序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的自體半腱肌混編 LAＲS 人工韌帶治療分析樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂是運(yùn)動(dòng)損傷中最為常見也是較為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷，傷后及時(shí)準(zhǔn)確診斷及評(píng)估ACL損傷程度有助于選擇最佳的治療方案，并對(duì)預(yù)后做出準(zhǔn)確的有效評(píng)估。ACL斷裂的手術(shù)治療是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的必要手段。在ACL斷裂重建材料的選擇上，選用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶，具有適應(yīng)早期功能康復(fù)，減少供區(qū)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。臨床上治療ACL斷裂重建術(shù)式較多，目前大多數(shù)術(shù)者采用非解剖型等長(zhǎng)單束腘繩肌韌帶(混編LAＲS韌帶)重建，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者均能提高股骨和脛骨的穩(wěn)定性，明顯改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，但隨訪中長(zhǎng)期患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年武警醫(yī)院骨科對(duì)收治的ACL斷裂患者采用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶優(yōu)化重建位點(diǎn)手術(shù)方法與前期應(yīng)用解剖中心點(diǎn)等長(zhǎng)點(diǎn)術(shù)式重建治療ACL損傷病例進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年3月至2020年3月共收治中老年傷患176例，年齡42～67歲，平均(55.30±4.21)歲。移植物均采用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶，其中采用優(yōu)化點(diǎn)重建ACL患者85例，采用等長(zhǎng)點(diǎn)重建ACL患者91例。均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史且通過磁共振成像明確診斷，主要的臨床表現(xiàn)為:膝關(guān)節(jié)腫痛，跛行，屈膝受限，負(fù)重吃力、不能快走及跑步。主要體征表現(xiàn)為:患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，浮髕征陽(yáng)性，軸移實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，拉赫曼實(shí)驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度。兩組性別構(gòu)成、損傷原因、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、拉赫曼實(shí)驗(yàn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法

 患者在硬膜外麻醉下行患肢膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)，評(píng)估膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況，若ACL撕裂嚴(yán)重且無(wú)法行斷端吻合連接可能，符合ACL移植重建手術(shù)指征。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁開2cm處斜行切開皮膚約3cm，逐層顯露半腱肌止點(diǎn)，僅切斷、游離半腱肌肌腱，以取腱器完整取出半腱肌腱性組織部分長(zhǎng)18～20cm，保留完整骨薄肌，去除半腱肌肌肉組織，保留其腱性組織，對(duì)折后與人工韌帶編織縫合成扁平帶狀，測(cè)量長(zhǎng)度為10～12cm，寬度為8～9cm，厚度為4～5cm，韌帶股骨端與鈦合金帶線懸吊板加強(qiáng)縫合，備用。關(guān)節(jié)鏡下完整刨刀刨削股骨髁間窩內(nèi)殘端韌帶，顯露股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁，定位股骨外側(cè)髁間嵴。使用微骨折定位器，沿股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，在與外側(cè)分叉嵴交界處后方2.0～3.0mm處定位，置入LAＲS導(dǎo)針1枚，穿透膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚，在擴(kuò)張器保護(hù)下置入空心鉆，自股骨內(nèi)側(cè)髁韌帶止點(diǎn)向外鉆孔，直徑為0.8cm的股骨隧道，置入引線1枚。鏡頭轉(zhuǎn)換至外側(cè)入路，探針撥開ACL脛骨殘端，將脛骨定位器尖端置于ACL脛骨止點(diǎn)相應(yīng)分組位置，脛骨前緣鉆入導(dǎo)針，定位中心轉(zhuǎn)出，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔直徑為0.7～0.8cm的脛骨隧道。經(jīng)股骨隧道抓取引線，從脛骨隧道引出。使用牽線器環(huán)繞引線將韌帶拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，調(diào)整拉線力度及膝關(guān)節(jié)角度，避免隧道口對(duì)韌帶造成切割和摩擦。韌帶近端拉入股骨隧道，韌帶股骨端拉入股骨隧道后懸吊鈦板拉出股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)，反向牽拉韌帶脛骨端拉線，使懸吊版變向、固定于股骨外側(cè)髁表面。小腿伸直位，在脛骨近隧道入口擰入Bio-intrafix固定螺釘，將韌帶外露部分?jǐn)D壓固定。探針探查植入韌帶張力和位置，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，前抽屜實(shí)驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)軸移實(shí)驗(yàn)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)隧道口對(duì)韌帶無(wú)明顯切割和摩擦，基本實(shí)現(xiàn)ACL等長(zhǎng)重建，縫合手術(shù)切口下肢可調(diào)護(hù)具固定下肢于0°位固定。ACL脛骨止點(diǎn)處理。等長(zhǎng)組采用ACL止點(diǎn)原位解剖中心點(diǎn)重建;優(yōu)化組ACL股骨端止點(diǎn)采用解剖中心原位重建，脛骨端止點(diǎn)在清理ACL止點(diǎn)完整邊界后虛擬四個(gè)象限，沿內(nèi)側(cè)髁間嵴為虛擬Y軸，經(jīng)過髁間嵴最高點(diǎn)的垂直線為X軸，術(shù)者體位右膝左上象限內(nèi)，左膝右上象限內(nèi)為ACL脛骨止點(diǎn)，同時(shí)以骨挫調(diào)整骨隧道口為橢圓形，同時(shí)確保脛骨重建點(diǎn)位于ACL脛骨平臺(tái)解剖止點(diǎn)范圍內(nèi)。

