成顱骨骨髓炎和腦膿腫，為后期死亡的主要原因之一。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，頸項強(qiáng)直進(jìn)行性加重，創(chuàng)口紅腫、有血性或膿性分泌物等，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。腦脊液外漏者應(yīng)取患側(cè)臥位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清潔，禁止沖洗、堵塞和滴藥，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打噴嚏、用力排便，以免引起顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致顱內(nèi)積氣和腦脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者應(yīng)保持引流通暢，注意記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。長期臥床或昏迷患者防止發(fā)生墜積性肺炎或肺部感染
4.2局源性腦癥狀：顱腦穿透傷后多見外傷性癲癇，早期發(fā)生多與腦水腫、血腫形成及骨折片壓迫刺激有關(guān)；晚期發(fā)作多因腦膿腫、腦萎縮等引起，臨床以局限性發(fā)作為主。要注意保護(hù)性約束，防止墜床，舌咬傷等，遵醫(yī)囑給予魯米那等鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇的藥物，及時降顱壓，避免情緒激動，發(fā)作時臥床休息，適當(dāng)吸氧。也可按壓合谷、人中等穴位來緩解癥狀。顱腦傷后患者可能有某些精神方面障礙的表現(xiàn)，如躁動、胡言亂語、傷人毀物、幻聽幻覺。患者常主訴耳鳴、心悸等，癥狀可時輕時重，CT可見輕度腦萎縮。注意臥床休息，避免情緒激動，急性期過后給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和止痛劑，適當(dāng)進(jìn)行一些體療如瑜伽、太極拳等
4.2血管和神經(jīng)損傷：顱前窩骨折可有視神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為視力減退，嗅覺消失，顱中窩骨折可有面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為周圍性面癱、聽力喪失、眩暈和平衡障礙，故急性期應(yīng)注意臥床休息，協(xié)助患者完成生活護(hù)理，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。若骨折片或異物直接損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支可引起外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇炎，典型癥狀為頭部或眼眶周圍連續(xù)性雜音、搏動性突眼、眼球運(yùn)動受限和視力進(jìn)行性減退等，應(yīng)做好心理護(hù)理
5健康教育
5.1心理指導(dǎo)：開放性顱腦損傷多為突發(fā)事件，患者及家屬缺乏相關(guān)的疾病知識及心理準(zhǔn)備，對預(yù)后顧慮重重，自入院起繁雜的治療檢查護(hù)理等引起患者及家屬的緊張，所以醫(yī)護(hù)人員注意心理指導(dǎo)，及時給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨浚蛊錁淞⑿判?，積極配合
5.2防止意外傷害及并發(fā)癥：應(yīng)加強(qiáng)宣教及巡視。避免患者因頭痛、失眠私自服用安眠藥或止痛劑。許多家屬因知識缺乏，擔(dān)心翻身影響患者睡眠，應(yīng)在加強(qiáng)皮膚護(hù)理宣教同時，每1-2小時巡視1次，檢查皮膚受壓情況。石膏固定的患者注意（趾）指端皮膚顏色及血液循環(huán)情況，防止缺血性壞死。加強(qiáng)安全宣教，躁動或有精神癥狀的患者應(yīng)專人陪護(hù)，防墜床、走失、自傷、他傷等意外發(fā)生。對有醫(yī)囑服用抗癲癇藥物治療的患者應(yīng)按醫(yī)囑規(guī)律服藥。合并高血壓、心臟病等患者應(yīng)規(guī)律服藥，避免情緒波動，避免誘發(fā)再出血
5.3康復(fù)訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)：在病情穩(wěn)定后可開始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動及主動聯(lián)系、語言能力及記憶力恢復(fù)的練習(xí)，教會患者及家屬自我護(hù)理方法以改善生活自理能力及社會適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，以促進(jìn)體能及手術(shù)切口的恢復(fù)
