發(fā)布時間：2022-08-14 23:23:34
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的病例分析報告樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
方法：選擇我院2004年1月-2012年5月行腸鏡檢查確診的結(jié)腸息肉患者100例作為觀察對象，息肉標本用行HE染色和病理形態(tài)學(xué)觀察，按WHO診斷標準復(fù)查切片，觀察息肉病理類型、腺瘤肉病理類型與不典型增生、息肉體積大小與癌變率的關(guān)系。
結(jié)果：息肉病理類型腺瘤型息肉61例、炎肉29例，增生肉10例。其中惡變8例，全為腺瘤型，管狀腺瘤1枚，絨毛狀腺瘤5枚，混合型腺瘤2例；位于直腸4例，乙狀結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例，升結(jié)腸1例；8例惡變患者年齡平均（56.45±19.56）歲、息肉直徑（1.86±0.45）cm均大/高于92例未惡變患者的（44.67±22.67）歲、（1.20±0.36）cm（P
結(jié)論：結(jié)直腸息肉惡變與其組織類型密切相關(guān)，腺瘤樣息肉與結(jié)直腸癌關(guān)系密切因此，內(nèi)鏡檢查對鏡下所見息肉應(yīng)多處多塊活檢，并全瘤進行病理檢查。
關(guān)鍵詞：結(jié)直腸息肉病理臨床特征
【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0254-01
結(jié)腸息肉是消化科的常見病、多發(fā)病，少數(shù)息肉會發(fā)展成為結(jié)腸癌，其發(fā)病隱匿，人群的發(fā)生率約為10%，多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸，可單個發(fā)生，也可呈多發(fā)。提高對結(jié)腸息肉臨床病理特征的認識，對于早期診斷及時治療有重要意義[1]。本研究觀察了100例結(jié)腸息肉的臨床病理特征，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選擇我院2004年1月-2012年5月行腸鏡檢查確診的結(jié)腸息肉患者100例作為觀察對象，年齡22-84歲，平均（50.34±22.45）歲，其中男67例，女33例，共發(fā)現(xiàn)息肉280枚。臨床表現(xiàn)主要為血便、腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、大便習(xí)慣改變等。單發(fā)60例，多發(fā)40例，息肉的分布：左半結(jié)腸息肉60例，其中直腸20例，乙狀結(jié)腸40例，降結(jié)腸15例；然后依次為橫結(jié)腸13例，升結(jié)腸12例。息肉的大?。鹤钚?.1cm×0.1cm，最大5.0cm×6.0cm。息肉的形態(tài)：多呈圓形、半圓形、狀或分葉狀；長蒂及亞蒂80例，廣基20例。
1.2方法。所有患者常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉則先行活檢送病理檢查，電子結(jié)腸鏡觀察結(jié)腸息肉的臨床病理特征；息肉標本用行HE染色和病理形態(tài)學(xué)觀察，按WHO診斷標準復(fù)查切片，觀察息肉病理類型、腺瘤肉病理類型與不典型增生、息肉體積大小與癌變率的關(guān)系。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理。SPSS12.0統(tǒng)計軟件對定性資料采用X2檢驗；對定量資料數(shù)據(jù)用mean±SD表示，采用t檢驗；α=0.05，P
2結(jié)果
息肉病理類型腺瘤型息肉61例（以管狀腺瘤為主，共48例，絨毛狀6例，混合型腺瘤7例）炎肉29例，增生肉10例。其中惡變8例，全為腺瘤型，管狀腺瘤1枚，絨毛狀腺瘤5枚，混合型腺瘤2例；位于直腸4例，乙狀結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例，升結(jié)腸1例；8例惡變患者年齡平均（56.45±19.56）歲、息肉直徑（1.86±0.45）cm均大/高于92例未惡變患者的（44.67±22.67）歲、（1.20±0.36）cm（t=4.06，3.78，P
3討論
大腸息肉是大腸的常見病，文獻報道的大腸息肉發(fā)病率的差別很大，取決于普查的范圍、檢查方式和檢查深入程度，大腸息肉是大腸癌的癌前期疾病，息肉的惡變與其大小、形態(tài)及病理類型有關(guān)，特別是腺瘤型息肉體積越大，癌變機會越高。腸鏡僅反映腫塊的外形，并不能反映其實質(zhì)，實際上大腸的息肉狀腫塊既可以是腫瘤，也可以是炎癥性或其他性質(zhì)的，腸鏡下觀察息肉均表現(xiàn)為有蒂或無蒂隆起到贅生物，難以定性，所以檢查發(fā)現(xiàn)大腸息肉均應(yīng)做病理檢查，以明確性質(zhì)，病理診斷十分重要[2]。
按病理類型可分為：①腺瘤樣息肉最常見，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤。是由于結(jié)腸粘膜細胞增生過旺，局部粘膜隆起向腸腔內(nèi)突出生長所致，結(jié)腸腺瘤樣息肉在結(jié)腸各型息肉中所占比例最高，本組息肉病理類型腺瘤型息肉61例（61.00%，61/100），包括管狀腺瘤為主，共48例，絨毛狀6例，混合型腺瘤7例；結(jié)腸腺瘤樣息肉與結(jié)腸癌的發(fā)病關(guān)系密切，文獻報道腺瘤肉癌變率為3-27%[3]，本文惡變8例，全為腺瘤型，管狀腺瘤1枚，絨毛狀腺瘤5枚，混合型腺瘤2例；惡變與年齡、直徑大小有關(guān)，8例惡變患者年齡平均（56.45±19.56）歲、息肉直徑（1.86±0.45）cm均大/高于92例未惡變患者的（44.67±22.67）歲、（1.20±0.36）cm（P
綜上所述，結(jié)直腸息肉惡變與其組織類型密切相關(guān)，腺瘤樣息肉與結(jié)直腸癌關(guān)系密切。因此，內(nèi)鏡檢查對鏡下所見息肉應(yīng)多處多塊活檢，并全瘤進行病理檢查[5]；對腺瘤樣息肉無論大小應(yīng)盡可能全息肉處理；對非腫瘤肉，也應(yīng)結(jié)腸鏡追蹤觀察以防惡變。
參考文獻
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[2]鄭之田.胃腸病學(xué)[M]，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：846-872
[3]李伏娥，葉，李堅，等.796例大腸息肉的臨床、內(nèi)鏡及病理觀察[J].中南大學(xué)學(xué)報，2005，30（4）：463-466
患者于半年前始無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以劍突下明顯，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性絞痛，偶可放射至右背部，腹痛與進食與否無明顯關(guān)系。嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物多次，為非噴射狀嘔吐，時有解黑色柏油樣大便，具體次數(shù)不詳，量約30 g/次，伴頭暈、乏力、惡心，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無腹瀉、里急后重，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以“消化性潰瘍”予抑酸、輸血等治療后自覺腹痛緩解，無嘔吐，但仍時解黑便。
1997年在外院因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，2002年在外院行因左肝內(nèi)膽管結(jié)石行左肝葉切除術(shù)。