1.3術(shù)后處理

 術(shù)后早期康復(fù)。所有患者在膝關(guān)節(jié)可調(diào)護(hù)具固定保護(hù)下術(shù)后第2周行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲等康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，肌力可達(dá)4～5級(jí)，可逐漸負(fù)重并扶柺下地行走。術(shù)后4w膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)120°，術(shù)后6w可恢復(fù)140°以上，并用深蹲恢復(fù)肌肉力量，術(shù)后8w可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)全角度，可增加負(fù)重，進(jìn)行抗阻力量練習(xí)。術(shù)后12w可行上臺(tái)階練習(xí)，無(wú)對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。術(shù)后16w進(jìn)行完整功能測(cè)試，如果患側(cè)股四頭肌力量恢復(fù)，與健側(cè)比值＞90%、患側(cè)腘繩肌與健側(cè)比值＞110%、股四頭肌力量矩與體重比值＞65%、功能測(cè)試與本體感覺測(cè)試與對(duì)側(cè)相同，則可以參加適度體育運(yùn)動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1膝關(guān)節(jié)功能

 根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后2年患側(cè)膝關(guān)節(jié)得分情況，包括跛行、交鎖、疼痛、上下樓梯等8方面內(nèi)容，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好對(duì)應(yīng)評(píng)分越高〔1〕?；颊呋紓?cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后2年，按國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分全面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)ACL損傷程度，共涉及如臨床癥狀、疼痛發(fā)作頻率等10項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重且功能差時(shí)，評(píng)分值對(duì)應(yīng)值低，累加評(píng)分值高代表癥狀越輕且功能越好〔2〕。同時(shí)，Tegner評(píng)分側(cè)重對(duì)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，該量表包括10項(xiàng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目水平，評(píng)分范圍0～10分，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好則評(píng)分越高，對(duì)應(yīng)從事的運(yùn)動(dòng)水平越高〔3〕。

1.4.2患者術(shù)后重返日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間包括從術(shù)后第一天到開始日?；顒?dòng)恢復(fù)時(shí)間及中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥

 通過系統(tǒng)預(yù)約隨訪，建立術(shù)后隨訪量表手冊(cè)，對(duì)所有ACL重建術(shù)后隨訪患者2年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。并發(fā)癥主要包括:跛行、關(guān)節(jié)異響、疼痛、腫脹四項(xiàng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

 兩組術(shù)后均獲得至少2年以上隨訪，平均(26.31±2.46)個(gè)月。術(shù)前和末次隨訪兩組間IK-DC、Lysholm和Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。優(yōu)化組重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間及日?；顒?dòng)時(shí)間均明顯早于等長(zhǎng)組(P＜0.05)，見表3。兩組術(shù)后4w并發(fā)癥:優(yōu)化組關(guān)節(jié)異響3例、運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)痛4例、膝關(guān)節(jié)僵硬2例。等長(zhǎng)組關(guān)節(jié)異響5例、運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)痛6例、膝關(guān)節(jié)僵硬3例。優(yōu)化組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(9.41%)明顯低于等長(zhǎng)組(15.38%;χ2=4.904，P＜0.05)。患者均順利完成手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

