發(fā)布時間：2022-10-16 05:26:01
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的子宮肌瘤切除術樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
為了對子宮肌瘤患者有效的進行術后護理，提高子宮肌瘤患者對相關知識的認識，我們對2009年1月至2011年1月100例子宮肌瘤病人給予了精心的護理，取得了良好的效果，介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 100年齡子宮肌瘤患者年齡30～67歲，平均（38.65±9.21）歲。肌瘤發(fā)病部位：子宮體部肌瘤82例，宮頸肌瘤18例。常見合并癥：貧血76例，其中重度病例150例， 輕度24例；伴月經改變89例，巨大包塊6例，附件包塊23例。單純子宮肌瘤無并發(fā)癥者4例。
1.2 手術治療 100例均采取手術治療，腹式手術88例，陰式手術12例。子宮及雙附件切除術4例，子宮及一側附件切除術10例，子宮次全切及雙附件切除術12例，肌瘤挖除術4例，單純子宮次全切除術70例。術后病理證實均為良性腫瘤，無1例惡性病變。
2 護理措施
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
主動與病人交談，向病人講解手術治療的重要性及注意事項，手術治療方式和麻醉方式，通過交談了解患者心態(tài)，根據病人的不同心理反應給予疏導，消除病人對手術的恐懼心理及手術后的顧慮，手術治療對今后的生活沒有影響，使病人以最佳心理狀態(tài)積極配合安全渡過手術期。
2.1.2 術前準備
子宮肌瘤手術治療術前陰道準備是必不可少的，目的是為了防止術后感染。術前陰道準備得越充分、術后合并感染機會就越少，常做以下準備：(1)常規(guī)術前三天，每天用1:2000的新潔爾滅液灌洗陰道兩次后上藥（氯霉素針劑）；(2)手術前一日做好手術部位皮膚準備，并作青霉素、普魯卡因等藥物過敏試驗；(3)術前8小時禁食，4小時禁飲，術前晚上遵醫(yī)囑給安眠藥，保證充分睡眠；(4)手術日晨給清潔灌腸后再行陰道灌洗一次，根據情況在宮頸及陰道后穹隆部涂紫藥水，術前30分鐘導尿并留置尿管，執(zhí)行醫(yī)囑給麻醉前用藥。
2.2 術后護理
2.2.1 麻醉后護理
病人回病房后給去枕平臥6～8小時，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎，同時注意觀察以防意外發(fā)生。
2.2.2 術后觀察
病人回病房后了解麻醉方式和手術情況，嚴密觀察生命體征，血氧飽和度監(jiān)測：SPO2＜92%給予氧氣吸入，每30分鐘測血壓、呼吸、脈搏、體溫各一次至正常；注意觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血，滲液，陰道流血及內出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常、及時報告醫(yī)生以便及時處理，麻醉清醒后24小時內，根據醫(yī)囑給注射鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。若帶有鎮(zhèn)痛泵應注意觀察連接是否完整通暢，防止脫落。
2.2.3
術后24小時后取半臥位，使腹肌松弛降低切口張力，減輕傷口疼痛，有利益切口愈合，為防止手術部位殘端出血或內出血，術后可適當延長下床活動時間，鼓勵病人床上活動，可促進胃腸蠕動恢復，增進食欲。注意觀察陰道出血情況。
2.2.4 飲食
手術后合理得當?shù)娘嬍晨纱龠M切口愈合及體力恢復，陰式手術后6小時可進流質飲食，術后一天可進流質飲食，腹式手術當天禁食，一 天可進流質飲食，第二天進半流質飲食，術后第三天腸蠕動恢復后可進普食，在不能進食或進食不足期間，應給予靜脈補充，防止電解質紊亂。
2.2.5 術后活動指導 術后應指導患者在床上多活動肢體，勤翻身，導尿管拔除后，盡早下床活動，增加血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；增加肺通氣量，有利于痰液的排出，預防肺部并發(fā)癥；促進腸功能恢復及防止腸粘連。
2.2.6 保持會陰清潔和留置導尿管通暢 陰式子宮全切除術后一般留置尿管3～5天，在保留尿管期間、要保持尿管通暢，防止受壓和脫出，注意觀察尿液性狀、顏色、并記錄尿量，發(fā)現(xiàn)血性尿液及尿液異常，立即通知醫(yī)生及時處理，保持外陰清潔干燥，留置尿管24小時后每天給膀胱沖洗并更換遠端尿管及尿袋。
2.2.7 術后并發(fā)癥的護理
2.2.7.1 腹脹 早期協(xié)助患者進行床上活動，如勤翻身，床上坐起，以后逐漸下床活動，以促進腸蠕動恢復。如術后第3天仍未排氣，可針刺足三里，也可肌注新斯的明0.15～1mg。
2.2.7.2 尿潴留 利用條件反射讓患者聽流水聲或用熱水袋敷下腹部，輕輕按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收縮，也可針刺三陰交穴，如以上方法無效，可在無菌操作下進行導尿。
2.2.7.3 術后咳嗽 腹部手術由于刀口疼痛，病人不敢咳嗽，易致痰液淤積，導致肺炎發(fā)生。術后囑病人咳嗽時，應用雙手壓住切口兩側，以利于用力將痰液咳出。
2.2.7.4 傷口感染 若術后2～3d發(fā)現(xiàn)刀口疼痛，體溫升高，應及時檢查切口，發(fā)現(xiàn)針眼紅腫，應及時應用抗生素。
2.2.8 出院指導
出院前對病人進行衛(wèi)生宣教，告誡病人3個月內禁止性生活及盆浴，不要做重體力勞動，活動要適度，注意營養(yǎng)、給高蛋白、高鐵、高維生素飲食、保持大便通暢、以防殘端出血。如出現(xiàn)陰道流血、異常分泌物應及時來醫(yī)院就診。
3 護理效果
由于我們精心的護理，采取必要的措施，本組100例子宮肌瘤切除患者，陰道分泌物少，無臭味，切口愈合均為甲級愈合。術后無一例并發(fā)癥發(fā)生。平均住院日由2009年的9天下降至2010年的7天，對護理工作的滿意由2009年的90%上升至2010年的98%。
4 討論
手術只是整個治療過程中的一方面，而護理則是對患者實施全方位的關心與戰(zhàn)勝疾病的信心。在護理中應注意：
4.1 心理護理是重要環(huán)節(jié) 穩(wěn)定的心理狀態(tài)是保證患者痊愈的重要環(huán)節(jié)。因此， 術前、術后對病人進行有關的健康教育很有必要。
4.2 生命體征的觀察 術后生命體征的觀察極為重要， 很多患者術后血壓偏低。因此， 應定時測量血壓、脈搏、呼吸，如發(fā)現(xiàn)異常， 及時報告醫(yī)生處理。
4.3 臥位的重要性 全麻未清醒者，去枕平臥頭偏向一側，及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。腰椎麻醉病人應去枕平臥6小時，以免發(fā)生頭痛。并鼓勵病人術后早日下床活動。
4.4 尿管的護理 觀察導尿管是否通暢及尿量的顏色變化，如發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等情況，立即報告醫(yī)生。術后24小時去掉尿管，保持外陰清潔，擦洗外陰2次/天，防止逆行感染。
