發(fā)布時(shí)間：2023-03-01 16:26:26
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的病歷書寫制度樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 病歷質(zhì)量；崗前培訓(xùn)；三級(jí)查房，質(zhì)控網(wǎng)
作者單位：515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：
1 加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)、對(duì)病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對(duì)于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，基本功參差不齊，對(duì)《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對(duì)國(guó)際疾病分類（ICD-10）知識(shí)的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD-10基本知識(shí)和病案首頁(yè)填寫要求等。①我國(guó)醫(yī)學(xué)院校均未開(kāi)設(shè)ICD-10課程，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10知識(shí)、用途、與臨床術(shù)語(yǔ)之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時(shí)常不規(guī)范，對(duì)主要診斷的選擇常出錯(cuò)誤，從而影響了病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗(yàn)的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對(duì)住院病歷首頁(yè)的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過(guò)實(shí)踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；②目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)前未進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對(duì)照《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問(wèn)題和缺陷，提出修改的意見(jiàn)和依據(jù)。通過(guò)分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時(shí)避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑［1］。
2 提高上級(jí)醫(yī)師查房水平
病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級(jí)查房是直接反映醫(yī)療過(guò)程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：①上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒(méi)有充分的查房分析時(shí)間；②上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者的診斷及病情無(wú)具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；③對(duì)一些少見(jiàn)病，特殊病的查房?jī)?nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報(bào)道及國(guó)內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；④上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有帶教意識(shí)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄不作修改，影響了下級(jí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡(jiǎn)單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級(jí)醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺(tái)了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計(jì)劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對(duì)存在的問(wèn)題，把三級(jí)檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)查房評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行全院點(diǎn)評(píng)，按查房質(zhì)量排序，給予批評(píng)和獎(jiǎng)勵(lì)，并經(jīng)常開(kāi)展主治醫(yī)師論壇會(huì)議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動(dòng)了臨床各級(jí)醫(yī)師，有效的改進(jìn)查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。
3 完善三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)