體征檢查:體溫37．4℃、貧血貌、全身皮膚、黏膜未見黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)不大。心肺體查無特殊。腹壁平，腹肌軟，右肋下緣至右腹直肌外側(cè)緣見一長約20 cm手術(shù)疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未捫及包塊，肝腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
輔助檢查:腹部B超:①肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石；②膽囊切除術(shù)后；③胰、雙腎、膀胱、子宮、附件未見異常；胃鏡：十二指腸球后潰瘍并出血，十二指腸見膽腸吻合口；BCA：WBC：4．1×109/L，HGB 58 g/L，HCT 19．2%；總膽紅素：10．77 μmol/L，直接膽紅素：4．1 μmol/L，總蛋白：60．8 g/L，白蛋白：30．1 g/L，球蛋白：30．1 g/L，ALT:20．1 U/L，AST:27．7 U/L，HbsAg（-）。
入院后給予禁食、輸血、抑酸（靜脈用奧美拉唑針40 mg 2次/d）、止血、支持治療，腹痛較前緩解，未再解黑便，仍時有低熱，最高37．7°C。復(fù)查BCA：WBC：4．9×109/L，HGB 71 g/L，HCT 19．2%。入院4 d后改流質(zhì)飲食。
入院第8天，患者訴右上腹痛加重，解黑色柏油樣爛便3次，每次量100～150 ml不等。查體：體溫39．4℃、皮膚、黏膜未見黃染，劍突下輕壓痛，肝區(qū)扣擊痛（+）。BCA：WBC：7．0×109/L，HGB 50 g/L，HCT18．7%?？偰懠t素：22．98 μmol/L，直接膽紅素：9．7 μmol/L，總蛋白：57．0 g/L，白蛋白：22．9 g/L，球蛋白：34．1 g/L，ALT:9．6 U/L。
第一次查房（2007年3月6日）
實習(xí)醫(yī)師：匯報病史如上。
住院醫(yī)師：本患者有如下特點：①中年女性；②起病呈慢性過程，治療中病情反復(fù)，腹痛、貧血、發(fā)熱； ③既往有多次肝膽手術(shù)史，B超:肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石；④胃鏡診斷十二指腸球后潰瘍并出血。入院診斷患者為十二指腸球后潰瘍并出血，但按消化性潰瘍規(guī)范治療后病情反復(fù)，再次出現(xiàn)腹痛、黑便，并出現(xiàn)高熱，請上級醫(yī)師指導(dǎo)診斷與治療。
主治醫(yī)師： 同意住院醫(yī)師對該患者的總結(jié)。結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及實驗室、胃鏡檢查等輔助檢查，消化道出血診斷明確，經(jīng)規(guī)則治療后仍有出血，需考慮以下疾病：
1 食管疾病 常見有食管及胃底曲張靜脈破裂、食管炎、食管潰瘍、食管癌及食管賁門撕裂傷所致出血。此類疾病可有肝硬化病史，多有胸骨后疼痛、進食困難等表現(xiàn)并有嘔吐等誘因，并有內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)。該患者無肝硬化病史，無胸骨后疼痛、進食困難表現(xiàn)，結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果，可初步排除食管疾病。
2 十二指腸球后潰瘍再出血 該患者胃鏡提示十二指腸球后潰瘍并出血。十二指腸球后潰瘍除出血外可有腹痛，且較頑固，多在夜間發(fā)生。雖然絕大多數(shù)行規(guī)則治療后預(yù)后良好，但在少數(shù)情況因潰瘍侵蝕及小動脈，內(nèi)科藥物治療效果不理想，容易再發(fā)出血。目前未能排除十二指腸球后潰瘍再出血，可再次行胃鏡檢查明確診斷。
3 十二指腸憩室炎 可出現(xiàn)類似十二指腸潰瘍的出血，并可伴隨發(fā)熱、腹痛等癥狀。該患者反復(fù)黑便、發(fā)熱，上腹部壓痛，雖胃鏡檢查未提示十二指腸有憩室，但不能排除在內(nèi)鏡檢查死角處存在憩室，可行上消化道造影或再次胃鏡檢查以排除。
4 Dieulafoy潰瘍 該病又稱“胃黏膜橫徑小動脈畸形”，是黏膜下血管先天性發(fā)育異常，形成曲張樣的動脈瘤，當(dāng)胃黏膜發(fā)生糜爛或損傷，累及黏膜下層的小動脈瘤，引起嚴重的動脈出血。結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果，患者胃內(nèi)未見典型Dieulafoy潰瘍病變，可初步排除。如新近的胃腸道出血而未發(fā)現(xiàn)其他上胃腸道病變時可擬診由于血管畸形引起的出血。本病80%以上發(fā)生在胃內(nèi)。診斷有賴于急診胃鏡檢查。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平、圓形或不規(guī)則略突起的紅斑樣病變。
5 膽道出血 膽道出血多因為膽管和膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝癌、膽管癌、膽膿腫或肝動脈瘤破入膽道等引起。臨床表現(xiàn)通常有右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等。目前患者有腹痛、發(fā)熱，無黃疸，結(jié)合腹部B超報告不能排除膽道結(jié)石致膽道出血，可急診復(fù)查胃鏡以了解十二指腸膽腸吻合口有否見活動性出血，并行CT檢查排除肝臟及膽道腫瘤引起出血情況。
6 胰腺疾病致出血 多見于胰腺癌、壺腹癌、癌、急性胰腺炎并膿腫破潰。出血以壺腹周圍癌引起出血較多見，多表現(xiàn)為黑便，出血量多時也可嘔血，但較少見。同時有上腹慢性持續(xù)性疼痛、黃疸及消瘦等。B超檢查及CT檢查多有陽性表現(xiàn)。目前患者反復(fù)腹痛、黑便，雖然B超未見胰腺病變，可行腹部CT檢查以排除。
7 門脈高壓引起的門脈高壓性胃病 該患者既往無肝硬化病史，B超檢查無門脈高壓表現(xiàn)，血生化檢查無肝功能失代償表現(xiàn)，胃鏡下亦無典型門脈高壓性胃病表現(xiàn)，故可排除。
8 下消化道出血 常見為空腸、回腸、結(jié)腸憩室炎或潰瘍引起出血。通常為血液與糞便混合并帶暗紅色。若血液在腸內(nèi)停留時間較長可呈柏油樣便，通?；煊叙ひ夯蚰撘骸Ｄ壳霸摶颊邽槊刻於啻螣o黏液黑便，可基本排除下消化道出血。必要時可行結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等檢查明確。
主任醫(yī)師：同意上述分析。黑便是上下消化道出血均可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，上消化道或下消化道出血超過50 ml，血液在腸道停留時間較長均可導(dǎo)致大便呈柏油樣黑便。目前該患者僅有黑便而無嘔血，僅單行胃鏡檢查不能排除膽道、胰腺、腸道疾病出血的可能。結(jié)合患者除黑便外還有腹痛、發(fā)熱表現(xiàn)，目前以十二指腸憩室炎、膽道、胰腺疾病致出血的可能性大。為了明確診斷，應(yīng)該及時進行復(fù)查胃鏡、腹部CT、全消化道造影檢查以進一步明確疾病性質(zhì)，制定下一步治療方案。治療方面，目前可繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸，并予止血、對癥、支持治療，并可加用生長抑素治療。
第二次查房（2007年3月12日）
實習(xí)醫(yī)師：上次查房后進行了胃鏡復(fù)查及上腹部CT檢查。胃鏡：十二指腸見膽腸吻合口；膽管內(nèi)見一0．8 cm×1．0 cm×1．0 cm結(jié)石及少許血凝塊；肝管內(nèi)有少許暗紅色血流出，內(nèi)鏡診斷為：膽管結(jié)石，膽道出血。上腹部CT檢查：膽囊、肝左葉部分手術(shù)切除術(shù)后改變；膽管癌并肝內(nèi)、腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)膽管擴張、積氣、結(jié)石。B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢：見腺癌細胞，合并化膿性炎。CEA：585 ng/ml（參考值
住院醫(yī)師：目前結(jié)合腹部CT、胃鏡檢查結(jié)果，診斷膽管癌致膽道出血明確。但在考慮上消化道出血時，不明確如何判斷行胃鏡等檢查的時機和檢查價值。