4.5 及時止痛 當麻醉作用消失后，病人會感覺刀口疼痛，煩躁不安，應及時給予鎮(zhèn)靜止痛藥，并安慰病
人，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。
【關鍵詞】 腰麻； 硬膜外麻醉； 術后鎮(zhèn)痛； 子宮肌瘤切除術
子宮肌瘤（Hysteromyoma）是婦女常見的良性腫瘤，多數(shù)患者沒有臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者有陰道出血、腹部腫塊等表現(xiàn)。子宮肌瘤切除術是將子宮上的肌瘤摘除，保留子宮的手術，可對45歲以下、有生育要求、肌瘤較大、月經過多、肌瘤生長較快等情況的患者進行治療。子宮肌瘤切除術的麻醉要求很高，不僅要有完善的下腹部肌松，而且要有良好的盆腔肌松［1,2］。筆者選擇所在醫(yī)院2008年3月～2010年12月行子宮肌瘤切除術治療的64例子宮肌瘤患者，對使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉進行對比分析，以探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在子宮肌瘤切除術中的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 64例子宮肌瘤患者均為擇期手術，年齡27～45歲，平均（35.6±5.2）歲，體重45～85 kg，平均（58.7±7.4） kg，身高154～172 cm，平均（164.3±2.4） cm。術前合并貧血、高血壓病等疾病均待治療穩(wěn)定后擇期手術。所有患者隨機分為觀察組和對照組，各32例。觀察組使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組使用連續(xù)硬膜外麻醉。兩組患者的年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P
1.2 麻醉方法 所有患者在手術前1 h給予0.5 mg阿托品、25 mg異丙嗪、50 mg杜冷丁，并在術中對患者的血壓、心電圖、心率等情況進行監(jiān)測。
1.2.1 觀察組 使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，為左側臥位，采用聯(lián)合麻醉包于L2～L3間隙行硬膜外穿刺成功后插入腰穿針，見腦脊液緩慢流出后給予0.75%布比卡因0.8～1.2 ml，硬膜外向頭部置管3 cm。術中1.5 h左右追加2%的利多卡因5 ml，以后每40 min追加2%的利多卡因5 ml。
1.2.2 對照組 使用連續(xù)硬膜外麻醉。使用硬膜外穿刺包于L2～L3間隙進行硬膜外穿刺，給予0.75%布比卡因0.8～1.2 ml，患者向頭部置管3 cm。
1.3 觀察指標 觀察患者的麻醉效果、麻藥用量、麻醉誘導時間等項目。麻醉效果：（1）優(yōu)：患者沒有不適感，肌肉松弛，手術順利完成。（2）良：患者出現(xiàn)輕微的不適感，需加用藥量來完成手術。（3）差：患者出現(xiàn)了腹肌緊張、牽拉痛等表現(xiàn)，需加用局麻藥來完成手術［3］。
1.4 統(tǒng)計學處理 用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學處理，P
2 結果
2.1 麻醉效果比較 觀察組麻醉效果明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組麻醉效果等項目比較
注：與對照組比較，*P
2.2 不良反應 兩組患者在手術中都出現(xiàn)了不同程度的血壓下降，經相應的對癥治療后恢復正常，無其他不良反應發(fā)生。
3 討論
單純連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）需要較大劑量的局麻藥來維持良好的麻醉效果，致使局麻藥的合并癥發(fā)生率上升。腰麻雖可維持很好的下腹部和盆腔部肌肉松弛，但因只能單次給藥而使手術時間受限，其臨床使用受到明顯限制。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（CSEA）既發(fā)揮了腰麻用藥量小、麻醉起效迅速、阻滯平面廣、肌松作用完善的特點，又具有連續(xù)硬膜外麻醉作用時間靈活及術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，為全子宮切除術提供了一種良好的麻醉方法［3,4］。
本組資料顯示，觀察組用藥劑量、麻醉效果等各項指標均優(yōu)于對照組（P
參 考 文 獻
［1］ 孫大金.當代麻醉學.上海:上海科學技術出版社,2002:38.
［2］ 姚尚龍,王俊科.臨床麻醉學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:161.
［3］ 萬翠紅.腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術中的應用.臨床麻醉學雜志,2008,24（2）:177-178.
關鍵詞：剖宮產；子宮肌瘤；術中出血量；手術時間；住院時間
子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，在育齡女性中的發(fā)病率為20%～25%，妊娠期發(fā)病率為0.54%～0.65%[1]。10%的妊娠合并子宮肌瘤患者有發(fā)生產前并發(fā)癥，自然流產率增高，15%患者需行住院治[2]。妊娠合并子宮肌瘤一般無需處理，繼續(xù)妊娠。如果子宮肌瘤未阻塞產道可陰道分娩，再擇期手術，也可進行剖宮產。雖然妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，但以嫻熟的操作技術及手術技巧為前提，剖宮產時進行子宮肌瘤是安全可靠的[3]。我院對患者剖宮產的同時進行了子宮肌瘤切除術，獲得滿意的手術效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧分析自2013年2月～2015年2月我院收治的18例足月妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料，隨機選擇同期的健康足月妊娠剖宮產產婦20例為對照。足月妊娠合并子宮肌瘤患者（n=18）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產婦15例，經產婦3例；肌瘤直徑為0.5～4.0cm，平均（3.02±1.00）cm。對照組患者（n=20）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產婦15例，經產婦5例。排除前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、凝血功能障礙等合并癥，兩組產婦的一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)檢查、血小板檢查和凝血功能檢查等。術前30min給產婦預防性抗生素。在連續(xù)硬膜外麻醉下經腹子宮下段進行剖宮產術，取恥骨聯(lián)合上三橫指處開8～10cm的橫切口，經腹膜外間隙子宮下段開2～3cm橫切口，鈍性橫向延長至8～10cm，取出胎兒后給20U縮宮素宮體注射。觀察子宮肌瘤的位置，除子宮下段橫切口附近肌瘤和黏膜下肌瘤先行肌瘤切除外，其余先縫合子宮切口后行肌瘤切除術，在肌瘤周圍注射20U縮宮素后切除肌瘤、止血處理、縫合創(chuàng)面肌層和漿膜層。術后給予產婦10U縮宮素靜脈滴注和抗生素預防感染3d。健康足月妊娠剖的宮產術式與上述一致。
