發(fā)布時間：2023-01-10 02:10:01
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的假期學(xué)習(xí)計劃樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、加涅信息加工學(xué)習(xí)理論簡述
加涅將人類學(xué)習(xí)與計算機對信息的處理進(jìn)行比擬，將學(xué)習(xí)行為分為若干加工階段，假定人腦中的某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)并有與這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的信息處理過程。下圖是其模型的一種形式。在這個模型中，表示了信息從一個結(jié)構(gòu)到另一個結(jié)構(gòu)的完整流程：來自環(huán)境的刺激信息從感受器到感覺登記器，經(jīng)過瞬時登記之后進(jìn)入短時記憶。短時記憶的容量極其有限，進(jìn)入短時記憶的信息，如果不復(fù)述，會很快遺忘。
當(dāng)信息由短時記憶進(jìn)入長時記憶時，信息便要進(jìn)入編碼過程。編碼是指用各種方法將進(jìn)入長時記憶的信息進(jìn)行組織。經(jīng)過編碼的信息可以長時間保持。保留在長時記憶系統(tǒng)中的信息可能通過提取再回到短時記憶，由短時記憶直接通向反應(yīng)器，也可以直接從長時記憶進(jìn)入反應(yīng)發(fā)生器，引起反應(yīng)器的活動，最終引起反應(yīng)。
加涅的信息加工過程除了有關(guān)信息處理的過程外，還有一個控制過程，這就是“執(zhí)行控制”和“預(yù)期”?？刂七^程影響著注意和選擇性知覺，決定哪些信息從感覺登記器進(jìn)入短時記憶，如何進(jìn)行編碼和采用何種提取策略?！邦A(yù)期”是指學(xué)習(xí)動機，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)過程中對達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的期望?！皥?zhí)行控制”和“預(yù)期”可以激化和改變信息流的加工，可以影響到信息加工的所有階段，所以，加涅將它們單獨進(jìn)行排列。
二、信息加工學(xué)習(xí)理論在化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用策略
加涅認(rèn)為最典型的學(xué)習(xí)模式是信息加工模式。學(xué)習(xí)與記憶的信息加工過程是密切聯(lián)系在一起的，學(xué)習(xí)是學(xué)生與環(huán)境之間相互作用的結(jié)果。他根據(jù)信息加工模式，揭示了學(xué)習(xí)的各個內(nèi)部加工階段，并把這些階段與教學(xué)過程的各個階段對應(yīng)起來。
可以看到，學(xué)生的學(xué)習(xí)過程環(huán)環(huán)相扣，是一個連鎖反應(yīng)，因此，教師的教學(xué)應(yīng)按照學(xué)生學(xué)習(xí)所處的不同階段，給予相應(yīng)的教學(xué)策略。
1.化學(xué)信息的“序化”加工策略
信息加工學(xué)習(xí)理論吸取了系統(tǒng)論的有序性原理，認(rèn)為任何系統(tǒng)都是由若干相互聯(lián)系、相互作用的要素構(gòu)成的。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，即各個要素排列、組合的順序、層次，決定著系統(tǒng)的功能，如果各要素排列有序、組合最佳、結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，就能獲得系統(tǒng)的最優(yōu)效果。因此，在化學(xué)學(xué)習(xí)過程中，教師要指導(dǎo)學(xué)生將化學(xué)知識信息按一定的邏輯聯(lián)系組織起來，使其成為具有一定結(jié)構(gòu)的、井然有序的知識整體。
化學(xué)學(xué)科具有綜合性、實用性的特點，其知識包羅萬象，知識點繁多而分散，學(xué)生往往感到難學(xué)，教師應(yīng)設(shè)法幫助學(xué)生按照化學(xué)學(xué)科知識的內(nèi)在聯(lián)系，對它們進(jìn)行組合建構(gòu)，形成知識體系。要盡可能地將化學(xué)知識按一定的線索進(jìn)行歸類、整理，使零散的、孤立的知識變?yōu)楸舜碎g相互聯(lián)系的整體，形成一個系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。如，在復(fù)習(xí)“鐵”的知識時可出示如下結(jié)構(gòu)圖。（上頁）
經(jīng)過結(jié)構(gòu)化組織的材料往往給人一種形象直觀、簡明扼要的感覺，有利于一目了然地把握知識之間的復(fù)雜關(guān)系或內(nèi)在聯(lián)系。通過對結(jié)構(gòu)圖的解讀，使雜亂的知識有序化，實現(xiàn)信息的“序化”加工，這樣，學(xué)生學(xué)習(xí)時就會感到條理分明，而且記憶持久。
2.化學(xué)信息的“編碼”加工策略
教育家布魯納認(rèn)為，學(xué)生有意義的學(xué)習(xí)本質(zhì)就是建立編碼系統(tǒng)，可以使知識“增值”，收到舉一反三的效果。編碼是一個涉及覺察信息、從信息中提取一種或多種分類特征，并對此形成相應(yīng)的記憶痕跡的過程。在化學(xué)學(xué)習(xí)過程中，信息編碼是至關(guān)重要的。通過這種信息加工手段，可以使零亂的化學(xué)信息組合成有內(nèi)在聯(lián)系的有序的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，既有利于學(xué)生的理解，也有助于信息的貯存和提取。
化學(xué)事實性知識內(nèi)容相對龐雜，但是它們并非是一些孤立的知識點的簡單堆砌，相反，它們之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系。這種聯(lián)系主要體現(xiàn)在三個方面：一是事實性知識與理論性知識聯(lián)系密切，是理論性知識的具體體現(xiàn)，如，物質(zhì)的性質(zhì)是由其結(jié)構(gòu)決定的，并和它們在周期表中的位置密切相關(guān)。二是事實性知識與學(xué)生已有的知識經(jīng)驗相聯(lián)系，這里的已有知識經(jīng)驗既包括學(xué)生從書本上獲得的已有知識，又包括學(xué)生的日常生活經(jīng)驗。三是事實性知識之間存在著相互聯(lián)系，它體現(xiàn)在物質(zhì)的性質(zhì)、存在、制法、用途之間是相互制約的，物質(zhì)的性質(zhì)在很大程度上決定其存在、制法、用途等，還體現(xiàn)在同一類型的物質(zhì)往往具有某些相似的性質(zhì)，如，酸、堿、鹽都具有某些通性等。在學(xué)習(xí)中要緊緊抓住這些內(nèi)在聯(lián)系，幫助學(xué)生對繁雜的信息進(jìn)行編碼。
信息編碼的方式對以后提取該信息的能力有很大影響。如果我們知覺有誤，或分類特征不清，或形成的記憶痕跡與客觀事物相差很遠(yuǎn)，那么，我們在提取信息時就會感到困難。所以，學(xué)習(xí)者必須具備一些信息加工的方法，以使學(xué)習(xí)獲得的知識容易記住，并將其遷移到學(xué)習(xí)者今后遇到的各種新的學(xué)習(xí)情境中去。
3.化學(xué)信息的“重組”加工策略
化學(xué)學(xué)習(xí)過程實質(zhì)上是學(xué)生對化學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的建構(gòu)與重組的過程，這種認(rèn)知結(jié)構(gòu)主要是由化學(xué)教學(xué)知識體系的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化而來的。為幫助學(xué)生建立良好的化學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)，一方面，要對化學(xué)素材進(jìn)行改造、加工，革新化學(xué)知識呈現(xiàn)的方式和程序，將教材“靜態(tài)”知識動態(tài)化，文字知識圖像化，抽象知識具體化，努力使課本知識由“儲存”狀態(tài)轉(zhuǎn)化為“輸出”狀態(tài)；另一方面，重視設(shè)法引發(fā)學(xué)生的認(rèn)知沖突，所謂認(rèn)知沖突，就是原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)與新知識間無法包容的矛盾。它是幫助學(xué)生對化學(xué)知識信息進(jìn)行重組的一種重要方式。如，氧化還原反應(yīng)的學(xué)習(xí)，這個概念從初中到高中經(jīng)歷了從得氧失氧的角度從化合價升降的角度從電子得失的角度從氧化還原反應(yīng)方程式配平的角度從有機化學(xué)得氫、失氫，得氧、失氧的角度從電化學(xué)的角度等六個階段進(jìn)行學(xué)習(xí)。初中從得氧失氧的角度介紹氧化還原反應(yīng)是考慮到初中學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)化學(xué)，對化學(xué)的理解是膚淺的，而且學(xué)生的心理發(fā)展水平尚不太高，難以從本質(zhì)上把握事物，所以只是從形式上先讓學(xué)生對氧化還原反應(yīng)有個大致的了解。到了高中，學(xué)生的心理發(fā)展水平已有所提高，他們已經(jīng)開始理性地認(rèn)識客觀世界，所以教材在編寫上先是從氧化還原反應(yīng)都必須表現(xiàn)出來的特征――化合價升降的角度，使學(xué)生認(rèn)識氧化還原反應(yīng)，接著讓學(xué)生聯(lián)系初中已有知識(化合價及其變化的本質(zhì)原因)推測出氧化還原的本質(zhì)(電子的轉(zhuǎn)移)。在有機化學(xué)中，從得氫、失氫，得氧、失氧的角度學(xué)習(xí)氧化還原反應(yīng)，是對氧化還原反應(yīng)在有機化學(xué)中的拓展，使氧化還原反應(yīng)的內(nèi)容更為豐富。從電化學(xué)的角度介紹氧化還原反應(yīng)，實質(zhì)上是氧化還原反應(yīng)在電化學(xué)領(lǐng)域中的體現(xiàn)和應(yīng)用，可以使學(xué)生對氧化還原反應(yīng)存在的普遍性和它的重要價值有了更為全新的認(rèn)識?？梢哉f每一階段對氧化還原反應(yīng)的學(xué)習(xí)都是這個概念更為深入的發(fā)展和不斷的完善，使得學(xué)生對氧化還原反應(yīng)的認(rèn)識更為深刻、更為豐富。
4.化學(xué)信息的“同化”加工策略
同化加工是指學(xué)生用認(rèn)知結(jié)構(gòu)中原有的適當(dāng)觀念來解釋、固定新學(xué)習(xí)的知識，使新學(xué)習(xí)的化學(xué)知識納入原有的認(rèn)知體系中。運用概念同化策略，一般經(jīng)歷三個環(huán)節(jié)：①尋找并激活認(rèn)知結(jié)構(gòu)中與新概念學(xué)習(xí)相關(guān)的已有概念。這是概念同化的前提，通過將新概念與已有概念建立聯(lián)系，初步理解新概念的涵義；②將新概念與原有概念進(jìn)行精確類比。這個過程包含了對新舊概念的各方面之間的比較，既要找出兩者的相同之處，又要認(rèn)識到其差異，畢竟它們不完全相同。這是在新舊概念之間建立聯(lián)系的過程，是概念同化策略的關(guān)鍵；③將相關(guān)的概念融會貫通，使新概念以適當(dāng)?shù)姆绞郊{入認(rèn)知結(jié)構(gòu)之中，形成系統(tǒng)的概念網(wǎng)絡(luò)體系，便于記憶和運用。
概念同化策略能夠較精確地將新舊概念聯(lián)系起來，使學(xué)習(xí)者運用已有的概念去掌握新概念。在概念同化過程中，學(xué)習(xí)者是否具有與新概念學(xué)習(xí)相關(guān)的適當(dāng)概念，以及這些概念的清晰性和穩(wěn)定性是影響概念同化的重要因素。如果學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識時，他的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中具備了同化所學(xué)新知識的觀念，我們就說學(xué)生具備了知識的準(zhǔn)備。在化學(xué)教學(xué)中，要精心選擇能引起學(xué)生共鳴、能動學(xué)生的生活經(jīng)驗的課程內(nèi)容，為后面學(xué)習(xí)建立“橋梁”，使學(xué)生的學(xué)習(xí)過程“平易化”，降低新學(xué)內(nèi)容的難度，促進(jìn)概念的同化。
如，學(xué)生在學(xué)習(xí)“離子平衡”概念之前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了“化學(xué)平衡”的有關(guān)知識。因此，對離子平衡的學(xué)習(xí)就不必先讓學(xué)生去觀察有關(guān)的實驗現(xiàn)象或收集有關(guān)的事實，而是可以采取“概念同化”的策略進(jìn)行學(xué)習(xí)。