病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報(bào)道［2］：提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個(gè)人+科室+院級(jí)質(zhì)控方式，而三級(jí)質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級(jí)質(zhì)控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士一名組成初級(jí)質(zhì)控小組，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下對(duì)本科室的運(yùn)行病歷和剛出院病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項(xiàng)目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級(jí)質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對(duì)科室回收的病歷實(shí)施終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。最后在院長(zhǎng)查房時(shí)再次強(qiáng)調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長(zhǎng)質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對(duì)病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動(dòng)將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來(lái)抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問(wèn)題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業(yè)醫(yī)師到病案室輪訓(xùn)的實(shí)踐和探討.中國(guó)病案，2008，9（10）：41-43.
病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從***書寫到病歷監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高******，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。
二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)***在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療***、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)***審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見(jiàn)，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)***內(nèi)涵***起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室***從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫***進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔***格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
【關(guān)健詞】乙肝病毒攜帶者附子理中丸大黃蟲庶蟲丸斑蝥對(duì)照治療觀察
【中圖分類號(hào)】R373.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2010)08-00-02
【Abstrat】Objective:TO observe the rapeutic effect of Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong pill and MyLabris for chronic HBV carrer. Method:101 cases were treated with oral YiganzhuanYinsan as the controll group ,While 101 cases were treated with oral Fuzilizhongpill,Dahuangzhechongpill and egg which was treated by MyLabris as the study group.Result:Theeliminating times on prime symptom in TCM of the study group is less than the control group individually (P
【Keywords】HBVcarrier;Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong PillandMylabris;controltreatmentand observation
慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者,亦稱慢性無(wú)癥狀HBV感染者(AsC)[1]西藥中核苷類似物的抗病毒效應(yīng)取決于病人自身的免疫狀態(tài),只適用于伴有ALT升高和病毒活動(dòng)復(fù)制的,肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊叩闹委?對(duì)慢性無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)無(wú)效[2]。因而臨床迫切需要能用于AsC的有效抗病毒藥物。筆者結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論,參考中藥現(xiàn)代藥理,自擬附子理中丸,大黃蟲庶蟲丸和斑蝥的聯(lián)合治療方案。今將結(jié)果報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
觀察病例共202例,均為2008年4月-2010年6月本院門診病人,其中男115例,女87例;年齡25歲20例,平均15.4歲;病程最短7月,最長(zhǎng)30年,平均3.5年.全部病例隨機(jī)分為治療組101例和對(duì)照組101例.兩組一般資料大致相同,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 AsC診斷標(biāo)準(zhǔn)
HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)持續(xù)存在6個(gè)月以上,無(wú)肝病相關(guān)癥狀和體征,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶,(ALT)均正常[2],且PCR測(cè)定HBV-DNA值陽(yáng)性(103-107 copies/mL)的慢性HBV感染者,伴有情緒低落(壓抑、焦慮、精神不集中,悲觀失望),(無(wú)緣無(wú)故的)疲乏,睡眠障礙,肝區(qū)不適,食欲下降等抑郁癥狀[6]。中醫(yī)診斷:積聚,虛損。屬氣滯血瘀型,脾腎陽(yáng)虛型[4]
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
①血清標(biāo)志物大三陽(yáng),半年以上;②半年內(nèi)未使用抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑③無(wú)HAV,HCV,HDV,HEV重疊感染。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①乙肝及肝癌患者;②妊娠及哺乳期婦女,③合并心,肝,腎等嚴(yán)重原發(fā)病,精神病患者。