6結(jié)論
開放性顱腦損傷病情重而復(fù)雜，變化迅速，必須嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征的變化，及時作出正確的判斷，為診斷治療提供重要的依據(jù)。護(hù)士應(yīng)做到忙而不亂，分秒必爭，這是搶救必不可少的條件，也是降低死亡率和傷殘率的重要措施。同時要做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意自我保護(hù)，及時做好護(hù)理記錄，如特殊的檢查及貴重器械，毒的使用，應(yīng)保留家屬或監(jiān)護(hù)人的簽字，以備日后查驗
1臨床資料
1.1一般資料：本組男32例，女10例，年齡5～78歲，本組病例均有頭部外傷吏，其中車禍傷27例，墜落傷6例，其他原因致傷9例。受傷至入院時間小于2h者20例，2～6h者13例，6～24h者9例。手術(shù)治療33例，非手術(shù)治療9例。
1.2癥狀與體征：深昏迷7例，中昏迷15例，淺昏迷15例，神志模糊5例。瞳孔變化中，雙側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍29例。合并腹部臟器損傷2例，合并四肢骨折8例，合并胸外傷3例。
1.3 GCS：入院時格拉斯哥昏迷分級評分均小于8分，其中3分10例，4～8分32例。
1.4腦損傷類型：所有患者均行頭顱CT掃描檢查：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫12例，廣泛性腦挫傷合并腦內(nèi)血腫15例，。
1.5受傷距手術(shù)時間：傷后2小時內(nèi)手術(shù)12例，6小時內(nèi)手術(shù)15例，6小時后手術(shù)6例。
1.6結(jié)果：預(yù)后良好20例（47.7%），預(yù)后不良12例（28.5%），死亡10例（23.8%）。
2.急救
2.1院前急救：患者傷后急診室正確處理是關(guān)鍵，急診科應(yīng)配備經(jīng)驗豐富神經(jīng)外科醫(yī)師，對重型顱腦損傷患者，組織進(jìn)行各項檢查和積極有效的治療搶救，在第一時間內(nèi)給予全身充分暴露，快速的全身體格檢查，以確定有無合并傷， 接診病人深昏迷應(yīng)早期氣管插管，清理口腔異物，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物吸入呼吸道，導(dǎo)致梗阻窒息或吸入性肺炎。對于出血病人注意嚴(yán)密觀察血壓，開放性損傷并活動性出血者，迅速包扎控制止血，防止休克出現(xiàn)。
2.2早期CT頭顱檢查，正確判斷病情：對重型顱腦損傷患者，通過頭顱CT掃描，明確愛受傷部及顱內(nèi)血腫情況，明確治療方案。
2.3立即建立有效通氣及循環(huán)通道，有呼吸及循環(huán)障礙者，予氣管插管或進(jìn)行氣管切開，采用機(jī)械通氣輔助呼吸，20%甘露醇快速靜滴，控制血壓等強(qiáng)力脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療，防止低血壓、血氧及高碳酸血癥造成的繼發(fā)性腦組織損傷。
2.4急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫和挫滅腦組織是搶救患者行之有效的途徑，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式。對重型顱腦損傷患者，爭取時間就是生命的宗旨，在短時間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，如留取血標(biāo)本查血型、配血及做必要的血液檢查，給予留置尿管并準(zhǔn)確記錄尿量、皮試、剃頭備皮等
2.5術(shù)后控制腦水腫，維持電解質(zhì)平衡，改善循環(huán)，營養(yǎng)腦組織等對癥治療，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。
3.護(hù)理