1.3療效評價 觀察記錄兩組患者的術中的出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥和新生兒結局等。統(tǒng)計肌瘤數(shù)目、大小、類型、部位及術后病理結果。
1.4統(tǒng)計學處理 計量數(shù)據均以（x±s）標示，用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。兩組數(shù)據之間的比較采用t檢驗，P
2 結果
18例宮產術和子宮肌瘤切除術均順利完成，平均手術時間為（70.05±12.43）min，平均術中出血量為（325.45±43.45）ml，平均住院時間為（6.56±1.34）d，隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復發(fā)。20例單宮產術順利完成，平均手術時間為（55.98±6.38）min，平均術中出血量為（310.45±45.45）ml，平均住院時間為（6.26±0.94）d。手術時間在組間具有顯著差異（P0.05）。
3 討論
子宮肌瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，其發(fā)病機制尚未完全明確，肥胖、未生育和服用他莫昔芬等均是危險因素。子宮肌瘤多數(shù)發(fā)生于育齡婦女，受孕激素及其他激素調節(jié)，絕經后肌瘤也逐漸萎縮。
子宮肌瘤剔除術是根治子宮肌瘤的方法之一，但此項手術對妊娠晚期者有子宮破裂的報道，因此處理子妊娠合并子宮肌瘤十分謹慎。一般直徑
我院對患者剖宮產的同時進行了子宮肌瘤切除術，術中的出血量、手術時間、住院時間和新生兒結局與健康足月妊娠產婦相差不大。因為妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，容易造成大出血。這要求的臨床醫(yī)師了解肌瘤部位、大小、數(shù)量，并且具備嫻熟手術技術，掌握臨床適應證。術中同時剔除子宮肌瘤，可以避免二次手術，提高患者的生活質量。除黏膜下肌瘤和子宮下段橫切口附近肌瘤外，一般先縫合子宮切口后再處理肌瘤，根據肌瘤向漿膜突出程度決定子宮漿膜層和肌層切口大小[4]，能剝出肌瘤就可以。
妊娠合并子宮肌瘤，且并發(fā)子癇、心臟病、胎盤早剝和凝血功能障礙的患者及子宮肌瘤位置復雜的都不宜同時切除子宮肌瘤，需產后復查，必要時再進行手術。手術后要定期復查，此病復發(fā)率較高，多食用牛奶、雞蛋、魚肉、牛肉等高蛋白食品，同時多食新鮮水果、蔬菜粗纖維等食物增強免疫力。隨訪3個月內，未見患者復發(fā)子宮肌瘤。
參考文獻：
[1]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤與妊娠關系的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2013，16（3）：2924-2927.
[2]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤剔除術對妊娠的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2013，05（4）：478-480.
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【摘要】 目的：探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術的臨床療效。方法：對2007年10月～2009年2月經腹腔鏡(76例)及開腹(56例)行子宮肌瘤切除術患者資料進行回顧性分析。結果：腹腔鏡組術后住院時間、排氣時間、體溫恢復正常時間均明顯短于開腹組，兩組差異有顯著性(p<0.01)。腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，但手術時間長于開腹組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。結論：腹腔鏡子宮肌瘤切除術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后康復快等優(yōu)點，但因其適應癥的局限性，還不能完全取代開腹手術。
【關鍵詞】 子宮肌瘤 切除術 腹腔鏡 開腹
abstract 0bjective:to compare the outcomes between transabdominal myomecto-my and laparoscopic myomectomy.methods:the clinical data 76 lms and 56 tams performed from oct 2007 feb2009 were analyzed retrospectively.resuits:there were difference in hospitalization,time deflation by anus,temperature redintegration time of two groups.there was significant difference in operating time,blood loss two group. conclusions:compared lapar-otomy myomectomy,women undergoing lm have minimal trauma,less blood loss,quicker postoperative recovery.however,it cannot totally replace laparotomy for its limited adaptation.
key words hysteromyoma;myomectomy;laparoscopy;laparotomy
子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器常見的一種良性腫瘤，發(fā)生率25%～40%[1]。近年來子宮肌瘤切除術由單一的、有創(chuàng)的開腹式手術向微創(chuàng)的方向發(fā)展，現(xiàn)將我科分別行開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤切除術患者的手術效果，報告如下。
資料與方法
2007年10月～2009年2月我科行肌瘤切除術患者，其中腹腔鏡組76例，開腹組56例，年齡21～54歲，平均34.5±3.2歲，患者均已婚。兩組入選標準：肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，肌瘤數(shù)<3個且肌瘤直徑<6cm，子宮小于如孕12周;患者術前無其他合并癥和無盆腔手術史;術前均經b超及ct等檢查診斷為子宮肌瘤。常規(guī)全身檢查，無明顯手術禁忌證。兩組差異無統(tǒng)計學意義，但具有可比性。