2 治療方法
2.1 治療組
口服附子理中丸(山東大陸藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字(Z37020011)9g,大黃蟲庶蟲丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020002)3g,斑蝥炮制雞蛋[5](新鮮雞蛋,一端打小孔,塞入斑蝥蟲體1-3只,封固,緩熟,剔除蟲體,只食雞蛋)1個(gè),一日3次,14歲以下用量酌減。
2.2 對(duì)照組
口服乙肝轉(zhuǎn)陰散[11](廣西柳州市中醫(yī)院制劑室,由葉下珠,紫金牛,地耳草,瓜子金,人參,茯苓,制首烏,桑寄生,生地黃,當(dāng)歸,赤芍,丹參,紅藤,三七,郁金,制香附,土鱉蟲,水蛭等組成,)5g,tid,14歲以下用量酌減。
兩組療程均為1年,治療后每月查肝功和乙肝5項(xiàng),停藥半年后再?gòu)?fù)查1次.以治療前和停藥半年后為對(duì)照.統(tǒng)計(jì)學(xué)采用X2檢驗(yàn)。
2.3 觀察方法
記錄治療前后情緒低落,疲乏,睡眠障礙,肝區(qū)不適,食欲不降等消失的時(shí)間,記錄大三陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的時(shí)間。
2.4 治療結(jié)果
兩組治療后,中醫(yī)主要癥狀消失時(shí)間比較,見(jiàn)表1
兩組治療前后,HBsAg,HBeAg,HBcAbyo變化比較,見(jiàn)表2。
3 討論
AsC之肝活檢90%顯示肝損害,又由于乙肝病毒在體內(nèi)不斷復(fù)制,是導(dǎo)致乙肝進(jìn)展為肝硬化、肝癌的根本原因[1]。疾病的壓力,對(duì)疾病的恐懼,由于社會(huì)歧視所引起的精神壓力以及抗病毒藥物的不良反應(yīng)造成HBV攜帶者抑郁癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非攜帶者[6]。
AsC發(fā)病的外因宜定性為濕邪疫毒,故病程纏綿難愈,且具有傳染性?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”。某一人群處于同一環(huán)境中,有的人得病,有的人不得病,原因就在于他們的正氣有強(qiáng)弱之分。所以正氣不足是它的內(nèi)因。腎為先天之本,脾為后天之本,人體正氣主要來(lái)源于脾腎兩臟。肝臟(或脾胃)則是濕邪疫毒蘊(yùn)伏之所在。“邪之所湊,其氣必虛”。因而AsC主要指肝脾腎虧虛。整個(gè)病程可概括為“濕侵而正虛,正虛而邪戀”[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[7]:HBsAg陽(yáng)性是機(jī)體免疫功能低下,不能清除病毒所致。有學(xué)者認(rèn)為[7]:補(bǔ)陽(yáng)復(fù)方可使抗體提前形成。
乙肝病毒的清除是乙肝能否治愈的關(guān)鍵,也是治療的最大難題,許多中西藥物療效均不盡人意[8]。附子回陽(yáng)救逆,溫腎助陽(yáng);理中丸溫中祛寒,補(bǔ)氣健脾。附子理中丸既溫陽(yáng)祛寒,又益氣健脾。治療通過(guò)助陽(yáng)通陽(yáng)解毒,培補(bǔ)正氣以激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng),可完全清除病毒[9]。
與附子理中丸配伍,斑蝥,辛熱,有大毒,歸肝胃腎經(jīng),具有破血消癥,攻毒蝕瘡作用,用于治療乙型肝炎[10]。斑蝥入雞蛋內(nèi)緩熟,剔除蟲體,只食雞蛋,則療效留存,久服無(wú)恙。
大黃蟲庶蟲丸,功用祛瘀生新,通肝絡(luò)瘀阻并排毒隨大便出。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出:“血者皆肝所主,惡血(瘀血)必歸于肝?！备我陨檠a(bǔ)。“木郁達(dá)之”,抑郁癥則迎刃而解。
AsC屬本虛標(biāo)實(shí)證,諸藥扶正祛邪,故使大三陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,且不易復(fù)發(fā)。
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作者單位:
201*年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。
一、指導(dǎo)思想
根據(jù)科室工作實(shí)際，201*年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉質(zhì)量與安全管理，加強(qiáng)麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，增強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。
二．計(jì)劃目標(biāo)：
繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。
2、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。
3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。
4、針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉*品和精神*品管理?xiàng)l例》執(zhí)行。
5、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)。同時(shí)實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，如連續(xù)出現(xiàn)同一問(wèn)題者扣除當(dāng)月部分獎(jiǎng)金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。
6、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。
7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
8、擴(kuò)大術(shù)后疼痛治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
9、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。
三、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，每月檢點(diǎn)安排如下：
1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書術(shù)安全核查書。
2月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度。