主治醫(yī)師：同意住院醫(yī)師的診斷。在急性上消化道出血時，胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達90%～95%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因，而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查最好時機是在出血后12～24 h內(nèi)進行；如若延誤時間，一些淺表性黏膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降；國內(nèi)報道一組904例上消化道出血，24 h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48 h則降至57．6%，72 h降至38．2%；因此，必須不失時機地抓緊檢查;②處于失血性休克的患者，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全；③事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。
內(nèi)鏡的另一大優(yōu)點是可以在檢查的同時進行一定的止血治療。常用的方法有：①內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物，如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，對于糜爛、潰瘍等非血管性出血一般可收到立即止血的效果；②高頻電凝止血，適用于非靜脈曲張性血管性出血；③局部注射血管收縮藥或硬化劑；④放置鈦夾止血，適用于上消化道潰瘍、血管畸形或惡性腫瘤等急性非靜脈曲張性消化道出血；即時止血率可達88．5%～100%； ⑤對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，可急診行曲張靜脈套扎止血。
當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0．5～1．0 ml/min（750～1 500 ml/d），故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%～77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。
主任醫(yī)師：根據(jù)患者的病史、體征并結(jié)合胃鏡、CT、肝穿刺活檢等輔助檢查結(jié)果，膽管癌致膽道出血診斷明確。
膽道出血多因為膽管和膽囊結(jié)石、肝化膿性感染、肝外傷、肝癌及出血性膽囊炎、膽道蛔蟲病、膽膿腫、膽管癌或肝動脈瘤破入膽道等引起。臨床表現(xiàn)典型特點是先為上腹及右上腹的絞痛，隨之出現(xiàn)消化道出血，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血后絞痛可緩解或消失，常伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱，約1/4～1/3的患者有黃疸。故發(fā)現(xiàn)出血前有右上腹絞痛，同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則應(yīng)考慮為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。隨著血液在膽道內(nèi)蓄積，膽道內(nèi)壓逐漸增加（此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊）。待膽汁溶解血凝塊，遂把積血及溶解了的凝血塊排出膽道，結(jié)果再度出血。積血排出后，膽道內(nèi)壓降低，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。因此膽道出血有間歇發(fā)作傾向。該患者已切除膽囊，故無膽囊增大等變化。
同時，該患者CEA檢測值明顯升高，AFP無升高，亦符合膽管癌表現(xiàn)。AFP對診斷肝細胞癌有相對的專一形，陽性率約70%，結(jié)合CT、B超等影像學(xué)檢查，肝細胞癌診斷正確率可達90%以上。CEA是分子量為20萬左右的酸性糖蛋白，是一種檢測消化道腫瘤特異性較高的腫瘤相關(guān)抗原。分泌CEA的腫瘤大多位于管腔臟器,如消化道、呼吸道、泌尿道等。癌癥患者由于癌瘤生長并浸潤吸收入血，使血中CEA值升高。
膽管癌是發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。病因尚不明確，膽石癥與本病的發(fā)病有一定的關(guān)系，有約1/3的膽管癌患者伴有膽管結(jié)石，潰瘍性結(jié)腸炎的患者有1%～7%發(fā)生膽管癌，長期的慢性膽管感染，如華支睪吸蟲及蛔蟲，均可引起膽管上皮不斷受損、壞死，增加了膽管內(nèi)皮細胞突變的幾率。病理分型大多是腺癌，少數(shù)是未分化癌、狀癌和鱗癌。主要癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部腫脹、疼痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等。肝內(nèi)膽管癌不伴有AFP的升高，但可有CEA升高，可與原發(fā)性肝癌鑒別。
結(jié)合有多年膽石癥史，該患者膽管癌考慮為膽石癥所致，腹痛、貧血、發(fā)熱為膽石癥及膽管癌所引起的癥狀。肝門部及以下膽管梗阻才會出現(xiàn)明顯黃疸，該患者出血為腫瘤壞死感染所致滲血，以前曾行膽總管十二指腸吻合術(shù)，膽總管以下通暢，出血在膽管內(nèi)未形成大的血凝塊堵塞膽管故未引起黃疸。
目前該患者診斷膽管癌致膽道出血明確，反復(fù)出血，除繼續(xù)行輸血、支持治療外應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
后記
患者拒絕行手術(shù)治療，經(jīng)積極止血、補液及輸血等治療，癥狀穩(wěn)定后自動出院。
參考文獻
1 陳其奎，何興祥，朱兆華.消化疾病診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006：413-426，715-717.
摘 要 目的：分析下頜骨結(jié)核病誤診原因。方法：回顧該病例診治過程，找出誤診原因。原因：病史采集不全，鑒別診斷不細致，病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查缺如。結(jié)果：經(jīng)抗結(jié)核化療8個月，隨訪2年，完全康復(fù)。
關(guān)鍵詞 下頜骨結(jié)核病 誤診
病歷資料
2007年4月我院收治1例女性患者，年齡24歲，未婚。自述下頜骨疼痛6個月，局部腫脹4個月，皮膚無紅熱、無潰瘍、無瘺道、無淋巴結(jié)腫大、左下第2門齒折斷3年余，口腔內(nèi)無其他感染病灶。曾因局部疼痛于3個月前到醫(yī)院口腔科以急性牙髓炎抗炎對癥治療2周，病情無明顯好轉(zhuǎn)，此次以慢性下頜骨囊腫入院治療。行骨囊腫刮除植骨術(shù)，術(shù)中取病灶物2份，分別送兩所醫(yī)院病理檢查，回報結(jié)果均為結(jié)核感染。補拍肺片，未見明顯結(jié)核病灶。遂即給予抗結(jié)核化療8個月。隨防2年，完全康復(fù)。
討 論
此患者2次就醫(yī)，2次誤診。誤診原因：①下頜骨結(jié)核發(fā)病率較低，臨床很少引起人們注意。②本病發(fā)病緩慢，局灶病情短時間內(nèi)無明顯變化，患者本身也未引起重視。③本病X線受牙根、齒槽牙齦等諸多因素影響，相對特異影像需仔細分辨。同時醫(yī)生接診時對病史采集不細致、不全面，未做有效的輔助檢查。一味的考慮局部疼痛、腫脹即是急性感染所致，草率診斷。