手術方法：①腹腔鏡組：采取氣管插管全麻，膀胱截石位，頭低、臀高 30度。于臍緣正上方縱行切開皮膚1cm，氣腹針穿刺，co2氣腹壓力13～15mmhg，于穿刺點臍部10mm套管針置腹腔鏡，左、右下腹及中間3個穿刺點置5mm的套管針，然后注入30%垂體后葉素于肌瘤和肌壁交界處，使子宮收縮減少出血。在肌瘤突出明顯且準備切開的部位，用穿刺針刺入子宮肌瘤假包膜層，注入30%垂體后葉素，用單極電凝在子宮肌層做縱形切開，使與肌瘤直徑等長，深達肌瘤，用有齒抓鉗夾持肌瘤，再分離假包膜，邊分離邊電凝血管，剝出肌瘤，電凝肌瘤蒂部止血。切口用1號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合，并間斷加固，下腹5mm穿刺點擴至15mm，肌瘤經粉碎器粉碎后從15mm套管取出，沖洗盆腔，放氣腹，撤除手術器械，關閉穿刺孔。②開腹組：選擇下腹正中直切口，暴露子宮后行子宮肌瘤切除術。子宮肌瘤殘腔創(chuàng)面用1號可吸收縫合線，圓針“8”字縫合殘腔止血，清理盆腔后縫合腹壁切口。
統(tǒng)計學處理：采用spss10.0進行分析處理，計數(shù)資料用x2檢驗，組間比較用t檢驗，計量資料采用均數(shù)x±s表示。
結 果
兩組術中情況比較：開腹組術中出血量多于腹腔鏡組，而腹腔鏡組平均手術時間長于開腹組。兩組手術時間及術中出血量差異均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。見表1 表1 兩組術中、術后情況比較
術后情況比較：開腹組術后體溫恢復正常時間、排氣時間及術后住院天數(shù)均高于腹腔鏡組。兩組差異具有統(tǒng)計學意義(p<0.01)。腹腔鏡子宮肌瘤切除術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后康復快等優(yōu)點，但因其適應癥的局限性不能完全取代開腹手術。
討 論
腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的應用價值：子宮肌瘤是女性較常見的良性肌瘤，子宮肌瘤的切除不僅可去除病灶，而且還可保留子宮的生理功能，適用于有生育要求的女性[2]。傳統(tǒng)開腹手術具有腹部創(chuàng)傷大和術后恢復慢等缺點;而腹腔鏡下子宮肌瘤切除術具有切口小、損傷小、出血少和術后恢復快等優(yōu)點，已被醫(yī)師及患者所接受[3]。本研究顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術較開腹手術，在術中出血量、住院時間、愈合時間、排氣時間等方面具有明顯優(yōu)越性，尤其是漿膜下子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術更能顯示其實用價值。
腹腔鏡下子宮肌瘤切除的手術技巧：術前要確定子宮的大小、肌瘤類型、數(shù)目及位置，分析手術成功的可能性。術者應具備良好的腹腔鏡操作技能和嫻熟的縫合技術，術中要根據肌瘤的不同情況，采取不同的個體化方案進行手術。因為腹腔鏡子宮肌瘤切除術的另一關鍵在于殘腔的處理，這不僅可以止血，而且還可關閉局部的子宮切口，恢復正常解剖形態(tài)。目前切除肌瘤可用電刀或剪刀切開后自穿刺孔取出，也可用電動粉碎器粉碎后取出。本組大多經子宮肌瘤粉碎器粉碎后從15mm套管取出，無需另行切口，避免了新的創(chuàng)面形成。
并發(fā)癥及預防：手術并發(fā)癥均為出血，且多發(fā)于內突型肌壁間肌瘤，表明并發(fā)癥的發(fā)生與手術程度密切相關[4]。為此應嚴格選擇手術適應證，最好選擇肌瘤直徑<6cm的單發(fā)或多發(fā)肌瘤，多發(fā)肌瘤應控制在3個以內，且應位于子宮表面，子宮大小均不超過如孕12周。由于肌壁間內突型子宮肌瘤在術后最易發(fā)生出血，手術切除時缺損較大，有時可穿透宮腔，切除肌瘤后可見到子宮內膜突出于切口外，故應多選擇一次性連續(xù)縫合來修復創(chuàng)面，必要時可分層縫合。在縫合子宮肌瘤腔底部時，既要保證縫線不能穿透子宮內膜而進入宮腔，還要保證切口的角部被縫合，避免術后出血。因此建議在切除肌瘤時，保留肌瘤包膜組織3～5cm，這樣可將切口兩側預留的肌瘤包膜組織翻入縫合在肌瘤腔內，從而對創(chuàng)面起到止血作用。
綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，雖具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，但因其手術適應癥范圍相對較窄，手術的實施對術者的技術和器械要求較高，因而存在一定局限性，且國內外也常見有關腹腔鏡手術中轉開腹的報道，故目前腹腔鏡下子宮肌瘤切除術還不能完全替代傳統(tǒng)開腹手術。本組篩選病例較為嚴謹，故未發(fā)生中轉開腹情況。
【參考文獻】
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2 郎景和.新世紀婦科腹腔鏡手術[j].中國實用婦科與產科,2005,19(11):641.
3 劉陶,蘇醒,劉晴.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術82例手術探討[j].中國微創(chuàng),2008,8(3):208
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)生和生長與雌激素及孕激素有關，妊娠合并子宮肌瘤為產科并發(fā)癥的常見高危因素。妊娠合并子宮肌瘤的患病率為0.3-2.6%[1]。近年來隨著高齡孕婦的增加以及孕期B超檢查的普及，妊娠合并子宮肌瘤的患病率及檢出率有上升趨勢。由于子宮肌瘤生長部位不同，可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響，而在剖宮產中是否同時行肌瘤切除存在不同觀點?，F(xiàn)就我科2006-2009年95例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。
1 資料和方法
1.1一般資料 2006年1月—2009年12月在我院共住院分娩6350例，其中妊娠合并子宮肌瘤95例（1.5%）。初產婦84例，經產婦11例。孕前確診18例，孕中期確診39例，剖宮產時發(fā)現(xiàn)38例。95例中經陰道自然分娩24例，產程進展順利，產時產后出血量不多。剖宮產71例，其中6例因肌瘤部位特殊，剖宮產時未行肌瘤切除術，同時行子宮肌瘤切除術65例，年齡25-33歲，平均28.80±3.43歲；孕周37+2-42+1W(261-295天，平均276.60±9.99天)。隨機選擇同期單純剖宮產術65例作為對照組，年齡23-34歲，平均28.00±4.37歲，孕周37+3-42+3W(262-297天，277.40±11.94天)。兩組年齡及孕齡差異無統(tǒng)計學意義，資料具有可比性。術后隨訪42天，了解惡露持續(xù)時間。
1.2子宮肌瘤類型和部位 肌壁間63例(66.3%)，漿膜下28例（29.4%），粘膜下4例（4.3%）。肌瘤直徑1-11cm，以3-7cm居多。
1.3 手術指征 頭盆不稱15例，胎兒宮內窘迫4例，疤痕子宮8例，臀位10例，橫位4例，前置胎盤3例，胎盤早剝3例，產程延長11例，羊水過少5例，社會因素8例。