①患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 ②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ③術(shù)前準(zhǔn)備。 ④臨床診斷、實(shí)施麻醉方式。 ⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。 ⑥檢查病歷記錄情況。 ⑦在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。
3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。
4月份：對(duì)各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。
5月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。
6月份：抽查危重病人的麻醉計(jì)劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。
7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前麻醉談話制度，患方簽字的及時(shí)性。
8月份：合理用藥，對(duì)用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書寫。
【摘要】目的 分析護(hù)理病歷存在的問(wèn)題,提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。方法 隨機(jī)抽取240份護(hù)理病歷,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析。結(jié)果 護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題與護(hù)理人員技術(shù)水平、責(zé)任心、法律觀念、醫(yī)護(hù)溝通及科室護(hù)理質(zhì)控人員有關(guān)。結(jié)論 通過(guò)實(shí)施改進(jìn)措施,護(hù)理病歷存在的問(wèn)題明顯減少,為防范和解決各種醫(yī)療糾紛提供了重要的法律依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】護(hù)理病歷;問(wèn)題;改進(jìn)措施
護(hù)理病歷不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐,而且是綜合評(píng)價(jià)患者從入院到出院全過(guò)程工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面[1],是具有法律效力的資料,在法律舉證中有著重要作用。因此,提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,是維護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益和實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
1 臨床資料
從2008年10月至2009年10月的病歷中隨機(jī)抽取240份,其中一級(jí)護(hù)理病歷42份,重?；颊卟v3份,死亡患者病歷2份。對(duì)照《遼寧省護(hù)理記錄書寫規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)控,對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。
2 存在的問(wèn)題
2.1 體溫單入院四測(cè)與護(hù)理記錄不符,一級(jí)護(hù)理患者生命體征與護(hù)理記錄不符,物理降溫后體溫單無(wú)顯示,更改確定診斷不及時(shí),漏填大小便,漏填尿管標(biāo)志,換體溫單未測(cè)量體重。
2.2 醫(yī)囑單刮、涂現(xiàn)象及漏簽名,核對(duì)醫(yī)囑簽名不及時(shí),皮試結(jié)果漏記錄。
2.3 護(hù)理記錄單
2.3.1 部分護(hù)士收集病史不認(rèn)真,不深入病房詢問(wèn)病史及查體,導(dǎo)致護(hù)理記錄真實(shí)性差。
2.3.2 醫(yī)護(hù)記錄不符,如一腦供血不足患者,醫(yī)生記錄中有磺胺類藥物過(guò)敏史,護(hù)士記錄中卻無(wú)過(guò)敏史。
2.3.3 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性,不能動(dòng)態(tài)反映病情,如患者體溫38.8ºC給予物理降溫后體溫降至37.8ºC,以后再無(wú)體溫描述。
2.3.4 主觀判斷,缺乏客觀依據(jù),如描述睡眠時(shí)只寫“夜內(nèi)睡眠尚可”,觀察呼吸時(shí)只寫“呼吸稍促”或“呼吸急促較前好轉(zhuǎn)”,而未記錄呼吸頻率、節(jié)律。
2.3.5 護(hù)理記錄不及時(shí),如一腦出血患者醫(yī)囑中有“冰帽降溫,吸氧”,護(hù)理記錄中吸氧時(shí)間與醫(yī)囑不對(duì)應(yīng),并且未記錄冰帽降溫。
2.3.6 涂改,字跡潦草,錯(cuò)別字等。
3 問(wèn)題分析
3.1護(hù)理人員的技術(shù)水平低,臨床上基本是1～5年的低年資護(hù)士,基礎(chǔ)知識(shí)及?？浦R(shí)缺乏,臨床經(jīng)驗(yàn)少,對(duì)病情變化不能做出正確判斷,對(duì)病歷書寫規(guī)范應(yīng)用不熟悉。
3.2護(hù)理人員的責(zé)任心差,輕視護(hù)理文件書寫,在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程中,觀察不認(rèn)真、不仔細(xì),敷衍了事。
3.3 護(hù)理人員的法律觀念淡薄,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。
3.4 醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通,造成醫(yī)護(hù)記錄不符。
3.5 護(hù)理工作量大,繁瑣,導(dǎo)致護(hù)士只注意實(shí)際操作而忽視記錄,存在記錄不完整和時(shí)間不準(zhǔn)確的問(wèn)題。
3.6 科室護(hù)理質(zhì)控人員沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢查,導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
4 改進(jìn)措施
4.1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),對(duì)低年資護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和再教育,培養(yǎng)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際的能力,使護(hù)士不但有良好的醫(yī)德,豐富的專業(yè)知識(shí)、精湛的專業(yè)技能、而且有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,使之更有效地提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量[2]。
