發(fā)布時(shí)間：2022-11-23 04:36:20
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【關(guān)鍵詞】左腎靜脈壓迫綜合征；左腎靜脈；內(nèi)徑；峰速度
左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)也稱胡桃夾綜合征，是左腎靜脈注入下腔靜脈的行程中，因走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上的動(dòng)脈之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓，而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以無癥狀性、直立性蛋白尿及發(fā)作性呈持續(xù)性肉眼(鏡下)血尿，腹痛和精索靜脈曲張為主要表現(xiàn)。多見于兒童和青少年，多為體型偏瘦長者，由于發(fā)病隱匿，不常被識(shí)別。血尿通常在劇烈運(yùn)動(dòng)后或者傍晚出現(xiàn)，有時(shí)左側(cè)腹痛和腰痛，但也存在血尿期間無明顯癥狀者。盡管目前的診療措施在不斷改進(jìn)，腎血管造影和核磁共振造影成像可較明確顯示腎靜脈受壓，但前者為有創(chuàng)性檢查，后者費(fèi)用昂貴，而超聲既無創(chuàng)又簡便，成為臨床首選的檢查方法。但關(guān)于此病的診斷仍有諸多臨床問題需要解決。本課題通過彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)左腎靜脈經(jīng)過主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角造成的受壓狹窄處內(nèi)徑及血流峰速度值和受壓近端擴(kuò)張內(nèi)徑及峰速度值的測(cè)量，經(jīng)過受壓組及對(duì)照組的對(duì)比，探討其在診斷中的價(jià)值。
1 資料和方法
1．1 研究對(duì)象 本組患者26例，均為2001年1月 至2006年1月間在本院門診就診或者住院的患者，追蹤至少5個(gè)月。腎功能檢查正常、血壓正常,年齡6~15歲，尿中的紅細(xì)胞形態(tài)屬非腎小球源性。正常對(duì)照組選擇無證據(jù)表明曾患腎臟疾病或其他慢性疾病者。
直立性蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)：晨起尿蛋白(-)。 定量試驗(yàn)白天尿蛋白++或≥1 g/24 h。
血尿的標(biāo)準(zhǔn)：鏡下RBC>3個(gè)，尿中的紅細(xì)胞形態(tài)屬非腎小球源性。
1．2 儀器 PHILIPS HD11超聲診斷儀探頭C5-1頻率3．5 KHz。
1．3 方法 患者空腹8~12 h。行超聲檢查前15~20 min喝清水150~300 ml。充分暴露上腹部。平臥位及直立位10 min，經(jīng)上腹橫切面，配合縱斷面掃查，觀察左腎靜脈在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角的受壓情況。局部放大圖像，測(cè)量左腎靜脈受壓狹窄部位內(nèi)徑及受壓前擴(kuò)張為近段內(nèi)徑，及受壓處血流峰值速度，及近端血流速度。
2 結(jié)果
2．1 左腎靜脈內(nèi)徑 本組26例患者，左腎靜脈受壓處內(nèi)徑平均1．64 mm。擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑平均7．62 mm。狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑與狹窄部位內(nèi)徑平均比4．50。對(duì)照組，左腎靜脈在夾角處內(nèi)徑為2．85 mm，擴(kuò)張部位內(nèi)徑5．81 mm。其平均比2．27。直立位差異更加明顯。兩者之間具有良好的相關(guān)性(P
2．2 左腎靜脈峰值流速 本組26例患者，左腎靜脈狹窄處平均血流峰速102．05 cm/s;狹窄前擴(kuò)張近端流速19．79 cm/s，平均比率5．54。 正常對(duì)照組，左腎靜脈最狹窄處平均峰值流速45．62 cm/s，對(duì)應(yīng)擴(kuò)張部位流速17．98 cm/s;平均比率2．60。具有相關(guān)性(P
兩組間，在狹窄處的血流峰值速度與平均比率有明顯差異(P
3 討論
左腎靜脈壓迫綜合征臨床上以無癥狀性、直立性蛋白尿及發(fā)作性成持續(xù)性肉眼(鏡下)血尿(單側(cè)性、左側(cè))，伴或不伴腰腹疼痛為主要癥狀。血尿通常在劇烈運(yùn)動(dòng)后或者傍晚出現(xiàn)。此外還有：生殖靜脈綜合征即左腎靜脈引流的靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅腹痛，并于立位或行走時(shí)加重；男性精索靜脈曲張；不規(guī)則月經(jīng)出血；高血壓；偶發(fā)十二指腸梗阻。雖經(jīng)尿常規(guī)、腎盂分泌造影、膀胱鏡及腎圖檢查，但均不能明確診斷。
3．1 產(chǎn)生血尿的基本原因 是左腎靜脈受壓，腎回流受阻引起腎靜脈高壓，左腎靜脈擴(kuò)張。左腎靜脈引流的輸尿管周圍靜脈，左精索(卵巢)靜脈等均呈淤血狀態(tài)，Nishimura認(rèn)為左腎靜脈受壓后出血與腎靜脈高壓有關(guān)，左腎靜脈與下腔靜脈壓力梯度>5~6 cm H2O時(shí)，出現(xiàn)血尿[1]。同時(shí)左腎靜脈受壓造成腎及周圍靜脈系統(tǒng)淤血，又在腎靜脈竇與腎盞之間形成異常交通從而引起非腎小球性血尿[2]。此外，是否出血還與局部組織的解剖，病理狀態(tài)有關(guān)，如腎盞穹廬部靜脈竇變薄破裂，穹廬部粘膜有無炎癥、水腫，側(cè)支循環(huán)是否形成等。
3．2 蛋白尿的形成原因 直立蛋白尿于青少年中不少見，發(fā)病機(jī)制目前仍沒有完全清楚。病因可能是直立時(shí)，內(nèi)臟下垂，下腔靜脈為肝壓迫，使腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間夾角變小，導(dǎo)致左腎靜脈受壓引起腎充血出現(xiàn)尿蛋白。
Shintakn 等，認(rèn)為左腎靜脈的部分閉塞是其成因[3]。而且潛在的免疫損傷和血流動(dòng)力學(xué)變化也是其成因，這一點(diǎn)可能同時(shí)解釋左腎靜脈壓迫綜合征存在的不同臨床差異[4]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，夾持大鼠腎靜脈，確能使尿蛋白的排出量增大十倍。有研究表明，直立性蛋白尿在青少年中發(fā)病率為10-20%，無癥狀血尿、蛋白尿必須明確排除潛在腎臟疾病而且必須密切跟蹤后才能確診。對(duì)于大多數(shù)患者來說，無需特殊治療。一般隨著患兒年齡增長，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加及側(cè)支循環(huán)的建立。淤血狀態(tài)得以改善而癥狀緩解。
3．3 目前，影像診斷方法中，腎靜脈造影可直接觀察左腎靜脈受壓和擴(kuò)張，并可測(cè)量下腔靜脈與左腎靜脈壓差，提示左腎靜脈高壓。但陰性結(jié)果不能除外診斷；動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA),可證實(shí)受壓左腎靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張并可顯示側(cè)枝循環(huán)；CT圖像可見左腎靜脈被擠壓，極端淤血擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)；腎靜脈清除時(shí)間也有助于本病診斷。但上述的檢查均為有創(chuàng)傷性的診斷方法。然而，超聲檢查方法簡單、無創(chuàng)、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，并可做動(dòng)態(tài)觀察。主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈與左腎靜脈解剖顯示清晰，在不同斷面均可找到左腎靜脈擴(kuò)張近端的最大內(nèi)徑，測(cè)量準(zhǔn)確。并可除外畸形、外傷、腫瘤、結(jié)石等造成的血尿。彩色多普勒血流速度能提供更準(zhǔn)確地血流動(dòng)態(tài)變化，有助于診斷。
3．3．1 左腎靜脈擴(kuò)張段頻譜 立位時(shí)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角變小，心臟收縮時(shí)對(duì)左腎靜脈狹窄段壓迫加重，左腎靜脈狹窄遠(yuǎn)心段血管明顯擴(kuò)張，血流速度明顯減慢。血流頻譜呈收縮期流速降低，舒張期流速加快的平臺(tái)狀的搏動(dòng)型血流頻譜。
3．3．2 左腎靜脈狹窄段血流頻譜 同左腎靜脈狹窄遠(yuǎn)心端頻譜相似，亦隨心臟收縮和舒張期，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管腔的變化而變化。心臟收縮時(shí)，左腎靜脈受壓段血流速度加快。心臟舒張時(shí)，該段左腎靜脈血流速度減慢。左腎靜脈受壓段血流頻譜呈博動(dòng)性，頻帶明顯增寬的湍流頻譜，與動(dòng)脈頻譜相似。
彩色多普勒超聲在診斷中還有很多不確定因素，比如腸氣干擾引起圖像顯示困難，取樣線與血流方向成角造成誤差等。但在本研究中，雖然患者樣本量較小，但所有病例都取得了滿意的超聲數(shù)據(jù)。本實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)中，左腎靜脈受壓處靜脈內(nèi)徑及狹窄處的峰值流速均有明顯差異。
此外，左腎靜脈受壓綜合征在正常兒童及腎小球腎炎患者中均可存在，尤其要重視左腎靜脈受壓可并存于腎小球疾患和高鈣尿患兒中?，F(xiàn)在仍然有一些問題無法得到合理解釋，比如說：為什么血尿和蛋白尿不是經(jīng)常聯(lián)合出現(xiàn)的，而是經(jīng)常被單獨(dú)觀察到；而且目前對(duì)于超聲診斷左腎靜脈壓迫綜合征國際上還沒有一個(gè)明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在本次實(shí)驗(yàn)當(dāng)中內(nèi)徑和峰速度的比值均超過4的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了較好效果。彩色多普勒是一個(gè)最為非創(chuàng)傷性的診斷左腎靜脈壓迫綜合征的一個(gè)有利工具。
參考文獻(xiàn)
［1］ Nishimura Y,Fushiki M,Yoshida M,et al.Left renal vein hypertension in patients with left renal bleeding of unknown origin.Radiology,1986,l 160:663-667.