3.1嚴(yán)密觀察病情變化：重型顱腦損傷致腦患者患者，病情變化迅速，通常反映在意識障礙改變，瞳孔的改變及生命體征的變化上，收治此類患者，入院時與接診醫(yī)師正確判斷病人的意識狀態(tài)，每15～30分鐘觀察一次病人的意識有無改變，若出現(xiàn)以下情況提示發(fā)生腦疝的可能。①患者煩躁不安后轉(zhuǎn)入嗜睡。②清醒患者逐漸嗜睡或朦朧，繼而轉(zhuǎn)入半昏迷或深昏迷狀態(tài)。③患者意識障礙進(jìn)行性加重，由昏迷轉(zhuǎn)清醒再轉(zhuǎn)昏迷。當(dāng)班護(hù)士通過嚴(yán)密觀察，在病情變化時及時向醫(yī)師報告、及時對癥處理，為下一步的治療爭取時間。瞳孔變化是重型顱腦損傷致腦疝患者判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，一些顱腦損傷病人入院時存在一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，可能是腦疝的發(fā)生，也有可能是動眼神經(jīng)受損，必須正確判斷，如果病人意識障礙加重，一側(cè)瞳孔忽大忽小致散大，或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，均為病人發(fā)生腦疝癥狀，須及時處理;腦疝發(fā)生時，會導(dǎo)致病人顱內(nèi)壓增高，病人顱內(nèi)壓增高時，病人的生命體征發(fā)生改變，血壓增高、呼吸緩慢、脈搏（心率）減慢，因此，對重型顱腦損傷病人，病人入院，即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測病人的生命體征，每15～30分鐘觀察記錄一次，出現(xiàn)二慢一高癥狀態(tài)時，警惕是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝發(fā)生。
3.2 保持呼吸道通暢：重型顱腦損傷患者多為昏迷患者，患者應(yīng)取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔分泌物的排出。由于患者頻繁嘔吐，舌根后墜及咳嗽反射減弱，導(dǎo)致呼吸道分泌物積存，發(fā)生呼吸道阻塞，影響氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，從而加重腦水腫。因此，護(hù)士要及時清除口腔、鼻腔、咽等部位的分泌物和血液。對于躁動昏迷者置入口咽通氣管或氣管插管;對于舌后墜而有自主呼吸患者，用舌鉗將舌體拉出，保持呼吸道通暢;無自主呼吸的可接簡易呼吸器進(jìn)行人工呼吸;在清除分泌物同時不中斷吸氧，提高血氧濃度，防止因低氧血癥顯著增加患者死殘率。對術(shù)后昏迷時間較長者，須行氣管切開，按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，防止及減輕肺部感染的發(fā)生。
3.3保持靜脈通道暢：開放性重型顱損傷患者，或合并其他臟器損傷時，病人失血失液多，病人入院應(yīng)立即建立靜脈通道，通常選用粗、直的血管，最好使用留置針。心要時建立兩條靜脈通路，以利于搶救用藥及補(bǔ)充血容量，但對因腦腫脹患者，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，如使用甘露醇脫水降顱內(nèi)時，125ml甘露醇須在15分鐘內(nèi)快速滴入，輸液過程中嚴(yán)密觀察，防止藥液滲出。其他液體，通常每天控制在2000ml左右，輸液速度控制在20～40滴/min，防止液體過快過多進(jìn)入，導(dǎo)致病人腦水腫加重。如病人出現(xiàn)高熱或尿崩時，根據(jù)病人失液量進(jìn)行補(bǔ)充。
3.4 記錄出入量，維持有效循環(huán)：重型顱腦損傷致腦疝患者，無論在術(shù)前或術(shù)后，均使用脫水藥物以降低病人顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，大量脫水藥物的使用，往往導(dǎo)致病人休液丟失過多，出現(xiàn)體液不足;此類病人易并發(fā)高熱或尿崩癥，亦導(dǎo)致體液丟失。因此應(yīng)盡早留置尿管，每個班次記錄病人輸入液體量及引出尿量，通常量出而入，以維持病人體液平衡。
3.5高熱的處理：重型顱腦損偽病人，由于休溫調(diào)節(jié)中樞受損，早期病人即出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，體溫達(dá)到39℃以上，持續(xù)高熱，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧，腦水腫加重，因此，對此類病人定期監(jiān)測體溫，在早期為病人戴冰帽。出現(xiàn)高熱，周圍大血管處冰敷，冰凍輸液。持續(xù)高熱者，目前我科采用顱腦降溫儀進(jìn)行降溫，同時配合使用吲哚美辛塞肛，均能將病人體溫降至37℃以下。采用降溫措施時，嚴(yán)密觀察，認(rèn)真做好交接班，防止病人發(fā)生凍傷。