首先，回憶以前學(xué)習(xí)過的“化學(xué)平衡”的知識，將離子平衡與化學(xué)平衡建立起聯(lián)系，初步理解離子平衡的涵義。其次，將離子平衡與化學(xué)平衡進(jìn)行精確類比，找出兩者之間的關(guān)聯(lián)點（即異同點）。它們的相同點在于都具有“平衡”的一般特征，平衡移動原理對兩者都適用等。兩者的區(qū)別在于建立平衡的本質(zhì)不同（離子平衡是由弱電解質(zhì)的部分電離所引起的），影響平衡的外部因素不完全相同等。通過這樣一個比較過程，能夠?qū)π屡f概念關(guān)鍵特征的把握，有利于準(zhǔn)確應(yīng)用概念。最后，在明確了兩者的異同點之后，通過對化學(xué)平衡和離子平衡的分析，將相關(guān)的概念（如，電離平衡、鹽類水解平衡、難溶電解質(zhì)的溶解平衡等）從不同側(cè)面聯(lián)系下來，形成概念的整體結(jié)構(gòu)，使“平衡”的概念體系進(jìn)一步擴大。
5.化學(xué)信息的“遷移”加工策略
對化學(xué)信息進(jìn)行遷移加工的能力是各種信息加工能力中最為重要的能力。學(xué)會對化學(xué)信息的遷移加工，不僅能廣泛地調(diào)動學(xué)生思維的積極性和主動性，提高思維的靈活性和變通性，強化對所學(xué)知識進(jìn)行清晰、穩(wěn)定的工作記憶，而且能提高學(xué)生解決實際問題的能力，對學(xué)生的終身發(fā)展有益。利用好遷移，學(xué)生學(xué)習(xí)起來輕松、愉快，否則學(xué)生就感到化學(xué)知識抽象、難懂、難記，從而逐漸失去興趣。
化學(xué)知識的遷移有兩方面的涵義：一是將概括性的知識具體化，縮減對新知識的認(rèn)識過程；二是充分調(diào)動已有的概念、原理、規(guī)則及至方法、態(tài)度，通過認(rèn)識的重組，形成一些適于解決復(fù)雜化學(xué)問題的新的規(guī)則或策略。前者可以看作是“理解性”的應(yīng)用，后者則是“綜合性”的應(yīng)用。
一般“理解性應(yīng)用”可以通過圖式或概括化來實現(xiàn)。如，學(xué)生形成的鹵族化合物知識的圖式可以應(yīng)用于氧族元素和氮族元素的學(xué)習(xí)，堿金屬元素化合物知識的圖式可以應(yīng)用于堿土金屬元素的學(xué)習(xí)等。“綜合性應(yīng)用”的例子也很多，學(xué)生在學(xué)習(xí)中解決綜合性化學(xué)問題的過程、化學(xué)實驗設(shè)計、科學(xué)探究活動等，都是通過知識的重組來解決復(fù)雜化學(xué)問題的。任何一個化學(xué)問題解決的過程都離不開知識的“綜合性應(yīng)用”。學(xué)習(xí)者在解決化學(xué)問題時，往往先通過對復(fù)雜問題中概念的辨析和條件分析，明確解決問題的途徑指向，并“檢索”得到有關(guān)的原理、公式和其他輔助知識，為快速而準(zhǔn)確地求出問題的最終結(jié)果做好準(zhǔn)備，該“檢索”的過程就是知識遷移的過程。
信息遷移是一個信息的獲取、加工、轉(zhuǎn)換處理的過程，利用好信息遷移對于培養(yǎng)科學(xué)思維方法，培養(yǎng)創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力都是非常重要的。要完成好信息的“遷移”，就要在平時的學(xué)習(xí)中多注意加強思維訓(xùn)練，特別是求異思維和發(fā)散思維，多問幾個為什么，尋找不同的途徑解答問題等。
三、加涅信息加工學(xué)習(xí)理論對化學(xué)教學(xué)的啟示
1.激發(fā)學(xué)習(xí)動機，明確教學(xué)目標(biāo)
利用新奇（或有沖突、難以置信的）事件、故事、圖片、問題及化學(xué)實驗引起學(xué)生的興趣；明確當(dāng)前學(xué)習(xí)任務(wù)的意義；提出教學(xué)目標(biāo)，將教學(xué)目標(biāo)與個人目標(biāo)聯(lián)系起來，指出成功達(dá)標(biāo)的要求。但若采用探究學(xué)習(xí)方法，則可暫時不指明教學(xué)目標(biāo)。
2.聚焦學(xué)習(xí)內(nèi)容，提煉關(guān)鍵信息
采用摘要、提綱或圖示等方式預(yù)覽課本的內(nèi)容與要求，運用提問、前測、先行組織者和類比等回憶原有知識，復(fù)習(xí)相關(guān)的概念或原理。用黑體字、色彩對比和簡筆畫等手段來突出關(guān)鍵屬性；簡化較復(fù)雜的程序和情境，展示一步一步的操作程序，評估程序應(yīng)用的正確程度；學(xué)生用恰當(dāng)?shù)姆绞街亟M知識；將復(fù)雜的問題簡單化，將主問題分解為子問題；利用討論、角色扮演、模擬、講解結(jié)合展示等方式說明道理。
3.進(jìn)行信息編碼，有效儲存信息
采用分析說明和敘述的結(jié)構(gòu)、識別范式、歸類和分塊、框架結(jié)構(gòu)圖示、概念匹配圖示、精細(xì)加工等方法組織信息；運用圖像、想像、隱喻等聯(lián)系信息。
儲存信息的方法包括：形成網(wǎng)絡(luò)、概念圖、類比、復(fù)誦、記憶術(shù)（如，編碼、位置法、關(guān)鍵詞、押韻、故事等）和其他各種圖示；提供引導(dǎo)性問題和提示；運用記住每一個步驟的方法；監(jiān)督問題解決過程是否成功；用不同方式表現(xiàn)問題；用書面或其他方式來儲存信息；在某一任務(wù)中恰當(dāng)運用策略的關(guān)鍵屬性；提示成功運用策略的線索；對認(rèn)知的過程進(jìn)行出聲思考，同時監(jiān)控運用策略的效果。
4.提供不同情境，進(jìn)行提取反饋
間隔一定時間布置不同作業(yè)以對信息進(jìn)行回憶、再認(rèn)；要求學(xué)生解釋類別，給出實例；識別概念應(yīng)用的情境，確定規(guī)則是否得到了正確應(yīng)用；明確在哪一種情境或任務(wù)下運用什么樣的策略才是恰當(dāng)?shù)模⒄f明其理由；對未曾遇見的不同難度和不同情境下的實例作出辨識；分散練習(xí)和集中練習(xí)、整體練習(xí)和部分練習(xí)等都要統(tǒng)籌考慮。
教師通過練習(xí)進(jìn)行反饋和補救，讓學(xué)生知道自己的知識和技能掌握程度如何，以及后續(xù)應(yīng)該怎么做；認(rèn)識到所學(xué)知識如何運用，明確澄清學(xué)習(xí)的需求，考慮所要求的學(xué)習(xí)結(jié)果與教學(xué)目標(biāo)的一致性。
關(guān)鍵詞：p21基因；甲基化；動脈粥樣硬化
動脈中膜血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）發(fā)生增殖和遷移并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞是動脈粥樣硬化（AS）形成過程中的核心事件。細(xì)胞周期是各種因素刺激細(xì)胞增殖的最后信號通路，p21是體內(nèi)最重要的細(xì)胞周期蛋白，可與幾乎每一個Cyclin-CDK復(fù)合物結(jié)合并使其失活，從而阻礙細(xì)胞進(jìn)入增殖期。p21等在高膽固醇等促AS因子作用下表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致動脈平滑肌細(xì)胞增殖和遷移， 但在此過程中沒有發(fā)現(xiàn)p21基因的突變，從而使傳統(tǒng)遺傳學(xué)理論對此無法解釋。表觀遺傳學(xué)理論，尤其是DNA甲基化為解決AS等多基因遺傳疾病提供了新的思路。DNA甲基化不改變基因編碼序列，但啟動子區(qū)高甲基化將導(dǎo)致基因表達(dá)抑制和基因沉默。本課題觀察p21基因甲基化對泡沫細(xì)胞形成的影響，為闡明AS發(fā)病機制提供理論依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 Gp Genome DNA修飾試劑盒購自Chmicon，PCR試劑盒購自賽百盛公司，四甲基偶氮唑鹽和二甲基壓砜購自Sigma公司，細(xì)胞培養(yǎng)基、小牛血清等購自Gibico。常規(guī)化學(xué)試劑為國產(chǎn)分析純試劑。
1.2方法
1.2.1人血管平滑肌細(xì)胞的培養(yǎng)：無菌取剖宮產(chǎn)胎兒臍動脈，剝?nèi)≈心ぐ促N塊法培養(yǎng)VSMC，取第3-5代用于實驗研究。實驗前以無血清培養(yǎng)基培養(yǎng)12h使細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)。在無血清培養(yǎng)液中加入0.2%牛血清白蛋白，然后加入不同濃度OX-LDL刺激24h，未加刺激同時孵育24h細(xì)胞作為對照。
1.2.2氧化低密度脂蛋白的制備（ox-LDL）：采用非連續(xù)性密度梯度超速離心法分離提取LDL。新鮮人不抗凝血低速離心分離血清，用溴化鉀調(diào)節(jié)密度至1.3g/ml，4°C 50000r/min離心5h，收集LDL，PBS透析，超濾除菌后4°C保存。Lowry法定氮，采用硫酸銅誘導(dǎo)氧化修飾，置于PBS中透析24h后4°C保存?zhèn)溆谩?/p>
1.2.3 p21 基因甲基化檢測：采用甲基化特異性PCR法。飽和酚-氯仿法提取樣本DNA，取溶解的DNA樣本1ug，參照Gp Genome DNA修飾試劑盒（Chmicon公司）應(yīng)用亞硫酸鹽修飾，回收后提純行PCR反應(yīng)。p21甲基化特異引物上游序列為5′-TACGCGAGGTTTCGGGATCG-3′，下游序列 5′-AAAAACGACCCGCGCTCG-3′，擴增產(chǎn)物片段為133bp；p21非甲基化特異引物上游序列為5′-TATGTGAGGTTTTGGGATTGG-3′，下游序列 5′-AAAAACAACCCACACTCAACC-3′，擴增產(chǎn)物片段為133bp。引物由賽百盛生物公司合成。建立50μl反應(yīng)體系，內(nèi)含10×反應(yīng)緩沖5μl ，dNTP1μl，上下游引物各20pmol，Taq酶0.5單位，模板 DNA 5μL，雙蒸水補至50μl，覆蓋石蠟油，940C 5min 后，進(jìn)入940C變性1 min ，670C復(fù)性1 min ，720C延伸1 min的循環(huán)，共35個循環(huán)，最后720C延伸5 min，產(chǎn)物行瓊脂糖凝膠電泳分離，拍照后掃描條帶，以同一樣本甲基化條帶與非甲基化條帶之比進(jìn)行甲基化程度半定量。
1.2.4 細(xì)胞增殖活力檢測 MTT比色法。細(xì)胞棄去培養(yǎng)液，PBS洗滌，再加入20μL MTT工作液及200μL培養(yǎng)液，4h后吸去上清，每孔加入二甲基亞砜150μL，充分振蕩使結(jié)晶物融解，490mm波長在酶標(biāo)儀上測定各孔光吸收值，以試驗孔OD均值/對照孔OD均值作為細(xì)胞增殖的相對活性。
1.2.5 泡沫細(xì)胞的半定量 細(xì)胞油紅"O"染色，拍照后利用圖像掃描儀根據(jù)細(xì)胞脂滴的面積進(jìn)行細(xì)胞分類。細(xì)胞脂滴的面積小于細(xì)胞核的面積者記為"-"，面積等于或大于細(xì)胞核的面積記為"+"，即為泡沫細(xì)胞，每一塊玻片計數(shù)100個細(xì)胞，計算泡沫細(xì)胞的陽性率
1.3統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料數(shù)據(jù)采用x±s表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，所有統(tǒng)計分析均在SPSS12.0軟件上進(jìn)行。P
3討論
動脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的血管疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，迄今尚未闡明。血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移受周期依賴激酶（CDK）和細(xì)胞周期蛋白共同作用而完成，尤其是G1期過渡到S期受周期蛋白依賴激酶抑制因子的調(diào)節(jié)。p21是體內(nèi)最重要的細(xì)胞周期蛋白，可與幾乎每一個Cyclin-CDK復(fù)合物結(jié)合并使其失活，從而阻礙細(xì)胞進(jìn)入S期。在高膽固醇等促AS因子作用下， p21等抑制增殖因子表達(dá)降低，導(dǎo)致SMCs增殖和遷移，成為富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞 [4]。
基因的甲基化是表觀遺傳學(xué)上對基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控的一種常見機制，是最常見的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄后修飾方式，常常導(dǎo)致基因的表達(dá)抑制。DNA甲基化是指在甲基轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)下CpG 二核苷酸中胞嘧啶第5位碳原子加上一甲基基團(tuán)，變成5-甲基胞嘧啶[3]。高度保守的管家基因啟動子區(qū)富含CpG 二核苷酸，啟動子區(qū)高甲基化導(dǎo)致基因表達(dá)抑制，使該基因沉默和失活[1]。