4.2 加強(qiáng)制度建設(shè),建立獎(jiǎng)懲制度,加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心,是減少護(hù)理病歷問(wèn)題的基本保證?？剖抑贫ㄗo(hù)理病歷書寫?yīng)剳鸵?guī)定,對(duì)涂改、漏項(xiàng)、字跡潦草等問(wèn)題給予相應(yīng)處罰,對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì),使護(hù)士能夠認(rèn)真書寫護(hù)理病歷,提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。
4.3 加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí),增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度,并運(yùn)用到臨床實(shí)際護(hù)理工作中去,用法律的思維寫護(hù)理記錄,隨時(shí)有做好向法庭提供可靠而有效證據(jù)的準(zhǔn)備,強(qiáng)調(diào)護(hù)理行為的嚴(yán)肅性,使護(hù)士有保證病人安全以及自我保護(hù)意識(shí)[3]。
4.4加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生溝通,避免記錄誤差 造成護(hù)理記錄與醫(yī)囑或病情不符的主要原因是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生的[4]。
4.5 記錄時(shí)要注意三個(gè)“及時(shí)”和四個(gè)“時(shí)間”,即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、采取措施及時(shí)記錄、觀察效果及時(shí)記錄和準(zhǔn)確記錄病情變化的時(shí)間、通知醫(yī)師的時(shí)間、采取措施的時(shí)間、對(duì)病人履行告知義務(wù)的時(shí)間[5]。
4.6加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,對(duì)科室質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn),規(guī)范護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控人員按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期和不定期檢查,查找問(wèn)題,及時(shí)改正,消除安全隱患。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)重患、新患的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查,把好前期質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān),對(duì)護(hù)理病歷出現(xiàn)的問(wèn)題每周召開(kāi)科室質(zhì)控分析會(huì)、分析原因,提出改進(jìn)措施并進(jìn)行反饋,如此循環(huán)往復(fù),提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。
5 討 論
通過(guò)上述改進(jìn)與質(zhì)控措施,我科護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng),護(hù)理病歷書寫水平有了較大的提高,護(hù)理病歷中的字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改等現(xiàn)象明顯減少,檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題種類及發(fā)生的頻次逐漸減少。為防范和解決各種醫(yī)療糾紛提供了重要的法律依據(jù)。
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1、病歷文書書寫：門診病歷書寫率仍然較低，基本上病人不要求寫病歷的都沒(méi)有寫，在門診病歷書寫上，兒科稍好，其他科室較差。住院病歷基本都按部就班的在寫，但存在較多的缺項(xiàng)，上級(jí)醫(yī)生查房記錄沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生的簽名，且病歷內(nèi)容存在一些邏輯上的錯(cuò)誤。
2、輔助檢查：特殊檢查申請(qǐng)單不正規(guī)，沒(méi)有注明檢查目的和注意事項(xiàng)，使檢查帶有一定的盲目性。輔助檢查的準(zhǔn)確率也有待提高，偶爾有病人因檢查結(jié)果有誤而進(jìn)行投訴。
3、臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，疫情報(bào)告不積極，在高血壓病篩查方面配合不夠，16歲以上初診病人測(cè)血壓制度落實(shí)得不夠好。
4、住院病人輸液卡書寫較好，看少數(shù)門診病人輸液卡沒(méi)有書寫。
整改意見(jiàn)：
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高整體業(yè)務(wù)水平。
2、加強(qiáng)職工工作責(zé)任心，特別是加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)，積極認(rèn)真配合搞好相關(guān)公共衛(wèi)生工作。
【關(guān)鍵詞】縣級(jí)醫(yī)院；護(hù)理病案；書寫缺陷；對(duì)策
護(hù)理文書指的是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。具體為護(hù)士觀察患者病情并實(shí)施護(hù)理方法的客觀、真實(shí)的連續(xù)性記錄。護(hù)理病歷不但是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療護(hù)理的具體文字記載，還是權(quán)衡護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療事故鑒定提供主要事實(shí)依據(jù)，因此其對(duì)于護(hù)理工作而言極為關(guān)鍵，具備良好的使用價(jià)值。護(hù)理人員必須規(guī)范護(hù)理病歷書寫，客觀、真實(shí)、及時(shí)、正確的完成，并妥善保管，嚴(yán)防護(hù)理病書寫缺陷導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。我院嚴(yán)抓護(hù)理文書質(zhì)量，每月依據(jù)廣西《醫(yī)療病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格督查，以提高我院護(hù)理質(zhì)量。