3.6 早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，增強(qiáng)病人機(jī)體抵抗力，防止消化道出血等并發(fā)癥：重型顱腦損傷的病人，由于創(chuàng)傷和手術(shù)及感染等原因，可以引起嚴(yán)重的代謝改變，病人常會發(fā)生嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和免疫功能低下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)方法，指傷后或術(shù)后24～48 h內(nèi)插入胃管，無明顯胃潴留即給予小劑量流質(zhì)。目前我科采用兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法，一種為根據(jù)每日總量，每日4～5次的頻率分次將營養(yǎng)液推注完成，開始為流質(zhì)，逐漸過渡到勻漿飲食。另外一種方法是由院內(nèi)營養(yǎng)科會診配制的要素飲食，每日的用量使用輸液泵調(diào)節(jié)注入滴速。通過及時、正確的方法給予病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，減少上消化道出血的發(fā)生，同時對促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后恢復(fù)十分有利，較好地滿足了顱腦疾病患者營養(yǎng)及代謝支持的需要，可降低并發(fā)癥，降低病死率、病殘率，改善預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷； 呼吸道； 護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.038
重型顱腦損傷患者常有腦實質(zhì)損傷，伴意識障礙及咳嗽、吞咽反射降低或消失，氣管內(nèi)分泌物增多；傷后顱內(nèi)壓增高，頻發(fā)噴射狀嘔吐；顱底骨折或者頜面部損傷伴耳口鼻腔涌出血性液等，極易造成氣道堵塞而窒息，加重腦缺氧而危及生命。筆者所在科2010年7月-2011年6月急診接收重型顱腦損傷患者40例，現(xiàn)將筆者對重型顱腦損傷患者的早期呼吸道護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
本組40例重型顱腦損傷患者，男30例，女10例；年齡17~63歲，平均41.5歲，車禍26例，工地高處墜落12例，打傷2例。顱腦CT證實腦挫裂傷22例，開放性顱腦損傷12例，顱內(nèi)血腫6例。
2 護(hù)理
2.1 院前急救與保持呼吸道通暢 一般情況下腦組織只能耐受5~6 min的完全低氧，超過這個時限，腦組織將可能收到永久性損害，甚至導(dǎo)致死亡[1]。重型顱腦損傷患者常因分泌物、異物或者舌后墜等阻塞呼吸道引起肺通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥，早期加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染非常重要。首先應(yīng)暢通氣道，松開患者衣領(lǐng)，將頭部偏向健側(cè)，平臥，清理口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物和異物，取出假牙，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化、嘔吐方式。特別要探查呼吸是否平穩(wěn)，如果張嘴困難及抽搐者應(yīng)放置開口器以利于口腔及咽部分泌物流出；深昏迷舌體后墜者，用舌鉗將舌體外拉并配合醫(yī)師放置經(jīng)口氣管插管，然后加壓給氧。遇有呼吸窘迫、口唇紫紺應(yīng)立即報告醫(yī)師給予氣管切開。
2.2 呼吸道護(hù)理
2.2.1 預(yù)防誤吸 患者進(jìn)入急診室后即采取頭部抬高20°~30°，增加腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予持續(xù)有效氧氣吸入，氧流量4~6 L/min，伴有嘔吐或者口鼻溢血者，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸引起窒息，及時吸除呼吸道分泌物、口鼻血性液，如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷較深，及早給予氣管切開術(shù)。嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度低于95%以下的，提示肺通氣量不夠，及時吸痰或給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保持有效的氣體交換。