研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因的甲基化在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。對同型半胱氨酸（Hcy）的研究提示Hcy濃度升高會影響體內(nèi)許多物質(zhì)的甲基化過程，Hcy已被認(rèn)為是獨立的致AS危險因子[3，8]。已知AS患者粥樣斑塊中雌激素受體α（ER2α） 基因的甲基化水平顯著增高；體外試驗結(jié)果證實Hcy可以促進(jìn)VSMCs向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時伴有ER2α甲基化增加，上述結(jié)果提示ER2α基因表達(dá)沉默與AS 形成間存在相關(guān)性[8，10]。對動脈粥樣硬化兔頸動脈斑塊p53基因檢測提示其甲基化程度明顯增高。
VSMCs的增殖和遷移是動脈粥樣硬化的主要病理特征之一，本研究結(jié)果表明ox-LDL可以通過影響DNA的甲基化修飾引起p21高甲基化，這可能是其促VSMCs增殖進(jìn)而引起動脈粥樣硬化的重要機制。
參考文獻(xiàn)：
[1]Turunen MP， Aavik E， Herttuala S. Epigenetics and atherosclerosis[J]. Biochim Biophys Acta. 2009；1790（9）：886-891.
[2] Pons D， de Vries FR， van den Elsen PJ，et al.Epigenetic histone acetylation modifiers in vascular remodelling： new targets for therapy in cardiovascular disease[J]. Eur Heart J，2009，30（3）：266-277.
[3]Silvio Z， Marie WL，Gertrud L，et al.Nutrition and Aberrant DNA Methylation Patterns in Atherosclerosis： More than Just Hyperhomocysteinemia？ [J]. J Nutr，2005，135（1）： 5-8.
[4]Sedding DG， Trobs M， Reich F，et al. 3-Deazaadenosine Prevents Smooth Muscle Cell Proliferation and Neointima Formation by Interfering With Ras Signaling[J]. Circ Res，2009，104：1192-1200.
[5] Gertrud L， Linda A， Massimiliano L，et al.DNA Methylation Polymorphisms Precede Any Histological Sign of Atherosclerosis in Mice Lacking Apolipoprotein E[J]. J Biol Chem 2004，279，（28）： 29147-29154.
[6]Zhang K， Zhang R， Li X. Promoter methylation status of p15 and p21 genes in HPP-CFCs of bone marrow of patients with psoriasis[J]. Eur J Dermatol，2009，19 （2）： 141-146.
[7] John M， Nichola F， Victoria S，et al.Endogenous p53 Protects Vascular Smooth Muscle Cells From Apoptosis and Reduces Atherosclerosis in ApoE Knockout Mice[J].Circ Res，2005，96（6）：667-674.
[8] Huang Y， Zhi Y， Wang S. Hypermethylation of estrogen receptor-α gene in atheromatosis patients and its correlation with homocysteine[J]. Pathophysiology，2009，16 ：259-265.
【關(guān)鍵詞】英語專業(yè)學(xué)習(xí)者 英語國家文化 現(xiàn)狀
【中圖分類號】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）07-0020-02
一 文化對英語學(xué)習(xí)者的重要性
語言是文化的載體，文化又深深地植根于語言中，語言與文化相互依存，密不可分，猶如血與肉的關(guān)系。美國語言學(xué)家薩丕爾在他的《語言論》中指出：“語言的背后是有東西的。而且語言不能離開文化而存在，所謂文化就是社會遺傳下來的習(xí)慣和信仰的總和，由它可以決定我們的生活組織?！鄙鐣c文化對語言來說，不僅是一個存在環(huán)境的問題，還滲透了語言形成和發(fā)展的各個方面。美國著名翻譯理論家尤金?奈達(dá)指出：“語言在文化中對詞義，習(xí)語含義的影響如此帶有普遍性，以致在不仔細(xì)考慮語言文化背景的情況下，任何文體都無法恰當(dāng)?shù)丶右岳斫??！弊鳛橛⒄Z學(xué)習(xí)者，必須了解英語國家的文化背景知識，這樣才能有助于理解原文中的文化內(nèi)涵詞。胡文仲也說過，“讓學(xué)生意識到文化的差異應(yīng)該成為教學(xué)的目的?！币虼?，在英語教學(xué)中，教學(xué)應(yīng)包括英漢兩種語言文化的教育，以此減少今后學(xué)生在交際中碰到的文化方面的障礙。其實早在1997年的《高等學(xué)校英語專業(yè)基礎(chǔ)英語教學(xué)大綱》的“教學(xué)原則”一章中就已指出：“必須豐富學(xué)生文化背景知識，增強學(xué)生對文化差異的敏感性，提高學(xué)生邏輯思維能力，打好文化基礎(chǔ)?！睘榱诉m應(yīng)社會發(fā)展和國際交流的需要，新版英語專業(yè)八級考試大綱還將快速閱讀題改為了人文知識題，或者叫文化常識題，這些都反映出了專業(yè)英語教學(xué)要求的變化，那就是英語專業(yè)的學(xué)生不僅應(yīng)該具備語言知識和應(yīng)用技能，還應(yīng)該具備相關(guān)的文學(xué)和文化知識，并且不斷提高自己的綜合能力，增強社會競爭力。因此，專業(yè)英語教學(xué)需要將人文知識納入到教學(xué)過程中，以培養(yǎng)和提高英語專業(yè)學(xué)生的文化素質(zhì)。
二 國內(nèi)高校英語專業(yè)文化教學(xué)的現(xiàn)狀
盡管我國高校英語專業(yè)都在積極實施文化素質(zhì)教育，然而，由于文化教學(xué)方面研究和實踐的歷史還較短，外語教學(xué)中的文化教學(xué)還存在著許多問題。
1.英語專業(yè)教學(xué)大綱對文化教學(xué)沒有明確的目標(biāo)定位
學(xué)界對于英語專業(yè)文化素質(zhì)教育內(nèi)涵尚無明確界定和限定。由于概念不明確而導(dǎo)致理論指導(dǎo)缺乏，因此各高校英語專業(yè)在設(shè)置文化素質(zhì)教育課程體系和調(diào)整課程結(jié)構(gòu)時出現(xiàn)“不同程度的迷?！?，以致“許多高校在這一課程設(shè)計的實踐探索上仍是‘作戰(zhàn)’，徘徊在開設(shè)人文講座、增加人文社會科學(xué)教育課程、文化素質(zhì)教育進(jìn)入課堂等技術(shù)性策略、措施等方面的計劃上，或者不加以分析和審視就盲目模仿、引入國外通識教育課程設(shè)計模式”，而對于文化素質(zhì)教育課程是如何設(shè)計的，其設(shè)計狀況如何，評價機制是什么等問題無從回答。
2.從教學(xué)內(nèi)容方面看，文化教學(xué)還處于文化知識層
外語語言教學(xué)中對于文化教學(xué)的探討主要有三種觀點：文化教學(xué)從屬于外語語言教學(xué)；文化教學(xué)與外語語言教學(xué)同時進(jìn)行；文化教學(xué)融入語言教學(xué)。這三種觀點有一個共同點，就是外語語言教學(xué)中必須包含文化教學(xué)。但是在我國目前的英語教學(xué)中，文化教學(xué)仍處于文化知識層。然而文化知識的提高并不意味著文化意識和跨文化交際能力的提高。
3.文化評價研究缺乏
雖然各高校都認(rèn)識到了加強英語專業(yè)學(xué)生文化素質(zhì)教育的緊迫性和必要性，但對各地區(qū)、各高校英語專業(yè)文化素質(zhì)教育實施效果仍沒有具體的檢閱與分析，缺乏對于英語專業(yè)文化素質(zhì)教育策略的評價研究。評價研究的缺乏就導(dǎo)致過往研究只注重英語專業(yè)文化素質(zhì)教育的應(yīng)然價值而忽視其實然價值。
4.影響因素分析不夠全面
第一，忽略學(xué)生在文化教學(xué)中“學(xué)”的主體地位。學(xué)生在整個“教”與“學(xué)”的過程中，始終處于被動的地位，缺乏一種主體意識和主動精神。不少英語教師在文化教學(xué)過程中經(jīng)常實施“一言堂”，學(xué)生在課堂上被動接受教師所傳授的文化知識，而沒有經(jīng)過認(rèn)真的思考和消化，久而久之，學(xué)生會形成文化學(xué)習(xí)的惰性，收效甚微。
第二，忽略隱性課程的作用。目前英語教學(xué)研究的重點已從教轉(zhuǎn)到學(xué)、從學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)到習(xí)得、從課內(nèi)轉(zhuǎn)到課外，而真正實現(xiàn)這些轉(zhuǎn)變的前提是重視隱性課程的研究。研究表明，隱性課程通過有意無意的方式把顯性課程所蘊含的文化價值、規(guī)范等內(nèi)化于教育活動中。而以往研究中缺乏對英語專業(yè)隱性課程，如校園文化氛圍、教室文化氛圍在文化素質(zhì)教育中的作用的關(guān)注。
5.文化教學(xué)研究方法不夠完善
以往研究更多的是將英語專業(yè)文化素質(zhì)教育作為一種理
念來闡述分析，對它的概念、必要性及實施策略進(jìn)行理論上的探討和抽象的思辨陳述，缺乏基于問卷調(diào)查、訪談和觀察以及經(jīng)驗總結(jié)等相結(jié)合的融直觀體驗、客觀分析和理性判斷為一體的實證性研究以及用數(shù)字來說明問題的更客觀、更有說服力的量化研究。
三 結(jié)束語
綜上所述，目前大學(xué)英語專業(yè)文化教學(xué)存在諸多問題，包括教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方方面面，教師隨機、
任意地教，學(xué)生憑興趣任意地學(xué)，文化教學(xué)處于相對混亂的紛雜局面。這勢必會阻礙英語專業(yè)學(xué)生跨文化交際能力的提高，進(jìn)而影響到英語專業(yè)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。因此，根據(jù)英語專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和專業(yè)特點，盡快制定文化教學(xué)實施策略已變得十分重要和有必要。
以上。曾經(jīng)，這所底特律的郊區(qū)學(xué)校是本區(qū)聲譽最差的學(xué)校之一，現(xiàn)在這里正發(fā)生著巨大變化。
事實上隨著翻轉(zhuǎn)教學(xué)在美國越來越盛行，世界上很多學(xué)校都在進(jìn)行翻轉(zhuǎn)教學(xué)的實踐。
三 翻轉(zhuǎn)教學(xué)的優(yōu)勢及挑戰(zhàn)
1.翻轉(zhuǎn)教學(xué)的優(yōu)勢
以上文中的柯林頓戴爾高中為例，KNEWTON在線教育網(wǎng)為我們提供了一組數(shù)據(jù)：
翻轉(zhuǎn)教學(xué)前 翻轉(zhuǎn)教學(xué)后
一年級英語不及格率 50% 44%
一年級數(shù)學(xué)不及格率 19% 13%
違紀(jì)行為次數(shù)（一學(xué)期內(nèi)） 736 249
由上表可看出翻轉(zhuǎn)教學(xué)不但提升學(xué)生的成績，并且也減少了學(xué)生的違紀(jì)行為。
以上是數(shù)據(jù)所表明的翻轉(zhuǎn)教學(xué)的成績，具體來說翻轉(zhuǎn)教學(xué)有如下優(yōu)點：（1）老師有更多時間進(jìn)行一對一幫助，對所有學(xué)生展示的問題進(jìn)行關(guān)注，而非個別人，建立更緊密的師生關(guān)系。（2）在課堂中營造合作學(xué)習(xí)的氛圍。（3）教師和同事、家長、學(xué)生共享資源，從而家長了解孩子的學(xué)習(xí)，亦可在必要時進(jìn)行幫助。（4）促進(jìn)學(xué)生復(fù)習(xí)和自主學(xué)習(xí)的能力（自我管理，合理安排時間等），并且大多學(xué)生更樂于接受視頻、圖像的教學(xué)，而非單一的課本。
2.翻轉(zhuǎn)教學(xué)面臨的質(zhì)疑與應(yīng)對方法