［2］ 李治安,李建國，等.臨床超聲影像學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1561.
[關(guān)鍵詞] 胱抑素-C；非ST段抬高的急性冠脈綜合征；超敏C反應(yīng)蛋白
[中圖分類號(hào)] R541.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（b）-0060-03
Analysis of cystatin-C and high sensitivity C-reactive protein among patients with different risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndrome
ZHOU Zuyong LIANG Jinhua ZHOU Honghui ZHOU Qingchun
Heshan People's Hospital， Guangdong Province， Heshan 529700， China
[Abstract] Objective To explore the relationship between cystatin-C and high sensitivity C-reactive protein with different risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndrome's patients by testing concentrations of Cys-C and hs-CRP in different risk stratification of NSTEACS. Methods 90 patients hospitalized in Heshan People's Hospital were chosen， and 30 cases of patients without coronary heart disease hospitalized at the same time were chosen as normal control group， of which， there were 30 cases of low-risk NSTEACS patients， 30 cases of moderate-risk NSTEACS patients， 30 cases of high-risk NSTEACS patients. The clinical characteristics of 90 patients with different risk stratification of NSTEACS and 30 normal patients were analyzed comprehensively. All patients were tested the hs-CRP and Cys-C concentrations in the immediate admission and one week respectively. Results The concentration of hs-CRP was increased following with NSTEACS risk stratification levels increasing in the immediate admission and one week respectively. There was a significant difference in the high-risk group with low-risk， moderate-risk and normal control group （P < 0.05）. The concentration of Cys-C in the immediate admission was the lowest in high-risk group， there was a significant difference in the high-risk group compared with the normal control group （P < 0.05）. The concentration of Cys-C was increased after one week， there was also a significant difference in the high-risk group compared with the normal control group （P < 0.05）. There was a negative correlation between the concentrations of hs-CRP and Cys-C in the immediate admission with the improving risk stratification in patients with NSTEACS （r = -0.439， P < 0.05）. After one week， there was a positive correlation between the concentrations of hs-CRP and Cys-C with the improving risk stratification in patients with NSTEACS （r = 0.349， P < 0.05）. Conclusion Joint detection of Cys-C and hs-CRP levels can determine different risk stratification NSTEACS severity， which is an important reference value for diagnosis， treatment and prognostic evaluation in the NSTEACS patients.
[Key words] Cystatin-C； Non-ST-elevation acute coronary syndrome； High sensitivity C-reactive protein
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性臟病到目前為止，病因仍未能完全明確，它是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡、吸煙等外，一些新的危險(xiǎn)因素如胱抑素-C（Cys-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、高同型半胱氨酸等相繼提出并被逐漸重視，且有關(guān)這些新的危險(xiǎn)因素與冠心病關(guān)系研究已多有相關(guān)報(bào)道[1-4]。但對(duì)不同危險(xiǎn)因素分層NSTEACS的患者Cys-C和hs-CRP的水平關(guān)系尚未見報(bào)道，本文就觀察不同危險(xiǎn)分層的NSTEACS患者血Cys-C和hs-CRP的水平，探討二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)NSTEACS病情診治及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年3月～2012年6月廣東省鶴山市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者90例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，依據(jù)NSTEACS危險(xiǎn)性分層原則分為低危、中危、高危組。各組平均年齡分別為（65.48±9.16）、（66.76±13.94）、（67.88±9.05）歲。選取同期住院排除冠心病的患者30例作為正常對(duì)照組，平均年齡為（62.04±11.11）歲。所有觀察對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肝功能不全；肺栓塞、肺源性心臟病、肝硬化、自身免疫性疾病、各種類型腎病。各組入選病例在年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法
對(duì)90例臨床NSTEACS不同危險(xiǎn)分層患者和30例正常者依次進(jìn)行全面的臨床特征分析，所有病例于入院即刻、1周測(cè)Cys-C、hs-CRP。采用膠乳免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定hs-CRP，采用液相透射比濁法檢測(cè)血清Cys-C，用Olympus Au640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，均按說明書進(jìn)行測(cè)定。所有入選病例採血檢驗(yàn)均有專人負(fù)責(zé)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
全部數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)處理用SPSS 11.5軟件完成，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），其兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；二者相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 四組入院即刻、1周后Cys-C檢測(cè)情況比較
入院即刻高危組與其他三組相比，高危組明顯低于正常對(duì)照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中危組、低危組明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中、低危組之間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1周后高、中、低危三組與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。高危組Cys-C水平較入院即刻明顯升高，高、中、低危三組之間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 四組入院即刻、1周后hs-CRP檢測(cè)情況比較
入院即刻高危組與其他三組相比，高危組明顯高于正常對(duì)照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中危組高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中、低危組之間和低危、正常對(duì)照組相比，數(shù)值有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。1周后高、中、低危三組與正常對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中危組也高于低危、正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。
2.3 相關(guān)性分析
不同危險(xiǎn)分層的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者隨著危險(xiǎn)分層提高，其入院即刻hs-CRP、Cys-C水平經(jīng)Pearson檢驗(yàn)有明顯負(fù)相關(guān)（r = -0.439，P < 0.05）。1周后二者的水平有明顯正相關(guān)性（r = 0.349，P < 0.05）。
3 討論
有研究表明[6]，hs-CRP水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)，是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的重要炎性標(biāo)志物，被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系。本研究結(jié)果表明：NSTEACS患者血hs-CRP水平在入院即刻、1周后水平均隨著NSTEACS危險(xiǎn)分層級(jí)別的增高，其值隨之增高。高危組明顯高于中、低危組及正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果證實(shí)hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈疾病密切有關(guān)，其hs-CRP水平與心肌缺血損傷的范圍、程度有關(guān)。這也與Hoffmeister等[7]研究報(bào)道一致。
目前很多研究明確證實(shí)炎癥參與了動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展，發(fā)病機(jī)制主要涉及細(xì)胞外基質(zhì)降解和血管壁重構(gòu)以及炎癥介質(zhì)刺激血管平滑肌細(xì)胞使其分泌組織蛋白酶S及K和半胱氨酸蛋白酶等。分泌的這些酶促使血管壁彈性組織離解，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。而Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在體內(nèi)能較強(qiáng)抑制半胱氨酸蛋白酶和組織蛋白酶。此外，Cys-C及其降解產(chǎn)物也可能通過干預(yù)粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥反應(yīng)過程，最終誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[8]。因此，血清Cys-C水平在一定程度上反映了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度，并且可能與冠心病的進(jìn)展有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果提示：入院即刻Cys-C水平，隨著危險(xiǎn)程度分級(jí)增高，其水平在高危組明顯下降，且明顯低于正常對(duì)照組、低危組和中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與Cys-C水平在急性NSTEACS高危組中由于存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁斑塊蛋白溶解的普遍性，從而使抗蛋白溶解因子的消耗增多，因此Cys-C水平值在高危組中明顯下降，這與Noto等[9]研究報(bào)道相仿。1周后Cys-C水平在高、中、低危三組與正常對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高危組Cys-C水平較入院即刻明顯升高，高、中、低危三組之間相比，差異雖無顯著性，但也有水平增高的趨勢(shì)。本研究結(jié)果與Jemberg等[10]研究相一致。
另外，本研究結(jié)果表明：在不同危險(xiǎn)分層的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中hs-CRP和Cys-C水平有明顯的相關(guān)性，隨著危險(xiǎn)分層提高，其入院即刻hs-CRP、Cys-C水平經(jīng)Pearson檢驗(yàn)有明顯負(fù)相關(guān)（r = -0.439，P < 0.05）。1周后二者的水平有明顯正相關(guān)性（r = 0.349，P < 0.05）。
綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和肌鈣蛋白T的水平可以判斷不同危險(xiǎn)分層NSTEACS的嚴(yán)重程度，對(duì)NSTEACS的診治及其預(yù)后評(píng)價(jià)均有重要的參考價(jià)值。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 田乃亮，陳紹良，張豐富，等.急性冠脈綜合征患者白細(xì)胞CD11b/CD18和血清C-反應(yīng)蛋白的臨床價(jià)值[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（11）：825-827.
[2] Ni L，Lu J，Hou LB，et al. Cystatin C，associated with hemorrhagic and ischemic stroke is a strong predictor of the risk of cardiovascular events and death in Chinese [J]. Stroke，2007，38（12）：3287-3288.
[3] 黃飛雄，吳曉峰.胱抑素c與冠心病的病變程度相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：691-693.
[4] 周祖勇，吳宇東，周紅輝.聯(lián)合檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體和超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征中的臨床價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)診斷與治療雜志，2010，24（1）：58-59.
[5] 楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105-110.
[6] Rifai N，Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein：a novel and promising marker of coronary heart disease [J]. Clin Chem，2001，47（3）：403-411.
[7] Hoffmeister HM，Ehlers R，Buttcher E，et al. Comparison of C-reactive protein and terminal complement complex in patients with unstable angina pectoris versus stable angina pectoris [J]. Am J Cardiol，2002，89（8）：909-912.
[8] Choe JY，Park SH，Kim SK. Serum cystatin C is a potential endogenous marker for the estimation of renal function in male gout patients with renal impairment [J]. J Korean Med Sci，2010，25（1）：42-48.