2.2.2 濕化氣道與有效吸痰 采用超聲霧化機(jī)給予霧化吸入，通常用生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 U，每4~6小時霧化一次，每次20 min，或者經(jīng)氣管導(dǎo)管滴入生理鹽水，每次4~5滴，每小時5~8 ml。吸痰是保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵[2]。吸痰做到有痰必吸，吸要徹底，采取YYB-93D型腳踏式電動吸痰器，吸痰動作敏捷、輕柔，一次吸痰時間不超過15 s，操作步驟如下：(1)檢查電動吸引器性能，負(fù)壓維持在26.6~40 kPa，以免損傷呼吸道黏膜，用生理鹽水試吸維護(hù)導(dǎo)管通暢。(2)將患者頭部偏向一側(cè)，用壓舌板或者開口器幫助患者張口，在無負(fù)壓情況下，吸痰管插入10~15 cm，過深可引起顱內(nèi)壓增高[3-4]。踩腳踏開關(guān)，邊吸邊將吸痰管從深部左右旋轉(zhuǎn)向上提出，徹底吸凈痰液。(3)在吸痰過程中，隨時保持導(dǎo)管通暢，如發(fā)生堵塞，應(yīng)及時用生理鹽水沖吸或者更換吸痰管。如痰液黏稠病情許可，可叩拍胸背，以振動痰液或交替使用超聲霧化吸入，使痰液稀釋，便于吸出。(4)每次吸痰完畢，用紗布擦凈唇周分泌物，并觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，待平穩(wěn)后方可再次吸痰。(5)在吸痰過程中如患者出現(xiàn)紫紺立即停止操作，無自主呼吸者連接呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸改善，再謹(jǐn)慎將痰吸出。
2.2.3 無菌操作與氣管切開的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，吸痰前后要洗手，吸痰管一次性使用，吸痰器儲液瓶每日清洗消毒，放入氣管切開患者準(zhǔn)備兩套吸痰管，一套用吸套管內(nèi)分泌物，一套吸口腔內(nèi)分泌物，兩者分開使用；每次吸痰完畢，吸痰管一次一更換。根據(jù)痰液黏稠使用超聲霧化和滴入生理鹽水加藥物濕化氣道。筆者使用一次性無菌套管，套管口覆蓋雙層無菌紗布，并用生理鹽水濕潤，以濕化空氣及防止異物吸入套管內(nèi)。套管切口周圍敷料每日無菌換藥一次，如有痰液污染，及時更換，更換時勿牽扯套管，以免套管脫落。換藥步驟如下：(1)用無菌鑷子輕輕將污染敷料從開口處向外拉出。(2)碘伏常規(guī)消毒兩遍，消毒順序：先套管后皮膚，從切口向外周環(huán)形消毒，消毒面積大于敷料覆蓋面積。(3)將無菌敷料兩塊用無菌剪刀從中間剪開1/2，用無菌鑷子小心送入套管周圍，將敷料整理平整。(4)套管系帶如有污染，及時更換[5]。
2.2.4 房間消毒與預(yù)防感染 單人病房，室內(nèi)保持整潔、安靜，室內(nèi)溫度保持在18~20 ℃，用加濕器維持相對濕度50%~60%。病房內(nèi)每日用紫外線照射消毒1次，并開窗通風(fēng)。每兩小時翻身扣背一次，叩擊時手呈空心掌，從肺底到肺尖反復(fù)叩擊背部，通過振動使呼吸道痰塊松動，利于排出，預(yù)防肺部感染。
3 結(jié)果
40例重型顱腦損傷患者經(jīng)早期呼吸道護(hù)理干預(yù)，經(jīng)口氣管插管10例，占25%；氣管切開20例，占50%，保持了氣道通暢，6例因腦疝死亡，34例院內(nèi)安全轉(zhuǎn)外科住院治療。
4 體會
重型顱腦損傷患者因為腦組織創(chuàng)傷、意識障礙、咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出易并發(fā)肺部感染。早期加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，及時有效清除分泌物，配合醫(yī)生做好氣管切開患者的護(hù)理對搶救成功腦損傷患者和預(yù)防肺部感染非常重要。
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【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；護(hù)理；體會
顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，往往傷情危重，病情復(fù)雜，需要認(rèn)真細(xì)致的臨床護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)異常變化及時報告醫(yī)生，及時處理，從而提高治愈率。本研究通過臨床護(hù)理實踐介紹顱腦損傷患者的護(hù)理觀察體會，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
顱腦損傷患者97例,男71例,女26例。其中車禍致傷75例,跌傷12例,鈍器傷10例。按急性腦損傷臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，重型顱腦損傷54例,中型38例，輕型5例。早期發(fā)現(xiàn)腦疝并手術(shù)者29例。
2 病情觀察
2.1 意識觀察意識狀態(tài)的變化是最早反映腦損傷程度的一項指標(biāo),要準(zhǔn)確分清嗜睡、淺昏迷、深昏迷等意識障礙的程度[1]。若昏迷減輕,逐漸清醒,視為病情好轉(zhuǎn),反之視為惡化。