第一，有人認(rèn)為，翻轉(zhuǎn)教學(xué)降低了老師在教學(xué)中的作用，其實正好相反，由于教師要給學(xué)生提供充分的課前資料以及給予他們在家里對問題深入思考的機會，那么在課堂上他就要明確要提出什么樣的問題，這樣的問題是要能使學(xué)生改變他們錯誤的理解和把知識應(yīng)用到他們之前在家學(xué)習(xí)到的東西中。這要求教師對其所教的課程以及學(xué)生的問題非常敏感。而且教師在課堂上會進(jìn)一步了解到學(xué)生對知識的掌握程度，使教師和學(xué)生進(jìn)行一個有針對性的深入交流。第二，如何確保學(xué)生觀看了視頻。學(xué)生在家是否完成作業(yè)教師很難知道，同樣在翻轉(zhuǎn)教學(xué)中學(xué)生是否會觀看視頻也是不能確定的，為此我們可以再看一下馬祖爾的方法，他要求每個學(xué)生在課前提交觀看后的問題、反思和想法。從另一個角度看，學(xué)生不看視頻也可能是因為視頻太枯燥無聊，因此教師就要考慮提升視頻的質(zhì)量。此外，翻轉(zhuǎn)教學(xué)還存在適用范圍的限制，其對象最好是有一定有自制力的并掌握一定知識的學(xué)生，也即對學(xué)生年齡有一定要求。但從總體上來說，翻轉(zhuǎn)教學(xué)使我們對傳統(tǒng)的教學(xué)進(jìn)行反思，利用現(xiàn)有的科技工具，更利于培養(yǎng)創(chuàng)新性的人，也利于教師關(guān)注學(xué)習(xí)成績中下的學(xué)生，值得我們繼續(xù)關(guān)注研究。
四 翻轉(zhuǎn)教學(xué)對中國的啟示及借鑒時應(yīng)注意的事項
我國在改革開放后經(jīng)濟與科技都有了發(fā)展，電子計算機也基本在各個學(xué)校普及，有了進(jìn)行翻轉(zhuǎn)教學(xué)的環(huán)境。而當(dāng)前對創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)需求使得教育改革勢在必行，而這其中翻轉(zhuǎn)教學(xué)也可作為一條新思路?，F(xiàn)在中國重慶市江津聚奎中學(xué)和廣州市海珠區(qū)第五中學(xué)相繼開始了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)實驗，在借鑒翻轉(zhuǎn)教學(xué)時，我國教師應(yīng)注意以下事項：（1）利用當(dāng)下的技術(shù)使師生的翻轉(zhuǎn)教學(xué)容易化。教師們要有方便的錄制工具，有統(tǒng)一的視頻平臺，這樣才能使教師對錄制課程熟練化。學(xué)生這樣才會知道他們可以從哪里得到課程資源。（2）為你的翻轉(zhuǎn)教學(xué)期望而教。長久以來的傳統(tǒng)教學(xué)使學(xué)生在腦中形成了固定的教學(xué)模式。學(xué)生會不明白為什么要用翻轉(zhuǎn)教學(xué)，這就需要教師對學(xué)生反復(fù)強調(diào)使用翻轉(zhuǎn)教學(xué)的優(yōu)勢。這也使得翻轉(zhuǎn)教學(xué)在開始會不易進(jìn)行，而教師要始終堅持下去。（3）給學(xué)生充分的時間去討論。上文中的馬祖爾提到學(xué)生們在“上課”前非常積極的使用一個由麻省理工提供的一個稱為NB的注釋工具，之后學(xué)生們在課堂積極地進(jìn)行討論，兩周后他的35個學(xué)生已在文章中出現(xiàn)了2000多個注解，而他認(rèn)為自己的加入會破壞學(xué)生討論的積極性，因為對于學(xué)生而言教師是權(quán)威的，教師的思想和話語會限制其思考。（4）評估學(xué)生對課前任務(wù)的理解，然后充分利用上課時間。使用翻轉(zhuǎn)教學(xué)需要教師對所教內(nèi)容非常的敏感。教師通常會在學(xué)生觀看在線視頻前布置有針對性的課前任務(wù)，從而便于對學(xué)生理解課程的程度進(jìn)行評價。Talbert說自己的學(xué)生使用一個叫做“披薩”的討論平臺軟件，他們將自己的問題和評論發(fā)表在上面，這樣Talbert可以很清楚地看到學(xué)生的主要問題在哪里。這樣在課堂上他可以有針對性地幫助學(xué)生處理問題，充分有效的用上課時間。這樣也解決了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生因為課堂時間限制而無法提問的問題。在中國有很大一部分學(xué)生沒有當(dāng)堂提問的習(xí)慣或勇氣，而對于現(xiàn)在學(xué)生而言在網(wǎng)上發(fā)表自己的問題則相對容易。所以教師要利用這些資源來評估學(xué)生進(jìn)而從旁指導(dǎo)。（5）為翻轉(zhuǎn)教學(xué)設(shè)置一個專門或者特定的目標(biāo)。Millet說，當(dāng)別的教授向他咨詢關(guān)于翻轉(zhuǎn)教學(xué)時，他會告訴教師首先要明確所教課的問題所在，沒有必要去翻轉(zhuǎn)整個課，而是要看翻轉(zhuǎn)能為課堂帶來什么好處。然后尋找可以解決教師已明確的問題的技術(shù)。（6）建立一個可以補充翻轉(zhuǎn)模式的評價。翻轉(zhuǎn)教學(xué)中盛行合作學(xué)習(xí)（或者說是小組合作）使得評價有了難度。為此馬祖爾發(fā)明了一個云端課堂管理系統(tǒng)，稱之為“學(xué)習(xí)催化劑”。學(xué)生在這個系統(tǒng)進(jìn)行注冊，從而便于教師對個人和小組的評價。這個系統(tǒng)使得教師可以直接提出問題，而學(xué)生可在其手機或電腦上進(jìn)行個人作答。這就像是建立了一個關(guān)于教育的云端數(shù)據(jù)庫。總之，我國在借鑒時勢必要注意根據(jù)學(xué)校的實際情況來考慮是否翻轉(zhuǎn)，如果翻轉(zhuǎn)要翻轉(zhuǎn)到什么程度，而翻轉(zhuǎn)時又要做出怎樣的調(diào)整。
參考文獻(xiàn)
[1]關(guān)中客.顛倒教室究竟顛倒了什么[J].中國信息技術(shù)教育，2012（5）：19
[2]趙興龍.翻轉(zhuǎn)教學(xué)的先進(jìn)性與局限性[J].中國教育學(xué)刊，2013（4）：65～68
目的 通過對SmartCare/PS（以下簡稱SC）脫機成功組和失敗組呼吸力學(xué)指標(biāo)的研究，探討呼吸力學(xué)指標(biāo)對SC脫機準(zhǔn)確性的指導(dǎo)作用，并分析SC脫機適宜人群及影響脫機的主要因素。方法 60例危重患者根據(jù)2h內(nèi)SC脫機提示與實際脫機結(jié)果分為三組:成功組（SC提示與實際脫機均成功，45例）、假成功組（SC提示成功而實際脫機失敗，10例）和失敗組(SC提示和實際均失敗，5例），比較各組SC脫機過程中的呼吸頻率（RR）、潮氣量（Vt）、分鐘通氣量（MV）、呼出末二氧化碳(etCO2)、動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道阻力（Raw）、最大吸氣負(fù)壓（MIP）、口腔閉合壓（P0.1）；脫機15、30、45、60min時間段的淺快呼吸指數(shù)（RSBI），以及SC脫機假成功在各種原發(fā)疾病中的發(fā)生率，并進(jìn)行脫機影響因素的比較。結(jié)果 假成功組、失敗組Cdyn、RR、Vt、MIP指標(biāo)均差于成功組（P＜0.05）；SC脫機后各時間段假成功組、失敗組的RSBI高于成功組（P＜0.05）；假成功發(fā)生率為16.7%，神經(jīng)、肌肉病變高于術(shù)后呼吸支持組（P=0.002），并高于急性呼吸衰竭組（P=0.004）；假成功組、失敗組APACHEⅡ評分高、機械通氣時間長，與成功組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 SmartCare/PS智能化指導(dǎo)臨床脫機存在假成功現(xiàn)象，以神經(jīng)、肌肉病變患者最高；SC脫機失敗組患者的Cdyn、RR、Vt、MIP等呼吸力學(xué)指標(biāo)均表現(xiàn)較差；MIP和RSBI的動態(tài)變化對提高SC脫機準(zhǔn)確性有指導(dǎo)意義；影響脫機的主要因素有較高的APACHEⅡ評分和長時間機械通氣。
【關(guān)鍵詞】 SmartCare/PS；脫機；呼吸力學(xué)；安全性
Abstract: Objective To explore the guiding significanceof respiratory mechanics to SC weaning and to analyze the fiting crowd and the main affecting factors of SmartCare (SC). Methods According to the SC weaning prompts and the the results of actual weaning state within 2 hours， 60 cases were pided into: Successful group( SC weaning prompted success and the actual weaning was successful，45 cases)， False successful group (SC weaning prompted success and the actual weaning was failure，10 cases )， Failure group (SC weaning prompted failure and actual weaning was also failure，5 cases ). Respiratory rate (RR)， tidal volume (Vt)， minute ventilation (MV)， end exhaled carbon dioxide (ETCO2)， dynamic compliance (Cdyn)， airway resistance (Raw)， maximum inspiratory negative pressure (MIP)， mouth occlusion pressure (P0.1) of each group during the SC weaning process were compared; rapid shallow breathing index (RSBI) of each group in the weaning for 15 minutes， 30 minutes， 45 minutes， 60 minutes time period were compared;As well as the incidence rate of all kinds of primary disease in faise success group and conduct comparison of weaning affect factors was compared. Results The Cdyn， RR， Vt， MIP indicators of False successful group、Failure group patients were significantly worse than those of group A; The RSBI of False successful group， Failure group in 15 minutes， 30 minutes， 45 minutes， 60-minute period was significantly higher than that of Successful group (P＜0.05). False success rate was 16.7%.Nerve， muscle diseases was significantly higher in faise success group than those in Postoperative support groups(P=0.002) and Acute respiratory failure group (P=0.004).The comparison of APACHE Ⅱscore， mechanical ventilation time of False successful group and Failure group to Successful group's had statistical significance. Conclusion There are some false success for SmartCare / PS guiding clinical weaning. Compared with the successful SC Weaningpatients， Cdyn， RR， Vt， MIP and other respiratory mechanics indicators in SC failure patients had poorer performance.The dynamic change of MIP and RSBI had more accurate guiding significance in SC weaning.The main factors that affected the weaning were higher APACHE Ⅱscore and prolonged mechanical ventilation.