1基本情況
我院是一所二級(jí)甲等縣人民醫(yī)院，開(kāi)放床位480張，分12個(gè)臨床科室，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織每月對(duì)所各科室病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機(jī)抽查各科室在架運(yùn)行病歷份5份，其中危重患者或者一級(jí)護(hù)理病歷2份，普通病歷3份，同時(shí)抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數(shù)1080份，發(fā)現(xiàn)302份病歷存在不同程度的護(hù)理缺陷，占抽查病歷總數(shù)27.96%。
2護(hù)理病歷缺陷
2.1護(hù)理病歷書寫中具體缺陷匯總表
2.2護(hù)理病歷書寫主要缺陷
2.2.1體溫單
①眉欄、尾欄內(nèi)容填寫未完整或記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄具有出入；②沒(méi)按醫(yī)囑要求記錄病患的體重與血壓；③未將病患的請(qǐng)假外出狀況進(jìn)行記錄；④未準(zhǔn)確記錄病患入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間；⑤測(cè)量次數(shù)不達(dá)要求沒(méi)，有記錄病患在物理降溫后的狀況；⑤所記錄的內(nèi)容與病情不符，沒(méi)有同時(shí)記錄短絀脈病患的心率與脈搏的數(shù)據(jù)，⑥沒(méi)有將病患的出入量記錄在病案中[1]。⑦藥物皮試記錄內(nèi)容、時(shí)間不準(zhǔn)確或者遺漏記錄。
2.2.2護(hù)理記錄
①護(hù)理記錄不夠客觀、及時(shí)、真實(shí)地記錄醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理行為乃至病患的病情變化，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描寫癥狀、體征，內(nèi)容欠缺專業(yè)性；②護(hù)理記錄欠缺正確性，與醫(yī)生病歷的記錄具有差異，同一時(shí)間生命體征記錄、出入量等與其他的護(hù)理文書不相符，如護(hù)理記錄患者離院，而體溫單上有記錄；③護(hù)理記錄常漏記或者把護(hù)理記錄采取簡(jiǎn)化處理，病情變化處置后沒(méi)有進(jìn)行效果記錄，缺乏連續(xù)性，不能展現(xiàn)出動(dòng)態(tài)、連續(xù)的護(hù)理過(guò)程；④機(jī)械依照其他人員的記錄復(fù)制、粘帖進(jìn)行記錄或者提前記錄依照自身的主觀理念進(jìn)行記錄，而非依照實(shí)際狀況進(jìn)行記錄，使得護(hù)理記錄失真；⑤護(hù)理記錄缺乏相應(yīng)的邏輯性、?？菩?，特殊護(hù)理措施并未展現(xiàn)于護(hù)理記錄當(dāng)中，并且護(hù)理記錄也未展現(xiàn)出病患在情緒方面的改變，以及健康方面的狀況[2]。
2.2.3醫(yī)囑單
①醫(yī)囑藥品劑量不正確或者缺用法，護(hù)士按常規(guī)執(zhí)行；②醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間具有差別，在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行審核；③執(zhí)行口頭醫(yī)囑，令醫(yī)囑時(shí)間與記錄不符，醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名或者超時(shí)執(zhí)行④臨時(shí)停藥，醫(yī)囑執(zhí)行單中護(hù)士沒(méi)有及時(shí)簽署停止字樣，令出院后醫(yī)囑執(zhí)行單中的藥量數(shù)額與結(jié)算單中的數(shù)額不符
2.2.4護(hù)理計(jì)劃單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、宣教單等
護(hù)理計(jì)劃單的不足通常體現(xiàn)在護(hù)理在規(guī)劃中欠缺整體性，內(nèi)容不完整、護(hù)理方法說(shuō)明的不夠詳盡，護(hù)理計(jì)劃的針對(duì)性不足。患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不如實(shí)、按時(shí)評(píng)估記錄。宣教單等其他文件記錄的主要缺陷是遺漏記錄
2.3缺陷的分析
護(hù)士責(zé)任感較弱，法律意識(shí)淺薄。不具備應(yīng)有的自我保護(hù)意識(shí)，未了解護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛當(dāng)中的重要性。盲從執(zhí)行不正確或醫(yī)生尚未簽字的口頭醫(yī)囑，不認(rèn)真和及時(shí)書寫記錄。護(hù)士未真正理解、重視到護(hù)理病歷的舉證作用和在醫(yī)患雙方合法權(quán)利中的意義。對(duì)于臨床護(hù)理而言，護(hù)士通常僅注重處理病人的實(shí)際問(wèn)題，而并未注重護(hù)士文書的記錄，時(shí)常發(fā)生錯(cuò)記、漏記的狀況。
2.3.1護(hù)士欠缺工作責(zé)任感
在治療和護(hù)理病患時(shí)不夠認(rèn)真，特別是工作繁忙時(shí)常常采取回憶性護(hù)理記錄，導(dǎo)致未客觀記錄病患的情況。書寫記錄后未常規(guī)瀏覽檢查有無(wú)錯(cuò)漏，明顯的錯(cuò)誤記錄也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2.3.2護(hù)士欠缺護(hù)理病歷書寫的基本功
部分護(hù)士理論能力不足，在業(yè)務(wù)方面能力較差、語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，護(hù)理病案書寫基本功不夠扎實(shí)，無(wú)法滿足臨床護(hù)理的服務(wù)所需。未認(rèn)真觀察病情，記錄內(nèi)容未抓住重點(diǎn)。
2.3.3欠缺評(píng)估技巧
護(hù)士通常并未全面了解病患的狀況，在與病患溝通時(shí)欠缺針對(duì)性，從而無(wú)法掌握第一手信息，對(duì)患者實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估記錄不相符。
2.3.4欠缺對(duì)護(hù)理人員的信任
護(hù)理工作量較大，并且有些病患及家屬并不信任護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士只是作為聽(tīng)從醫(yī)生醫(yī)囑的人員，所以在出現(xiàn)病情時(shí)并未對(duì)護(hù)士進(jìn)行描述，從而則會(huì)導(dǎo)致護(hù)士不夠充分了解病患的狀況，導(dǎo)致在信息采集與治療護(hù)理方法方面不夠正確。
3縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理病案書寫中缺陷的對(duì)策