2.2 瞳孔觀察 瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標(biāo)。當(dāng)兩側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)進(jìn)行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應(yīng)積極搶救[2]。
2.3 生命體征的觀察 每15~30 min測量脈搏、血壓、呼吸1次,血壓波動大或持續(xù)升高,呼吸次數(shù)逐漸減慢者,常有顱內(nèi)壓升高或腦壓迫存在,應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝形成。脈搏快、血壓下降時應(yīng)結(jié)合病情判斷。
3 護(hù)理體會
3.1 絕對臥床休息，意識清醒者取平臥頭高位。昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)壓增高者床頭抬高15°～30°，抬高頭部以利靜脈回流，減輕腦部瘀血及腦水腫。顱底骨折有腦脊液耳漏者臥向患側(cè)，可在頭部下面墊無菌紗布，注意保持外耳道、鼻腔及口腔清潔，嚴(yán)禁堵塞及沖洗，以防顱內(nèi)逆行感染。術(shù)后未清醒者應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)。
3.2 呼吸道護(hù)理 為保持呼吸道通暢,防止舌后墜,可采取側(cè)臥位。使用舌鉗將舌拉出或放置通氣鉗，及時吸痰。如已行氣管切開，按氣管切開護(hù)理。做好口腔護(hù)理。
3.3 五官的護(hù)理 耳鼻有出血和腦脊液溢出的患者，禁忌填塞耳鼻或沖洗，應(yīng)保持外耳道及鼻腔清潔?？删植康斡每股兀悦饴┏龅哪X脊液逆流，引起顱內(nèi)感染。
3.4 引流管及傷口的護(hù)理 腦室引流的患者，腦室體外引流瓶放置高度應(yīng)以引流管開口處高于側(cè)腦室額角10～15 cm為準(zhǔn)。不宜過低或過高。固定好引流瓶，觀察腦脊液引流情況，保持引流管通暢。注意觀察引流液的顏色、性狀、量,如有異常立即報告醫(yī)師處理。注意觀察傷口滲血情況。
3.5 皮膚護(hù)理 重癥患者要做好全身衛(wèi)生清潔工作，每2 h定時翻身，按摩皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。
3.6 大小便護(hù)理 尿失禁患者，應(yīng)予留置導(dǎo)尿管，以保證尿路通暢和水分出入量的正確記錄。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，囑咐患者大便時不要過度用力。
3.7 高熱護(hù)理 重型腦挫裂傷患者，尤其是下丘腦損傷者多伴有中樞性高熱，應(yīng)及時給予冰帽及乙醇擦浴等物理降溫或應(yīng)用藥物降溫。
3.8 恢復(fù)期護(hù)理 如患者一般情況良好,應(yīng)幫助其做一些臥床期的肢體功能鍛煉,也可在有人照顧下適當(dāng)下地活動。
3.9 心理護(hù)理 患者經(jīng)受嚴(yán)重腦外傷后常有情緒波動,護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通,給予心理護(hù)理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,護(hù)士以高度的責(zé)任心關(guān)愛患者,同時借助家庭和社會力量全面配合,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
重型顱腦損傷病情危重,病死率高,護(hù)士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識和救治原則,嚴(yán)密觀察病情變化,及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,技術(shù)操作熟練,具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；護(hù)理措施；并發(fā)癥
【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0163-01
近年來，隨著交通發(fā)達(dá)，事故也越來越多。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。死亡率可高達(dá)30%---60%。因此對重型顱腦損傷患者病情密切觀察，并積極實施有效護(hù)理，提高治愈率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量有重要的影響。本組通過對88例重型顱腦損傷患者的護(hù)理，現(xiàn)將體會報告如下：
1臨床資料：