Key words： smartCare/PS; weaning; respiratory mechanics; safety
SmartCare/PS(以下簡稱SC)模式是一種新型的計算機控制的壓力支持閉環(huán)通氣模式，常用于脫機階段。目前對其適宜的脫機人群、脫機中呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化國內(nèi)外研究均較少。本研究旨在探討SC脫機的適宜人群、影響脫機的主要因素及呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化對SC脫機的指導(dǎo)意義。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科綜合ICU 2008年11月-2009年8月間機械通氣危重患者60例，其中男44例，女16例，平均年齡（59.2±17.3）歲。顱腦外傷及其術(shù)后16例，頸髓損傷并四肢完全癱5例，多發(fā)肋骨骨折3例，重癥肺炎、肝硬化合并ARDS 各1例，胰腺炎、腹膜炎合并MODS 各1例，CPR術(shù)后1例，心肌梗死合并心力衰竭1例，重癥肺炎合并急性呼吸衰竭1例，胸、腹部術(shù)后23例（其中肺功能輕度減損COPD 7例），COPD 6例。
1.2 脫機條件
對上述患者具備以下條件者進(jìn)行SC智能化脫機［1］：（1）引起呼吸衰竭的病因基本已經(jīng)逆轉(zhuǎn)；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞200mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，即呼氣末正壓(PEEP)≤5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，吸入氧氣濃度（FiO2）≤40%；(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有急性心源性肺水腫、低血壓，不需要血管收縮藥物；(4)具有自主呼吸的能力（COPD患者氧合指數(shù)≥150 mmHg）。排除中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者和肺外因素導(dǎo)致的呼吸增快（如腹高壓綜合征、情緒過于激動）等。
1.3 研究方法
具備脫機條件的病例在SIMV頻率降至8～10次·min-1后轉(zhuǎn)變?yōu)镾C模式，設(shè)置合適的壓力支持，保持潮氣量8～10mL·kg-1以下。不同壓力水平下測MIP、P0.1 。通過呼吸機自動記錄程序記錄不同壓力下2～5min測得的呼吸力學(xué)指標(biāo)：呼吸頻率（RR）、潮氣量（Vt）、分鐘通氣量（VE）、呼出末二氧化碳（etCO2）、動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道阻力（Raw），取平均值。根據(jù)RR/Vt計算淺快呼吸指數(shù)（RSBI）。分別在15、30、45、60min段計算RSBI平均值。
1.4 實驗分組
60例危重患者根據(jù)2h內(nèi)SC脫機提示與實際脫機結(jié)果分為3組:成功組（SC提示與實際脫機均成功，45例）、假成功組（SC提示成功而實際脫機失敗，10例）和失敗組(SC提示和實際均失敗，5例），比較3組脫機過程中呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化。
根據(jù)入ICU機械通氣原因?qū)⒉±譃椋盒g(shù)后呼吸支持（包括顱腦外傷術(shù)后、腹部外傷術(shù)后）、急性呼吸衰竭組（包括重癥肺炎、心力衰竭、胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折等）、COPD組(包括手術(shù)和非手術(shù)患者，術(shù)前肺功能符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其肺功能輕度減損)和神經(jīng)肌肉病變組（包括頸髓損傷并四肢完全癱），比較4組原發(fā)疾病的人群分布，分析影響脫機結(jié)果的主要因素。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料采用（±s）表示，3組間比較方差齊時采用方差分析；方差不齊時采用非參數(shù)檢驗的Wilcoxon秩和檢驗。4組疾病間假成功率的比較采用行×列表的χ2檢驗或Fisher確切概率法；組間兩兩比較時，采用基于χ2分割法的多樣本率間多重比較，重新規(guī)定檢驗水準(zhǔn)（檢驗水準(zhǔn)為0.0083）。所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件完成。
2 結(jié)果
2.1 各組間的呼吸力學(xué)指標(biāo)比較
3組間呼吸力學(xué)指標(biāo)Cdyn、Raw、RR、Vt 、MIP 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中假成功組、失敗組的Cdyn均較成功組低； 失敗組的Raw較成功組高； 假成功組、失敗組的RR均較成功組快； 假成功組、失敗組的Vt較成功組低 (以上P均＜0.01)，假成功組的MIP較成功組低（P＜0.05），見表1。表1 SmartCare脫機中3組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（略）
2.2 3組不同時段RSBI的比較
在SC脫機各個時段假成功組、失敗組的RSBI均較成功組高（P＜0.05，P＜0.01），見表2。表2 SmartCare脫機中的3組不同時段RSBI比較（略)
2.3 4組原發(fā)疾病的SC脫機假成功率
假成功率的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003），各組兩兩比較神經(jīng)、肌肉病變組高于術(shù)后支持組和急性呼吸衰竭組（P分別為0.003和0.002，以α′=0.0083為水準(zhǔn)），見表3。
2.4 影響脫機的主要因素
假成功組、失敗組的機械通氣時間均較成功組長(P均＜0.01)；假成功組、失敗組APACHEⅡ評分均較成功組高(P＜0.01，P＜0.05)。3組的血清鉀、鈣、磷，血漿白蛋白、總蛋白，血紅蛋白、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。表3 4組原發(fā)疾病應(yīng)用SC脫機假成功率的比較（略）
表4 SmartCare脫機的主要影響因素（略） 3 討論
SmartCare/PS模式目前應(yīng)用和臨床研究較少。已有研究顯示相對于程序化脫機，SmartCare/PS可以減少脫機時間，明顯減少總機械通氣時間、ICU滯留時間以及縮短拔管后無創(chuàng)呼吸機使用時間［2］；明顯減少血氣分析采樣次數(shù)，對那些有機械通氣心理依賴的患者，可以減輕其對脫機的緊張心理［1］。
近年來有研究認(rèn)為SmartCare/PS拔管的失敗率比呼吸機提示的“可以拔管”的預(yù)測高21%［3－5］。本文對各組危重病人應(yīng)用SmartCare/PS脫機的呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)SC假成功病例組，即SC提示可以脫機而實際脫機失敗者的呼吸力學(xué)參數(shù)，包括Cdyn、RR、Vt、MIP、RSBI和實際脫機失敗（SC提示和實際脫機均失敗者）表現(xiàn)一致，其參數(shù)均與成功脫機組有差異，表現(xiàn)為Cdyn、Vt、MIP減低，而RR、RSBI增快。這些呼吸力學(xué)指標(biāo)意味著患者呼吸肌肌力差、肺部病變并未完全好轉(zhuǎn)，不具備脫機的條件，同時也證實脫機成功、失敗和多個呼吸力學(xué)指標(biāo)有關(guān)。以往研究也強調(diào)撤離機械通氣時多項撤機參數(shù)的綜合性和動態(tài)性分析，任何參數(shù)單獨判斷撤機結(jié)果均不夠準(zhǔn)確［6］，而SC僅僅依靠RR、Vt、及etCO2三個指標(biāo)進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)顯然不夠全面，因而有造成假成功的可能性。說明SC拔管失敗原因部分是因為SC評估脫機方面存在一定缺陷，而非單一拔管因素所致。因此為提高脫機準(zhǔn)確性，完善SC模式，應(yīng)該增加其他呼吸力學(xué)指標(biāo)作為壓力調(diào)節(jié)的依據(jù)，或篩選出不適合應(yīng)用SC的疾病病種來加以改進(jìn)。
在差異有統(tǒng)計學(xué)意義的呼吸力學(xué)指標(biāo)中RR、Vt已作為SC壓力調(diào)節(jié)的依據(jù)，其余指標(biāo)（Cdyn、MIP、RSBI）中對提高SC準(zhǔn)確性最具參考價值的指標(biāo)是RSBI的動態(tài)變化和MIP的大小。原因是：①肺容量、肺表面張力、肺組織彈性均可影響Cdyn，SC脫機中由于壓力支持不同，肺容量不同，Cdyn無法在同一水平線上比較，因此其對SC脫機的指導(dǎo)意義有限；②RSBI同樣由于支持壓力存在及壓力水平不同，不能以RSBI ≤105bpm·L-1 作為脫機標(biāo)準(zhǔn)。本研究中發(fā)現(xiàn)執(zhí)行SC脫機功能無論實際失敗組還是假成功（實際失?。┙M的RSBI均低于完全成功組，與多數(shù)研究相符合［7-8］，并且失敗組RSBI隨時間的變化逐漸升高，而成功組RSBI隨時間的變化基本保持不變，因而RSBI的動態(tài)變化對SC脫機更有指導(dǎo)意義。MIP是測定呼吸肌力量的測定方法之一。臨床中更常應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病患者的初始評價和追蹤觀察。Black和Hyatt及Griggs等均證實了MIP的測定對神經(jīng)肌肉患者和患有其他心肺疾病者比容量測定有更高的敏感性［9］。本試驗實際失敗組MIP低于成功組也證明了此指標(biāo)的敏感性，因此MIP高于20cmH2O可作為脫機成功的參考條件之一。綜上所述，SC增加RSBI作為壓力支持調(diào)整的依據(jù)，再結(jié)合脫機過程中MIP高于20cmH2O這一參數(shù)，對進(jìn)一步提高SC脫機的準(zhǔn)確性，完善SC模式具有重要意義。
本研究顯示神經(jīng)、肌肉病變假成功率高于其他疾病組，這與有關(guān)報道［10］SmartCare/PS應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)性神經(jīng)病變或肌病會高估這些病人的呼吸功能的觀點相一致。研究對主要影響危重病人的影響因素分析顯示：APACHEⅡ評分、機械通氣時間是影響脫機的主要因素。APACHEⅡ評分反映全身臟器的功能［11］， 評分越高，說明病情越重，機械通氣時間可能更長，這與劉德新等的研究結(jié)果一致［12］。 而機械通氣時間過長的病人常存在營養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并會導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)脫機時的負(fù)荷［13］，出現(xiàn)脫機失敗。
總之，應(yīng)用SC脫機時，盡管呼吸機提示“可以拔管”，仍需注意結(jié)合RSBI的動態(tài)變化和MIP高于20cmH2O等呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮，以減少假陽性率的發(fā)生。對于機械通氣的危重病人，積極救治原發(fā)病，盡可能減少機械通氣時間，避免其對脫機成功率的不利影響是十分重要的。
參考文獻(xiàn)
［1］姜輝，俞森洋，王立萬，等.智能監(jiān)護(hù)脫機模式與間斷停機方法在老年慢性阻塞性肺疾病患者脫機中的比較［J］.中國結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(8):545-548.