[9] Noto D，Cefalu AB，Barbagallo CM，et al. Cystatin C levels are decreased in acute myocardial infarction，effect of cystain C G73A gene polymorphism on plasma levels [J]. Int J Cardiol，2005，101（2）：213-217.
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)
【摘要】 目的 比較不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物治療的療效。方法 選擇我院心內(nèi)科病房住院的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者共536例，分為藥物保守治療組和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療組。介入治療組在藥物治療基礎(chǔ)上于入院1～10 d行冠狀動(dòng)脈造影，據(jù)結(jié)果施行介入治療術(shù)。隨訪患者1～24個(gè)月的心絞痛復(fù)發(fā)率、再次入院率和再次介入治療率或血管搭橋術(shù)（次要終點(diǎn)），以及心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率（主要終點(diǎn)）。結(jié)果 260例病人施行介入治療，276例病人接受藥物治療。在1-24（1，6，12，24）個(gè)月隨訪中，介入治療組的心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率明顯低于藥物治療組（分別為1.2%比4.7%，1.2%比5.8%，1.9%比5.4%，1.5%比6.9%，P均
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)；心絞痛；非ST段；心肌梗死
【Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI) with that of drug therapy in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction.Methods 536 patients with unstable angina or non-ST-Segment elevation myocardial infarction were pided into two groups (conservative vs PCI)according to management strategy.In PCI group， coronary angiography and PCI were performed 1-10 days after admission.Patients were followed up for 1～24 months. Cardiac death and acute myocardial infarction were the primary endpoint. Recurrence angina，readmisson and revascularization were the secondary endpoint.Results There were 260 patients in PCI group and 276 patients in conservative group.During follow-up(1，6，12，24 months)，there was a decrease in the primary endpoint in the PCI group compared with that in conservative group (12%vs 47%，12%vs 58%，19%vs 54%，15%vs 69%，P
【Key words】 percutaneous coronary intervention;angina; norSTsegment;myocardial infarction
大量證據(jù)顯示，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)ST段抬高的心肌梗死患者明顯優(yōu)于藥物治療。而長期以來，介入治療在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中的價(jià)值尚有爭論［1-4］。某些早期的臨床研究［1-3］顯示介入治療并不降低這些患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率 。在VANQWISH研究［2］中，非ST段抬高心肌梗死患者介入治療后死亡率較藥物保守治療更高。近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，尤其是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)和有效的抗凝和抗血小板策略的應(yīng)用，對(duì)介入治療的價(jià)值有必要重新評(píng)價(jià)。最近，F(xiàn)RISCⅡ研究［4，5］首次報(bào)道介入治療較藥物保守治療更顯著降低冠狀動(dòng)脈綜合征患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率。本研究旨在前瞻性比較介入治療和藥物保守治療在國人不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的療效。
1 臨床資料
1.1 研究對(duì)象 選擇2001年1月―2004年10月我院心血管內(nèi)科病房住院的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的“不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議”［6］：①臨床表現(xiàn)為新近（〈2個(gè)月〉）發(fā)生的初發(fā)型、惡化勞力型或靜息型心絞痛，急性心肌梗死后24 h~1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；②心電圖有心肌缺血表現(xiàn)：ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV，或T波倒置≥0.1 mV。記錄患者的一般情況、冠心病危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化，定期檢測(cè)生化指標(biāo)（CK/CK-MB，cTnT）。如患者的CK/CKMB≥正常值×2倍則定義為非ST 抬高心肌梗死。除外：①心電圖顯示ST段抬高；②發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)有介入治療史；③存在肝腎功能不全，腦血管病，血液系統(tǒng)疾病，消化道出血等。共入選536例病人，276例病人選擇藥物治療，260例病人接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，兩組病人基本特征相似（表1）。表1 兩組患者的基本特征（略）
1.2 治療方法 藥物治療組：中高危險(xiǎn)度患者皮下注射低分子肝素7~10 d，長期口服阿司匹林75-100 mg/d，如無禁忌癥常規(guī)口服β受體阻滯劑，靜脈滴注硝酸酯類藥物5~7d后改為口服，心功能不全者加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，視病情需要加用鈣離子拮抗劑。高脂血癥患者加用調(diào)脂藥物。在住院期間，如患者表現(xiàn)為頑固性心絞痛或癥狀加重、發(fā)生心肌梗死，則征得病人家屬同意行冠狀動(dòng)脈造影檢查，決定是否介入治療。介入治療組：在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，入院后1~10 d行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入治療。①術(shù)前準(zhǔn)備；口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得025g 2次/天或波立維75 mg/d至少3 d，急癥介入治療者阿司匹林300 mg和波立維300 mg嚼服;②冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建術(shù)：按Judkins 法行冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥70%認(rèn)為有意義，由介入醫(yī)生決定血運(yùn)重建術(shù)的方案。如選擇介入治療則以術(shù)后冠狀動(dòng)脈管腔殘余狹窄≤20%為手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)則安排在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后1周左右進(jìn)行;③介入術(shù)后處理：低分子肝素5000 IU皮下注射，2次/日共7 d，抵克力得05 g/d或波立維75 mg/d，共6個(gè)月，阿司匹林100 mg/d，長期口服。其他常規(guī)藥物繼續(xù)服用。
1.3 隨訪 以?？崎T診和電話進(jìn)行長期隨訪。以死亡和發(fā)生急性心肌梗死為主要臨床終點(diǎn)；以心絞痛復(fù)發(fā)、再入院和再次血運(yùn)重建術(shù)為次要臨床終點(diǎn)。介入治療組患者以冠狀動(dòng)脈直徑減少≥50%且狹窄直徑≥70%為再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)分析以P＜005為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 治療情況 在2001年1月至2004年10月住院符合入選條件的共559例病人。同意做介入治療的病人有284例，其中不穩(wěn)定型心絞痛226例，非ST段抬高心肌梗死58例。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，有6例病人冠狀動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄及阻塞性病變，9例病人冠狀動(dòng)脈直徑狹窄
22 隨訪情況 所有患者隨訪第1，6，12，24個(gè)月的生存及疾病變化情況（見表2）。表2 兩組患者隨訪期不良事件發(fā)生率(略)
2.2.1 主要終點(diǎn)：介入治療組共13例死亡，其中10例為心源性死亡，包括：①3例于住院期間發(fā)生亞急性血栓致急性心肌梗死室顫死亡，②2例分別于第4、11個(gè)月發(fā)生廣泛前壁心肌梗死死亡，③2例分別于第20、23個(gè)月死于心力衰竭，④3例分別于第5、10、17個(gè)月院外猝死。非心源性死亡3例：2例死于腦卒中，1例死于腎功能衰竭。5例分別于第5、8、13、15、21個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死。藥物治療組死亡23例。其中21例為心源性死亡：①6例分別于住院期間第2（2例）、9、13、16、20個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死致室顫或心源性休克死亡，②11例分別于第1（2例）、5、6、10（2例）、15（3例）、21、23（2例）個(gè)月死于心力衰竭；③4例分別于第3、5、6、20個(gè)月于院外猝死。非心源性死亡2例：1例肺癌，1例腦卒中。25例發(fā)生急性心肌梗死。介入治療組心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率較藥物治療組顯著降低（1個(gè)月1.2%比2.2%，6個(gè)月1.2%比4.0%，12個(gè)月1.2%比3.6%，24個(gè)月2.3%比6.9%，P均