1.4 手術方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。其中研究組有60例為子宮下段橫切口，取出胎兒及娩出胎盤后，縫合子宮切口，常規(guī)探查子宮，根據肌瘤類型決定手術方式，帶蒂的漿膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附著處剪斷蒂，將肌瘤摘除，連續(xù)縫合肌瘤基底部；無蒂漿膜下肌瘤及肌壁間的肌瘤，先予縮宮素20u注射于肌瘤基底部，沿肌瘤縱軸切開表面，以組織鉗牽拉肌瘤，完整剔剝出肌瘤，用1號可吸收線自基底部分兩層間斷縫合，關閉瘤腔，如肌瘤較大，再加數(shù)針“U”字縫合。對照組常規(guī)行子宮下段剖宮產。
1.5觀察指標 術中手術操作時問，出血量，術后恢復通氣時間，產褥病率，術后住院時間，平均費用，隨訪期內惡露持續(xù)時間。
1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSSl3.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
2 結果
2.1研究組和對照組的手術時間及術出血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2病理檢查 65例病理標本均為子宮平滑肌瘤，其中肌瘤無變性63例，肌瘤紅色變性12例。
3 討論
3.1妊娠合并子宮肌瘤的診斷
子宮肌瘤多無明顯臨床癥狀，部分僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，常見臨床癥狀有經量增加及經期延長，白帶增多，下腹包塊，及尿頻尿急、下腹墜脹、便秘等壓迫癥狀，婦檢時常有子宮增大，妊娠合并子宮肌瘤常被妊娠期的癥狀所掩蓋，同時妊娠期子宮肌瘤可增大，但會變軟、變平，影響觸診時的判斷。隨著產檢時彩超的普及，確診率有所增加。雖然B超對診斷該病有一定價值，但在妊娠晚期由于子宮增大和胎兒及其附屬物增多，子宮后壁肌瘤往往容易漏診［2］，本文中有38例是在剖宮產中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。
3.2子宮肌瘤與妊娠的關系
子宮肌瘤與妊娠之間關系是相互影響，子宮肌瘤的確切病因不十分明了，可能與女性性激素有關，肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織，孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用［3］，妊娠期孕婦體內雌激素及孕激素均明顯升高，促進肌瘤的發(fā)生和生長；妊娠期子宮肌纖維肥大、結締組織增生、淋巴和血管增多，使肌瘤生長速度加快，體積迅速增大，易發(fā)生各種退行性變，以玻璃樣變和紅色變性較多見［4］；子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而異，粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產、宮頸肌瘤及宮角肌瘤影響通過或受精卵通過，引起不孕或宮外孕；較大或多發(fā)性粘膜下或肌壁間肌瘤常使宮腔被擠壓變形，隨孕期增長致宮腔壓力大，會促發(fā)子宮收縮導致早產，且可能影響胎兒宮內活動，導致胎位異常，如橫位、臀位，頭盆不稱等；肌瘤如果位于宮頸部或宮體下段，使分娩時胎頭下降受限，導致產程延長；肌瘤嵌頓盆腔阻塞產道或因妨礙子宮收縮而致產道性或產力性難產，且使產后出血量明顯增多；子宮肌瘤可使相鄰部位蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵著床而出現(xiàn)前置胎盤，胎盤早剝或胎盤粘連；肌瘤使產后子宮復舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤膨出均易誘發(fā)產褥感染［5］。
3.3分娩方式選擇
本文中95例妊娠合并子宮肌瘤中有24例經陰道自然分娩，產程進展順利，產時產后出血量不多，而行剖宮產的病例有頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、疤痕子宮、臀位、橫位、前置胎盤、胎盤早剝、產程延長、羊水過少等指征，亦有社會因素，我們認為妊娠合并子宮肌瘤并非是剖宮產的絕對適應癥，但因肌瘤機械性阻礙，又影響子宮收縮，易引起產程延長、阻礙產道導致難產和圍生期合并癥，以及社會因素和部分患者有在剖宮產術中同時切除肌瘤的愿望，因此可適當放寬手術指征。
3.4剖宮產對子宮肌瘤處理的初步探討
剖宮產時是否行肌瘤切除術，仍有不同見解，一種觀點認為妊娠時子宮肌壁血供豐富，術中易出血，妊娠期肌瘤充血變軟，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍界限不清，手術難度大，而產后性激素水平下降，肌瘤可變小，剖宮產時可先不處理；另一種觀點則認為妊娠時子宮肌瘤邊界大多較清晰易于分離，剖宮產術中如不同時處理可能會影響子宮復舊，導致盆腔感染機會增加，并且再次手術又增加了患者的痛苦和經濟負擔，因此主張剖宮產同時行子宮肌瘤切除術［6］本文65例剖宮產同時行肌瘤切除術患者，與對照組比較術后恢復通氣時間，產褥病率，術后住院時間，平均費用以及隨訪時間內惡露持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義，表明在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是可行的，可免除二次手術的痛苦且不增加住院費用，具有一定社會經濟價值；雖然手術時間和術中出血量有差異，若術前備足血源，且術者應有嫻熟的技術，在術中遇到特殊情況能妥善處理，能熟練的行子宮動脈或髂內動脈結扎術及全子宮切除術，剖宮產同時行肌瘤切除術是安全可靠的。對特殊部位的肌瘤，切除有困難的，可暫不予處理。
綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤并不是選擇性剖宮產的絕對手術指征，在術者技術嫻熟，醫(yī)院具備輸血及急救條件下，剖宮產同時行肌瘤切除術是安全可行的，并能避免二次手術給患者帶來生理上和心理負擔及經濟負擔。
參 考 文 獻
[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，1824.
[2]李楓.35例妊娠合并子宮肌瘤臨床診治分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009，22（4）:116
[3]豐有吉等.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，322.
[4]閻立爽.73例妊娠合并子宮肌瘤臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，11(16):72.
關鍵詞：巨大子宮肌瘤;腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術;療效;并發(fā)癥