［2］Rose L， Presneill JJ，Cadj FE. Update in computer-driven weaning from mechanical ventilation［J］. Anaesth Intensive Care，2007，35: 213-221.
［3］Leitch EA， Moran JL， Grealy B. Weaning and extubation in the intensive care unit［J］. Clinical or index-driven approach Intensive Care Med， 1996，22:752-759.
［4］Conti G， Montini L， Pennisi MA，et al. A prospective， blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation［J］.Intensive Care Med， 2004，30:830-836.
［5］Vallverdu I， Calaf N， Subirana M，et al. Clinical characteristics， respiratory functional parameters，and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation［J］. Am J Respir Crit Care Med， 1998，158:1855-1862.
［6］屠欣.撤機參數(shù)在機械通氣患者呼吸機撤離中的應(yīng)用價值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（12）：829-832.
［7］Conti G， Montini L， Pennisi MA，et al.A prospective， blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation［J］.Intensive Care Med， 2004，30:830-836.
［8］Vallverdu I， Calaf N， Subirana M，et al.Clinical characteristics， respiratory functional parameters，and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158:1855-1862.
［9］俞森洋.現(xiàn)代呼吸治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：43－45.
［10］Karen EA. Burns Francois Lellouche Martin R. Lessard.Automating the weaning process with advanced closed-loop systems［J］. Intensive Care Med，2008，34:1757-1765.
［11］張志遠(yuǎn)，陳萍，戚好文，等.急性生理與慢性健康評分在重癥哮喘機械通氣治療中的作用［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23（5）：312－314.
關(guān)鍵詞：多模態(tài) 文化教學(xué) 師生互動
中圖分類號： G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：1672-1578（2014）9-0031-02
多模態(tài)理論出現(xiàn)在上世紀(jì)九十年代的西方國家，學(xué)者將語言在內(nèi)的多種符號認(rèn)為是傳達(dá)信息的源泉，除了語言符號外的非語言符號主要有圖畫，聲音，舞蹈等等；多模態(tài)就是多種媒介，多種符號。1996年新倫敦小組（New London Group）提出了多模態(tài)化教學(xué)概念，倡導(dǎo)以建構(gòu)主義為教學(xué)理念，社會符號學(xué)為理論基礎(chǔ)，注重利用各種符號資源來習(xí)得語言和文化。Halliday（1978）認(rèn)為文化是由許多符號系統(tǒng)構(gòu)成的意義模式，如建筑、美術(shù)、舞蹈、音樂等都是符號系統(tǒng)。[1]隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的文字表意模式逐漸與視覺、聽覺、手勢等其他表意方式相結(jié)合，而日益增強的文化多元化趨勢和各種語言變體（尤其是英語變體）的出現(xiàn)促使我們思考如何在地方多樣性和全球互聯(lián)性環(huán)境中開展教學(xué)，使之更符合學(xué)生現(xiàn)在和未來的需要。[2]（朱永生2008：10）。
多模態(tài)教學(xué)側(cè)重于綜合運用多種媒體，融合聲光電等多種現(xiàn)代化教學(xué)手段于一身，充分調(diào)動學(xué)生的各種感覺和感官的多模態(tài)認(rèn)知。[3]（胡壯麟2006：6）多模態(tài)文化教學(xué)模式有一個顯著特點，那就是使“教學(xué)”過程轉(zhuǎn)變成“設(shè)計”過程，并在這些“設(shè)計”過程中實現(xiàn)對學(xué)生多元識讀能力的培養(yǎng)。除了教師方面的努力外，要使這些模式真正發(fā)揮作用，學(xué)生也要樹立多元識讀意識，在學(xué)習(xí)中實現(xiàn)學(xué)習(xí)模式和學(xué)習(xí)內(nèi)容的轉(zhuǎn)變。
比如從考試性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入“任務(wù)+合作性”學(xué)習(xí)，由純基本語言技能性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入高級以“設(shè)計”為中心的學(xué)習(xí)，最后加強專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀、寫作和翻譯能力的培養(yǎng)，使英語和專業(yè)學(xué)習(xí)結(jié)合起來，這樣使英語學(xué)習(xí)目標(biāo)性更強、成效更明顯。
新媒介多模態(tài)教學(xué)環(huán)境下跨文化信息素養(yǎng)建構(gòu)途徑圖示如下：
多模態(tài)理論的運用使得教學(xué)過程中會出現(xiàn)更多的師生互動環(huán)節(jié)，而這種互動不再局限于，學(xué)生提問，老師答疑，這樣一種單一又比較沉悶的互動；教師互動由不平等變?yōu)槠降然?，這種教學(xué)是一種民主教學(xué)，教師學(xué)生的角色不再是固定的，教師可以從學(xué)生身上學(xué)習(xí)到很多知識，教師亦是學(xué)生。由此可見，多模態(tài)文化教學(xué)中的師生互動有利于英語教學(xué)轉(zhuǎn)變以語言學(xué)習(xí)為中心的教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者在多模態(tài)社會情景中分析、解釋和歸納通過不同媒介獲取信息的思辨學(xué)習(xí)能力，從而培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的多元文化交流意識；有利于專業(yè)英語教學(xué)不斷豐富拓展教學(xué)手段，使教學(xué)手段也趨多元化多模態(tài)，即創(chuàng)造性地利用以教材為主的書面語篇以外的多模態(tài)教學(xué)手段如計算機、網(wǎng)絡(luò)、CD、DVD、IPod、PPT、AUTHORWARE 等，實現(xiàn)電化教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)；有利于新媒介時代背景下教師的角色調(diào)整，明確教師的積極干預(yù)和循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，整合多種模態(tài)多種媒介的配合使用，輔導(dǎo)學(xué)習(xí)者利用各種符號資源建構(gòu)知識，增強其對各種模態(tài)語篇的批判能力；有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)意識，不斷提高學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)展學(xué)習(xí)者的主體性，并構(gòu)建其自我身份、個人價值觀和世界觀。
同時，新媒介多模態(tài)教育環(huán)境下需要我們解決兩個相互關(guān)聯(lián)的問題：一是教師如何提高自身的多元識讀能力，構(gòu)建師生主體間的交互活動，以滿足學(xué)生的需要。二是網(wǎng)絡(luò)平臺下學(xué)生的多元識讀形成性評估體系如何構(gòu)建，以了解怎樣完善網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的教學(xué)管理和質(zhì)量監(jiān)控。
（1）教學(xué)模式交互化：教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的交流呈現(xiàn)多向性，教師應(yīng)該如何置身于自然形成的學(xué)習(xí)群體中？交互性把眾多的學(xué)習(xí)主體自然地聯(lián)結(jié)成一個群體，教師在其中不僅僅擔(dān)當(dāng)教的角色，還可以在這個學(xué)習(xí)群體中與學(xué)生共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)，成為學(xué)生主動學(xué)習(xí)過程中的合作者。在英語教學(xué)中建構(gòu)師生雙向交互式動態(tài)教學(xué)模式，符合當(dāng)今高等教育發(fā)展的趨勢，值得我們?nèi)ゲ粩嗵剿骱屯晟?，以便更好地實現(xiàn)教學(xué)目的，真正做到教學(xué)相長互惠，師生互動相益。
（2）評價體系多元化：多元識讀教學(xué)模式中，“形成性”評價是主要的評估方式。學(xué)生對圖像、音頻及視頻材料的識讀能力，學(xué)生與教師的溝通和互動能力以及與同學(xué)間的協(xié)作能力等多模態(tài)意義表達(dá)能力都是評價學(xué)生綜合素質(zhì)的重要因素。如何建立起更為科學(xué)和全面的考核學(xué)生多元識讀學(xué)習(xí)能力為目的的“形
成性”教學(xué)評價體系應(yīng)該成為今后推進(jìn)英語教學(xué)改革的核心任務(wù)。
新媒介多模態(tài)環(huán)境下，靈活的又具有趣味的學(xué)習(xí)自然會給學(xué)生們帶來新的體驗和感受，這種新的學(xué)習(xí)新的教學(xué)就會帶來新的師生互動，這樣一來師生雙向評價標(biāo)準(zhǔn)就會發(fā)生相應(yīng)的變化。以前評價一個教師是否合格主要是將教師的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)結(jié)果直接進(jìn)行對比，而忽略了教學(xué)的中間過程更談不上這些互動環(huán)節(jié)，從而有很多教師在這樣一種評價體系中失去了教學(xué)的積極性，因為他的投入并沒有沒認(rèn)可。這種評價體系是極其危險的，教師在這種只看結(jié)果忽略過程的作法無疑成了助長教師偷懶積極性下降的導(dǎo)火索。[4]（葛俊麗2010：5）而老師在這種傳統(tǒng)評價體系中對學(xué)生的評價也僅僅局限于成績好壞，這樣的評價標(biāo)準(zhǔn)并不滿足全面發(fā)展和促進(jìn)個性發(fā)展的要求。這種師生評價體是無法滿足于這種新的教學(xué)環(huán)境，因為多模態(tài)的運用，對教師的評價應(yīng)該轉(zhuǎn)變，學(xué)生應(yīng)該把新的師生互動納入其中，與老師建立良性的友好的平等的師生關(guān)系，而同樣的教師應(yīng)該尊重學(xué)生，對待教學(xué)，要鼓勵個性和特長發(fā)展，使得每個學(xué)生在學(xué)習(xí)中找到自己的特長找到自己的一席之地。
總而言之，多模態(tài)理論的運用帶來了教學(xué)方式改變，從而帶來了師生評價體系的改變，兩者之間是間接的因果關(guān)系。多模態(tài)跨文化教學(xué)提倡傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合新媒體優(yōu)勢，使得教師可以在教學(xué)過程中通過有效引導(dǎo)，采用多種符號工具等手段協(xié)同教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的多模態(tài)識讀能力，增強他們的跨文化素養(yǎng)和思維能力。
參考文獻(xiàn)：
[1]Halliday M A K. Language as Social Semiotic The Social Interpretation of Language and Meaning[M]. London Arnold，1978：108-126.
[2]The New London Group. A Pedagogy of Multiliteracies： Designing Social Futures [C] //Cope B， Kalantzis M. Multiliteracies. London： Routledge， 2000.
[3]胡壯麟.意義的多模態(tài)構(gòu)建[J].外語教學(xué)與研究，2006（6）：3-12.