2.2.2 次要終點(diǎn) 介入治療組有46例（177%）心絞痛復(fù)發(fā)，于1、6、12、24個(gè)月分別為5例（19%）、9例（34%）、14例（54%）、18例（69%）。再入院37例（142%），分別為5例（19%）、6例（23%）、14例（54%）、12例（46%）。有9例（35%）再行介入治療（5例為支架內(nèi)再狹窄，4例為新發(fā)病變），分別為1例（04%）、2例（08%）、3例（12%）、3例（12%）。1例做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。藥物組有148例（536%）心絞痛復(fù)發(fā)，于1、6、12、24個(gè)月分別為：22例（79%）、31例（112%）、43例（156%）、52例（188%）；再入院119例（431%），分別為20例(73%)、24例（87%），37例（134%），38例（137%）；接受介入治療29例（105%），分別為6例（21%）、7例（25%）、9例(33%)、7例(25%)，有2例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。介入治療組在心絞痛復(fù)發(fā)率、再住院率方面同藥物保守組比較均顯著降低，P均
3 討論
急性冠狀動(dòng)脈綜合征是導(dǎo)致冠心病患者死亡和致殘的主要原因。目前根據(jù)心電圖變化一般將其分為ST段抬高型和非ST段抬高型。前者主要為Q波心肌梗死，近年來的研究已顯示以急診介入治療或靜脈溶栓治療為代表的早期梗死相關(guān)動(dòng)脈血流重建術(shù)可顯著降低死亡率，成為臨床治療的最基本策略［7］。不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的診治仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。以往大型臨床研究顯示靜脈溶栓治療并不能使患者獲益［8］；強(qiáng)化藥物治療雖然能部分改善預(yù)后，但仍潛伏著較高的再缺血、再梗死和死亡率；而早期介入治療的價(jià)值一直存在著爭議。
考慮到不穩(wěn)定型心絞痛由ST段抬高心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈存在著高度的殘余狹窄所致，1987年的ACC/AHA治療指南曾建議采用早期冠狀動(dòng)脈造影檢查，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)左主干病變和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變，指導(dǎo)血運(yùn)重建治療的選擇，但由于以后的臨床研究并未顯示其可使患者獲益［1～3］，在1989-1995年國外進(jìn)行的兩項(xiàng)試驗(yàn)TIMI ⅢB（476例NSTEMI）和VANQWISH（920例NSTEMI）中提示早期介入治療沒有明顯益處。兩個(gè)試驗(yàn)均顯示，在1年和23個(gè)月的隨訪中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，未能降低病死率和心臟事件的發(fā)生率。VANQWISH試驗(yàn)甚至顯示，在住院期間至1年內(nèi)，介入治療組的死亡和非致死性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率還高于藥物保守治療組。新的治療指南已不再強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者進(jìn)行早期介入性診治。但仔細(xì)分析早期的大型臨床研究不難發(fā)現(xiàn)其存在著一定的局限性：首先，上述研究均在冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架和有效抗凝抗血小板策略廣泛應(yīng)用前進(jìn)行。其次，在VANQWISH［2］研究中介入治療組的介入治療率僅44%，且與藥物治療組的33%相似。而較高的死亡率則主要來自冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)的11.6%（藥物組僅為3.4%），這些都將對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。最后，在TIMI ⅢB研究［1］和OASIS研究［4］中，雖然介入治療對(duì)患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率無顯著影響，但頑固性心絞痛的復(fù)發(fā)率和再入院率卻較藥物治療組顯著降低。
近年來，以冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)和有效抗凝抗血小板策略為標(biāo)志，介入治療技術(shù)取得了迅速的發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中，早期介入治療的應(yīng)用也越來越廣泛，為此有必要重新評(píng)價(jià)介入治療的價(jià)值。新近完成的FRISCⅡ研究［4，5］（包括2457例病人），介入治療組與保守治療組聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡或心肌梗死）發(fā)生率在6個(gè)月時(shí)分別為94%和121%(P=0031)，1年時(shí)104%和141%(P=0005)，1年內(nèi)再住院率為37%和57%。TACTICS TIMI 18試驗(yàn)的2220例病人中，6個(gè)月時(shí)介入治療組的死亡或心肌梗死的發(fā)生率為159%，明顯低于保守治療組的194%(P=0025)。這兩個(gè)試驗(yàn)說明，在使用強(qiáng)有力的抗血小板藥物和支架置入的前提下，介入治療對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死病人的治療有益的。
本研究在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，在充分抗血小板和抗凝條件下，于入院后1～10天對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者實(shí)施介入治療，手術(shù)安全且成功率高，更重要的是在平均1～24個(gè)月的長期隨訪期內(nèi)介入治療組心源性死亡和（或）急性心肌梗死發(fā)生率較藥物治療組明顯降低；心絞痛復(fù)發(fā)率、再入院率和再次血管重建率也顯著降低。本研究的結(jié)果支持在積極藥物治療下對(duì)大部分急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者采取積極介入治療的策略。當(dāng)然，本研究為非隨機(jī)化分組，其結(jié)論有待于大規(guī)模隨機(jī)化臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。當(dāng)前，隨著新一代抗血小板藥物Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑在臨床上的應(yīng)用，將使介入治療可以更安全、更早期地應(yīng)用于上述患者，使其獲得更大的益處。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療將成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人首選的治療方法。
參 考 文 獻(xiàn)
1. The TIMI ⅢB investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction;results of the TIMI ⅢB trial［J］.Circulation，1994，89;1545
2. Boden WE，O’Rourke RA，Crawford MH，et al.For the Veterans Affairs NonQwave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH)，Outcome in patients with acute non Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy［J］.N Engl J Med，1998， 338:1785
3. Yusuf S，F(xiàn)lather M，Pogue J，et al.Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes)Registry Investigators［J］. Lancet，1998，352:507
4. Wallentin L. Invasive compared with noninvasive treatment in unstable coronaryartery disease;FRISC Ⅱ prospective randomised multicentre study.Fragmin and Fast Revascularisation during In stability in Coronary artery disease(FRISC Ⅱ)Investigators［J］，Lancet，1999，354，708
5. Wallentin L，Lagerqvist B，Husted S，et al.Outcome at l year after an invasive compared with a noninvasive strategy in unstable coronaryartery disease;the FRISC Ⅱ invasive randomised trial.FRISC Ⅱ Investigators.Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease［J］.Lancet， 2000，356:9
6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28:409
前幾天，某國有大型石化企業(yè)的孫先生憤憤地告訴記者，該企業(yè)因機(jī)構(gòu)精簡、準(zhǔn)備上市等原因正與一大批員工辦理實(shí)質(zhì)上是“解除合同”的“買斷工齡”手續(xù)。
一位已經(jīng)“買斷工齡”的許先生離開公司后才發(fā)現(xiàn)，留下來的員工待遇更好了，想回來卻發(fā)現(xiàn)手中捏著自己已經(jīng)簽字的協(xié)議，上面并沒有“買斷工齡”的字樣，欲告無門，后悔莫及！
然而，勞動(dòng)者須明確的是“買斷工齡”是違法的。
《中華人民共和國勞動(dòng)法》規(guī)定：“建立勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)當(dāng)訂立勞動(dòng)合同”（16條）：“用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)制度，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”（72條）?？梢?，企業(yè)必須與員工簽訂勞動(dòng)合同，并依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)。如果企業(yè)與員工解除勞動(dòng)關(guān)系，員工即使不能迅速重新就業(yè)，也能依法享受失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障待遇，而不存在員工離開單位就沒人管的問題，因此也就無須“買斷工齡”。但現(xiàn)在仍有一些國有企業(yè)無視國家政策法規(guī)的明文禁止，在安置富余人員時(shí)還采用“買斷工齡”的做法。針對(duì)這一現(xiàn)象，為了保障員工的合法權(quán)益，維護(hù)國家法制的統(tǒng)一，國家有關(guān)部門在制定勞動(dòng)和社會(huì)保障政策時(shí)，嚴(yán)格禁止企業(yè)采取“買斷工齡”形式將員工推向社會(huì)。
1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》規(guī)定：“任何單位都不能以‘買斷工齡’等形式終止職工的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系?！?999年國家經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政部、中國人民銀行《關(guān)于出售國有小型企業(yè)中若干問題意見的通知》也強(qiáng)調(diào)：“確保企業(yè)職工合法權(quán)益不受侵犯，出售方應(yīng)在申請(qǐng)出售前征求職工對(duì)出售方案和職工安置方案的意見，任何部門和單位不得在企業(yè)出售中終止職工社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，不得借出售之機(jī)，違反國家有關(guān)規(guī)定對(duì)職工‘買斷工齡’或?yàn)槁毠まk理提前退休把職工推向社會(huì)。”