加強病理檢查及影像學(xué)鑒別是防止誤診的關(guān)鍵。下頜骨結(jié)核應(yīng)與以下幾種多發(fā)的口腔疾病加以鑒別。（1）下頜骨囊腫[1]。分為根尖囊腫和濾泡囊腫兩類。①根尖囊腫，起病緩慢，早期無癥狀，以牙根尖損傷骨壁受壓吸收而膨隆變薄，捫之可有乒乓球樣彈性感。繼續(xù)增大可使骨板吸收使外層只有軟組織覆蓋，無明顯疼痛感。X線攝影可見邊緣輪廓整齊的暗影，此暗影與牙根有密切關(guān)系。穿刺可抽出囊液，含大量膽固醇結(jié)晶。囊壁為結(jié)締組織內(nèi)襯鱗狀上皮。②濾泡囊腫，癥狀與根尖囊腫類似。只是囊腫范圍在頜骨中，病變部位擴大，囊壁由較厚的結(jié)締組織形成。囊腫多發(fā)在上下頜尖牙及第3磨牙位。X線檢查可見輪廓清楚，是圓形或棗形透光區(qū)。在囊腫底部可見有牙齒陰影，牙冠在陰影區(qū)內(nèi)而牙根在陰影區(qū)外。穿刺可抽出囊液（含膽固醇結(jié)晶）。（2）急性牙髓炎[2]；多為齲齒病繼發(fā)，癥狀以疼痛腫脹為主要表現(xiàn)。早期為自發(fā)性銳痛，冷溫感覺明顯。后期為劇烈的自發(fā)性跳痛，疼痛難忍呈持續(xù)性。不能準確指出病位牙齒。髓腔減壓后膿汁及血液流出，疼痛立刻減輕或停止。X線無診斷價值。（3）下頜骨骨髓炎[3]；多為金葡菌、雙球菌、大腸桿菌或混合感染。多為經(jīng)齲齒，次之為經(jīng)血運或淋巴途徑感染。患牙處有持續(xù)性劇痛、逐漸擴向鄰近牙齒，也可有三叉神經(jīng)分布區(qū)放散痛?？捎泻畱?zhàn)、發(fā)燒、頭痛、等全身中毒癥狀。骨髓腔內(nèi)有膿汁及死骨和增生骨。髓腔減壓后疼痛減輕。X線見骨小樑呈斑狀破壞，隨病情發(fā)展出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、斑點陰影相連而成許多隧道。晚期死骨形成，并有新骨增生影像。病理學(xué)檢查可見相應(yīng)細菌。（4）下頜骨結(jié)核：感染途徑多為病灶轉(zhuǎn)移，或外傷直接感染所致。且能在體內(nèi)查到原發(fā)病灶。病程進展緩慢，有輕中度鈍痛及低燒等癥狀。局部呈寒性膿腫。X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、髓腔呈蟲食樣（鼠咬狀）骨破損。病理學(xué)檢查可培養(yǎng)出大量結(jié)核菌。
在下頜骨結(jié)核的診斷過程中，只要掌握了上述要點，就可以提高本病的診斷率，杜絕誤診誤治再次發(fā)生。接診中不但要細致、系統(tǒng)、全面檢查，還要對病史、病程、治療轉(zhuǎn)歸全面采集。并且必要的病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查都是不可缺少的輔助資料。力爭做到早診、早治、早愈。
參考文獻
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.193
病歷資料
例1:患者,女,62歲,自訴無明顯誘因腹部增大伴腹脹,尿頻及膀胱壓迫癥狀,間歇性發(fā)燒半年余,2周前陰道內(nèi)流出少量渣樣白色分泌物,有惡臭而住院。曾于20世紀60年代兩次行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)。查體:面容消瘦,下腹部可觸及邊界欠清的包塊,質(zhì)軟、無移動。婦檢:陰道中上段明顯狹窄,壁較光滑,內(nèi)凸,指診不能進入,有腫物壓迫感。無法行子宮及附件檢查。實驗室檢查:WBC 5.6×109/L,卡松尼試驗及血清免疫試驗均為陽性,陰道涂片為少量底層鱗狀細胞,大量膿血球及菌類。影像學(xué)檢查:B超示膀胱后區(qū)巨大囊性無回聲暗區(qū),內(nèi)呈“蜂窩狀”改變,并見多發(fā)氣體強回聲影,腫塊與子宮下部、陰道壁粘連。診斷為盆腔包蟲可能性大。CT檢查盆腔見約110cm×100cm大小的類圓形多房囊性占位,其內(nèi)不規(guī)則分隔,CT值7～60Hu。壁厚較均勻,可見“蜂窩狀”氣體密度影,與子宮及宮頸部分界欠清。增強后,腫塊壁明顯強化,CT值約120Hu,囊性部分未強化。膀胱、子宮向前上、前左移位。診斷為盆腔包蟲破裂感染可能性大。手術(shù)所見:盆腔探查,子宮及膀胱移位,下推子宮及膀胱等盆底組織,陰道內(nèi)流出大量白色及乳黃色混濁液體和大小不等的包蟲子囊及粉皮樣內(nèi)囊,如葡萄大小,約800ml,其后子宮膀胱等組織回復(fù)原位。關(guān)腹后,患者取膀胱截石位婦檢:陰道內(nèi)大量淡黃色纖維囊壁,與陰道右側(cè)壁及宮頸粘連,陰道右側(cè)壁見長約3cm大小的破口,切除囊壁。病理檢查為陰道壁包蟲合并感染,查及包蟲頭節(jié)。
例2:患者,男,44歲,自訴腰骶部疼痛并雙下肢放射痛1年余,左下肢麻木,皮膚冰涼,小便失禁,尿頻1個月余入院。查體:會陰區(qū)痛覺減退,雙下肢自膝以下淺感覺減退,左下肢膝跳反射(+),直腿抬高反射(+),巴彬氏征(+),余(-)。影像學(xué)檢查:腰椎X線平片表現(xiàn)正常。CT檢查示腰5骶1椎間隙水平見椎管內(nèi)軟組織密度影自左側(cè)椎間孔向外突出,呈“啞鈴形”,邊界光整,密度較均勻,無分隔,CT值17～30Hu,大小約35cm×17cm,腰5椎體左側(cè)隱窩擴大,邊緣骨質(zhì)硬化,無明顯骨質(zhì)破壞征(該患者過敏體質(zhì),拒絕增強掃描)。診斷:考慮椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤可能性大。手術(shù)所見:咬開腰5骶1椎板探查,左側(cè)神經(jīng)根水腫,色灰白,神經(jīng)根粗約4.5cm,硬膜下見囊性腫物,質(zhì)軟,半透明狀,剝離腫物取出后,見腫物內(nèi)液體清亮,囊腔內(nèi)有軟皮樣頭節(jié)。手術(shù)病理證實為硬膜內(nèi)包蟲囊腫。該患者8個月后復(fù)查CT所見,骶1椎板術(shù)后缺如,腰5骶1水平椎管內(nèi)見囊性占位向外突出,大小約40cm×23cm,CT值-3～20Hu,邊界清,其內(nèi)似可見分隔影,二次手術(shù)證實為包蟲復(fù)發(fā)。
例3:患者,男,53歲,自訴腰腿痛,尿頻尿急入院檢查,行腰椎CT時發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)包塊。影像學(xué)檢查:B超示:膀胱上部見囊性無回聲區(qū),回聲均勻,與膀胱分界欠清,考慮為盆腔囊性占位可能性大。CT檢查示:盆腔內(nèi)膀胱上部見約87cm×72cm左右的類圓形囊性占位,囊壁較厚,并局限性膨隆。其內(nèi)可見1條狀粗大分隔及多發(fā)更低密度影,CT值8～40Hu,膀胱受壓變形與腫塊分界欠清,增強后,囊壁明顯強化,囊內(nèi)容物未見明顯強化,與膀胱壁分界仍欠清。診斷為盆腔內(nèi)包蟲。手術(shù)所見:盆腔內(nèi)見大小約8cm×10cm的蒼白色包塊,質(zhì)軟,與膀胱肌層粘連緊密,并與側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜粘連。剝離后,其內(nèi)見清亮液體及頭節(jié)。
乙型肝炎病是慢性傳染病,其病程長､病情遷延不愈,必然會出現(xiàn)患者的重復(fù)就診(包括年內(nèi)重復(fù)就診､不同年份重復(fù)就診等)｡目前傳染病法､傳染病信息報告管理規(guī)范等對慢性傳染病的報告均無明確規(guī)定｡因此乙型肝炎病例報告存在標準不統(tǒng)一､不規(guī)范的現(xiàn)狀,不利于正確評價全市乙型肝炎流行趨勢和情況｡為進一步了解我市醫(yī)療機構(gòu)乙型肝炎病例報告的真實現(xiàn)狀,規(guī)范乙型肝炎的報告和管理,根據(jù)《2006 年吉林省醫(yī)療機構(gòu)乙型肝炎病例報告專題調(diào)
查工作實施方案》,我們開展了我市醫(yī)療機構(gòu)乙型肝炎病例報告專題調(diào)查工作,現(xiàn)報告如下｡
1調(diào)查情況
1.1調(diào)查目標調(diào)查總目標是全面了解我市醫(yī)療機構(gòu)乙型肝炎病例報告的現(xiàn)狀,為探索乙型肝炎病例最佳報告模式提供科學(xué)依據(jù)｡具體目的包括以下幾個方面:①估計醫(yī)療機構(gòu)不同疾病分類乙型肝炎病例網(wǎng)絡(luò)報告率;②估計醫(yī)療機構(gòu)乙型肝炎病例重復(fù)報告率等;③估計醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生對乙型肝炎病例診斷､報告相關(guān)知識的知曉率｡