3討論

ACL損傷是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最主要原因，常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)的退行性病變〔4〕。Smigielski等〔5〕發(fā)現(xiàn)新ACL解剖足印，并提出了Ｒibbon結(jié)構(gòu)理論，即ACL呈單束扁平、如帶狀的結(jié)構(gòu)(Ｒibbon-like)，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的AM-PL雙束結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，Ｒibbon-like的ACL解剖理論也逐漸成為新的研究熱點(diǎn)〔6～8〕，因此目前大多數(shù)術(shù)者采用關(guān)節(jié)鏡下非解剖型等長(zhǎng)單束腘繩肌韌帶(混編LAＲS韌帶)重建損傷的ACL已經(jīng)成為治療該疾病的重要手段〔9〕，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了脛骨和股骨的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，從而恢復(fù)大部分膝關(guān)節(jié)功能，但仍存在一些功能缺失，如本體感受功能等。隨著傳統(tǒng)非解剖型ACL等長(zhǎng)重建在臨床應(yīng)用的廣泛普及，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、異響等不良反應(yīng)病例增多，其中重建后韌帶松動(dòng)、老化是主要因素，損傷部位多發(fā)生在腱骨交接處，ACL的腱骨愈合界面是一種復(fù)雜的膠原纖維與骨組織的過渡結(jié)構(gòu)，由不同的組織學(xué)區(qū)域組成:肌腱、纖維軟骨和骨〔10～12〕，ACL斷裂后，外科重建手術(shù)具有恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能，但是部分患者因損傷部位血供不佳、局部撞擊等最終導(dǎo)致肌腱骨交界面愈合緩慢，使得腱骨界面結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)性能降低，再次損傷風(fēng)險(xiǎn)增加〔13〕。部分ACL重建患者因骨隧道延遲愈合、移植物與肌腱相容而失敗，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后〔14〕。如何安全有效地促進(jìn)腱骨愈合成為了ACL重建術(shù)后的重點(diǎn)、難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題〔15〕，目前已經(jīng)將腱骨愈合的時(shí)間、牢固程度等方面作為評(píng)價(jià)ACL重建療效的重要指標(biāo)〔16〕。因而急需對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化。本研究針對(duì)中老年ACL損傷特點(diǎn)，半腱肌、股薄肌肌腱薄弱，肌腱容量不足，機(jī)體恢復(fù)緩慢，重建骨隧道位置欠佳等造成移植后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易松動(dòng)，術(shù)后效果不理想，因此我們針對(duì)中老年患者重建ACL采用自體肌腱混編人工laRs韌帶既能夠克服了自體韌帶重塑過程中的強(qiáng)度衰減，增加了重建后早期的韌帶強(qiáng)度，同時(shí)保留骨薄肌的內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)生理功能，縮短此類患者重返日常生活及體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間。股骨髁間窩生理或病理形態(tài)和術(shù)后ACL不匹配是導(dǎo)致ACL重建術(shù)患者并發(fā)癥的原因之一，尤其髁間窩與ACL脛骨止點(diǎn)的匹配度差，導(dǎo)致ACL與髁間窩部分撞擊，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致ACL充血進(jìn)而損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛直至受限。Musahl等〔17〕對(duì)尸體膝關(guān)節(jié)使用不同的旋轉(zhuǎn)力量進(jìn)而比較ACL解剖重建點(diǎn)和等長(zhǎng)重建點(diǎn)后運(yùn)動(dòng)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)以解剖點(diǎn)為骨隧道重建ACL在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能上較等長(zhǎng)點(diǎn)重建ACL有明顯優(yōu)勢(shì)。因此我們?cè)趦?yōu)化點(diǎn)選擇的時(shí)候選擇ACL股骨端止點(diǎn)采用解剖點(diǎn)中心重建，調(diào)整ACL的脛骨止點(diǎn)位點(diǎn)及骨髓道形態(tài)，降低ACL脛骨止點(diǎn)端與髁間窩撞擊可能，減少膝關(guān)節(jié)撞擊癥的發(fā)生，增加其生理功能，保證了患者術(shù)后第1周即開始系統(tǒng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)和患肢肌肉力量練習(xí)。由于本次回顧性研究隨訪病例數(shù)少及時(shí)間短等設(shè)計(jì)缺陷，遠(yuǎn)期臨床療效尚需觀察。

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作者：徐暢 馬殿棟 唐子濱 單位：武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院