在《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等一系列勞動(dòng)和社會(huì)保障法律、法規(guī)已經(jīng)頒布和實(shí)施，我國已基本建立起一套較完善的社會(huì)保障制度之后，“買斷工齡”一詞就應(yīng)該退出歷史舞臺(tái)，在現(xiàn)實(shí)生活中也不應(yīng)該發(fā)生“買斷工齡”這類事情了。
時(shí)至今日，“買斷工齡”是國家政策法規(guī)明令禁止的，如果仍有企業(yè)在通過“買斷工齡”的形式與員工解除勞動(dòng)關(guān)系，說明這個(gè)企業(yè)沒有依法為其員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)，員工可以依法向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁，行政主管部門也應(yīng)當(dāng)依法對(duì)企業(yè)進(jìn)行制止和制裁。
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“買斷工齡”是改革開放初期我國一些國有企業(yè)在改革過程中安置富余人員的一種辦法，即參照員工在企業(yè)的工作年限、工資水平、工作崗位等條件，結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況，經(jīng)企業(yè)與員工雙方協(xié)商，報(bào)有關(guān)部門批準(zhǔn)，由企業(yè)一次性支付給員工一定數(shù)額的貨幣，從而解除企業(yè)和富余員工之間的勞動(dòng)關(guān)系，把員工推向社會(huì)的一種形式。
四川涼山彝族自治州益門煤礦醫(yī)生何玉林因停薪留職和買斷工齡與單位發(fā)生勞動(dòng)爭議，為了維護(hù)自己的權(quán)益，他歷時(shí)兩年，經(jīng)一裁二審，涼山州中級(jí)人民法院終審最后判決單位恢復(fù)他的勞動(dòng)關(guān)系，但時(shí)至今日，單位仍未給他安排崗位。何玉林說，兩年來，他一分錢收入也沒有。他說，自己是1994年經(jīng)省人事廳安排到三州支邊的本科大學(xué)生，也是益門煤礦作為人才引進(jìn)的，他認(rèn)為自己不應(yīng)該受到如此傷害。
據(jù)了解，涼山州益門煤礦職工醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師何玉林，是1994年經(jīng)省人事廳安排到三州支邊的本科大學(xué)生。1999年1月26日，他響應(yīng)單位號(hào)召請(qǐng)了自謀職業(yè)假，經(jīng)自己申請(qǐng)和單位同意停薪留職3年。2002年1月24日，期滿后回單位上班，醫(yī)院以工作人員已滿，沒有工作崗位為由未安排其上班。他多次找到單位，但答復(fù)是：“現(xiàn)無崗位，你只有寫申請(qǐng)買斷工齡?！庇捎谙聧弮蓚€(gè)月，無生活費(fèi)，迫于無奈，他寫了買斷工齡的申請(qǐng)。2002年3月，等他到衛(wèi)生局去辦理個(gè)體執(zhí)照時(shí)，才知道根據(jù)有關(guān)政策，他可以不買斷工齡，他向單位多次交涉要求退回買斷工齡的申請(qǐng)，單位領(lǐng)導(dǎo)卻叫他打個(gè)報(bào)告退回申請(qǐng)，而實(shí)際上，單位已將他作為買斷工齡處理，并登報(bào)聲明解除了他的勞動(dòng)合同。何玉林為了恢復(fù)自己的勞動(dòng)關(guān)系，2003年6月28日，向涼山州勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，維護(hù)自己的合法權(quán)益。
益門煤礦：解除勞動(dòng)關(guān)系是正確的
益門煤礦有關(guān)人員在仲裁庭審時(shí)辯稱，2002年1月何玉林自謀職業(yè)期滿后，由于醫(yī)院人員配備已滿，無法為其安排工作崗位，屬于礦上富余人員。由于礦上生產(chǎn)經(jīng)營困難，人員負(fù)擔(dān)沉重，按照涼山州政府的指示制定的《益門煤礦2002年剝離輔助分流人員實(shí)施方案》，何玉林于2002年2月28日向礦上遞交了自愿分流的申請(qǐng)，因此，解除何玉林勞動(dòng)關(guān)系是正確的。
何玉林：我不屬于分流人員
何玉林說，他是作為省人事廳分配到益門煤礦的支邊人員，并不是單位一般的工人，屬于國家干部。而且是在單位做動(dòng)員工作后才遞交了買斷工齡的申請(qǐng)，后來得知就職煤礦的學(xué)校和醫(yī)院工作人員不屬于分流范圍后，本人又書面要求退回2002年2月28日寫的自愿買斷工齡申請(qǐng)書。2003年3月10日益門煤礦公告了分流人員辦理相關(guān)清算手續(xù)的通知，何不服處理決定而未辦理相關(guān)手續(xù)。因此，單位應(yīng)當(dāng)恢復(fù)其勞動(dòng)關(guān)系。當(dāng)何玉林向涼山州勞動(dòng)仲裁委申請(qǐng)仲裁后，2003年8月22日，州仲裁委作出對(duì)其請(qǐng)求不予支持的裁決。
包的夜場(chǎng)未必都值線
高檔灑水專場(chǎng)買斷銷售，受到許多廠家的鐘愛。但終端被慣壞了，要價(jià)也越來越高，專場(chǎng)費(fèi)日見飛漲，但產(chǎn)出卻沒有同比增加。
什么樣的夜場(chǎng)終端值得花費(fèi)資源打造專場(chǎng)?很多銷售代表(包括商)對(duì)此并不明了。入場(chǎng)前，想快速提升銷量，不去詳細(xì)調(diào)查和評(píng)估終端狀況，就目目簽訂買斷協(xié)議。專場(chǎng)費(fèi)給了，貨進(jìn)場(chǎng)了，卻銷不動(dòng)。你糊弄市場(chǎng)，市場(chǎng)就糊弄你。
進(jìn)專場(chǎng)，必須先考察專場(chǎng)的質(zhì)量，寧缺勿濫。對(duì)目標(biāo)夜場(chǎng)需要考察以下幾個(gè)方面(以重要性排序)：
股東的情況。了解股東結(jié)構(gòu)，探明該夜場(chǎng)是否真有實(shí)力，了解管理層是否存在分歧，如果大老板和二老板不和，管理思路不同，兩人經(jīng)常較勁，包下這樣的專場(chǎng)，有你受的，
軟硬件設(shè)施。考察夜場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)沒備、裝修、場(chǎng)地，配備的DJ、樂隊(duì)等等。最豪華的設(shè)施意味著更高的包場(chǎng)價(jià)格，但未必最合適，要找到符合品牌形象、產(chǎn)品又適銷對(duì)路的夜場(chǎng)。洋酒品牌價(jià)格高，在量販KTV里肯定找不到多少消費(fèi)人群，但那里可能是啤酒的包場(chǎng)對(duì)象，
地理位置。衡量夜場(chǎng)的地理位置好壞，并不是單純判斷其是否在最豪華的地段，而要看該夜場(chǎng)所在地是不足該城市或區(qū)域消費(fèi)的中心，對(duì)消費(fèi)者是不是有很強(qiáng)的向心力。如一條街道上有很多飯店，但只有為數(shù)不多的幾家夜場(chǎng)，那么這些夜場(chǎng)就有較大的消費(fèi)潛力，是理想的專場(chǎng)對(duì)象；
夜場(chǎng)營銷水平。主要考察夜場(chǎng)服務(wù)員、服務(wù)主管的素質(zhì)和服務(wù)水平。在專場(chǎng)里要很好地實(shí)現(xiàn)銷量，更多的還是要倚賴他們，畢竟你不可能長期在夜場(chǎng)派駐促銷員。要調(diào)查這一點(diǎn)很容易，自己扮成顧客感受一下夜場(chǎng)的服務(wù)質(zhì)員是否達(dá)標(biāo)。
綜合以上幾點(diǎn)，基本能確定哪些是有價(jià)值的夜場(chǎng)。
包專場(chǎng)時(shí)，包場(chǎng)費(fèi)不要一次付清，一般是進(jìn)場(chǎng)時(shí)付30％左右，節(jié)慶再付一部分，完成合同銷量后，再付余下部分。不然，夜場(chǎng)中途毀約或暗地里促銷同類商品，你連鉗制的招數(shù)都沒有了。簽訂協(xié)議時(shí)，也要將專場(chǎng)費(fèi)與實(shí)際銷量任務(wù)掛起鉤來，利益捆在一起，夜場(chǎng)的積極性要高得多。
不過，有價(jià)值的夜場(chǎng)對(duì)手也死死盯著呢!這時(shí)一定要智取，不能硬搶，或走高層路線，或搞好中低層關(guān)系，對(duì)手?jǐn)[出血拼架勢(shì)，誓奪此城，沒必要硬碰硬。讓他包去，與夜場(chǎng)有了良好關(guān)系，再給予一定好處，夜場(chǎng)也會(huì)偷偷替你銷售一部分。
買了夜場(chǎng)不落地不等于賣了貨
包下專場(chǎng)，并不意味你的產(chǎn)品就會(huì)有銷量，夜場(chǎng)消費(fèi)氛圍沒有烘托起來，產(chǎn)品照樣銷不動(dòng)。
首先要做好夜場(chǎng)陳列。重點(diǎn)是把陳列與夜場(chǎng)的主題、裝修風(fēng)格、現(xiàn)場(chǎng)燈光等因素結(jié)合起來。不同的夜場(chǎng)有不同的主題，在一個(gè)前衛(wèi)酒吧，你偏偏放一個(gè)古典紅木酒柜，能與夜場(chǎng)氣氛融合在一起嗎?格格不入的陳列不但影響銷量，還會(huì)影響與夜場(chǎng)的合作關(guān)系――夜場(chǎng)就全靠酒水掙錢呢!
其次，營造良好的氛圍。在場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)有良好的陳列、品牌宣傳物，形成視覺刺激銷售。銷售良好的場(chǎng)所，可考慮安排長期促銷員，在節(jié)假日、旺季或大型促銷活動(dòng)時(shí)，可考慮安排短期促銷員。
同時(shí)，利用協(xié)議約束終端，要求其協(xié)助。買斷協(xié)議中應(yīng)包含以下內(nèi)容：
專場(chǎng)應(yīng)在所有吧臺(tái)及陳列酒柜的最顯著位置集中陳列x x產(chǎn)品系列，并承諾不陳列其他品牌產(chǎn)品。專場(chǎng)應(yīng)提供場(chǎng)所內(nèi)，外最佳廣告位以供宣傳。提供給專場(chǎng)的宣傳品(包括海報(bào)、吊旗、桌卡和燈箱等)，專場(chǎng)應(yīng)積極陳列和維護(hù)。
在合同期間，可派駐促銷員駐場(chǎng)推廣產(chǎn)品，專場(chǎng)應(yīng)積極支持促銷員的工作，給予相應(yīng)協(xié)助。
進(jìn)行促銷活動(dòng)時(shí)，專場(chǎng)應(yīng)予以配合宣傳、推廣。
賣的未必就是你的
“專場(chǎng)不?！笔菑S家最頭疼的事情，誰愿意別家的羊跑進(jìn)自家院子來吃草啊?有的廠家對(duì)夜場(chǎng)依賴甚重，專場(chǎng)銷量甚至占總銷量的90％以上，專場(chǎng)不專更是要命的事兒。
專場(chǎng)前腳收了一家的專場(chǎng)勢(shì)，后腳又收別家的錢，不僅允許其做推廣活動(dòng)，如有獎(jiǎng)銷售等，還對(duì)其收買服務(wù)員不聞不問，競(jìng)品沒有上促銷員，但市場(chǎng)推廣一點(diǎn)也沒耽誤，照樣賣得好，而自己掏了巨額專場(chǎng)贊，只能干瞪眼，沒轍。
要防止專場(chǎng)不專，要做好兩方面工作。
一、更周到的客情維護(hù)
專場(chǎng)買斷并不是單純地給錢，其中還包括許多復(fù)雜的客情維護(hù)。在專場(chǎng)老板的眼中，有些品牌可能就是盈利性合作，也就是收取專場(chǎng)買斷費(fèi)用，但有的品牌卻是必需的合作，不收或少收費(fèi)用，視品牌、客情關(guān)系的強(qiáng)勢(shì)程度而定。
這就是現(xiàn)實(shí)。我們不能完全寄望于專場(chǎng)的責(zé)任與忠誠，要努力做好客情維護(hù)，整合終端資源。一方面走上層路線，與老板發(fā)展良好的私交關(guān)系，夜場(chǎng)的管理人員也要一一打點(diǎn)到位(他們不能決定你是否進(jìn)場(chǎng)，卻能左右你產(chǎn)品在場(chǎng)內(nèi)的生死)，另一方面，要培訓(xùn)專場(chǎng)人員，既可增強(qiáng)品牌的親和力，也有利于產(chǎn)品銷售。你要賣產(chǎn)品，總得讓服務(wù)員明白產(chǎn)品賣點(diǎn)，對(duì)顧客推薦時(shí)有話可說吧?