子宮肌瘤為為婦科常見良性腫瘤，常需接受手術治療。開腹子宮切除術（Total abdominal hysterectomy，TAH）為子宮肌瘤常規(guī)治療方案，但該術式具有手術創(chuàng)傷大、術后瘢痕嚴重且患者恢復慢等不足，一定程度上限制了其在臨床的應用[1]。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（Laparoscopic assisted total vaginal hysterectomy，LAVH）為近年來應用于臨床的微創(chuàng)治療技術，其具有微創(chuàng)、術中出血少及術后恢復快等優(yōu)點，在臨床廣泛開展[2]。我院自2012年3月開始采用LTVH對25例巨大子宮肌瘤患者進行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年3月期間收治的50例巨大子宮肌瘤患者，均經B超、診刮及宮頸片確診，排除子宮內膜病變、肝腎功能異常及有手術禁忌癥者?；颊吣挲g為32-52歲，平均為（41.4±8.9）歲;子宮體孕周10～14周。其中，單發(fā)肌瘤22例，多發(fā)肌瘤（2～5處）28例，腫瘤部位為漿膜下24例，肌壁間26例。按照隨機分組的方法將50例患者分為TAH組及LTVH組各25例，兩組患者一般資料（年齡、腫瘤數(shù)量及部位、子宮體孕周等）經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 TAH組：患者取平臥位，硬膜外麻醉成功后于髂骨聯(lián)合處上端行豎切口，觀察子宮和附件位置后，提拉子宮，處理附件及膀胱腹膜反折處，分離膀胱，處理韌帶及子宮動靜脈，行子宮切除術，縫合腹膜，術畢。
LAVH組：患者行氣管插管、全麻后，取膀胱截石位，于臍孔下緣穿刺，于二氧化碳人工氣腹下置入腹腔鏡，觀察盆腹腔，了解病變情況。對宮頸下移1 cm者，取雙側髂前上棘內3 cm處穿刺。于上述穿刺點置入Trocar套針，置入手術器械。離斷、電凝附屬韌帶，分離前后葉，暴露子宮動靜脈，切開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，電凝血管。于陰道穹窿黏膜下及子宮肌瘤膀胱間隙和膀胱陰道間隙注入腎上腺素生理鹽水（1：20萬U），切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙至腹膜反折，離斷子宮及附屬韌帶，縫扎子宮動靜脈，自陰道牽出子宮。再次建立二氧化碳氣腹，沖洗盆腔、關腹。
1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及排氣時間等療效指標，比較兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。
1.4統(tǒng)計學分析 所有研究數(shù)據輸入Excel表格進行統(tǒng)計分析。應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料采用（均數(shù)±標準差）（±s）和百分比的形式表示，分別采用t檢驗和c2檢驗。α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組療效比較 見表1，LAVH組患者手術時間、術中出血量、住院時間及排氣時間等指標均優(yōu)于TAH組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
表1 兩組療效比較（±s）
組 別
手術時間
（min）
術中出血量（mL）
排氣時間（h）
住院時間
（d）
TAH組（n=25）
131.4±21.1
139.5±33.1
23.1±3.4
9.3±2.2
LAVH組（n=25）
85.5±12.2
89.5±12.3
43.9±6.5
3.8±2.1
t
1.445
1.909
1.889
1.578
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
2.2兩組術后并發(fā)癥比較 LTVH組術后主要并發(fā)癥為：皮下氣腫1例，切口感染1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%;TAH組術后主要并發(fā)癥為皮下氣腫2例，切口感染2例，腹腔臟器損傷2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為24.0%;兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義（c2=6.211，P<0.05）。
3討論
巨大子宮肌瘤由于其解剖特點的特殊性，手術剝離較為困難，往往需要采用全子宮切除術。近年來，腹腔鏡手術被廣泛應用于婦科子宮肌瘤的臨床治療中，相比于常規(guī)TAH及陰式子宮切除術，LAVH具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，可較好的改善臨床治療效果，越來越容易被患者接受。研究表明，LAVH術式將TAH術式及陰式子宮切除術式有機結合，使得術中視野清晰、易于分離組織，保證了術中發(fā)生較大的創(chuàng)傷，減輕了患者的痛苦，為臨床安全有效的子宮肌瘤治療方案[1-2]。劉貫生[3]等學者對比分析了LTVH及TAH的療效，研究表明LAVH 可明顯減少患者術中出血量和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者快速康復。
本文對比分析了TAH及LAVH兩種治療方案對巨大子宮肌瘤的臨床療效，研究表明，LAVH組患者手術時間、術中出血量、住院時間及排氣時間等指標均優(yōu)于TAH組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;LAVH組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于TAH組（P<0.05）。與徐旗隅[4]等學者的研究報道基本相似，進一步表明了LAVH對于巨大子宮肌瘤的療效和安全性。
雖然LAVH術式具有較多優(yōu)點，但應注意選擇合適的病例。Deslyn[5]等學者研究表明，盆腔嚴重粘連者不適于行LAVH，應其影響手術部位的暴露和手術時間，必須及時行TAH術。Jay[6]等學者則認為LAVH可作為巨大子宮肌瘤的首選治療方案，但對于子宮體積大于14孕周者，也應及時行TAH術。本組資料中患者子宮體孕周均為14周以內，行LAVH術后取得了較好的臨床療效。術中應注意仔細操作，充分暴露手術視野，并做好止血準備工作。
參考文獻：
[1] 徐冬梅.淺析巨大子宮肌瘤陰式切除術2例[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（11）：155.
[2] 謝家濱.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤療效觀察[J].海南醫(yī)學，2012，23（11）：31-32.
[3] 劉貫生.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤臨床研究[J].吉林醫(yī)學，2014，35（19）：4261-4261，4262.
[4]徐旗隅.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（6）：64-65.