本組88例重型顱腦損傷患者，男67例，女性21例，年齡1歲8月---81歲。平均年齡42歲。致傷原因：車禍傷55例，高處墜落傷26例。重物擊傷6例。夾傷1例。其中硬摸下血腫43例，硬膜外血腫19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例。入院時均經(jīng)CT或MRI確診。
2護(hù)理措施
2.1 意識的觀察
意識是判斷對原發(fā)傷和繼發(fā)傷的發(fā)生，發(fā)展均最可靠的指標(biāo)。重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識障礙，一般通過呼喚姓名和對話，給予痛覺刺激來判斷意識。對不合作者可通過測試睫毛反射，角膜反射，壓眶反射等看患者有無，吞咽和咳嗽反射來判斷意識障礙的程度[1]也可通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)病理征來判斷，患者原處于深昏迷狀態(tài)，后又漸漸出現(xiàn)咳嗽，吞咽等反射，肢體出現(xiàn)自主活動等說明病情在好轉(zhuǎn)；若意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷，或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷提示病情惡化，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理。
2.2 瞳孔的觀察
瞳孔是顱腦損傷患者重點觀察內(nèi)容。與觀察意識時同時進(jìn)行。觀察內(nèi)容包括瞳孔的大小，對光反應(yīng)靈敏度及兩側(cè)瞳孔是否對稱。正常瞳孔直徑約2-4mm。等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。如果雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大或?qū)夥磻?yīng)遲鈍，眼球固定。去大腦強(qiáng)直多為原發(fā)性腦干損傷，是臨終先兆。病側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大，對光反應(yīng)逐漸消失，伴有意識障礙加重，生命體征紊亂和對側(cè)肢體癱瘓，這是腦疝的典型改變[1]。應(yīng)立即采取急救措施，做好手術(shù)準(zhǔn)備。動眼神經(jīng)損傷患者雙側(cè)瞳孔等圓不等大。但患者生命體征平穩(wěn)，神志清，應(yīng)加以區(qū)分。
2.3 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓，脈搏，呼吸及spo2.如果患者血壓升高，脈搏緩慢伴有劇烈嘔吐，提示顱內(nèi)壓升高有形成腦疝的危險。應(yīng)及時處理。呼吸多以潮式呼吸常見。
2.4 保持呼吸道通暢
持續(xù)給予氧氣吸入，及時清除患者口腔，鼻腔內(nèi)分泌物及血塊。頭偏向一側(cè)。對氣管切開患者應(yīng)及時吸痰，嚴(yán)格無菌操作。做到一人一次一管，每次吸痰不超過15s。切忌上下提拉抽吸痰液，損傷氣道粘膜。保持氣道濕潤，可給予0.9%NS滴入氣道，防止管道滑出，固定妥善，松緊以伸入2-3指為宜。病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30°。有利于靜脈血回流和腦脊液回流，減少顱內(nèi)血容量和降低顱內(nèi)壓。翻身時應(yīng)扶持頭部，避免扭曲。做好口腔，會陰護(hù)理。每日2次。
2.5血糖的監(jiān)測
重型顱腦損傷患者24小時后常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。高血糖可以進(jìn)一步破壞腦細(xì)胞功能，血糖越高則預(yù)后越差?？深A(yù)防性應(yīng)用胰島素。常用的監(jiān)測血糖的方法有手指簡便血糖儀，尿糖試紙測試尿糖，抽血生化檢查等。
2.6加強(qiáng)營養(yǎng)支持
重型顱腦損傷患者急性期處于高代謝，高耗能狀態(tài)。一般48小時內(nèi)予留置胃管。腦脊液漏者應(yīng)經(jīng)口置入胃管，以防顱內(nèi)壓升高引發(fā)腦疝形成。
給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食，補(bǔ)充能量和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)液有能全力，百普力。但為了保證足夠的營養(yǎng)，3天后添加食物。一般用榨汁機(jī)把飯，菜，湯類一起榨碎胃管注入。一次量不超過300ml。3-4小時進(jìn)食一次。夜間予營養(yǎng)液或者牛奶使用，以免影響睡眠環(huán)境。
2.7高壓氧治療