1.2調(diào)查范圍根據(jù)方案要求,依據(jù)我市2005年各縣區(qū)乙型肝炎報告發(fā)病率高､中､低3個層次,選取龍山區(qū)､東豐縣和西安區(qū)3個縣區(qū),以被選縣區(qū)內(nèi)2006年乙型肝炎報告病例數(shù)最多的3家縣或縣以上醫(yī)療機構(gòu)以及3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)作為被抽查單位(不足的以實際數(shù)計)｡
1.3調(diào)查內(nèi)容及調(diào)查方法本次調(diào)查工作的主要內(nèi)容有:乙型肝炎病例登記及病例診斷符合､乙型肝炎確診病例急慢性判定､不同類別乙型肝炎病例網(wǎng)絡(luò)報告情況､乙型肝炎病例重復(fù)報告情況､乙型肝炎病例報告模式建議等｡調(diào)查方式包括定量調(diào)查和定性訪談｡
1.3.1乙型肝炎病例登記及病例診斷符合抽查2006年1～9月若干個工作日傳染病相關(guān)科室(內(nèi)､兒､傳染科等)門診､住院資料,連續(xù)抄錄其中的乙型肝炎病例個案｡每家醫(yī)療機構(gòu)抄錄病例個案100例(不足100例的以實際數(shù)計),其中住院病例30例(不足30例的以實際數(shù)計)｡
在醫(yī)院檢驗科核實這些病例的實驗室檢測結(jié)果,包括“乙肝兩對半”和肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT),并進行結(jié)果判定｡①若乙型肝炎標記物陽性且ALT≥40,判定為確診病例;②若乙型肝炎標記物陽性且ALT
1.3.2乙型肝炎確診病例急慢性判定選擇一個縣區(qū)開展乙型肝炎確診病例急慢性的判定,有明確急慢性判定結(jié)果的病例數(shù)不少于確診病例的20%｡
對所有診斷符合的乙型肝炎確診病例中的現(xiàn)住址為本縣區(qū)的病例,通過現(xiàn)場調(diào)查､電話訪談等多種方式了解患者發(fā)病及就診情況,填寫表格,根據(jù)問卷結(jié)果來判定該病例是急性乙肝還是慢性乙型肝炎:①若自就診日起乙型肝炎病程(本次就診時間-患者首次發(fā)病時間的間隔)超過半年者,判定為慢性乙型肝炎;②若自就診日起乙型肝炎病程不超過半年者,判定為急性乙型肝炎｡
1.3.3不同類別乙型肝炎病例網(wǎng)絡(luò)報告情況通過與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的比對,核實不同類別乙型肝炎病例的報告情況,包括確診病例(臨床+實驗室)､疑似病例､病原攜帶者;以及確診病例中的急性乙型肝炎､慢性乙型肝炎､未分類乙型肝炎等｡
1.3.4臨床醫(yī)生對乙型肝炎病例診斷､報告知識知曉及實際工作情況在每家醫(yī)院選取1名從事乙型肝炎等傳染病診治的臨床醫(yī)生,對其進行問卷訪談填寫附表,了解其對乙型肝炎病例診斷､報告相關(guān)知識的知曉情況,同時詢問臨床醫(yī)生診斷乙型肝炎方法,對乙型肝炎進行病例分類及臨床急慢性的判定以及填報乙型肝炎病例報告卡的情況｡
2調(diào)查結(jié)果
我們在所選的9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上醫(yī)療機構(gòu)中在傳染病相關(guān)科室(內(nèi)､兒､傳染科)門診､住院資料連續(xù)抄錄乙型肝炎病歷394例｡在診斷符合判定中,確診254例,占抄錄總數(shù)的64.47%;病原攜帶者94例,占抄錄總數(shù)的23.86%;疑似病例8例,占抄錄總數(shù)的2.03%;無法判斷38例,占抄錄總數(shù)的9.64%｡診斷符合17例,通過抄錄的住址,采取現(xiàn)場調(diào)查及電話訪談等方式進行核實,共核實到5例,其余均未查到,診斷符合率為29.41%｡在疾病監(jiān)測信息報告系統(tǒng)中上述病例均以實驗室確診病例和臨床診斷病例上報｡另外,在抽檢的醫(yī)療單位,對從事傳染病診治的臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示80%的臨床醫(yī)生對乙型肝炎診斷分類描述不清,對乙型肝炎病例診斷掌握不充分,對相關(guān)報告知識掌握不全,對乙型肝炎病例急慢性一般不做判定,另外未分型的肝炎病例占一定的比例,約占5%左右｡
3討論
通過調(diào)查,我們發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病例在醫(yī)療機構(gòu)報告非常復(fù)雜,首先不同單位､不同臨床醫(yī)生對乙型肝炎診斷標準不同,對乙型肝炎病例報告相關(guān)知識掌握不全;其次,臨床醫(yī)生報告與實驗室脫節(jié),臨床診斷與實驗室診斷不能有機地結(jié)合在一起;再其次,出于公眾恐慌心理,就診時常以假名､假地址示人,有的患者在一家醫(yī)院就診后又到其他醫(yī)院就診,造成乙型肝炎病例重復(fù)報告｡
【關(guān)鍵詞】泌尿外科；后腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥
【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0700―02
腹腔鏡治療泌尿外科疾病具有切口小、創(chuàng)傷小、失血少和恢復(fù)快的優(yōu)點，但是由于經(jīng)驗及熟練程度等各方面原因，產(chǎn)生了一些并發(fā)癥。我院自2008年5月～2013年5月，施行腹腔鏡泌尿外科手術(shù)118例，現(xiàn)總結(jié)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院在2008年5月～2013年5月行后腹腔鏡手術(shù)患者118例，其中男68例，女50例，年齡14～75歲，平均49.5歲，其中腎上腺切除術(shù)l5例 （皮質(zhì)醇增多癥9例，嗜鉻細胞瘤6例，腫瘤直徑2～6cm，平均3.5cm），腎上腺腫瘤剜除術(shù)9例（醛固酮癥5例，無功能腎上腺瘤4例，腫瘤直徑3～4cm，平均3.5cm），腎囊腫去頂減壓術(shù)23例次（左側(cè)l1例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例，多囊腎2例，囊腫直徑6～13cm，平均7cm），腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)3例、單純性腎切除22例（腎萎縮8例，腎積水14例），根治性腎切除術(shù)11例（T1～T3期腎癌，腫瘤直徑2.5～6cm，平均4.3cm，1例腔靜脈癌栓），腎部分切除術(shù)10例（T1～T2期腎癌，腫瘤直徑2.0～3.5cm，平均2.5cm），腎輸尿管全長切除術(shù)8例（腎盂癌3例，腎結(jié)核3例，輸尿管癌2例），腎盂成形術(shù)5例，輸尿管切開取石術(shù)12例（輸尿管中上段結(jié)石，1.2～1.4cm×0.8～1.0cm） 。
1.2 麻醉及手術(shù)方法
所有患者均采用氣管插管全麻。麻醉后監(jiān)測CO2、氣腹前后的心率、舒張壓、收縮壓、動脈血氣分析PH、PaO2、HCO3-、SBE等指標。
所有患者均采用后腹腔入路，采用健臥位，折刀位抬高腰橋。套管穿刺點位于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下2cm和腋中線髂脊上2cm。 腋后線肋緣下切口1～1.5cm，止血鉗鈍性分離腰背筋膜，置氣囊于腹膜后間隙，注氣為400～600ml，壓迫3～5min，建立腹膜后空間。清理腹膜反折前脂肪，以腰大肌為標志分離并擴大腹膜后間隙。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)中并發(fā)癥
118例患者有8例出現(xiàn)不同情況，占6.78%。其中：后腹腔間隙出血2例，及時找到出血點電凝及鉗夾鈦夾后止血；腹膜損傷3例，無重要臟器損傷發(fā)生；改開放手術(shù)3例，2例根治性腎切除術(shù)，其中1例因氣腹不滿意影響操作，1例腎癌并腔靜脈癌栓腔因靜脈出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；腎上腺切除術(shù)1例，因腹膜后脂肪較多，滲血較多，視野不清）。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