二、加強(qiáng)控制
1．專場(chǎng)買斷協(xié)議中，尤其要清晰明確排他性條款。如合同期內(nèi)，其他品牌不得以任何形式的宣傳展示和推廣促銷活動(dòng)(包括但不限于兌換瓶蓋，買贈(zèng)、抽獎(jiǎng)、積分等形式)，禁止其他品牌私下給員工返利和其他禮品(暗促)來促進(jìn)銷售，不允許其他任何品牌洋酒的促銷員駐場(chǎng)推廣。
2?！皩?chǎng)不?！贝笾驴煞謨深愐皇菍?chǎng)的中高層管理人員被競(jìng)品買通。專場(chǎng)買斷費(fèi)是付給專場(chǎng)老板的，而老板很少過問具體的管理細(xì)節(jié)，對(duì)手往往抓住這點(diǎn)，高額賄賂中高層管理人員；二是服務(wù)員被競(jìng)晶高額的開瓶費(fèi)所誘惑，導(dǎo)致“專場(chǎng)不?！薄?/p>
要保證專場(chǎng)效果，關(guān)鍵是“三方得利”――專場(chǎng)老板、中高層管理人員，服務(wù)員。至于費(fèi)用投入的分配比例，根據(jù)這個(gè)利益鏈上不同人的重要程度而具體處理。
若夜場(chǎng)中高管理者被對(duì)手買通，可采用“上壓”策略，利用專場(chǎng)老板的承諾，給中高管理者一定的壓力。
若服務(wù)員被對(duì)手收買進(jìn)行“暗促”，則可回收競(jìng)品的全部包裝，割斷“暗促”的接頭環(huán)節(jié)，同時(shí)要求本公司駐店促銷員觀察監(jiān)督服務(wù)員的行為，力爭將“暗促”消滅在萌芽狀態(tài)。
“專場(chǎng)不?！笔怯忻珙^的，如銷量不穩(wěn)定、客情關(guān)系發(fā)生變化等等?？稍谝箞?chǎng)服務(wù)員中安插“內(nèi)線”，防微杜漸，不然銷量莫名突降，就為時(shí)已晚了。
3．有時(shí)，被買斷的夜場(chǎng)為了謀取更高的利潤，或主動(dòng)從其他地方竄貨甚至銷售假貨，或?yàn)榱双@得更多返利支持，低價(jià)傾銷商品，嚴(yán)重?cái)_亂了市場(chǎng)價(jià)格體系。
在專場(chǎng)買斷協(xié)議中明晰相關(guān)內(nèi)容：專場(chǎng)必須從商或商指定處進(jìn)貨，確保產(chǎn)品系列品種齊全及庫存充足，禁止從別的商處進(jìn)貨或售賣假貨，保留追究違約責(zé)任的權(quán)利。
專場(chǎng)必須定期回收空瓶交由商處理，回收率不得低于銷量的80％。
商銷售給專場(chǎng)的系列產(chǎn)品，僅限于專場(chǎng)銷售，不得將產(chǎn)品倒賣到其他地區(qū)或場(chǎng)所，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違約，商有權(quán)索賠。
追查竄貨、假貨的米源，從源頭上控制其沖擊。
對(duì)專場(chǎng)老板曉之以理、動(dòng)之以情，從長遠(yuǎn)的發(fā)展來看待市場(chǎng)，說服其放棄這種短期牟利行為，并從專場(chǎng)合同費(fèi)用上進(jìn)行一定約束。
定期回收空瓶，盡量減少假酒制作物的流通。
關(guān)鍵詞買斷式回購做空金融
2004年4月18日財(cái)政部、中國人民銀行及中國證監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于開展國債買斷式回購交易業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》），中國人民銀行一號(hào)令《全國銀行債券市場(chǎng)債券買斷式回購業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）也同時(shí)頒布。中國人民銀行一號(hào)令自2004年5月20日起施行，而三部委《通知》實(shí)施時(shí)間則要視全國銀行間債券市場(chǎng)和證券交易所債券市場(chǎng)在年內(nèi)的準(zhǔn)備工作情況確定。
所謂國債買斷式回購交易，是指國債持有人將國債賣給購買方的同時(shí)，交易雙方約定在未來某一日期，賣方再以約定價(jià)格從買方買回相等數(shù)量同種國債的交易行為；全國銀行間債券市場(chǎng)、證券交易所債券市場(chǎng)為國債買斷式回購交易的指定交易場(chǎng)所。
1買斷式回購的特點(diǎn)
《規(guī)定》要求，市場(chǎng)參與者進(jìn)行買斷式回購應(yīng)簽訂買斷式回購主協(xié)議，該主協(xié)議須具有履約保證條款，以保證買斷式回購合同的切實(shí)履行；市場(chǎng)參與者進(jìn)行每筆買斷式回購均應(yīng)訂立書面形式的合同；買斷式回購期間，交易雙方不得換券、現(xiàn)金交割和提前贖回；進(jìn)行買斷式回購，交割時(shí)應(yīng)有足額的債券和資金；買斷式回購以凈價(jià)交易，全價(jià)結(jié)算；買斷式回購的首期交易凈價(jià)、到期交易凈價(jià)和回購債券數(shù)量由交易雙方確定，但到期交易凈價(jià)加債券在回購期間的新增應(yīng)計(jì)利息應(yīng)大于首期交易凈價(jià)；買斷式回購的期限由交易雙方確定，但最長不得超過91天；交易雙方不得以任何方式延長回購期限；買斷式回購首期結(jié)算金額與回購債券面額的比例應(yīng)符合人民銀行的有關(guān)規(guī)定；進(jìn)行買斷式回購，交易雙方可以按照交易對(duì)手的信用狀況協(xié)商設(shè)定保證金或保證券。設(shè)定保證券時(shí)，回購期間保證券應(yīng)在交易雙方中的提供方托管賬戶凍結(jié)；進(jìn)行買斷式回購，任何一家市場(chǎng)參與者單只券種的待返售債券余額應(yīng)小于該只債券流通量的20％，任何一家市場(chǎng)參與者待返售債券總余額應(yīng)小于其在中央國債登記結(jié)算有限責(zé)任公司托管的自營債券總量的200％。
雖然買斷式回購的交易品種包涵了全部可交易現(xiàn)券，但是其期限相對(duì)于質(zhì)押式回購的最長期限365天而言卻大大地被縮短，究其原因可能是管理層出于降低風(fēng)險(xiǎn)的目的，事實(shí)上，質(zhì)押式回購的絕大部分也都集中在短期內(nèi)，因此從單純?nèi)谫Y的角度來看，買斷式與質(zhì)押式在品種和期限方面基本類同。
另外,由于質(zhì)押式回購與買斷式回購標(biāo)的資產(chǎn)以及自身特點(diǎn)的相似性，二者具有一定程度的比價(jià)效應(yīng)，到期結(jié)算全價(jià)一般將難超過首期現(xiàn)券全價(jià)加市場(chǎng)利率決定的回購利息，否則就會(huì)存在無風(fēng)險(xiǎn)套利機(jī)會(huì)。投資者可以通過買斷式逆回購融券來取得較高回購利息收入，然后將融入的現(xiàn)券進(jìn)行質(zhì)押式正回購來抵補(bǔ)初始資金，并支付較低利率成本，從中取得無風(fēng)險(xiǎn)收益，實(shí)現(xiàn)無風(fēng)險(xiǎn)套利。
綜上所述，到期結(jié)算全價(jià)的日常波動(dòng)范圍理論上將基本穩(wěn)定在標(biāo)的債券首期全價(jià)與該全價(jià)加上參照市場(chǎng)利率的回購利息所得總額之間，并且同時(shí)受條文規(guī)定的價(jià)格下限和受市場(chǎng)自發(fā)均衡制約的價(jià)格上限的約束，因此就不具有大幅異常波動(dòng)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，盡管規(guī)定本身未對(duì)標(biāo)的債券的利息歸屬單獨(dú)列述，但對(duì)到期凈價(jià)加新增應(yīng)計(jì)利息低于首期凈價(jià)作出明文禁止，而對(duì)到期凈價(jià)可能低于首期凈價(jià)卻未予禁止，以上行文本身表明在買斷式回購當(dāng)中允許回購方實(shí)質(zhì)享有標(biāo)的債券在回購期間的新增應(yīng)計(jì)利息，從而取得和封閉式回購?fù)鹊娜谫Y待遇。
2買斷式回購對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范
為了控制買斷式回購的違約風(fēng)險(xiǎn)，《規(guī)定》要求對(duì)違約事件采取事先防范和事后救濟(jì)與追究相結(jié)合的處理方式。
從事先防范的角度，主要在個(gè)案層面采用保證金或保證券，具體金額由“交易雙方按照交易對(duì)手的信用狀況協(xié)商設(shè)定”，該保證金或保證券的設(shè)置客觀上也將會(huì)加大交易方融資或融券的實(shí)際成本；在市場(chǎng)層面則從單家市場(chǎng)參與者入手，在單個(gè)交易品種上規(guī)定其買斷式回購融券余額不得超過該券流通總量的20％，在所有品種上規(guī)定其買斷式回購融券余額不得超過其在中央登記公司托管自營券總額的200％。從事后救濟(jì)與追究的角度，主要采用舉報(bào)確認(rèn)、仲裁或訴訟、行政處罰等相應(yīng)處理方式。
考慮到買斷式回購當(dāng)中的放大效應(yīng)，做空者在到期前，可以不斷放大所持有債券，而如果將持有單只債券的比例控制在20％以內(nèi)，即使在回購者判斷失誤的情況下，風(fēng)險(xiǎn)也不致于太大。而關(guān)于200％的規(guī)定，則是給回購操作者一個(gè)總量的事先防制，也使得監(jiān)管部門在交易成員出現(xiàn)了超過200％的限制時(shí)能夠及時(shí)的采取凍結(jié)其在登記公司的債券總托管量而有效地防止風(fēng)險(xiǎn)蔓延。