[4]胡壯麟.社會符號學(xué)研究中的多模態(tài)化[J].外語教學(xué)與研究，2007（1）：1-10.
[5]朱永生.多元讀寫能力研究及其對我國教學(xué)改革的啟示[J].外語研究，2008（4）：10-14.
[6]韋琴紅.多模態(tài)化與大學(xué)生多元識讀能力研究[J].外語電化教學(xué)，2009（2）：28-32.
[關(guān)鍵詞] 冠心??；支架置入；HbA1c；ROS；遠(yuǎn)期預(yù)后
[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0017-04
[Abstract] Objective To investigate relationship between coronary heart disease （CHD） scaffold on perioperative peripheral blood hemoglobin A1c （HbA1c） and reactive oxygen species （ROS） level change and long-term prognosis. Methods 62 patients with CHD under stenting treatment in the Fifth People's Hospital of Dongguan City from June 2011 to June 2012 were selected as CHD group. 30 healthy volunteers with physical exam in the same period were selected as health group. ELISA method was used to detect preoperative （T0） and postoperative 1 d （T1）， 3 d （T2）， 5 d （T3）， 7 d （T4） and 10 d （T5） plasma ROS levels of the healthy group and CHD group， and the biochemical chromatography detection was applied to detect whole blood HbA1c level in the same period. 3 year survival rate and recurrence angina patients rate and other long-term prognosis indexes were statistically analyzed， and peripheral HbA1c and ROS levels of patients with different survival and recurrence conditions were compared. Spearman correlation method was used to analyze relationship between perioperative peripheral blood HbA1c and ROS levels with the long-term prognosis of patients with CHD. Results Compared with healthy group， T0 peripheral blood HbA1c and ROS levels of CHD group were increased （P < 0.05）. Compared with T0， T3， T4 and T5， peripheral blood HbA1c and ROS levels of CHD group were lower （P < 0.05）. 3 year survival rate and angina recurrence rates of CHD group was 88.71% and 19.35% respectively， and perioperative peripheral blood HbA1c and ROS levels of survived patients and patients without angina recurrence were lower than those of the death patients and patients with angina recurrence （P < 0.01）. Spearman correlation analysis results showed that perioperative peripheral blood HbA1c and ROS level were negatively correlated with 3 year survival rate of CHD patients treated with stent implantation （r=-0.795， -0.828， P < 0.05）， and perioperative peripheral blood HbA1c was positively correlated with 3 years angina recurrence rate （r=0.768， 0.784， P < 0.05）. Conclusion Perioperative peripheral blood HbA1c and ROS level of CHD patients treated with stent implantation are high and related to long-term prognosis. This may be related to HbA1c decreasing the vascular compliance and promoting oxidative stress and ROS inducing myocardial tissue oxidative damage， etc. Therefore， perioperative peripheral blood HbA1c and ROS of CHD patients treated with stent implantation may be reference indicator of prognosis evaluation.
[Key words] Coronary heart disease； Stent implantation； HbA1c； ROS； Long-term prognosis
冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是常見的心血管疾病，可危及患者的生命安全，而支架置入是其有效的治療方法[1-3]。然而CHD患者治療后?？沙霈F(xiàn)心臟不良事件，遠(yuǎn)期預(yù)后情況較差。已有研究表明CHD患者可出現(xiàn)血液中糖化血紅蛋白（HbA1c）和活性氧（ROS）表達(dá)水平的升高[4-5]。因此ROS和HbA1c可能與CHD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，可能用于CHD預(yù)后的評估。因此本研究分析CHD支架置入治療圍術(shù)期外周血ROS和HbA1c水平與其術(shù)后3年遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，旨在為CHD預(yù)后情況的早期評估干預(yù)和改善提供臨床依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年6月～2012年6月擬于東莞市第五人民醫(yī)院行支架置入治療的CHD患者65例為CHD組，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為CHD并擬行支架置入治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝肺腎嚴(yán)重疾病、感染、外科手術(shù)史、免疫功能異常、凝血功能異?；蛑型巨D(zhuǎn)出患者。排除患者3例，最終納入CHD患者62例，另選取30例同期健康查體志愿者為健康組。實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且入選者均已簽署知情同意書。CHD組中男32例，女30例，年齡41～78歲，平均（58.95±6.78）歲。健康組中男16例，女14例，年齡40～76歲，平均（58.75±6.48）歲。兩組性別、年齡等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
CHD組均接受支架置入治療，具體見參考文獻(xiàn)[6]，術(shù)后患者均預(yù)計隨訪3年，期間無患者失訪。
1.3 檢測方法
分別于健康組入選次日和CHD組術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、3 d（T2）、5 d（T3）、7 d（T4）和10 d（T5）抽取空腹靜脈血3 mL置于EDTA抗凝管中，以3500 r/min轉(zhuǎn)速和3 cm離心半徑離心10 min分離血清血漿。采用ELISA法檢測兩組血漿ROS水平，相關(guān)試劑盒均由上海研域生物科技有限公司提供，酶標(biāo)儀為美國寶特ELX-808 酶標(biāo)儀；同期抽取2 mL空腹靜脈血用于全血HbA1c水平等的檢測，檢測采用生化層析法，儀器為拜耳DC2000測定儀，統(tǒng)計患者隨訪3年存活情況和心絞痛復(fù)況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗或校正t檢驗，關(guān)系分析采用Spearman相關(guān)法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平比較
CHD組T0的外周血HbA1c和ROS水平均較健康組升高；CHD組T3、T4和T5的外周血HbA1c和ROS水平均較T0降低（P < 0.05）。見表1。
2.3 CHD組不同預(yù)后情況患者圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平比較
與存活患者和無心絞痛復(fù)發(fā)患者比較，死亡和心絞痛復(fù)發(fā)患者圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平均升高（P < 0.01），見表3、4。
2.4 CHD圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平與其遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系
Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHD支架置入圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平與其3年存活率均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.795、-0.828，P < 0.05），與其3年心絞痛復(fù)發(fā)率則呈正相關(guān)（r = 0.768、0.784，P < 0.05）。
3 討論
CHD是常見的心血管疾病，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-9]。而支架置入是CHD有效的治療方法，然而仍有部分患者預(yù)后情況較差[10-12]。ROS是生物有氧代謝的“副產(chǎn)物”，可促進(jìn)氧化應(yīng)激而對細(xì)胞及基因的結(jié)構(gòu)造成破壞，使組織發(fā)生氧化損傷[13-15]。已有研究表明CHD患者存在ROS表達(dá)水平的升高[16]。而HbA1c在糖尿病心臟相關(guān)疾病發(fā)展中可出現(xiàn)明顯的異常[17-20]。因此ROS和HbA1c可能用于CHD預(yù)后的評估。明確CHD支架置入圍術(shù)期的外周血ROS和HbA1c水平變化及其與患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況的關(guān)系可為CHD支架置入遠(yuǎn)期預(yù)后的評估干預(yù)從而改善其預(yù)后情況提供指導(dǎo)。
本研究結(jié)果顯示，CHD患者支架置入治療前的外周血ROS和HbA1c水平均明顯高于正常健康人群，提示外周血ROS和HbA1c可能與CHD疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。支架置入治療1 d后CHD患者的外周血ROS和HbA1c水平較治療前明顯升高，這可能與患者手術(shù)本身對機體造成的創(chuàng)傷影響相關(guān)。隨后CHD患者的外周血ROS和HbA1c水平逐漸下降，CHD患者的外周血ROS和HbA1c水平可隨著患者的病情變化而變化，提示了其與CHD發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性及其用于患者預(yù)后情況評估的可能性。CHD支架置入后3年內(nèi)死亡率、心絞痛復(fù)發(fā)率均較高，其預(yù)后情況差，亟需改善。而術(shù)后3年存活和無心絞痛或復(fù)發(fā)患者圍術(shù)期的外周血ROS和HbA1c水平均明顯低于術(shù)后3年死亡的患者和存在心絞痛復(fù)發(fā)患者。進(jìn)一步采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHD支架置入圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平與其3年存活率和3年心絞痛復(fù)發(fā)率均相關(guān)，這與前文的假設(shè)一致，CHD患者的外周血HbA1c和ROS水平可反映其預(yù)后情況。其機制可能是HbA1c可降低血管順應(yīng)性和促進(jìn)氧化應(yīng)激[21-25]，而ROS誘發(fā)組織氧化損傷[9]，高水平的HbA1c和ROS可明顯影響患者的血管順應(yīng)性并促進(jìn)心肌組織的氧化損傷，加重患者病情，影響支架置入治療效果，因此可通過檢測CHD置入治療圍術(shù)期的外周血HbA1c和ROS水平了解其遠(yuǎn)期預(yù)后情況，從而盡早對可能出現(xiàn)不良預(yù)后情況的患者進(jìn)行干預(yù)并改善其預(yù)后情況，而對支架置入術(shù)前積極采取措施來降低HbA1c和ROS水平亦可能有利于其預(yù)后情況的改善。
綜上所述，CHD支架置入圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平均較高且均與其遠(yuǎn)期預(yù)后情況相關(guān)，可通過檢測其圍術(shù)期外周血HbA1c和ROS水平評估其預(yù)后，從而為其預(yù)后干預(yù)和改善提供指導(dǎo)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 楊曙光，湯學(xué)超.血清胱抑素C水平與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].中國動脈硬化雜志，2014，22（12）：1247-1250.
[2] Hioki H，Miura T，Motoki H，et al. Lean body mass index prognostic value for cardiovascular events in patients with coronary artery disease [J]. Heart Asia，2015，7（2）：12-18.
[3] 彭俊.冠心病介入治療前后不同時段血小板活化的變化[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（3）：381-383.
[4] Wang X，Zeng C，Gong H，et al. The influence of nitroglycerin on the proliferation of endothelial progenitor cells from peripheral blood of patients with coronary artery disease [J]. Acta Biochim Biophys Sin （Shanghai），2014，46（10）：851-858.
[5] 鄭雪芹，楊志彩，王樹玲，等.冠心病患者糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（23）：2691-2693.
[6] 魏學(xué)標(biāo)，楊醒，羅德謀，等.冠狀動脈藥物洗脫支架置入后血流儲備分?jǐn)?shù)對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值[J].中國循環(huán)雜志，2015，30（7）：627-630.
[7] Laugsand LE，Ix JH，Bartz TM，et al. Fetuin-A and risk of coronary heart disease：a Mendelian randomization analysis and a pooled analysis of AHSG genetic variants in 7 prospective studies [J]. Atherosclerosis，2015，243（1）：44-52.
[8] 張輝，劉宏斌.早發(fā)冠心病合并糖尿病患者藥物洗脫支架置入術(shù)后早中期不良心血管事件分析[J].醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（3）：230-232.
[9] 王娟.我院80例冠心病支架置入患者用藥分析[J].今日健康，2015，14（3）：384.
[10] Ishibashi Y，Muramatsu T，Nakatani S，et al. Incidence and potential mechanism（s） of post-procedural rise of cardiac biomarker in patients with coronary artery narrowing after implantation of an everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold or everolimus-eluting metallic stent [J]. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（8）：1053-1063.
[11] Osadnik T，Wasilewski J，Lekston A，et al. The platelet-to-lymphocyte ratio as a predictor of all-cause mortality in patients with coronary artery disease undergoing elective percutaneous coronary intervention and stent implantation [J]. J Saudi Heart Assoc，2015，27（3）：144-151.
[12] 黃濤.不同年齡冠心病患者的臨床特點及冠狀動脈造影術(shù)和支架置入術(shù)應(yīng)用效果的回顧性分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（2）：101-103.