118例患者中有6例出現(xiàn)如下情況，占5.09%。其中切口皮下氣腫4例；尿漏2例，輸尿管切開取石術(shù)1例，腎囊腫去頂減壓術(shù)1例。無繼發(fā)出血、腸粘連梗阻、腸瘺、切口疝、胸膜損傷、氣體栓塞、腹腔感染及切口愈合等不良反應(yīng)的發(fā)生。
3 討論
3.1 術(shù)中并發(fā)癥原因及防治
本組術(shù)中動態(tài)監(jiān)測二氧化碳分壓，利用麻醉機加強換氣，保持氣腹壓低于14mmHg，故無CO2潴留、酸中毒發(fā)生。建立腹膜后間隙時氣囊注氣量為400～600ml，壓迫3～5min，避免氣囊中途破裂，可防止后腹腔間隙出血。術(shù)中鏡下辨清結(jié)構(gòu)，鏡下直視下穿刺置入腋前線套管，避開腹膜反折，嚴禁盲目操作，以免誤傷腹膜及腹腔臟器。氣腹在腹腔鏡及腹腔后鏡手術(shù)中是完成手術(shù)的第一步，氣腹不滿意多數(shù)由穿刺處漏氣和腹膜損傷所致。穿刺時切口寧小勿大，如切口過大松弛有漏氣，將套管根部皮膚全層縫扎1～2針，對改善漏氣有很大幫助。腹膜損傷是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥也是腹膜后入路手術(shù)方式的特有的并發(fā)癥，其多見于穿刺套管穿過腹膜反折，或分離腎前間隙時損傷，腹膜損傷一般不會出現(xiàn)嚴重的后果，但影響操作空間和視野。本組患者有3例患者發(fā)生腹膜損傷，如果腹腔內(nèi)進氣過多，可縫合腹膜損傷處，或采用腹腔穿刺置管排出腹腔內(nèi)CO2，從而擴大腹膜后腔操作空間。1例根治性腎切除術(shù)，因腹膜破裂氣腹不滿意嚴重影響操，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。1例根治性腎切除術(shù)，腔靜脈癌栓取出后腔靜脈出血，因腹腔鏡血管阻斷器械準備不充分中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中出血應(yīng)避免慌張，在器械壓迫止血的同時清理積血找出出血點，穩(wěn)步采取應(yīng)對措施，避免造成更多失血，切忌在積血中盲目操作，造成更大的損傷。當(dāng)考慮鏡下止血不可完成時，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)當(dāng)當(dāng)機立斷不可猶豫。1例腎上腺切除術(shù)改開放手術(shù)，患者為皮質(zhì)醇增多癥，血管脆性大，易滲血，造成視野解剖層次不清。
由于腹腔鏡手術(shù)器械多且復(fù)雜，需培養(yǎng)專門的醫(yī)生、器械護士及巡回護士，保證良好熟練的配合，以利于手術(shù)順利進行。
3.2 術(shù)后并發(fā)癥原因及防治
切口皮下氣腫發(fā)生多由于切口漏氣所致，術(shù)后1周內(nèi)可自行吸收無需特殊處理。在輸尿管切開取石術(shù)中，完善鏡下縫合技術(shù)和留置雙J管是防治漏尿關(guān)鍵。多囊腎去頂減壓術(shù)中對盂旁囊腫燒灼應(yīng)防止損傷腎盂，以免尿外滲。術(shù)后保持腹膜后引流通暢，避免腹膜后積液。對腎和腎上腺手術(shù)病人術(shù)后如有咳嗽、呃逆應(yīng)及時對癥處理，避免過早活動，防止發(fā)生繼發(fā)出血等嚴重并發(fā)癥。
通過分析并發(fā)癥發(fā)生原因發(fā)現(xiàn)，早期開展的腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)不熟練經(jīng)驗少，操作難度大的，并發(fā)癥發(fā)生率高。不斷提高腹腔鏡手術(shù)操作的熟練程度，對減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的作用。嚴密的術(shù)后觀察和細致的術(shù)后管理可以降低并發(fā)癥造成的不良后果。
腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、出血少以及康復(fù)快等優(yōu)點，但是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的問題也是不容忽視的。由于腹腔鏡手術(shù)空間狹小、二維視野干擾，進而增加了患者手術(shù)的風(fēng)險。并且造成泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥的原因也與手術(shù)操作的熟練程度以及手術(shù)操作的正確規(guī)范性等有關(guān)，因此在手術(shù)中按照循序漸近的原則，注意手術(shù)操作的正確性和細致性以減少并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，腹腔鏡和腹膜后鏡手術(shù)需要一定的經(jīng)驗和熟練的配合，初學(xué)者易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴格控制腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，隨著操作熟練及經(jīng)驗積累會明顯減少并發(fā)癥發(fā)生。
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【摘要】 目的 回顧性分析貴州省黔西南地區(qū)糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)病特點及視網(wǎng)膜激光光凝治療時機及療效。 方法 對我科住院及門診DR患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女198例(286眼)，術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查。并根據(jù)造影結(jié)果分為：(1) 輕中度非增生期（NPDR） 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危增生期（PDR）193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。采用法國光太532 nm眼底激光機行相應(yīng)視網(wǎng)膜激光光凝治療，隨訪過程中采用與治療前相同的設(shè)備和方法復(fù)查視力、眼底、必要時行FFA。新生血管未消退和無灌注區(qū)殘留及時補充激光光凝治療。術(shù)后隨訪2～24個月，以最后一次隨訪時的觀察指標進行療效評價，評價視力變化及視網(wǎng)膜病變激光光凝治療是否有效。結(jié)果 (1) 輕中度NPDR（94眼）：視力提高35眼(37.23%)；視力穩(wěn)定47眼(50.00%)；視力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：視力提高46眼(16.85%)；視力穩(wěn)定170眼(62.27%)；視力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：視力提高14眼(13.59%)；視力穩(wěn)定53眼(51.46%)；視力下降36眼(34.95%)。輕中度NPDR組與重度NPDR及非高危PDR組視網(wǎng)膜病變激光光凝治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高危PDR組與輕中度NPDR組、重度NPDR及非高危PDR組激光光凝治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 本地區(qū)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病以重度NPDR及非高危PDR患者為主，高危PDR患者也占相當(dāng)大的比例。輕、中度NPDR視網(wǎng)膜激光光凝治療效果較重度NPDR及非高危PDR患者療效好，高危PDR患者治療效果較差。故早期激光干預(yù)治療，是顯著降低了致盲率，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】糖尿病性視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜 激光凝固術(shù)
糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最常見的并發(fā)癥，我國糖尿病患者中DR的患病率高達44%～51.3%［1］。隨著人民生活水平的不斷提高,糖尿病的患病率逐年升高, DR日趨年輕化，已成為首要致盲眼病之一［2］。DR給予眼底激光光凝術(shù)是治療延緩該病變發(fā)展的最為有效手段，能有效地預(yù)防和阻止增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的發(fā)生和發(fā)展，改善DR患者的視力預(yù)后。
我院對346例（470眼）DR患者進行常規(guī)FFA檢查，并行532nm視網(wǎng)膜激光光凝治療，療效滿意，術(shù)后隨訪2～24個月?，F(xiàn)將其結(jié)果分析報道如下。
1 對象和方法
1.1 對象：回顧性分析2007年7月-2010年12月我科對住院及門診糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女196例(288眼)，年齡22～78歲，平均51歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程2～30年。部分患者平素血糖控制不佳，不規(guī)則使用降糖藥，不定期檢測血糖。術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、眼底、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）檢查。按DR新的國際臨床分級標準（2002年）［3］，分為：非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。我科對346例（470眼）根據(jù)FFA結(jié)果及激光治療方案，我科將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為三類：(1) 輕中度NPDR 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。
1.2 治療方法：
（1）輕中度NPDR，需密切隨訪或在FFA指導(dǎo)下行局部視網(wǎng)膜激光光凝治療，不需做全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP），但如果出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，需進行黃斑局部光凝。(2) 重度NPDR及非高危PDR，必須做PRP，如有黃斑囊樣水腫，需同時對黃斑部進行局部光凝。(3) 高危PDR，盡快做超PRP，同時行黃斑部光凝。如果有玻璃體積血、玻璃體增殖牽拉患者行玻璃體切割后再行PRP［4］。具體激光治療如下：
視網(wǎng)膜局部激光光凝：根據(jù)FFA檢查，針對局部無灌注區(qū)及微血管瘤治療。激光參數(shù)選擇：光斑大小100～300μm，曝光時間0.10～0.2s，能量100～500mw，光斑以產(chǎn)生Ⅱ級光斑反應(yīng)為度；每個光斑間隔一個光斑直徑。少量有效激光斑為準。根據(jù)需要隔一周可再進行光凝治療。
PRP光凝范圍為視盤上、下和鼻側(cè)緣外各1DD，黃斑區(qū)顳側(cè)1～2DD以外至赤道部，光斑間隔1～2DD［3］，激光參數(shù)選擇：光斑大小100～300μm，曝光時間0.15～0.2s，能量150～600mw，光斑以產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級光斑反應(yīng)為度；每個光斑間隔一個光斑直徑，每周進行1次光凝治療，共3～6次。
黃斑部局部光凝和格子樣光凝，激光參數(shù)：光斑直徑100～200μm，曝光時間0.08～0.10s，能量150～250mw，光斑以產(chǎn)生Ⅰ級光斑反應(yīng)為度；每個光斑間隔一個光斑直徑，約100～150個光斑，光凝距中心凹500μm以外。光斑大小50～250μm，能量100～260mw，曝光時間0.1～0.15s。
1.3 療效判斷：光凝后隨訪時間為2周、1個月、3個月，6個月，術(shù)后3～6個月復(fù)查FFA，以觀察病變吸收情況及無灌注區(qū)和活動性新生血管的出現(xiàn)，指導(dǎo)補充光凝。1年以后每6月復(fù)查1次。以最后一次隨訪時的觀察指標進行療效評價，評價視力變化及視網(wǎng)膜病變激光光凝治療是否有效。
1.3.1 視力判定標準：激光術(shù)后視力增進≥2行為視力提高，視力減退≥2行為視力下降，否則為無變化。術(shù)前視力
1.3.2 視網(wǎng)膜病變的療效標準：顯效 原有視網(wǎng)膜水腫消退，出血滲出吸收，微動脈瘤消失或減少，原有新生血管完全消退或無灌注區(qū)消失，無新的新生血管或無灌注區(qū)出現(xiàn)。有效 視網(wǎng)膜病變減輕，原新生血管減退或無灌注區(qū)縮小。無效 出現(xiàn)新的新生血管或無灌注區(qū)，或發(fā)生玻璃體積血或新生血管膜增生，視網(wǎng)膜及黃斑水腫加重。
2 結(jié)果
2.1 激光光凝治療后各組視力變化：
(1) 輕中度NPDR（94眼）：視力提高35眼(37.23%)；視力穩(wěn)定47眼(50.00%)；視力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：視力提高46眼(16.85%)；視力穩(wěn)定170眼(62.27%)；視力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：視力提高14眼(13.59%)；視力穩(wěn)定53眼(51.46%)；視力下降36眼(34.95%)。
2.2 激光光凝治療后各組視網(wǎng)膜病變改善情況：
輕中度NPDR組與重度NPDR及非高危PDR組視網(wǎng)膜病變激光光凝治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高危PDR組與輕中度NPDR組、重度NPDR及非高危PDR組激光光凝治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.3 并發(fā)癥：
術(shù)后隨訪期內(nèi)無一例發(fā)生眼壓升高和視野進行性損害，無角膜損害、晶狀體混濁加重等并發(fā)癥。
3 討 論
目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)療效較為滿意的治療DR的藥物，而視網(wǎng)膜激光光凝治療DR療效肯定，是最為有效的方法，顯著降低了致盲率［5］。光凝治療主要針對DR的增殖前期和增殖早期的患者，主要目的是使較大面積的視網(wǎng)膜被激光破壞，耗氧高的視錐、視桿細胞被耗氧低的瘢痕組織代替，減少組織的耗氧，減少視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生;光凝后的視網(wǎng)膜變薄,有利于來自脈絡(luò)膜血循環(huán)的氧供應(yīng)視網(wǎng)膜,從而改善缺血缺氧狀態(tài)；有利于黃斑水腫的吸收，從而保護和提高視力。在激光治療過程中，既要保證高比例的有效光斑，以促進出血、滲出吸收，微血管瘤消失，無灌注區(qū)縮小或消失，新生血管萎縮，改善缺氧環(huán)境，延緩向增生性病變進展，又要避免過多過度光凝造成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫、玻璃體出血等并發(fā)癥引起視力下降。合理靈活地應(yīng)用光斑大小、曝光時間、能量三個激光參數(shù)是確保高比例有效光斑的重要條件。本組結(jié)果顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變一旦發(fā)生，有針對性地根據(jù)眼底熒光血管造影結(jié)果，進行部分或全部視網(wǎng)膜光凝，以預(yù)防糖尿病眼病發(fā)展，讓患者擁有可用的視力，從而保證其生活質(zhì)量。