另外,《規(guī)定》還出臺(tái)了對(duì)違約事件的應(yīng)急措施，若買斷式回購發(fā)生違約，對(duì)違約事實(shí)或違約責(zé)任存在爭議的，交易雙方可以協(xié)議申請(qǐng)仲裁或者向人民法院提訟，并將最終仲裁或訴訟結(jié)果報(bào)告同業(yè)中心和中央結(jié)算公司。同業(yè)中心負(fù)責(zé)買斷式回購交易的日常監(jiān)測(cè)工作，中央結(jié)算公司負(fù)責(zé)買斷式回購結(jié)算的日常監(jiān)測(cè)工作；發(fā)現(xiàn)異常交易、結(jié)算情況應(yīng)及時(shí)向人民銀行報(bào)告。
除了以上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范措施外，金融機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中還應(yīng)該注意對(duì)信用風(fēng)險(xiǎn)的回避?；刭弲f(xié)議是一種高質(zhì)量的信用工具，但交易雙方仍都面臨信用風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)回購方來講，如果交易后市場(chǎng)利率下降，債券價(jià)格上升，對(duì)方客戶不允許回購方按協(xié)議購回，那么回購方就會(huì)蒙受損失。而對(duì)返售方來說，承擔(dān)著回購方到期無力購回債券的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少回購交易的風(fēng)險(xiǎn)，使回購交易市場(chǎng)健康發(fā)展，一般都采取以下兩項(xiàng)措施：
(1)要求回購債券的市值大于融資額，這會(huì)使回購協(xié)議的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。這種債券市值與融資額之間的差額稱作墊頭，一般墊頭為1%～3％，當(dāng)回購方信用較低或債券的流動(dòng)性較差時(shí)，墊頭可達(dá)10％以上。
(2)當(dāng)債券的市值增加或減少某一百分比時(shí)，就相應(yīng)的調(diào)整回購協(xié)議。如當(dāng)債券市值減少時(shí)，可以要求回購方補(bǔ)充相應(yīng)數(shù)額的債券，或歸還相應(yīng)數(shù)額的資金。
當(dāng)然由于《規(guī)定》中買斷式回購的市場(chǎng)參與者均為銀行與證券公司等大型金融機(jī)構(gòu)，信用等級(jí)較高，因此發(fā)生信用的風(fēng)險(xiǎn)的可能性也就比較低，但是在操作中也不能忽視這種風(fēng)險(xiǎn)。而未來交易所出臺(tái)的買斷式回購交易中，交易所的參與者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意愿和能力更強(qiáng)，應(yīng)該更加重視風(fēng)險(xiǎn)的防范。
3買斷式回購的做空機(jī)制
由于買斷式回購自身的特點(diǎn)，我們可以將買斷式回購看作是一筆國債空頭與一個(gè)標(biāo)的資產(chǎn)與國債空頭品種、數(shù)量均相同的期貨多頭組合。不難看出，通過這個(gè)國債空頭，投資者可以在協(xié)議期間獲得一筆資金，并在協(xié)議結(jié)束后重新獲得國債，因此滿足了投資者對(duì)資金的短期需求，并且為投資獲得買賣價(jià)差提供了空間。
但是這種做空機(jī)制也增加了市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，管理層在設(shè)計(jì)的時(shí)候也考慮到了這方面的問題。如對(duì)于買斷式回購最長期限不得超過91天的規(guī)定。由于期限較短很明顯有以下幾個(gè)好處：一是空頭放大的次數(shù)和倍數(shù)在縮??；二是對(duì)市場(chǎng)未來的判斷偏差更小,從而帶來的波動(dòng)更小；三是利于清算及監(jiān)管。并且由于期限短，做空以及做空成功的概率就較小，不至于對(duì)目前的封閉式回購形成矯枉過正的效應(yīng)。之所以與交易所的期限不同，主要是人民銀行考慮到銀行間市場(chǎng)成員大多是由商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等風(fēng)險(xiǎn)防范要求很高的金融機(jī)構(gòu)構(gòu)成，一旦市場(chǎng)波動(dòng)過大，這些金融機(jī)構(gòu)的流動(dòng)資產(chǎn)價(jià)值就可能大幅度貶值，從而更大地影響整個(gè)金融市場(chǎng)。
總體而言，此次人民銀行對(duì)買斷式回購的幾條具體規(guī)定旨在引入做空機(jī)制從而引導(dǎo)市場(chǎng)朝更公開、公正方向發(fā)展的同時(shí)，力求最大限度地防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。而未來交易所出臺(tái)的買斷式回購可能在品種、期限以及倉位的規(guī)定方面會(huì)較銀行間的有一定區(qū)別，究其原因在于交易所的參與者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意愿和能力更強(qiáng)。
顯而易見，買斷式債券回購是一次重大的金融創(chuàng)新，有利于形成債券市場(chǎng)做空機(jī)制，改善債券市場(chǎng)的流動(dòng)性。
4買斷式回購的影響及其意義
在買斷式交易模式下，國債回購表現(xiàn)為一前一后兩筆事先約定的反向交易，逆回購方在期初買入國債后享有再行回購或另行賣出債券的完整權(quán)利，由此國債進(jìn)行買斷式回購后仍可在二級(jí)市場(chǎng)自由流通。在更深層的意義上，對(duì)于逆回購方而言，由于在期初融出資金并取得國債后可以立即賣出，到期末再償還所賣國債并取回本金和利息，因此在買斷式回購過程中進(jìn)行上述債券和資金的并行操作時(shí)，其交易行為實(shí)際上恰好可以拆解為：一項(xiàng)融入國債后即行賣出但須按期償返原券的國債賣空交易，以及一項(xiàng)融出資金后到期收回本息的資金拆借交易。因此，買斷式回購交易實(shí)質(zhì)上是融券賣空賬戶和資金拆借賬戶的并行組合。一個(gè)相應(yīng)的重要結(jié)論是,逆回購方在買斷式回購中能以全額資金保證的方式，實(shí)施定期償返原券的國債賣空交易。
買斷式回購的逆回購方可以將債券在回購期限內(nèi)自由支配。因此，逆回購方可以有三種選擇:拋出抵押債券，在回購期末購回完成交割;用抵押的債券再進(jìn)行正回購融資，期末反向操作完成交割;繼續(xù)持有債券?？梢娫谫I斷式回購下投資者可構(gòu)建的盈利模式較封閉式回購時(shí)豐富得多，不僅可以繼續(xù)進(jìn)行多頭效益放大模式、回購利率跨市套利模式等大家熟悉的操作，而且可以派生出,空頭效益放大模式、套期保值模式、債券組合套利模式、回購利率組合套利模式等眾多新的盈利模式。
從市場(chǎng)效應(yīng)來看，買斷式回購將在我國利率體系中正式引入遠(yuǎn)期價(jià)格揭示機(jī)制。買斷式回購采取凈價(jià)報(bào)價(jià)交易方式，其到期交易價(jià)格除反映融資融券活動(dòng)的成本以外，還反映對(duì)標(biāo)的債券遠(yuǎn)期凈價(jià)的預(yù)期，進(jìn)而反映市場(chǎng)對(duì)利率變化的相應(yīng)預(yù)期，該市場(chǎng)預(yù)期因素將為發(fā)行人與投資人的利率決策提供重要依據(jù)。與此同時(shí)，融券賣空、對(duì)沖保值、抵補(bǔ)套利、基差套做等多重交易方式可以大大提高債市定價(jià)效率，并構(gòu)筑更為平滑合理的市場(chǎng)收益率曲線
5買斷式回購的定價(jià)
上文中曾經(jīng)提及，根據(jù)買斷式回購的特點(diǎn)可以將買斷式回購看作是一個(gè)國債空頭與一個(gè)標(biāo)的資產(chǎn)與國債空頭品種、數(shù)量均相同的期貨多頭組合。因此就可以通過對(duì)組合中兩種資產(chǎn)的定價(jià)來解決買斷式回購合約的定價(jià)。
假設(shè):
S：國債目前的市場(chǎng)價(jià)格
X：國債回購的協(xié)議價(jià)格
R：無風(fēng)險(xiǎn)收益率
?駐t：國債回購期限
I：國債利息的現(xiàn)值
若國債的正回購方以當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)價(jià)格S出售給逆回購方，到期以協(xié)議價(jià)格X購回，則我們可以直接利用遠(yuǎn)期或期貨的定價(jià)公式來對(duì)買斷式回購進(jìn)行定價(jià)。
可以得出買斷式回購的價(jià)值為：
S－l－Ke－R?駐t。
我們發(fā)現(xiàn)買斷式回購與期貨或遠(yuǎn)期合約的定價(jià)公式相同，原因在于在遠(yuǎn)期和期貨合約的定價(jià)公式中將遠(yuǎn)期價(jià)格視為現(xiàn)價(jià)的期望，因此將遠(yuǎn)期價(jià)格按照無風(fēng)險(xiǎn)利率貼現(xiàn)就等于現(xiàn)價(jià)。而在買斷式回購的定價(jià)中并沒有此假定，因此在實(shí)質(zhì)上二者并不盡相同。
(S－l）eT?駐t。因此交易中的遠(yuǎn)期價(jià)格將在一定意義上成為市場(chǎng)的重要指標(biāo)，對(duì)完善合理市場(chǎng)收益率曲線，形成無套利的有效市場(chǎng)，債券合理定價(jià)都有十分重要的意義。
由于筆者知識(shí)水平有限，對(duì)于買斷式回購的定價(jià)還存在著很大的不足和缺陷，謹(jǐn)希望能對(duì)讀者對(duì)買斷式回購的定價(jià)有所幫助。
6買斷式回購的套利策略
套利操作是買斷式回購的主要盈利方式，買斷式回購套利可以分為單券套利和投資組合套利。
(1)單券套利主要有單向放大套利、券種間利差套利、掉期套利、回購利差套利。