關鍵詞：陰式子宮肌瘤切除術；陰道式；婦科；微創(chuàng)手術
在婦科臨床治療中，子宮肌瘤是最常見的良性腫瘤，常出現(xiàn)于三十、四十年齡段，嚴重影響了女性的健康和生活質量。通常治療子宮肌瘤都以手術為主，由傳統(tǒng)的開腹手術到現(xiàn)在微創(chuàng)手術，醫(yī)療技術也正不斷向人性化方向發(fā)展[1]。目前，陰式子宮肌瘤切除術與腹腔鏡術式列入婦科微創(chuàng)手術中，常應用于臨床治療中[2][3]。2010年7月~2011年7月我院共收治子宮肌瘤剔除手術127例，其中采用陰式56例，腹腔鏡術式51例，傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術20例，對比三種治療方式，陰式子宮肌瘤切除術在婦科微創(chuàng)手術中的臨床效果顯著，現(xiàn)報告如下：
1資料與方法
1．1臨床資料
2010年7月~2011年7月，我院共收治子宮肌瘤去除手術127例，經過臨床診斷均符合子宮肌瘤診斷標準，術前行常規(guī)檢查排除心肝肺等器官功能疾病，人體表征正常，所有患者行B超和盆腔檢查，均對肌瘤的大小、位置、數(shù)目、活動度和形狀均進行有效診斷，排除宮頸不良疾病。年齡在30~45歲之間，平均年齡37.4±2.3歲，平均體重53.9±3.8 kg，肌瘤數(shù)目在2~4之間，瘤體最大直徑7.4±1.32 cm。依據患者的手術意愿，分別采用陰式56例（占44.1%），腹腔鏡術式51例（占40.2%），傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術20例（占15.7%）進行治療。術前對患者分別進行肥皂水清潔灌腸，陰道擦洗，其中對56例陰式子宮肌瘤切除患者術前行3天陰道清潔擦洗。
1.2方法
1.2.1陰式子宮肌瘤切除術方法
56例陰式子宮肌瘤切除術，術前應用腰硬聯(lián)合進行麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位于手術臺上、臀部出手術床邊約10cm，分別對外陰、陰道、尿道口及宮頸進行常規(guī)消毒， 手術位置依據子宮肌瘤的位置而選擇陰式手術切口，若肌瘤位于前壁，切口選擇陰道前穹窿；若肌瘤位于前后壁，切口應選擇陰道前后穹窿。為了術中能夠更好的分離的作用，減少流血量，手術切口粘膜下注入腎上腺生理鹽水，令其更好的進行分離交界粘膜和間隙，并達到減少出血作用(高血壓病人除外)，以便更好進入腹腔。待準備剔除肌瘤時，要先用手探查切口附近肌瘤的大小、位置和數(shù)量，再牽拉子宮，將肌瘤暴露于切口處，進行子宮肌瘤切除術。最后確定再無肌瘤后，將創(chuàng)面進行縫合， 隨后進行常規(guī)檢查、防粘連措施、置留導尿管。
1.2.2腹腔鏡子宮肌瘤切除術方法
51例腹腔鏡子宮肌瘤切除術，術前進行全身麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位的手術姿勢，四個穿刺點分別在臍孔、下腹部左右相當于麥氏點處、恥骨聯(lián)合上腹中線左右約1cm處，行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，牽拉分離肌瘤，創(chuàng)面予1-0可吸收線縫合。切除的肌瘤利用子宮粉碎器進行有效粉碎，再從左下腹穿刺口取出。
1.2.3傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術方法
20例傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術，術前進行硬膜外連續(xù)麻醉，按照傳統(tǒng)開腹切除子宮肌瘤的方法進程操作。
1.3觀察指標
對三組不同手術方法手術時間、出血量、排氣時間、術后下床時間、術后下床時間、體溫最高值、住院天數(shù)、鎮(zhèn)痛劑使用率、住院費用[4]。
1.4統(tǒng)計學分析
采用x±s表示計量，應用t進行檢驗，其中計數(shù)資料以x2進行檢驗進行統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
2結果
2.1三組術中術后比較
三組患者均手術成功，術后對切除的肌瘤進行病理性檢查均為良性病變。陰式與其他兩種方法通過觀察指標進行對比發(fā)現(xiàn)，陰式相較于開腹手術具有以下優(yōu)勢：出血量少、排氣早、最高體溫值低，術后下床時間早、住院天數(shù)短、鎮(zhèn)痛劑使用率小，但其手術時間略長、住院費略多。陰式相較于腹腔手術具有以下優(yōu)勢：手術時間短、出血量少、住院費用低，其他觀察標準之間基本相同，無統(tǒng)計學差異。（詳見表1）
術后三組患者均無膀胱、輸尿管、腸道管等器官損壞，且沒有發(fā)生術后血腫。但采用陰式治療組有2例盆腔感染，術后經過對癥治療均取得完全治愈；開腹治療組有3例傷口愈合困難，延期痊愈，腹腔鏡治療組沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。
2.2術后跟蹤隨訪
術后3個月進行跟蹤隨訪，所有患者經過B超檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余肌瘤，術后并發(fā)癥全部得以治愈，且均恢復良好，子宮大小正常，可活動，無壓痛。
3討論
臨床中，陰式子宮肌瘤切除術已經被列為微創(chuàng)手術的一種，其不僅可以有效的保留患者再孕能力，保存女性子宮功能，在不破壞盆腔生理解剖結構的前期下，有效去除子宮肌瘤。這種術式具有以下優(yōu)勢：（1）術式簡單方便，能夠快捷有效的鎖定肌瘤，在近距離直視下進行手術，有效避免腹腔鏡下繁瑣費時的分離縫合步驟，減少機械對宮腔的損傷，有效促進愈合；（2）手術操作空間控制在人體自然腔道內，避免腹部因手術產生疤痕；（3）在直視操作下，能夠直接切除子宮肌層的小肌瘤，彌補宮腔鏡不能觸摸探查的弊端；（4）手術對其他器官刺激小，減少術后炎癥感染，促進恢復；（5）術式成本低，且對于臨床醫(yī)生來說簡單易操作，對患者來說，相比其他術式在手術時間上和術后恢復上均具有優(yōu)勢。（6）術后體溫最高值趨于正常體溫。（7）術后疼痛發(fā)生率低，使用鎮(zhèn)痛劑率[5]。
我院通過陰式子宮肌瘤切除術對比腹腔鏡治療和開腹治療進行研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在治療上具有局限性，特別是對肌壁間的小肌瘤不能有效去除，而且針對體積大、數(shù)量多、位置深的肌瘤操作困難，難以縫合，愈合較困難，而且治療成本高。開腹治療創(chuàng)傷大，流血量多，術后易感染，愈合慢，且留有瘢痕。采用陰式治療方法，這些不利都可以有效的規(guī)避。
總之，根據陰式子宮肌瘤切除術在婦科微創(chuàng)手術中具備的優(yōu)勢和特點，可以在臨床中進行積極推廣和普及。
參考文獻：
關鍵詞：倒L切割法；子宮肌瘤切除術；微創(chuàng)