[13] Czerska M，Mikolajewska K，Zieliski M，et al. Today's oxidative stress markers [J]. Med Pr，2015，66（3）：393-405.
[14] 付宇，王慧玉，可塵娟，等.雙酚A對小鼠肝臟和腎臟細(xì)胞的氧化損傷[J].生態(tài)毒理學(xué)報，2012，07（4）：360-366.
[15] 張夢如，楊玉梅，成蘊秀，等.植物活性氧的產(chǎn)生及其作用和危害[J].西北植物學(xué)報，2014，34（9）：1916-1926.
[16] Juni RP，Duckers HJ，Vanhoutte PM，et al. Oxidative stress and pathological changes after coronary artery interventions [J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（14）：1471-1481.
[17] 陳軍初，邱少東，鐘偉邦.等.冠心病患者糖代謝狀態(tài)對肱動脈內(nèi)皮功能和頸動脈粥樣硬化的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：2268-2270.
[18] 周莉，劉翠平，武霞，等.不同劑量阿托伐他汀對老年冠心病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（4）：884-886.
[19] 張民.糖化血紅蛋白檢測的臨床應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（4）：90-91.
[20] 申永臣.老年糖尿病患者HbA1c、血脂水平分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（23）：208-209.
[21] 賀娜娜，張菲斐，韓戰(zhàn)營，等.冠心病患者血尿酸及糖化血紅蛋白水平與冠脈病變的關(guān)系[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：1088-1090.
[22] 閻振紅，姜姝婧，矯妮，等.心電圖和心臟彩超對冠心病的臨床診斷價值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（33）：97-99.
[23] 王冬松.阿托伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（34）：84-85.
[24] 王銀飛，張奇軍.冠心病發(fā)病的危險因素及護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（32）：141-144.
盼望著盼望著，又一年一度的寒假即將到來，在寒假這段時間里，很多同學(xué)都會跟著家人走訪親友，那么2022寒假是什么時候呢?下面是小編給大家?guī)淼?022廣州中小學(xué)寒假放假時間，以供大家參考!
2022廣州中小學(xué)寒假放假時間義務(wù)教育階段學(xué)校寒假起始時間為2022年1月16日，暑假起始時間為2022年7月3日;
普通高中學(xué)校寒假起始時間為2022年1月23日，暑假為2022年7月10日。
寒假放假通知模板校內(nèi)各部門：
根據(jù)學(xué)校校歷安排，結(jié)合實際情況，現(xiàn)將我校20__年寒假放假變更如下：
一、教工放假時間：_月_日(周_)——_月_日(周_)，_月_日(周_)正式上課。其中，_月_日(周_)、_月_日(周_)，_月_日(周1)上班，_月_日(周_)休息。
二、學(xué)生放假時間：_月_日(周_)——_月_日(周_)。_月_日(周_)考試結(jié)束后即可離校，_月_日(周_)晚_點前返校報到，_月_日(周_)正式上課。
三、學(xué)生補考事宜由教務(wù)處另行通知。
四、學(xué)生假期有關(guān)事宜，由學(xué)生工作處另行通知。
五、各部門原則上假期不加班，如需加班的部門，請自行安排。
六、要求：
1.請各部門在放假前將各級批文返還到學(xué)校辦公室。
2.請各部門認(rèn)真排查安全隱患，做好防火防盜工作，全校師生要注意出行安全，確保假期平安。
3.請相關(guān)部門做好假期值班安排。
度過一個平安、愉快的假期!
通知人：__
20_年_月_日
寒假學(xué)習(xí)計劃表安排一、時間安排
1、每天的四個“1小時保障”
每天保障做一小時的語文或數(shù)學(xué)寒假作業(yè);
每天保障一小時的無負(fù)擔(dān)課外閱讀;
每天保障一小時的英語自學(xué);
每天保障一小時的戶外活動或運動。
2、計劃與非計劃
如無特殊情況，每天必須完成以上計劃;
每天的計劃在得到“保障”的前提下，可靈活自由安排;
如果因外出旅游、回鄉(xiāng)下度假等意外安排，可臨時不予執(zhí)行;
可以偶爾睡懶覺，但不要影響當(dāng)日計劃的實施。
二、學(xué)習(xí)計劃
①不參加語文、數(shù)學(xué)的培優(yōu)，不請家教，相關(guān)課程自己獨立完成。
②語文課程計劃
_月份上旬完成寒假作業(yè)，_月中旬前檢查、改正，查漏補缺;
把自己的藏書系統(tǒng)再讀一遍，重點讀歷史、百科知識大全、漫畫、中外名著導(dǎo)讀等叢書;假期可以自己買三本自己喜歡的任何書籍;把以前稍顯薄弱的閱讀題的規(guī)范回答、錯別字系統(tǒng)復(fù)習(xí)。
③數(shù)學(xué)課程計劃
_月上旬完成寒假作業(yè)，_月中旬前檢查、改正，查漏補缺;
假期完成五年級《奧數(shù)提高班》的自學(xué)，基本掌握其要領(lǐng)，有選擇性挑選典型題目做。
自己注意計算細(xì)心化的糾正。
④英語課程計劃
英語學(xué)習(xí)能力和成績一般，要重點加強學(xué)習(xí)興趣和能力的培養(yǎng);
把三年級和四年級的學(xué)校課本系統(tǒng)復(fù)習(xí)一遍，每天堅持聽劍橋英語的磁帶，時間不限;
假期把以前記得的英語單詞都記在小本子上，分類匯總;
若有興趣、有機會，可以把語音和音標(biāo)接觸、鞏固一下，盡量保證發(fā)音標(biāo)準(zhǔn)。
三、活動安排
1、隨父母至少出去旅游一次，爭取省外旅游去一次;
2、至少去鄉(xiāng)下親戚家2次，體驗生活，其中爺爺家族親戚去一次，外公家族親戚去一次;
3、每天保障一小時的戶外活動或運動，散步、溜冰、找小朋友玩等，要注意安全;
4、每兩天至少幫家里做一件家務(wù)事(10分鐘以上)，洗衣服、擇菜、簡單做飯等;
5、一個人嘗試獨立在家呆1-2天;邀請同學(xué)或者小朋友在家玩若干次，并獨立招待;
6、每周玩電腦2小時左右，重點加強打字能力的提高;
7、嘗試掌管家里經(jīng)濟和家務(wù)安排1-2天，當(dāng)1-2天家長;
8、其他：根據(jù)具體情況，靈活安排。
小學(xué)生寒假學(xué)習(xí)計劃日程安排(注：僅供參考，要根據(jù)自身情況作調(diào)整。)
8:00~8;30起床(刷牙洗臉吃飯)
8:30~9:00做老師布置的作業(yè)
9:00~10:00做課外作業(yè)
10:00~13:00玩
13:00~14:00做課外作業(yè)
14:00~15:00玩
15:00~16:00做課外作業(yè)
親愛的孩子們：
寒假開始了，這是你們在初中生活的最后一個假期，因為它特殊的重要性，所以我制作了這份《中考成功假期寶典》，希望你能跟著我的步伐，認(rèn)真踏實的度過這個假期的每一天。今天我還是要不厭其煩地把告訴同學(xué)們:從某種程度上說，這次寒假將決定你這么長時間的努力，甚至影響你最后的高考。誰擁有假期，誰擁有自主，誰就擁有未來。
本次假期長達(dá)十天，因為我們畢竟是初三學(xué)生，中考還是靠分?jǐn)?shù)取勝，所以我們必須把自主學(xué)習(xí)當(dāng)作核心任務(wù)來抓，萬萬馬虎不得。離高考還有一百多天，這一百多天將決定我們?nèi)松幕咀呦?。所以我們自己絕不能給自己放假，我們必須從思想上深刻認(rèn)識到這一點，否則留給我們的只能是悔恨。放假只是把學(xué)習(xí)地點從學(xué)校轉(zhuǎn)移到家庭而已，你必須按照計劃，獨立自主地開展學(xué)習(xí)活動，甚至比在校期間更要有充分的自主性和計劃性，學(xué)習(xí)效果要做到最好。
但是從以往放假的實際情況來看，同學(xué)們自主學(xué)習(xí)的效果不很樂觀。究其原因，主要還是同學(xué)們思想認(rèn)識不到位，缺乏極強的自制力，計劃性不強，執(zhí)行力不夠，缺乏有力的監(jiān)督。鑒于此，給同學(xué)幾條建議，望大家遵照執(zhí)行。
1、過了這個村可就沒了這個店。
孔子面對滾滾流去的河水早就發(fā)出這樣的人生感慨：“逝者如斯夫。”人生百年，如白駒過隙，倏忽而已。想想你的高中三年吧，在不知不覺中，你就來到了高三，就面臨了高考，一切如在夢中。還有一百多天，我們就要高考了。時光如箭，穿去的是生命的能量，我們?nèi)绾文軌虿徽湎?珍惜時間就是珍惜生命。人生的幸福就在于抓住現(xiàn)在的時光，獲取一種學(xué)習(xí)和生活的充實，為未來積蓄強大的力量?；膹U今天，明日悔恨。今年，是我們?nèi)松年P(guān)鍵時期，更應(yīng)珍惜時間，好好利用時間，向時間要效益。否則，過了這個村可就沒了這個店。
2、訂好切實可行的假期復(fù)習(xí)計劃。
一樣學(xué)習(xí)，有人成績優(yōu)異，有人起伏不定，有人裹足不前，任何一個追求上進(jìn)的人都想搞好自己的學(xué)習(xí)，成為學(xué)習(xí)高手，那如何成為學(xué)習(xí)高手呢?高效學(xué)習(xí)的因素很多，科學(xué)制定計劃，規(guī)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)，堅決落實到底是關(guān)鍵因素。所謂學(xué)習(xí)計劃就是對學(xué)習(xí)的總體安排，什么時候該干什么，干到什么程度，做到心中有數(shù)。制訂學(xué)習(xí)計劃可以幫助我們充分地利用時間，實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，提高學(xué)習(xí)效率?？茖W(xué)的學(xué)習(xí)計劃絕非一張時間表，它還包括內(nèi)容表、落實方式及使用表。最重要的一點是我們要提高執(zhí)行力，堅持按照計劃上寫的做，這是計劃能夠發(fā)揮作用的關(guān)鍵。否則就會淪為一紙空文。希望大家訂好假期每天的學(xué)習(xí)、生活計劃，措施要具體，堅決遵照執(zhí)行，絕不敷衍，絕不自欺欺人。
3、復(fù)習(xí)重點應(yīng)放在改善知識掌握的狀況和提高分析、解決問題的能力上。
很多同學(xué)在學(xué)習(xí)上存在重做題，反思不夠的毛病，對各個專項考點的系統(tǒng)總結(jié)歸納做得不夠，有效知識的改善欠佳，所以學(xué)習(xí)力不能得到有效增強，學(xué)習(xí)效果大受影響。因此，同學(xué)們要加強對具體知識點和能力點的有效總結(jié)，提高對具體問題分析解決的能力;老師幫助總結(jié)的就需要加強理解和記憶，全力落實。善于總結(jié)，善于思考是提高學(xué)習(xí)力的關(guān)鍵。
我們的學(xué)習(xí)自信心應(yīng)建立在知識掌握狀況的改善和分析、解決問題能力提高上，不能僅僅依賴每次的考試。只要我們在復(fù)習(xí)中積極主動地加強學(xué)習(xí)方法的調(diào)整，改進(jìn)不良習(xí)慣，調(diào)整好自己的知識結(jié)構(gòu)，就應(yīng)充滿信心地迎接每一次挑戰(zhàn)。