3.1強(qiáng)化護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力
護(hù)理部與科室應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)理人員在基礎(chǔ)理論與專科知識(shí)方面的培訓(xùn)，并通過(guò)每天提問(wèn)、每月考試、季度審核的方法令理論學(xué)習(xí)形成制度化、經(jīng)?；?。注重理論結(jié)合實(shí)際，科室護(hù)士長(zhǎng)每周應(yīng)當(dāng)對(duì)和住院病患進(jìn)行一次查房，及時(shí)評(píng)價(jià)記錄書寫的問(wèn)題，并提出改進(jìn)的方法。
3.2強(qiáng)化護(hù)理人員的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提升護(hù)士的法律意識(shí)與維權(quán)能力
組織護(hù)士學(xué)習(xí)法律法規(guī)并提供機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)法律，讓護(hù)士通過(guò)法律的角度意識(shí)到自身的重要性，通過(guò)法律的方向看待護(hù)理記錄的重要性，在工作當(dāng)中隨時(shí)警惕，正視醫(yī)療護(hù)理行為，書寫護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照寫我所做的、做我所寫的、記錄做過(guò)的，確保護(hù)理記錄的正確性、客觀性以及真實(shí)性。
3.3強(qiáng)化護(hù)理病歷的質(zhì)量控制
醫(yī)院建立病歷質(zhì)控部門，設(shè)置護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士三級(jí)質(zhì)控管理體系，所有科室都設(shè)立有病歷質(zhì)控管理員，建立病歷質(zhì)控職責(zé)、方法與程序，通過(guò)自查、互查以及抽查的方式，在環(huán)節(jié)與終未當(dāng)中檢查，依照PDCA的方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。確保出院病歷的質(zhì)量，將重點(diǎn)病歷、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)護(hù)士等工作做好。制定護(hù)理文件評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在重點(diǎn)缺陷方面加大督察的力度。重大問(wèn)題應(yīng)當(dāng)著重治理，重大缺陷應(yīng)當(dāng)給予否定。通過(guò)與科室績(jī)效管理相結(jié)合，每個(gè)月進(jìn)行評(píng)優(yōu)并給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀病歷和優(yōu)秀科室，有效激發(fā)護(hù)士的積極性，從而提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。
3.4強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通
病歷書寫規(guī)范方面應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一起抓，醫(yī)生書寫病情變化參考護(hù)理記錄，由于病情變動(dòng)、用藥時(shí)間等方面都是護(hù)士最先知曉，從而對(duì)客觀記錄以及醫(yī)護(hù)記錄一致性極為有利。搶救完成后應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促醫(yī)生將搶救醫(yī)囑補(bǔ)全，醫(yī)護(hù)之間及時(shí)進(jìn)行核對(duì)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間的交流，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)互相協(xié)商，以便能夠令記錄更為規(guī)范[3]。
3.5正確配備人力，建設(shè)良好的護(hù)患關(guān)系
護(hù)士應(yīng)當(dāng)掌握正確的溝通方面，獲得病患的認(rèn)可，了解更多的重要信息，從而有利于做好護(hù)理記錄。
3.6改進(jìn)護(hù)理文件的設(shè)計(jì)
各種護(hù)理文件逐步推行電子化，同時(shí)對(duì)護(hù)理表格的設(shè)計(jì)給予改進(jìn)，改進(jìn)的核心則為依照護(hù)理書寫要求，展現(xiàn)專科特征，有利于護(hù)士書寫。通過(guò)使用表格式的護(hù)理記錄單，從而有利于護(hù)理記錄在內(nèi)容方面更加標(biāo)準(zhǔn)、更為規(guī)范，將護(hù)理記錄的質(zhì)量顯著提高，不但節(jié)約了時(shí)間，還降低了護(hù)理書寫時(shí)的缺陷。最好通過(guò)國(guó)家或政府等部門設(shè)置的統(tǒng)一化護(hù)理記錄單，有利于教育及護(hù)理的規(guī)范化管理，還會(huì)對(duì)提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量極為有利。綜上所述，護(hù)理病歷書寫記錄了病患接受治療以及護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，在病案管理和醫(yī)療糾紛中十分重要。護(hù)士在提升自身專業(yè)技術(shù)能力下，必須加強(qiáng)綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，時(shí)常進(jìn)行法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，提升法律意識(shí)以及自我保護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫的基本功，提升認(rèn)知和書寫能力。科室強(qiáng)化護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量與管理，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性、正確性、完整性、客觀性。降低由于護(hù)理病歷書寫中產(chǎn)生的失誤而出現(xiàn)護(hù)患糾紛，從而進(jìn)一步保障護(hù)患之間的利益，令護(hù)士工作進(jìn)行的更為順利。
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[關(guān)鍵詞] 病歷；質(zhì)量；分析
[中圖分類號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-118-02
隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施及《醫(yī)療事故的處理?xiàng)l例》的，病歷的利用率不斷提高，而病歷的質(zhì)量尤為重要，病歷不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療事故提供重要法律依據(jù)，保護(hù)了患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。本文通過(guò)對(duì)2005～2007年我院住院病案的質(zhì)控情況進(jìn)行回顧性分析，對(duì)抓好病案質(zhì)量和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要作用。
1資料與方法
1.1資料來(lái)源
資料來(lái)源于我院的病案統(tǒng)計(jì)室。
1.2方法
根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》和按照我院制訂的《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)我院2005年1月～2007年1月出院的病案逐份逐項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)檢、評(píng)分。
2結(jié)果和整體分析
對(duì)2005～2007年我院歸檔住院病案進(jìn)行首頁(yè)、住院病歷、病程記錄、其他內(nèi)容四大方面的質(zhì)檢，從質(zhì)檢的結(jié)果結(jié)合三年來(lái)的病案質(zhì)量情況，證明病案質(zhì)量逐年提高（表1）。
從表格看出22個(gè)參評(píng)的科室中，每年對(duì)各科室的住院病歷進(jìn)行首頁(yè)、病程記錄、其他內(nèi)容四大方面進(jìn)行詳細(xì)的病歷終末檢查，可明顯知道病歷質(zhì)量具有逐年提高的趨勢(shì)。全院各科室病歷合格率均在95%以上，全院3年綜合合格率達(dá)97.8%，達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理中病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求。歸檔病案均屬甲級(jí)病歷，從合格率中可看出，病案的四大方面質(zhì)檢中病程記錄、其他方面是最好的，合格率達(dá)99%以上。其次是病歷方面達(dá)98%，比較薄弱的是病案首頁(yè)，合格率在94%，這多數(shù)是由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，不夠重視所致。問(wèn)題主要是出現(xiàn)在首頁(yè)的科主任、各級(jí)醫(yī)師未簽名、過(guò)敏史、血型填寫不全或漏填；其次是部分手術(shù)操作在首頁(yè)中未填寫；再者是化療、放療、穿剌、清創(chuàng)縫合以及一些診療性操作未在首頁(yè)中填寫。病歷方面主要是缺最后診斷（或出院診斷、修正診斷）；其次缺表格病歷中檢查方面的項(xiàng)目或簽名，再者是病歷書寫無(wú)醫(yī)師簽名或只有進(jìn)修生簽名。病程記錄方面是病案中較重要的檢查部分，雖然合格率較高但也有不少問(wèn)題：主要表現(xiàn)為病程記錄無(wú)三級(jí)醫(yī)師查房記錄或無(wú)簽名，病人已出院無(wú)寫病程記錄。其次是住院時(shí)間長(zhǎng)的病人無(wú)階段性小結(jié)，搶救記錄和轉(zhuǎn)科記錄沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。其他方面質(zhì)檢也發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的問(wèn)題，主要是出院記錄，死亡記錄與死亡討論有缺漏現(xiàn)象和未簽名或錯(cuò)用表格等；手術(shù)病人無(wú)手術(shù)記錄或無(wú)麻醉記錄表，或無(wú)主刀醫(yī)生記錄、簽名；其次是術(shù)前術(shù)后記錄、診斷、科室的小手術(shù)或診療過(guò)程中需使用麻醉的麻醉記錄未在病程記錄中反映；檢查報(bào)告單有張冠李戴和一份病歷存在幾個(gè)不同住院號(hào)或姓名不一致的現(xiàn)象。
3討論
病案是醫(yī)院管理、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理的依據(jù)，所以提高病案質(zhì)量是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，隨著醫(yī)改及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真依法書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。以往多數(shù)醫(yī)院的病案質(zhì)量以抓終末檢查為主，表面看病歷質(zhì)量有所提高，但缺陷記錄總是不斷：原因是沒(méi)有把病案質(zhì)檢重點(diǎn)放在病案形成過(guò)程中，只抓缺陷的尾巴，沒(méi)有抓缺陷源頭。近幾年來(lái)我院對(duì)提高病案質(zhì)量非常重視，專門成立了質(zhì)檢部，實(shí)施病案質(zhì)量的全程控制，重視運(yùn)行病案質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，將缺陷消滅在病案的形成之中，從根本上提高了病案質(zhì)量。其次是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任心和法律意識(shí)，加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師上崗教育；增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、組織“三基”考核，并與晉升職稱掛鉤，實(shí)施獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)院病案委員會(huì)定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)定和獎(jiǎng)罰，因而我院病歷質(zhì)量得到了逐年的提高，適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的要求，跟上醫(yī)院信息化管理和步伐。我院實(shí)施病歷質(zhì)量的全程控制，加強(qiáng)質(zhì)控人員的培訓(xùn)以使質(zhì)控工作盡快實(shí)行制度、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)化，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行分析，在醫(yī)務(wù)人員中加強(qiáng)病案的重要性和法律意識(shí)，才能不斷提高病案質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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