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的腫瘤。隨著超聲等影像學技術的推廣應用以及女性對自身健康的關注，臨床確診的子宮肌瘤患者越來越多，且不乏年輕患者[1]。年輕女性出于對生活質量及生育要求的考慮，往往選擇保留子宮的肌瘤切除術。雖然腹腔鏡技術在臨床現(xiàn)已應用廣泛，經腹部子宮肌瘤切除術仍有其不可替代的應用范圍；本院近2年來進行46例經腹微創(chuàng)肌瘤切除術，收到了滿意的治療效果，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2011年6月~2013年6月在我院行經腹部微創(chuàng)子宮肌瘤切除術患者46例?；颊吣挲g24~39歲，有宮內節(jié)育器患者8例，有生育要求者28例，子宮增大如孕50d~3個月大小，體形偏瘦或中等。術前檢查子宮活動度、大小和肌瘤突出部位，并均經超聲確診為肌壁間或漿膜下多發(fā)性子宮肌瘤，宮頸液基細胞學檢查均正常。對月經異?；颊咝g前行診刮排除內膜病變，帶宮內節(jié)育器者術前取環(huán)，排除或治療陰道炎癥后安排手術。術前常規(guī)檢查均無手術禁忌癥。自愿選擇開腹子宮肌瘤切除術。
1.2手術方式
1.2.1麻醉與均采用全身麻醉，略頭低腳高仰臥位。
1.2.2手術操作技巧選擇恥骨上臍下正中縱切口，長度2.5~4.0cm，具體根據術前超聲提示最大肌瘤直徑而定。冷刀劃開皮膚后，電刀逐層進腹，確切止血。在進腹打開各組織層次時利用2把甲狀腺拉鉤分別自切口底端盡力向兩側拉伸，利用切口彈性盡量暴露到最大程度，術者用2根手指進腹初步探查子宮位置、大小、有無粘連及選擇最先處理的肌瘤部位，垂體后葉素6單位子宮肌層注射預防出血，以巾鉗探入切口，在先入手指指引下鉗夾子宮合適部位，將子宮提拉到切口下方。電刀打開漿膜層，暴露并替換巾鉗抓住肌瘤表面，電刀縱切肌瘤適當深度后，固定并提拉切開面之一側球面，利用腹壁為支點，小心交替使用2把巾鉗，在電刀幫助下，逐漸打開剩余包膜，使肌瘤向術者方向旋轉直至被完全切除并提出切口（見圖1，圖2）直徑大于切口的肌瘤均如此操作，直徑小于切口的肌瘤常規(guī)方法切除，粟粒大子宮表面肌瘤予以電灼。1-0可吸收線間斷縫合關閉瘤腔。檢查無活動性出血后逐層關腹。皮膚以5-0可吸收線、鈦鎳金屬記憶線縫合或無創(chuàng)皮膚粘合器對合，具體根據術前患者自行選擇。
圖1示意圖：灰色的部分被鉗夾出切口作為拉伸點
圖2實景圖:向術者方向將肌瘤提拉旋轉出切口
1.3術后處理術后常規(guī)吸氧2~4h，對剝除肌瘤達到粘膜層患者使用青霉素或頭孢類抗生素預防感染。術后次日拔除尿管并更換切口敷料；術后48~72h后結合患者恢復情況可準予出院。囑患者術后7~10d根據時間方便來院拆除金屬記憶線或皮膚粘合器，可使用材質柔軟透氣的腹帶2~4w。術后1個月門診復診查看恢復情況。術后3~6個月可復查超聲查看有無肌瘤殘留或短期復發(fā)。
2結果
手術均順利，切口大小2.5~4cm；肌瘤個數(shù)5~19個，最大肌瘤直徑4cm~9.5cm，合并腺肌瘤3例行局部病灶切除術；手術時間34~87min，平均68min；術中失血量30~105ml，平均83ml；術后排氣時間26~37h，疼痛反應輕；術后住院天數(shù)2~5d，平均3.7d；切口均I期愈合，除1例術后病率外無特殊術后并發(fā)癥，患者滿意度良好。44例病理符合子宮平滑肌瘤，其中3例合并腺肌瘤病理符合臨床；2例存在富于細胞性子宮肌瘤。術后1月復診無特殊不適，疤痕為線形，細小美觀；術后3~6個月復查超聲45例未見肌瘤殘留或復發(fā)；1例富于細胞性子宮肌瘤年輕未育患者術后肌瘤再次復發(fā)，經歷再次肌瘤切除術后二次復發(fā)，最終進行了全子宮切除。
3討論
子宮肌瘤是婦科常見病，占婦科住院手術患者相當大比例。手術方式需根據患者年齡、生育要求、經濟、文化及其他個人意愿具體制定，相當一部分患者需要進行保留子宮的肌瘤切除術?，F(xiàn)代外科手術已漸趨向于微創(chuàng)，腹腔鏡及經陰道術式占子宮肌瘤微創(chuàng)手術主導地位[2]，在我院也是如此；但開腹子宮肌瘤切除術相對以上2種術式仍有其應用空間。對肌瘤多發(fā)尤其是較小的超聲未顯示的肌壁間肌瘤，術者手指的觸摸優(yōu)于任何器械的探查；對漿膜下子宮肌瘤、 直徑< 7 cm宮體或宮底部單發(fā)肌壁間肌瘤則選擇腹腔鏡下手術治療較合適。腹腔鏡下較大或位置特殊的肌瘤剝除和止血縫合需要較高的操作技巧，且標本需要被粉碎機處理后逐條取出，對沒有熟練腔鏡操作經驗的術者，可能需要更多的手術時間， 往往術中出血也較多；亦有腹腔鏡肌瘤切除術后腹膜播散性平滑肌瘤病的報道[3]。腹腔鏡手術操作難度大，且手術禁忌證較多，不適于多發(fā)及體積較大的肌瘤。經陰道肌瘤切除要求子宮有較好的活動度，更適于子宮后壁漿膜下肌瘤的切除，目前認為陰道較寬松、 無盆腔粘連、子宮活動度好、直徑< 7cm 宮頸肌瘤、前后壁近下段漿膜下或肌壁間肌瘤]為其治療理想適應證。這種術式因操作空間為陰道，暴露和器械活動的范圍有限，也需要較為高超的操作技巧，不易為初級甚至中級醫(yī)師掌握；且陰道非無菌環(huán)境，又與鄰近，術后感染幾率較I類切口增加。對肌瘤數(shù)目3個左右漿膜下子宮肌瘤患者，也有少部分人出于追求手術徹底性、經濟原因更為傾向開腹手術。如何盡量把開腹手術也做到微創(chuàng)，是本院同仁探索的目標。既往肌瘤切除術小于6cm的即被認為是小切口，本院通過倒L切割法的應用使2.5~4cm的微小切口成為可能。
首先微小切口對患者的選擇也有要求：體形偏瘦或中等、子宮活動度好，對肥胖、盆腔粘連、肌瘤大且接近宮頸、闊韌帶深處、子宮后下壁、可疑惡變的肌瘤患者，只能做到在盡量短切口長度下手術，不必追求微小切口。從方向來說，縱切口延展性較好且更符合人體解剖，借助甲狀腺拉鉤的拉伸，可利用皮膚和組織彈性達到最大限度的暴露要求。在微小切口下切除并取出直徑達到甚至超過其2倍長度的肌瘤，常規(guī)看來是難以實現(xiàn)，本手術小組思考出的倒L切割使之成為可能。這種方法利用組織彈性，借助于杠桿原理，通過對手術器械的良好應用，使大于切口的肌瘤在不斷的提拉中被"擠"出切口。我們的經驗是可切除直徑在切口長度2~3倍大小的肌瘤，病例中直徑9.5cm的肌瘤即是通過3cm切口切除。我們最短的切口2.5cm，比腔鏡較大的戳孔稍大，但切口數(shù)目上小于腔鏡手術，已經達到了滿意的微創(chuàng)效果。腔鏡或陰式手術可因瘤腔過于深大需多次電凝或縫合不徹底，增加盆腔臟器電熱損傷及切口愈合不良、近期或遠期裂開的幾率，往往出血也較多；微小切口開腹手術在直視下操作，可控性高，能最大限度發(fā)現(xiàn)隱藏在子宮深部的小肌瘤并予以切除；縫合確切，相應所需要的時間較短、出血不多，有其自身優(yōu)勢。相對傳統(tǒng)開腹手術，微小切口肌瘤切除術腹內臟器暴露少，因此損傷和刺激也均較少，術后疼痛程度輕，胃腸功能恢復快。 皮膚切口均采用微創(chuàng)式縫合或對合技術，疤痕小，愈合佳，且我們在術后隨訪中觀察到部分患者最終疤痕還會繼續(xù)縮短0.5~1cm左右，符合女性審美要求。術后使用一段時間腹帶是為了降低切口兩側皮膚張力，使疤痕更為細小。倒L切割法經腹微創(chuàng)切除子宮肌瘤。該方法不僅可滿足大型醫(yī)院里多發(fā)性子宮肌瘤患者經腹手術的微創(chuàng)要求，對尚未開展腹腔鏡技術或患者出于經濟等因素選擇開腹手術的基層醫(yī)院，亦有非常好的推廣價值。
參考文獻:
[1]Okolo S. Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroids[J]．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22(4) : 571-588.