視網(wǎng)膜中周部比后極部更容易、更常發(fā)生毛細血管無灌注區(qū)（NP）,且中周部是NP最易,最常發(fā)生的部位［6］。及早發(fā)現(xiàn)NP，采取積極有效的治療，可減少新生血管形成，避免新生血管破裂、玻璃體積血而導(dǎo)致突然失明。
我州人數(shù)大約368萬，糖尿病的發(fā)病率為3％，全州就有11萬糖尿病患者，糖尿病發(fā)病5年可以發(fā)生DR，根據(jù)文獻報道發(fā)病15-18年可達DR 發(fā)病率60-75％。我科糖尿病視網(wǎng)膜病變就診患者中， 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。占了相當(dāng)大的比例。這主要是糖尿病患者不重視糖尿病視網(wǎng)膜病變，較多患者經(jīng)常是因為雙眼視力下降，明顯影響日常生活，才想到到眼科檢查。就診晚是病情重的主要原因。
還有我州經(jīng)濟落后，一部分糖尿病發(fā)現(xiàn)晚，常常是因為視力不好，眼科檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，才知道自己患了糖尿病。才會對糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療。更有一部分患者。就是診斷了糖尿病，也不按時降血糖及檢測血糖，不規(guī)范治療糖尿病。導(dǎo)致血糖控制不佳。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展快。失去最佳治療時間。將病情控制在增生期前治療。有文獻提示，非增生期能及時發(fā)現(xiàn)可治療的DR［7］。 本組結(jié)果顯示，我州糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)現(xiàn)時間晚，患者治療不夠及時。導(dǎo)致部分患者視力下降明顯，失去最佳治療時間。導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的失明。因此，我們眼科醫(yī)師與內(nèi)分泌科醫(yī)師要進一步加大DR的宣教工作，糖尿病性視網(wǎng)膜病變一旦發(fā)生，有針對性地根據(jù)眼底熒光血管造影結(jié)果，進行部分或全部視網(wǎng)膜光凝，以預(yù)防糖尿病眼病發(fā)展，讓患者擁有可用的視力，從而保證其生活質(zhì)量。減輕社會負擔(dān)。
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【關(guān)鍵詞】 急性腦血管?。恍难懿。恍碾妶D改變；臨床意義
近些年來，隨著人們膳食結(jié)構(gòu)的改變以及生活節(jié)奏的提高，人群腦血管病合并心血管疾病的發(fā)生率有升高趨勢，我們總結(jié)了162例急性腦血管病合并心血管系統(tǒng)疾病患者的心電圖資料，并參考有關(guān)文獻對其臨床意義進行了探討分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 162例急性腦血管病合并心血管系統(tǒng)疾病患者均為我院急診科和內(nèi)科病房2008年7月至2009年12月收治，男85例，女77例，年齡38～85歲，平均57.5歲，其中腦出血56例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，腦血栓形成50例，腦梗死20例，腦葉病變7例，深部組織病變5例。全部病例均合并有高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等不同心血管基礎(chǔ)疾病，不再一一列舉，診斷標準依據(jù)神經(jīng)病學(xué)［1］和內(nèi)科學(xué)［2］，并經(jīng)過ct等檢查予以證實。
1.2 方法 162患者均在發(fā)病后0.5～12 h內(nèi)行心電圖常規(guī)檢查，并根據(jù)病情需要3周內(nèi)復(fù)查2～5次心電圖。
2 結(jié)果
2.1 心電圖描記 162例急性腦血管病合并心血管疾病患者中心電圖有異常改變的共計140例，占86.42%（140/162），其中腦出血47例，蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，腦血栓形成42例，腦梗死18例，腦葉病變6例，深部組織病變4例。140例心電圖異常病例均合并有不同心血管疾病，不再一一列舉。
2.2 心電圖改變 以st-t改變和心律失常為主，st-t改變共計75例，占53.57%（75/140）主要表現(xiàn)為st段下移，t波倒置或低平;出現(xiàn)明顯u波或/和q-t間期延長30例，心肌梗死圖形改變15例；心律失常共計65例，占46.43%（65/140），有早搏12例，心房顫動11例，竇性心動過緩18例，竇性心動過速15例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例;左前分支傳導(dǎo)阻滯3例，多數(shù)患者并存兩種或者兩種以上心電圖改變。
2.3 心電圖變化與預(yù)后 22例心電圖正?；颊咧?5例痊愈， 6例好轉(zhuǎn)，治療有效率為95.45%，1例死亡，死亡率為4.55%。140例心電圖異常患者中45例痊愈， 53例好轉(zhuǎn)，治療有效率為70.00%，42例死亡，死亡率為30.0%，表明急性腦血管病合并心血管疾病時心電圖的改變可以對患者病情的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，對臨床醫(yī)生提供重要的參考價值。
3 討論
急性腦血管病合并心血管系統(tǒng)疾病的心電圖改變是臨床常見急癥，其所致的心電圖改變，近年來已被越來越多的人所關(guān)注，高血壓病、動脈粥樣硬化是腦、心血管疾病共同的常見病因，存在共同的病理學(xué)基礎(chǔ)，因此急性腦血管疾病多合并心血管疾病，而一般心血管病變的形成早于急性腦血管疾病發(fā)生8～10年，因此急性腦血管疾病時的心電圖異常是本身存在的心血管疾病所致，還是其本身的繼發(fā)性改變，至今意見不一［3］。急性腦血管疾病時心電圖異常發(fā)生變化率高達65%~75%，動態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)的心電圖變化陽性率會更高［4］。我們的結(jié)果高于文獻報道為86.42%，這可能跟本文選取的病例均為急性腦血管疾病合并心血管疾病有關(guān)。
本文心電圖以心肌缺血性損害（st-t改變）和心律失常為主，這和閆美云［5］的報道相似，在心電圖異常的患者中，本文腦出血47例，蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，顯著高于腦梗死18例，分析其原因可能與腦出血好發(fā)部位特殊有關(guān)，病變部位越靠近丘腦下部，心電圖異常率就越高，特別是基底節(jié)區(qū)及丘腦是急性腦出血的好發(fā)部位，與腦對心臟的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及支配密切相關(guān)，提示急性腦血管疾病時心電圖改變與腦部病變部位及嚴重程度有一定因果關(guān)系，本組140例心電圖異?；颊叩乃劳雎?0.0%明顯高于22例心電圖正?；颊叩乃劳雎?.55%，治療有效率95.45%明顯低于心電圖正?；颊叩?0.0%，表明急性腦血管合并心血管系統(tǒng)疾病引起的心電圖變化對患者病情的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，可以對臨床醫(yī)生提供重要的參考價值。
參考文獻
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