重型顱腦損傷病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早行高壓氧治療。尤其是昏迷及神經(jīng)功能缺失的病人，可有效改善預(yù)后。一般做3―10個療程治療。行高壓氧前排空大小便，氣管切開病人吸凈痰液。對有導(dǎo)管的患者如尿管應(yīng)開放引流管，保持引流管通暢。避免減壓時空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張。
3 常見并發(fā)癥的護(hù)理。
3.1 預(yù)防肺部感染的護(hù)理
肺部感染是顱腦損傷患者晚期主要的死亡原因之一。因意識障礙，脫水治療及吞咽咳嗽反射弱，尤其是人工氣道建立后，呼吸道防御功能降低，細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道生長繁殖而引起墜積性肺炎。在護(hù)理中應(yīng)做到：（1 ） 勤翻身拍背每二小時一次 氣管切開患者應(yīng)及時吸痰，嚴(yán)格無菌操作。每次吸痰不超過15s。（2）霧化吸入。在霧化吸入后立即拍背吸痰，效果比較好。痰液易吸出。（3）少食油膩，高糖食物，易生痰液。進(jìn)食前抬高床頭15-30°，進(jìn)食后保持此姿勢30分鐘。避免食物反流和誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎。
3.2 預(yù)防壓瘡的護(hù)理
由于長期臥床，昏迷患者不能自主翻身，皮膚血流循環(huán)慢。易產(chǎn)生壓瘡。應(yīng)勤更換，臥氣墊床，可用水枕置于尾骶部，水枕有恒溫作用。降低局部受壓皮膚溫度。也可用賽膚潤涂擦骨突處皮膚，保護(hù)皮膚。翻身前應(yīng)防止各種管道脫落，扭曲。保持引流通暢。
3.3 預(yù)防肢體攣縮
觀察患者肢體活動情況，長期臥床的昏迷患者易產(chǎn)生足下垂，可給予丁字鞋使用。理療師給予肢體推拿，針灸等治療，遵醫(yī)囑使用活血藥物，促進(jìn)血液循環(huán)。
3.4 預(yù)防應(yīng)激性消化潰瘍的護(hù)理
重型顱腦損傷患者應(yīng)激性胃潰瘍病的發(fā)生率為30%---50%。主要由于顱腦損傷時下丘腦副交感神經(jīng)及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞。副交感神經(jīng)無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃粘膜廣泛糜爛出血。因此進(jìn)食前應(yīng)抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質(zhì)，量，并作OB試驗和胃液PH值測定。OB試驗弱陽性或胃液PH值小于3.5時，提示有出血危險[2]。如果出現(xiàn)咖啡色或鮮紅色胃液，應(yīng)禁食。給予止血，護(hù)胃粘膜劑奧美拉唑使用。
3.5管道護(hù)理
重型顱腦損傷病人由于脫水劑使用，易損傷血管。多穿刺有深靜脈置管，應(yīng)保持管道通暢，避免扭曲。煩躁患者予約束帶使用，防止自行拔除導(dǎo)管，引發(fā)更多的護(hù)理問題。
4康復(fù)期護(hù)理
康復(fù)期患者應(yīng)予進(jìn)行肢體功能鍛煉，由被動肢體活動代替主動肢體活動。鼓勵患者發(fā)揮自身殘留能力，增加關(guān)節(jié)活動能力，提高日常生活活動能力[4]。對昏迷患者給予促醒?？纱策呂罩颊呤种v以前的事情，患者喜歡的人和事物。放患者喜歡的音樂。把家人講的話錄下來耳邊播放。熟悉的聲音可以刺激患者的思維。同時也可由理療師行被動肢體活動，由遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行推拿。遵醫(yī)囑營養(yǎng)神經(jīng)類，促醒類藥物使用。如醒腦靜，安宮牛黃丸等。盡早行高壓氧治療。
5討論
重型顱腦損傷患者病情重，變化快，死亡率，致殘率均較高。通過嚴(yán)密觀察病情變化，有效的護(hù)理和準(zhǔn)確的治療，對提高顱腦損傷患者的治愈率，減少死亡率有著極為重要的作用[3]。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)隨時保持和醫(yī)生治療方案上的協(xié)作。做到嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密，細(xì)致，及時地觀察病情變化，做好記錄。做好患者及家屬的心理護(hù)理，能夠面對現(xiàn)實。正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時加強(qiáng)?？评碚摰膶W(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者出院后肢體功能鍛煉。提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
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