(2)買斷式回購?fù)顿Y組合交易策略。凸易策略是常用的投資組合交易策略，指的是構(gòu)建一個(gè)凸性為正的投資組合，只要整體收益率曲線發(fā)生平移，無論上移還是下降，投資組合都能獲利。通常可以利用構(gòu)建蝶型套利投資組合來實(shí)現(xiàn)構(gòu)建凸性投資組合的目標(biāo)。蝶型投資組合配置策略可以在控制整體利率風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，利用部分年期利率相對(duì)變化帶來的市場(chǎng)機(jī)會(huì)來擴(kuò)大收益。在未來市場(chǎng)推出買斷式回購交易后，基本上不需要占用投資人自有資金，就可以做到無成本套利，對(duì)于投資人來講，屬于額外的風(fēng)險(xiǎn)收益。因此也可以通過蝶型投資組合進(jìn)行放大套利，有效提高整體資產(chǎn)的回報(bào)水平。另外蝶型套利在控制操作風(fēng)面方面的優(yōu)勢(shì)也非常突出。蝶型組合套利策略由于有多、空兩部分倉位的平衡，可以有效地規(guī)避市場(chǎng)系統(tǒng)性利率風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于多層回購套利等其它套利策略，這種操作策略的整體風(fēng)險(xiǎn)要小得多。
參考文獻(xiàn)
1施建祥．我國證券回購市場(chǎng)的發(fā)展與規(guī)范［J］．財(cái)金貿(mào)易，1995（12）
2鄭振龍．金融工程學(xué)［M］．北京：高等教育出版社，2003
為了發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共同做好出口創(chuàng)匯工作，本著“誠實(shí)、信用”的原則，甲、乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、合作形式
1.乙方以其擁有的出口客戶和渠道與甲方進(jìn)行出口業(yè)務(wù)合作，乙方承諾其擁有的出口客戶和渠道沒有侵犯第三者的權(quán)益，進(jìn)行的出口業(yè)務(wù)內(nèi)容合法，無欺詐等行為，否則乙方承擔(dān)最終的全部法律責(zé)任;
2.合作期間，乙方作為甲方的業(yè)務(wù)辦事處或業(yè)務(wù)部對(duì)外從事出口業(yè)務(wù)并承擔(dān)規(guī)定的義務(wù);
3.合作期間，乙方以甲方名義從事出口業(yè)務(wù)必須遵循本協(xié)議的有關(guān)規(guī)定;
4.合作期間，甲方應(yīng)對(duì)乙方的客戶資料進(jìn)行必要的保密，不得利用乙方的客戶資源開展與乙方業(yè)務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù);
5.甲方負(fù)責(zé)報(bào)關(guān)、報(bào)驗(yàn)、制單結(jié)匯等工作;
二、出口指標(biāo)和相關(guān)考核
1.期限：_______年_______月至_______年_______月。
2.乙方承諾完成年出口任務(wù)_______萬美元。甲方按出口金額每美元收取費(fèi)_______元人民幣;或按等值的費(fèi)進(jìn)行買斷，買斷比例為1美元：______人民幣，采取買斷式，乙方必須提供足額的增值稅發(fā)票和專用繳款書。
三、基本規(guī)定
(一)甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.按照甲方的標(biāo)準(zhǔn)合同格式負(fù)責(zé)對(duì)外出口合同的簽訂;
2.按照甲方標(biāo)準(zhǔn)合同格式與有關(guān)的供貨單位簽訂出口合同;
3.負(fù)責(zé)報(bào)關(guān)、報(bào)驗(yàn)、投保、結(jié)匯以及有關(guān)文件的申領(lǐng)(應(yīng)由乙方提供的文件除外)等工作,要求及時(shí)、準(zhǔn)確;
4.按照出口合同約定的付款時(shí)間及時(shí)與供貨單位結(jié)算貨款;
5.按照本協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時(shí)向乙方分配其應(yīng)得的利潤。
(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.按照本協(xié)議業(yè)務(wù)操作的有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)對(duì)外的磋商;
2.按照出口合同的有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)出口貨物的質(zhì)量監(jiān)督和把關(guān)工作，督促有關(guān)供貨單位按時(shí)、按質(zhì)交貨并對(duì)有關(guān)供貨方的質(zhì)量承擔(dān)擔(dān)保連帶責(zé)任;
3.及時(shí)向甲方提供與出口業(yè)務(wù)有關(guān)的文件或單據(jù);
4.負(fù)責(zé)出口貨物的安全收匯并對(duì)延遲收匯和不能收匯以及不能按時(shí)收匯核銷承擔(dān)全部的責(zé)任;
5.乙方應(yīng)負(fù)責(zé)出口收匯核銷單和出口退稅文件的按時(shí)收回和交接工作。
6.乙方應(yīng)負(fù)責(zé)逾期賬款的催收工作并承擔(dān)國外客戶的理賠工作。
7.按照本協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時(shí)從甲方得到應(yīng)分配的利潤。
(三)業(yè)務(wù)操作的具體規(guī)定
1.由乙方具體負(fù)責(zé)出口業(yè)務(wù)的磋商和成交工作，對(duì)外簽訂出口合同須以甲方名義并使用甲方的標(biāo)準(zhǔn)出口合同格式。
2.出口合同的賣方和/或信用證的受益人是：________________________股份有限公司
注:在T/T匯款的情況下,應(yīng)要求客戶在匯款單上注明出口合同號(hào)碼。
3.及時(shí)與有關(guān)的供貨單位簽訂有關(guān)合同,合同中應(yīng)對(duì)質(zhì)量條款和具體的技術(shù)指標(biāo)做重點(diǎn)規(guī)定特別是必須明確應(yīng)在收到國外的貨款后才能支付供貨方貨款或類似的條款;上述合同簽訂后，甲方應(yīng)給乙方一份留存;
4.合作期間，甲方先行預(yù)付部分資金或墊付費(fèi)用及預(yù)先墊付的退稅等應(yīng)按實(shí)收取財(cái)務(wù)利息, 預(yù)先墊付的退稅利息按照財(cái)務(wù)利息(5.75‰)/月息× _______個(gè)月收取;
5.甲方應(yīng)認(rèn)真制作有關(guān)的出運(yùn)、報(bào)關(guān)、報(bào)驗(yàn)和結(jié)匯單據(jù)，做到“準(zhǔn)確、完整、無誤”;同時(shí)，應(yīng)積極協(xié)作乙方及時(shí)申領(lǐng)和寄送有關(guān)文件;
6.貨物須擔(dān)保出運(yùn)或單據(jù)須擔(dān)保結(jié)匯，乙方須及時(shí)和客戶聯(lián)系并向甲方提供客戶同意貨物擔(dān)保出運(yùn)或接受單據(jù)不符并擔(dān)保付款的書面文件;
7.合作期間，在貨物按期、按質(zhì)出運(yùn)的情況下甲方應(yīng)按照合同約定的付款時(shí)間及時(shí)與有關(guān)供貨單位進(jìn)行結(jié)算;
貨款的結(jié)算時(shí)間如下：收到國外貨款日后_____個(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日例外);貨款結(jié)算必須符合下列條件：
A.貨物必須已經(jīng)出運(yùn);
B.貨款結(jié)算的基本文件必須齊全，貨款結(jié)算的基本文件包括：出口發(fā)票/增值稅發(fā)票/專用繳款書/提單副本;
C.有關(guān)票據(jù)內(nèi)容必須真實(shí)、有效(包括票據(jù)表面完整);
D.結(jié)算的的數(shù)量、金額必須與出運(yùn)的貨物完全一致;
E.在出口或T/T付款條件下，貨款必須已經(jīng)收匯;
貨款的支付：增值稅發(fā)票、專用繳款書須符合開票資料的要求，有關(guān)開票資料將另行通知;如因業(yè)務(wù)需要，應(yīng)開具發(fā)票企業(yè)的要求，須將貨款付給其他企業(yè)的，必須有開具發(fā)票的企業(yè)填寫代付委托書，并加蓋企業(yè)公章;貨款支付時(shí)，如受款單位與甲方存在欠款的，應(yīng)按實(shí)扣回;
8.每筆出口貿(mào)易如有客戶傭金部分，應(yīng)在收到全部貨款后及時(shí)支付給客戶。
9.乙方應(yīng)承擔(dān)有關(guān)業(yè)務(wù)項(xiàng)下產(chǎn)生的費(fèi)用如：結(jié)匯費(fèi)用、國外運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、內(nèi)陸費(fèi)用、核銷費(fèi)、郵電費(fèi)用、集港費(fèi)用、銀行利息等。
(四)利益結(jié)算與分配：乙方的利潤和甲方費(fèi)每筆結(jié)清并在該筆業(yè)務(wù)完全操作完成后(如安全結(jié)匯/費(fèi)用清楚/單證票據(jù)齊全/退稅核銷文件按期退回等)_____天進(jìn)行分配;利潤分配時(shí)如乙方以前的業(yè)務(wù)中存在逾期帳款、庫存或存在其他損失，應(yīng)按實(shí)計(jì)入費(fèi)用并在利潤分配時(shí)從其利潤中扣減;利潤分配時(shí)乙方應(yīng)提供必要的合法有效的票據(jù)。
甲方：____________________